引用本文： 黃永剛, 顧卯林, 郭呂, 朱景元, 王恒杰. 非編織聚丙烯補片免固定TAPP治療腹股溝疝的臨床應用（附60例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 109-110. doi: 10.7507/1007-9424.20150029 復制
近年來，腹股溝疝手術治療發展迅速，目前已進入腔鏡微創時代，主要手術方式為腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（laparoscopic total extraperitonealhernia repair，TEP）。國內多采用和強調補片的釘合固定，并發癥較多，且費用較高。筆者所在醫院自2013年5月至2014年3月期間采用新型非編織聚丙烯補片行腹腔鏡下免固定TAPP治療腹股溝疝60例，取得良好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組60例，男54例，女6例；年齡（60.4±13.8）歲（27～85歲）。術前均明確診斷為腹股溝疝；術后診斷：單側直疝5例，單側斜疝43例（伴精索脂肪瘤3例），雙側疝11例（其中術中發現對側隱匿疝3例），復發疝1例。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁學組的分型標準[1]分類：I型6例次，Ⅱ型56例次，Ⅲ型8例次，Ⅳ型1例次。
1.2 手術方法
采用氣管插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉，在臍孔作一約10 mm弧形切口，常規建立氣腹，維持氣腹壓力在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入10 mm Trocar，探查腹腔。單側疝分別在同側腹直肌外緣平臍水平線處和對側腹直肌外緣平臍水平線下2 cm處置入5 mm Trocar，雙側疝則分別在左、右側腹直肌外緣臍水平線下2 cm處置入5 mm Trocar。術中患者取頭低足高健側傾斜15°體位。在距內環口上緣3～4 cm處弧形切開腹膜約5 cm長，游離腹膜前Retius間隙，范圍內至恥骨聯合，內下方至恥骨梳韌帶，外側游離Bogros間隙至髂前上棘，將精索血管及輸精管充分腹壁化；手術過程中需要防止危險三角區的血管損傷，注意保護膀胱、死亡冠、疼痛三角等重要結構。完成腹膜前間隙的游離后，將新型非編織聚丙烯補片（通用公司）卷成卷，經10 mm Trocar送入腹腔，將補片展開平鋪，要求內側至中線，外側覆蓋內環和精索并延伸至髂前上棘，上方覆蓋直疝三角，下方進入恥骨后間隙，即將補片完全覆蓋患側肌恥骨孔，若雙側疝則需將2塊補片在中線處重疊，用3-0可吸收線間斷縫合關閉腹膜，術畢。
1.3 結果
60例手術全部成功，手術時間為(54.2±10.0) min（30～75 min），術中出血量為（15.2±3.4）mL（5～50 mL）；未放置引流管。術后2例出現陰囊血清腫，經局部穿刺抽液（3次）及理療1個月后治愈。術后住院時間為（2.1±0.45）d（1～5 d）。本組60例均獲隨訪，隨訪時間5～16個月，平均12個月，所有病例均無補片感染、疝復發、腹股溝區慢性疼痛、異物感或睪丸萎縮等并發癥發生。
2 討論
近年來，無張力疝修補術后的腹股溝區異物感和慢性疼痛逐漸受到疝外科醫師們的關注，而引起術后異物感和慢性疼痛的重要原因之一就是聚丙烯補片材料植入人體內后產生了皺縮。有研究[2]顯示，聚丙烯補片植入半年后，皺縮率可以達到16%。通過改進補片的材料，可以適當降低腹股溝疝術后慢性疼痛和異物感的發生率[3]。本組患者采用的是由特殊工藝加工—熱壓成型的非編織單層聚丙烯補片，其更柔韌，易固定成型；因非編織補片最小微孔（100μm）設計，使得組織長入快，只要12 d組織就能完全長入, 具有良好的組織相容性，且不易感染，而其最大的優勢是解決了聚丙烯材質的皺縮缺點。王明剛等[4]的研究證實，非編織補片在植人體內后的皺縮率明顯低于編織補片，且使用非編織補片的患者術后出現術區疼痛、發硬和異物感的比例要小于編織補片組患者。因此，從材料學的角度，采用非編織聚丙烯補片行TAPP腹股溝疝修補術，可以減少術后慢性疼痛及異物感的發生。
