引用本文： 彭玲, 李霞, 郭應強, 魏蔚. 全胸腔鏡下二尖瓣置換術麻醉體會. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 84-87. doi: 10.7507/1007-4848.20150023 復制
隨著微創理念和技術在外科領域的深入和發展，全胸腔鏡已于20世紀90年代進入心臟外科領域，自Chitwood等[1]完成了第1例全胸腔鏡下二尖瓣置換術至今，微創心臟手術已取得了突飛猛進的發展[2-4]，與傳統的開胸手術相比有其優勢：手術創傷小，出血少，術后疼痛輕，拔管時間、停留ICU時間和住院時間縮短，恢復較快，醫療費用相對降低。但手術操作時間和體外循環時間比常規開胸手術時間延長[5]，這對微創心臟麻醉和體外循環技術提出了更高的要求和挑戰。我國的腔鏡心臟外科技術已得到了很大的發展并積累了相關的臨床經驗[6]，現就我院所進行的全胸腔鏡下二尖瓣置換術為例探討此類手術圍術期麻醉管理的心得體會。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2011年10月至2012年7月擬在四川大學華西醫院心血管外科行全胸腔鏡輔助下行二尖瓣置換術患者7例，男4例、女3例，年齡19～53（34.17±5.58）歲，體重42～69（56.00±3.69）kg；心功能根據紐約心臟病學會分級（New York Heart Association，NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級；麻醉分級根據美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅱ～Ⅲ級；7例患者術前心電圖均顯示竇性心律；超聲心動圖檢查提示，3例以二尖瓣狹窄病變為主，4例以二尖瓣反流病變為主。
1.2 手術方法
患者術前30 min肌內注射嗎啡1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入手術室后面罩吸氧，常規行心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）監測，橈動脈穿刺監測有創血壓。麻醉誘導以靜脈給予咪達唑侖0.03～0.07 mg/kg、舒芬太尼0.6～2.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg，待患者意識消失后插入雙腔氣管內導管，通過聽診或纖維支氣管鏡檢查調整氣管內導管的深度和位置并妥善固定，接麻醉機行機械通氣。在氣管及支氣管無明顯解剖異常的情況下，男性選擇37號左雙腔氣管內導管，女性選擇35號左雙腔氣管內導管。變換體位后再次聽雙肺呼吸音，以確保良好的肺隔離。氣管內插管后在超聲引導下行左側頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP），部分肝素化后右側頸內靜脈經皮置入Edwards F14～F16的經皮上腔靜脈引流管，經口放入經食管超聲心動圖（TEE）探頭和溫度探頭，胸壁貼上體外除顫電極，準備體外除顫器。麻醉維持以異丙酚4～10 mg/（kg?h）靜脈輸注，間斷吸入七氟醚和靜脈給予舒芬太尼、維庫溴銨。
通氣方法為術前常規行雙肺通氣，體外循環前由于手術操作要求行左側單肺通氣（one-lung ventilation，OLV），右側肺塌陷，方便術者暴露手術視野建立體外循環等操作，單肺通氣時維持小潮氣量5～8 ml/kg，呼吸頻率為16～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，根據SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）和血氣分析來調整呼吸參數，維持SpO2在90%以上、PET CO2在35～45 mm Hg。若SpO2持續低于90%或PET CO2高于50 mm Hg，可讓手術醫生暫停操作，恢復雙肺通氣，待SpO2、PET CO2等參數正常后再行單肺通氣。體外循環則采用建立外周體外循環的方法，從右側股動靜脈插管，通過TEE引導插管的位置和深度（圖 1），主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，然后在主動脈根部行順行性灌注心臟停搏液加冰鹽水心臟表面降溫保護心肌。術后給予血管活性藥物維持患者循環的穩定，將雙腔氣管內導管更換為單腔氣管內導管并送回ICU。
