引用本文： 聶強, 張顯嵐, 郭建剛. 下肢靜脈壓測定在下肢深靜脈血栓診治中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 81-84. doi: 10.7507/1007-9424.20150019 復制
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是近年來血管外科常見疾病，造成下肢DVT的主要原因是下肢深靜脈內血液有凝結塊出現，從而導致下肢深靜脈不能正常回流[1-2]。DVT是導致肺栓塞的主要高危因素之一，肺栓塞形成后可導致多種并發癥的形成，嚴重者甚至導致死亡，且死亡率在逐年上升[3-4]。在國外，因肺栓塞所致的死亡率居第3位，而90%的肺栓塞患者是由于下肢深靜脈血栓脫落造成的[5]。DVT的臨床經過常較隱匿，且缺乏特異性，50%～80%的DVT患者無臨床表現[6-7]。一般認為，患有下肢DVT的患者日常活動較少，并且長期處于坐位，平日攝入的多為高脂高糖食物，從而導致血液凝滯，最終導致下肢DVT [8]。如何早期診斷下肢DVT已成為全球關注的熱點[9]。本研究對不同病期和不同病理類型的下肢DVT患者的下肢靜脈壓力變化情況進行了觀察，并與正常人群的下肢靜脈壓力進行對比，旨在為臨床工作起到參考指導作用。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2013年7月至2014年6月期間，來筆者所在醫院門診并經彩色多普勒或下肢深靜脈造影[10]檢查確診的患有單側下肢DVT患者共230例，按照下列不同分類各自抽取30例DVT患者（共90例）作為研究對象，其中男37例，女53例；年齡18～84歲，平均年齡59.48歲。按疾病的病期分為急性期30例、亞急性期30例和慢性期30例；按病理類型分為中央型30例、周圍型30例及混合型30例。同時選取同期無下肢DVT的志愿者20例作為正常對照組，其中男9例，女11例；年齡為21～65歲，平均年齡38.7歲。
1.2 方法
記錄所有納入研究的患者和志愿者的性別、年齡、身體狀況等一般情況，并分別對他們進行下肢靜態靜脈壓和動態靜脈壓的測量，用cm H2O表示（1 cm H2O=0.098 kPa），并計算壓力降低率（%）。
1.3 測量原理
1.3.1 靜態靜脈壓測量原理[11 ]
使用合適型號的穿刺針，對患者患肢足背行足背淺靜脈穿刺術，將裝滿抗凝劑（一般使用肝素）的導管與合適數值范圍的靜脈壓力計相連接，患者取仰臥位，拉直導管，待導管內液面靜止時，以內踝為零點，壓力計上所顯示的數值即為靜態靜脈壓數值，記為P0。
1.3.2 動態靜脈壓測量原理[12 ]
對患者行患肢足背靜脈穿刺術后，患者取仰臥位，記錄患者患肢靜態靜脈壓后，囑患者進行足部背屈動作，以12～14次為宜，盡量在10 s內完成該動作。然后記錄靜脈壓力計上的壓力最低值，即為動態靜脈壓力數值，記為P00。當壓力數值恢復到靜態靜脈壓時，對患者患肢的腳踝部、膝蓋下部以及股根部分別扎一2.5 cm寬的氣袖帶，且分別于膝下充氣至壓力達16 kPa和膝上充氣至壓力達24 kPa, 此時可恰好阻斷淺靜脈而不致壓迫深靜脈[13]，所得到的壓力變化依次反應深靜脈、下腿部交通支+深靜脈以及肌隱靜脈+深靜脈瓣膜的功能[14]。