腹腔鏡腹股溝疝修補導致疼痛的另一個原因為疝補片多需固定，釘合補片時易損傷生殖股等神經，從而導致術后疼痛期延長，給患者增大了痛苦[5]。Kapiris等[6]認為，TAPP疝修補術補片的釘合不是必需的，這樣不但降低了手術費用，并且不固定補片可以大大降低釘合造成的并發癥的發生，與其他無張力修補術相比其恢復更快，具有更低的復發率。本組病例采用新型非編織聚丙烯補片行免固定TAPP腹股溝疝修補術，與TEP的修補原理相同，其不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同。
筆者體會，行免固定TAPP術的注意點有：①距離內環口上緣3～4 cm弧形切開腹膜，如過于貼近內環口分離可致補片覆蓋不全、易復發。②分離腹膜時解剖層次要正確，范圍要足夠，輸精管和精索血管必須徹底腹壁化，充分游離暴露整個“恥骨肌孔”，從而為平整地放置補片創造條件。③若為斜疝，應盡可能完整剝除疝囊或橫斷疝囊，遠端曠置；若為直疝，則需完整剝離疝囊，倘見有精索脂肪瘤存在，需予以分離切除脂肪瘤[7]。④放置補片要到位，應防止其發生卷曲、折疊等；對缺損較大的患者，術后應正確地施以術區壓迫，以使補片與創面及腹膜充分接觸、緊貼，盡快粘連，并可減少血清腫形成。⑤術中應避免損傷腹壁下動脈、精索血管、死亡冠等所導致的術野解剖不清，甚至中轉開腹手術。⑥TAPP術在縫合關閉腹膜時需降低腹壓，以免牽拉時張力較大致腹膜撕裂。曾輝等[8]報道1例巨大陰囊疝行TAPP術后3 d出現腸梗阻，行剖腹探查見原切開腹膜瓣裂開，補片卷曲，小腸匯入陰囊內，遂行手術回納腸管，鋪平補片，并嚴密縫合腹膜瓣。⑦術畢需緩慢解除氣腹壓力，讓腹膜自然復位，仔細觀察并確保補片下緣沒有卷曲或翻轉，因在腹內壓作用下，植入的補片會像三明治一樣夾在腹橫筋膜與腹膜之間不會移位和卷曲。
免固定TAPP術的優點：①減少釘合器所需的費用。②有效防止因釘合引起的神經和血管損傷，明顯減少術后腹股溝區的不適感和慢性疼痛發生率。③在不增加切口的情況下該手術可同時修補兩側腹股溝疝，還可發現隱匿疝，對斜疝、直疝及股疝進行同時修補。本組病例中有8例為雙側疝，3例在行一側腹股溝疝修補時，發現對側同時存在隱匿疝，而一期行對側疝的腹膜前修補，取得良好效果。
非編織聚丙烯補片免固定TAPP降低了術中損傷神經及血管的風險，從而減少了術后慢性疼痛的潛在發生率，是一種可行、安全而有效的無張力疝修補技術；同時補片無需固定，減去了釘合器的費用，減少了住院費用，值得推廣。
近年來，腹股溝疝手術治療發展迅速，目前已進入腔鏡微創時代，主要手術方式為腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（laparoscopic total extraperitonealhernia repair，TEP）。國內多采用和強調補片的釘合固定，并發癥較多，且費用較高。筆者所在醫院自2013年5月至2014年3月期間采用新型非編織聚丙烯補片行腹腔鏡下免固定TAPP治療腹股溝疝60例，取得良好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組60例，男54例，女6例；年齡（60.4±13.8）歲（27～85歲）。術前均明確診斷為腹股溝疝；術后診斷：單側直疝5例，單側斜疝43例（伴精索脂肪瘤3例），雙側疝11例（其中術中發現對側隱匿疝3例），復發疝1例。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁學組的分型標準[1]分類：I型6例次，Ⅱ型56例次，Ⅲ型8例次，Ⅳ型1例次。
1.2 手術方法
采用氣管插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉，在臍孔作一約10 mm弧形切口，常規建立氣腹，維持氣腹壓力在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入10 mm Trocar，探查腹腔。單側疝分別在同側腹直肌外緣平臍水平線處和對側腹直肌外緣平臍水平線下2 cm處置入5 mm Trocar，雙側疝則分別在左、右側腹直肌外緣臍水平線下2 cm處置入5 mm Trocar。術中患者取頭低足高健側傾斜15°體位。在距內環口上緣3～4 cm處弧形切開腹膜約5 cm長，游離腹膜前Retius間隙，范圍內至恥骨聯合，內下方至恥骨梳韌帶，外側游離Bogros間隙至髂前上棘，將精索血管及輸精管充分腹壁化；手術過程中需要防止危險三角區的血管損傷，注意保護膀胱、死亡冠、疼痛三角等重要結構。完成腹膜前間隙的游離后，將新型非編織聚丙烯補片（通用公司）卷成卷，經10 mm Trocar送入腹腔，將補片展開平鋪，要求內側至中線，外側覆蓋內環和精索并延伸至髂前上棘，上方覆蓋直疝三角，下方進入恥骨后間隙，即將補片完全覆蓋患側肌恥骨孔，若雙側疝則需將2塊補片在中線處重疊，用3-0可吸收線間斷縫合關閉腹膜，術畢。