圖1
TEE引導股靜脈插管至上腔靜脈入口，箭頭所示上腔靜脈插管
注：SVC：上腔靜脈；RV：右心房
2 結果
7例擬行全胸腔鏡下二尖瓣置換術者有6例順利完成該術式，有1例因術野暴露困難中轉開胸手術退出分析。7例患者術中情況見表 1。6例行胸腔鏡下二尖瓣置換術患者主動脈阻斷時間71～144（112.33±9.90）min，體外循環（CPB）時間97～180（150.33±11.60）min，手術時間200～300（251.67±13.52）min，術后拔管時間8.0～20.5（14.37±2.06）h，住ICU時間42.5～53.2（47.65±1.42）h，住院時間11～16（14.17±0.79）d。術中有1例加用上腔靜脈輔助引流，均未使用離心泵。所有患者主動脈開放后心臟自動復跳，無除顫。術畢TEE監測均未發現二尖瓣瓣周漏，無嚴重心律失常、低氧血癥、高碳酸血癥、復張性肺水腫、氣胸等嚴重并發癥，術后1 d回訪患者，經皮上腔靜脈引流管穿刺處及股動靜脈插管處無血腫、感染等并發癥。7例患者均無死亡。7例患者術后情況見表 2。
表1
7例患者術中情況
表2
7例患者術后情況
3 討論
全胸腔鏡下二尖瓣置換術是我院從2009年起開展的新技術，所做病例數尚少。患者的選擇以單純二尖瓣病變為主，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級（NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級，無嚴重肺功能障礙，無明顯胸廓畸形，胸腔無粘連。術前對擬行全胸腔鏡下二尖瓣手術的患者應做詳細的麻醉前評估，重點在心功能和肺功能的評估。由于此手術術中需行單肺通氣，因此對于有嚴重肺部疾病和肺血管疾病導致肺功能不全而不能耐受單肺通氣的患者則不適宜行胸腔鏡下心臟手術。此7例患者中，3例以二尖瓣狹窄病變為主，4例以二尖瓣反流病變為主，ASA分級和心功能分級（NYHA）均屬Ⅱ～Ⅲ級，無慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，無明顯胸廓畸形。
麻醉前準備包括心電圖、有創動脈血壓（ABP）、SpO2、PET CO2、體溫（T）、CVP等監測。由于全腔鏡下心瓣膜手術采用經皮股動靜脈插管建立CPB，在股動靜脈插管引流不佳時可能加用上腔靜脈輔助引流，需在超聲引導下行左側頸內靜脈穿刺監測CVP，右側頸內靜脈經皮置入F14～F16的經皮上腔靜脈引流管作為上腔靜脈輔助引流使用，因此術前應常規做超聲檢查排除主動脈嚴重硬化、大量粥樣斑塊或主動脈夾層的存在，以避免在建立外周體外循環時引起腦栓塞等嚴重并發癥[5]。此類手術CPB之前在胸腔內操作可能會刺激牽拉心臟誘發各種心律失常，因此術前需貼上體外除顫電極片，備體外除顫器。此類手術由于創傷小，所以麻醉的維持可采用短效藥物，以利于術后早期拔管和快速恢復（fast-track）[7]。