對于靜脈壓力的測量體位，臨床上多采取患者站立位，囑其做下蹲動作或墊腳運動。這種方法對靜脈功能不全的患者比較安全。但是對于下肢DVT患者，因本身的肢體腫脹非常嚴重，在臨床處理方面首先采取的就是肢體制動，若采用上述方法檢測，因其對小腿肌肉的擠壓作用過于強烈，有致血栓脫落的巨大風險。因此本研究采取的是患者取仰臥位，以足部背屈運動來模擬人體正常運動，在不影響檢測結果的情況下，使血栓脫落的風險降至最低。
1.4 統計學方法
應用統計學軟件SPSS 18.0將所測得數據進行分析，根據下面公式[13]計算壓力降比率（Pd），Pd（%）=（P0-P00)/P0×100%〔正常值≥（55±6）%〕。將DVT患者不同病期以及不同病理類型的靜脈壓力與正常對照組的比較進行單因素方差分析，正常對照組雙下肢的靜脈壓力對比以及DVT患者的患肢與健側肢體的靜脈壓力對比采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
病例組不同病期以及不同病理類型的靜態靜脈壓（P0）和動態靜脈壓(P00)均高于正常對照組（P < 0.01），而Pd則低于正常對照組（P < 0.01）；急性期的P0和P00均高于慢性期（P < 0.01）；中央型的P00高于周圍型和混合型（P < 0.01），中央型的Pd則低于混合型（P < 0.01）。見表 1。正常對照組左右下肢的上述3項指標的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。病例組不同病期以及不同病理類型者患肢的P0和P00均高于健肢，而Pd則均低于健肢（P < 0.01），見表 3和表 4。
表1
正常對照組與DVT患者下肢靜脈壓測定結果比較（
表2
正常對照組雙下肢靜脈壓力測定結果比較（
表3
DVT患者不同病期患肢與健肢靜脈壓測定結果比較（
表4
DVT患者不同病理類型者患肢與健肢靜脈壓測定結果比較（上述結果提示，下肢靜脈壓與下肢深靜脈血栓的形成有關。
3 討論
20世紀80年代，Kistner[15]就提出了導致下肢靜脈病變的病理基礎，認為由于瓣膜功能不全而導致的原發性下肢深靜脈疾病與血栓形成而導致的后遺癥是完全不同的，下肢DVT會導致下肢深靜脈瓣膜病的形成，從而引發下肢深靜脈壓力升高[16]。因此提出了通過測量下肢靜脈壓來對下肢DVT進行早期診斷。有文獻[17-18]指出，對于外科手術治療的評價，不應僅僅局限于臨床結果，靜脈壓的測定結果更是不容忽視的。隨著對下肢DVT研究的深入，對于下肢DVT的早期診斷更是急需一個衡量標準[15]。下肢靜脈壓的測定為這個標準提供了一個客觀的依據。下肢DVT的早期，一般不存在臨床癥狀，這就更加迫切要求對于早期下肢DVT的診斷應有更為準確的診斷手段[19]。如何提高下肢DVT早期診斷的精準度？通過正常人的下肢靜脈壓力和不同類型的下肢DVT患者的下肢靜脈壓力的對比可以看出，DVT患者的下肢靜脈壓力明顯高于正常人，由此推斷用測定下肢靜脈壓的方法來輔助診斷早期下肢DVT的方法是可行的。
患者的病情是在不斷發生發展的，采取簡單易行的靜脈測壓來監測患者疾病的發生發展情況是十分必要的。好的方法不僅能夠更為有效地判斷患者的病情，同時還能夠減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。測定下肢靜脈壓的方法很多，一般臨床上采取的是單獨測定法或是進行下肢靜脈血管造影同時對下肢深靜脈壓進行測定[20]。本組病例資料結果顯示：正常對照組和病例組下肢靜脈壓之間的差異存在統計學意義（P < 0.01），DVT患者患肢的靜脈壓力高于正常對照組；其中急性期DVT患者與中央型DVT患者的下肢靜脈壓的升高尤其顯著，并且DVT患者患肢靜脈壓力（P0和P00）明顯高于正常對照組（P < 0.01），而Pd則明顯低于正常對照組（P < 0.01）；同時正常對照組雙下肢的靜脈壓力的差異則沒有統計學意義（P > 0.05）。該結果提示，下肢DVT患者確實存在靜脈高壓，進而可出現下肢不同程度的腫脹；下肢靜脈壓測定的結果可為下肢DVT的早期診斷提供依據，也為下肢DVT的后期治療提供有效數據。所以下肢靜脈壓測定可以作為下肢DVT的早期診斷衡量標準。