1.3 結果
60例手術全部成功，手術時間為(54.2±10.0) min（30～75 min），術中出血量為（15.2±3.4）mL（5～50 mL）；未放置引流管。術后2例出現陰囊血清腫，經局部穿刺抽液（3次）及理療1個月后治愈。術后住院時間為（2.1±0.45）d（1～5 d）。本組60例均獲隨訪，隨訪時間5～16個月，平均12個月，所有病例均無補片感染、疝復發、腹股溝區慢性疼痛、異物感或睪丸萎縮等并發癥發生。
2 討論
近年來，無張力疝修補術后的腹股溝區異物感和慢性疼痛逐漸受到疝外科醫師們的關注，而引起術后異物感和慢性疼痛的重要原因之一就是聚丙烯補片材料植入人體內后產生了皺縮。有研究[2]顯示，聚丙烯補片植入半年后，皺縮率可以達到16%。通過改進補片的材料，可以適當降低腹股溝疝術后慢性疼痛和異物感的發生率[3]。本組患者采用的是由特殊工藝加工—熱壓成型的非編織單層聚丙烯補片，其更柔韌，易固定成型；因非編織補片最小微孔（100μm）設計，使得組織長入快，只要12 d組織就能完全長入, 具有良好的組織相容性，且不易感染，而其最大的優勢是解決了聚丙烯材質的皺縮缺點。王明剛等[4]的研究證實，非編織補片在植人體內后的皺縮率明顯低于編織補片，且使用非編織補片的患者術后出現術區疼痛、發硬和異物感的比例要小于編織補片組患者。因此，從材料學的角度，采用非編織聚丙烯補片行TAPP腹股溝疝修補術，可以減少術后慢性疼痛及異物感的發生。
腹腔鏡腹股溝疝修補導致疼痛的另一個原因為疝補片多需固定，釘合補片時易損傷生殖股等神經，從而導致術后疼痛期延長，給患者增大了痛苦[5]。Kapiris等[6]認為，TAPP疝修補術補片的釘合不是必需的，這樣不但降低了手術費用，并且不固定補片可以大大降低釘合造成的并發癥的發生，與其他無張力修補術相比其恢復更快，具有更低的復發率。本組病例采用新型非編織聚丙烯補片行免固定TAPP腹股溝疝修補術，與TEP的修補原理相同，其不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同。
筆者體會，行免固定TAPP術的注意點有：①距離內環口上緣3～4 cm弧形切開腹膜，如過于貼近內環口分離可致補片覆蓋不全、易復發。②分離腹膜時解剖層次要正確，范圍要足夠，輸精管和精索血管必須徹底腹壁化，充分游離暴露整個“恥骨肌孔”，從而為平整地放置補片創造條件。③若為斜疝，應盡可能完整剝除疝囊或橫斷疝囊，遠端曠置；若為直疝，則需完整剝離疝囊，倘見有精索脂肪瘤存在，需予以分離切除脂肪瘤[7]。④放置補片要到位，應防止其發生卷曲、折疊等；對缺損較大的患者，術后應正確地施以術區壓迫，以使補片與創面及腹膜充分接觸、緊貼，盡快粘連，并可減少血清腫形成。⑤術中應避免損傷腹壁下動脈、精索血管、死亡冠等所導致的術野解剖不清，甚至中轉開腹手術。⑥TAPP術在縫合關閉腹膜時需降低腹壓，以免牽拉時張力較大致腹膜撕裂。曾輝等[8]報道1例巨大陰囊疝行TAPP術后3 d出現腸梗阻，行剖腹探查見原切開腹膜瓣裂開，補片卷曲，小腸匯入陰囊內，遂行手術回納腸管，鋪平補片，并嚴密縫合腹膜瓣。⑦術畢需緩慢解除氣腹壓力，讓腹膜自然復位，仔細觀察并確保補片下緣沒有卷曲或翻轉，因在腹內壓作用下，植入的補片會像三明治一樣夾在腹橫筋膜與腹膜之間不會移位和卷曲。
免固定TAPP術的優點：①減少釘合器所需的費用。②有效防止因釘合引起的神經和血管損傷，明顯減少術后腹股溝區的不適感和慢性疼痛發生率。③在不增加切口的情況下該手術可同時修補兩側腹股溝疝，還可發現隱匿疝，對斜疝、直疝及股疝進行同時修補。本組病例中有8例為雙側疝，3例在行一側腹股溝疝修補時，發現對側同時存在隱匿疝，而一期行對側疝的腹膜前修補，取得良好效果。
非編織聚丙烯補片免固定TAPP降低了術中損傷神經及血管的風險，從而減少了術后慢性疼痛的潛在發生率，是一種可行、安全而有效的無張力疝修補技術；同時補片無需固定，減去了釘合器的費用，減少了住院費用，值得推廣。