血流與靜脈阻力的乘積加上中心靜脈壓即為周圍靜脈壓[21]。患者體循環正常時，下肢深靜脈阻力增大會導致下肢靜脈壓升高，對于高度懷疑為下肢DVT的患者可以進行下肢靜脈壓的測定[22]。而且對于觀察患者手術前后下肢靜脈血壓的變化也有著重要的作用，以下肢靜脈壓測定數值的結果來判定下肢DVT的形成、形態、大小等。據臨床統計結果[23]顯示，下肢靜脈壓大于30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，下肢DVT有無的比例為1.5：1，當下肢靜脈壓小于30 mm Hg時，下肢靜脈血栓的有無比例為1：2.1。所以，對于早期下肢DVT的診斷，下肢靜脈壓的測定具有重要的臨床意義[20]。
目前，對下肢DVT的檢測技術有很多，如血漿D-2聚體檢測、彩色多普勒超聲檢查、下肢靜脈造影等[24-25]，但在眾多的下肢DVT檢測技術中，以下肢靜脈血壓測定最為準確，下肢靜脈壓測定是對下肢深靜脈壓力的直接測定，通過靜脈血壓測定儀能夠準確地計算出下肢DVT的具體時間窗，以及對下肢DVT進行手術治療后的效果評價。所以，以目前的醫學技術，血管外科中下肢DVT的測定以下肢靜脈壓測定結果作為重要的參考標準[12]。故建議應將下肢靜脈壓測定應用到臨床工作中，該方法簡單易行，并且可以對患者進行連續性的觀測，為診斷早期下肢DVT提供幫助，達到早預防、早診治以及為患者減少痛苦的目的。
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是近年來血管外科常見疾病，造成下肢DVT的主要原因是下肢深靜脈內血液有凝結塊出現，從而導致下肢深靜脈不能正常回流[1-2]。DVT是導致肺栓塞的主要高危因素之一，肺栓塞形成后可導致多種并發癥的形成，嚴重者甚至導致死亡，且死亡率在逐年上升[3-4]。在國外，因肺栓塞所致的死亡率居第3位，而90%的肺栓塞患者是由于下肢深靜脈血栓脫落造成的[5]。DVT的臨床經過常較隱匿，且缺乏特異性，50%～80%的DVT患者無臨床表現[6-7]。一般認為，患有下肢DVT的患者日常活動較少，并且長期處于坐位，平日攝入的多為高脂高糖食物，從而導致血液凝滯，最終導致下肢DVT [8]。如何早期診斷下肢DVT已成為全球關注的熱點[9]。本研究對不同病期和不同病理類型的下肢DVT患者的下肢靜脈壓力變化情況進行了觀察，并與正常人群的下肢靜脈壓力進行對比，旨在為臨床工作起到參考指導作用。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2013年7月至2014年6月期間，來筆者所在醫院門診并經彩色多普勒或下肢深靜脈造影[10]檢查確診的患有單側下肢DVT患者共230例，按照下列不同分類各自抽取30例DVT患者（共90例）作為研究對象，其中男37例，女53例；年齡18～84歲，平均年齡59.48歲。按疾病的病期分為急性期30例、亞急性期30例和慢性期30例；按病理類型分為中央型30例、周圍型30例及混合型30例。同時選取同期無下肢DVT的志愿者20例作為正常對照組，其中男9例，女11例；年齡為21～65歲，平均年齡38.7歲。
1.2 方法
記錄所有納入研究的患者和志愿者的性別、年齡、身體狀況等一般情況，并分別對他們進行下肢靜態靜脈壓和動態靜脈壓的測量，用cm H2O表示（1 cm H2O=0.098 kPa），并計算壓力降低率（%）。
1.3 測量原理
1.3.1 靜態靜脈壓測量原理[11 ]
使用合適型號的穿刺針，對患者患肢足背行足背淺靜脈穿刺術，將裝滿抗凝劑（一般使用肝素）的導管與合適數值范圍的靜脈壓力計相連接，患者取仰臥位，拉直導管，待導管內液面靜止時，以內踝為零點，壓力計上所顯示的數值即為靜態靜脈壓數值，記為P0。
1.3.2 動態靜脈壓測量原理[12 ]
對患者行患肢足背靜脈穿刺術后，患者取仰臥位，記錄患者患肢靜態靜脈壓后，囑患者進行足部背屈動作，以12～14次為宜，盡量在10 s內完成該動作。然后記錄靜脈壓力計上的壓力最低值，即為動態靜脈壓力數值，記為P00。當壓力數值恢復到靜態靜脈壓時，對患者患肢的腳踝部、膝蓋下部以及股根部分別扎一2.5 cm寬的氣袖帶，且分別于膝下充氣至壓力達16 kPa和膝上充氣至壓力達24 kPa, 此時可恰好阻斷淺靜脈而不致壓迫深靜脈[13]，所得到的壓力變化依次反應深靜脈、下腿部交通支+深靜脈以及肌隱靜脈+深靜脈瓣膜的功能[14]。
對于靜脈壓力的測量體位，臨床上多采取患者站立位，囑其做下蹲動作或墊腳運動。這種方法對靜脈功能不全的患者比較安全。但是對于下肢DVT患者，因本身的肢體腫脹非常嚴重，在臨床處理方面首先采取的就是肢體制動，若采用上述方法檢測，因其對小腿肌肉的擠壓作用過于強烈，有致血栓脫落的巨大風險。因此本研究采取的是患者取仰臥位，以足部背屈運動來模擬人體正常運動，在不影響檢測結果的情況下，使血栓脫落的風險降至最低。
1.4 統計學方法
應用統計學軟件SPSS 18.0將所測得數據進行分析，根據下面公式[13]計算壓力降比率（Pd），Pd（%）=（P0-P00)/P0×100%〔正常值≥（55±6）%〕。將DVT患者不同病期以及不同病理類型的靜脈壓力與正常對照組的比較進行單因素方差分析，正常對照組雙下肢的靜脈壓力對比以及DVT患者的患肢與健側肢體的靜脈壓力對比采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
病例組不同病期以及不同病理類型的靜態靜脈壓（P0）和動態靜脈壓(P00)均高于正常對照組（P < 0.01），而Pd則低于正常對照組（P < 0.01）；急性期的P0和P00均高于慢性期（P < 0.01）；中央型的P00高于周圍型和混合型（P < 0.01），中央型的Pd則低于混合型（P < 0.01）。見表 1。正常對照組左右下肢的上述3項指標的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。病例組不同病期以及不同病理類型者患肢的P0和P00均高于健肢，而Pd則均低于健肢（P < 0.01），見表 3和表 4。
表1
正常對照組與DVT患者下肢靜脈壓測定結果比較（
表2
正常對照組雙下肢靜脈壓力測定結果比較（
表3
DVT患者不同病期患肢與健肢靜脈壓測定結果比較（
表4
DVT患者不同病理類型者患肢與健肢靜脈壓測定結果比較（上述結果提示，下肢靜脈壓與下肢深靜脈血栓的形成有關。
3 討論
20世紀80年代，Kistner[15]就提出了導致下肢靜脈病變的病理基礎，認為由于瓣膜功能不全而導致的原發性下肢深靜脈疾病與血栓形成而導致的后遺癥是完全不同的，下肢DVT會導致下肢深靜脈瓣膜病的形成，從而引發下肢深靜脈壓力升高[16]。因此提出了通過測量下肢靜脈壓來對下肢DVT進行早期診斷。有文獻[17-18]指出，對于外科手術治療的評價，不應僅僅局限于臨床結果，靜脈壓的測定結果更是不容忽視的。隨著對下肢DVT研究的深入，對于下肢DVT的早期診斷更是急需一個衡量標準[15]。下肢靜脈壓的測定為這個標準提供了一個客觀的依據。下肢DVT的早期，一般不存在臨床癥狀，這就更加迫切要求對于早期下肢DVT的診斷應有更為準確的診斷手段[19]。如何提高下肢DVT早期診斷的精準度？通過正常人的下肢靜脈壓力和不同類型的下肢DVT患者的下肢靜脈壓力的對比可以看出，DVT患者的下肢靜脈壓力明顯高于正常人，由此推斷用測定下肢靜脈壓的方法來輔助診斷早期下肢DVT的方法是可行的。
患者的病情是在不斷發生發展的，采取簡單易行的靜脈測壓來監測患者疾病的發生發展情況是十分必要的。好的方法不僅能夠更為有效地判斷患者的病情，同時還能夠減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。測定下肢靜脈壓的方法很多，一般臨床上采取的是單獨測定法或是進行下肢靜脈血管造影同時對下肢深靜脈壓進行測定[20]。本組病例資料結果顯示：正常對照組和病例組下肢靜脈壓之間的差異存在統計學意義（P < 0.01），DVT患者患肢的靜脈壓力高于正常對照組；其中急性期DVT患者與中央型DVT患者的下肢靜脈壓的升高尤其顯著，并且DVT患者患肢靜脈壓力（P0和P00）明顯高于正常對照組（P < 0.01），而Pd則明顯低于正常對照組（P < 0.01）；同時正常對照組雙下肢的靜脈壓力的差異則沒有統計學意義（P > 0.05）。該結果提示，下肢DVT患者確實存在靜脈高壓，進而可出現下肢不同程度的腫脹；下肢靜脈壓測定的結果可為下肢DVT的早期診斷提供依據，也為下肢DVT的后期治療提供有效數據。所以下肢靜脈壓測定可以作為下肢DVT的早期診斷衡量標準。
血流與靜脈阻力的乘積加上中心靜脈壓即為周圍靜脈壓[21]。患者體循環正常時，下肢深靜脈阻力增大會導致下肢靜脈壓升高，對于高度懷疑為下肢DVT的患者可以進行下肢靜脈壓的測定[22]。而且對于觀察患者手術前后下肢靜脈血壓的變化也有著重要的作用，以下肢靜脈壓測定數值的結果來判定下肢DVT的形成、形態、大小等。據臨床統計結果[23]顯示，下肢靜脈壓大于30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，下肢DVT有無的比例為1.5：1，當下肢靜脈壓小于30 mm Hg時，下肢靜脈血栓的有無比例為1：2.1。所以，對于早期下肢DVT的診斷，下肢靜脈壓的測定具有重要的臨床意義[20]。
目前，對下肢DVT的檢測技術有很多，如血漿D-2聚體檢測、彩色多普勒超聲檢查、下肢靜脈造影等[24-25]，但在眾多的下肢DVT檢測技術中，以下肢靜脈血壓測定最為準確，下肢靜脈壓測定是對下肢深靜脈壓力的直接測定，通過靜脈血壓測定儀能夠準確地計算出下肢DVT的具體時間窗，以及對下肢DVT進行手術治療后的效果評價。所以，以目前的醫學技術，血管外科中下肢DVT的測定以下肢靜脈壓測定結果作為重要的參考標準[12]。故建議應將下肢靜脈壓測定應用到臨床工作中，該方法簡單易行，并且可以對患者進行連續性的觀測，為診斷早期下肢DVT提供幫助，達到早預防、早診治以及為患者減少痛苦的目的。