麻醉誘導后至CPB前，患者需行單肺通氣（OLV）。可供選擇的肺隔離技術有雙腔氣管內導管、Univent管和支氣管封堵導管。雙腔管是行OLV的金標準，可行持續正壓通氣，并能對塌陷側肺進行吸引，但仍有其局限，如術后需換管和行再次氣管內插管，因此選擇合適的雙腔管型號，插管時避免暴力操作引起咽喉聲帶損傷水腫導致再次插管困難非常重要。Univent管和支氣管封堵導管術后無需換管，但不能行持續正壓通氣，也不能對塌陷側肺進行吸引。此7例患者均使用雙腔氣管內導管。術中行OLV時應避免低氧血癥和高碳酸血癥。我們采用改良的通氣方法，小潮氣量（5～8 ml/kg）、高頻率（16～20次/min）和吸呼比1∶1.5～2的間歇正壓通氣模式（IPPV）行OLV[8]，并根據SpO2、PET CO2和血氣等調整呼吸參數。若OLV難以維持，則請手術醫生暫停操作，待血氣正常后再行OLV。對于關鍵步驟操作如上腔靜脈套袋、主動脈縫荷包線等可手控通氣或暫停呼吸以便手術操作快速完成。胸腔鏡手術為充分暴露術野，往往對右肺進行牽拉和擠壓，易造成肺的機械性損傷，因此積極的肺保護措施非常必要，包括操作時避免對肺的機械性損傷，應用肺保護藥物，術中加強吸痰，充分的靜脈引流和左心減壓，防止左房過度充盈和肺血管膨脹，復跳后充分膨肺，防止肺不張，注意輸血輸液量及速度，防止復張后肺水腫等[9]。
外周CPB的建立采用TEE引導股動靜脈插管至主動脈和上腔靜脈入口，保證充分的動脈灌注和靜脈引流。有報道微型CPB回路更適合此類主動脈阻斷和CPB時間長的手術，微型CPB回路可減少預充量，減輕血液稀釋，減少血液在回路中承受的剪切力、湍流和血液與空氣接觸面積，從而減少血細胞的破壞[10]。此7例患者均采用傳統的CPB回路，這也是以后值得改進的地方。另外所有病例在建立CPB之前均未發生心室顫動等心律失常。CPB中，充分的靜脈引流和灌注是重點。TEE引導股靜脈插管至上腔靜脈入口是保證靜脈引流通暢的關鍵，此外上腔靜脈引流管是備用和輔助，還可加用離心泵幫助靜脈引流。此7例患者中有1例因引流欠佳而加用了上腔靜脈輔助引流，所有患者均未使用離心泵，說明TEE對股靜脈插管的引導作用至關重要。此7 例患者主動脈阻斷均采用傳統的阻斷鉗阻斷方法，有研究報道可采用主動脈內球囊阻斷法，但球囊位置容易變動，容易阻斷無名動脈影響大腦灌注導致神經系統損傷，Onnasch等[11]研究發現主動脈內球囊阻斷較傳統阻斷鉗阻斷的神經系統并發癥（8.1% vs. 1.8%）和死亡率（5.2% vs. 3.1%）高。
由于微創心臟手術比傳統開胸心臟手術主動脈阻斷時間和CPB時間均明顯延長，因此積極的心肌保護和腦保護至關重要。我們采用主動脈根部間斷灌注冷血高鉀心臟停搏液，溫度降至中等約25～30 ℃，輔以冰鹽水心臟表面降溫，此外可附加冠狀靜脈竇逆行灌注。與傳統的冷血高鉀心臟停搏液相比，Savini等[12]研究認為組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（histidine triphophane ketoglutarate，HTK）以其可維持長時間的心臟停搏更適合此類微創心臟手術。外周體外循環的優點是不影響手術操作的空間，但其缺點是偶有大腦灌注不足而致術后神經系統并發癥增加，若老年患者合并有動脈粥樣硬化等血管疾病則腦卒中的發生率明顯增加[13]，因此圍術期腦保護非常重要。具體措施包括保證足夠的動脈灌注流量，冰帽降低腦的代謝，術中嚴密監測CVP，避免靜脈引流不暢導致大腦灌注壓降低，同時經顱多普勒超聲應作為常規監測。我們尚未把經顱多普勒超聲作為常規監測，這是目前我們的不足之處和需改進的地方。
由于我們納入的7例患者無嚴重心肺功能障礙，主動脈開放后均自動復跳為竇性心律。術后TEE實時監測無瓣周漏等并發癥，并指導心腔排氣、評估心肌收縮力和前后負荷等心功能，指導調節血管活性藥物用量和輸血輸液量。順利脫離CPB后的重點是糾正凝血功能的異常和維持循環的穩定，氨基己酸、氨甲環酸等抗纖溶藥可輔助止血，凝血因子缺乏者可使用新鮮冰凍血漿、濃縮凝血因子等，血小板缺乏者可輸注血小板。術后拔除股動靜脈插管和上腔靜脈引流管時要壓迫足夠長時間避免形成血腫。
微創手術的目標之一是減輕患者術后疼痛，因此術后鎮痛對微創心臟手術也是非常重要的，局部麻醉可用于控制術后疼痛，胸段硬膜外置管鎮痛、脊髓鞘內注射鎮痛藥以及椎旁阻滯可用于術后鎮痛。由于心臟手術術中會進行全肝素化，因此硬膜外置管和椎旁阻滯雖可以提供很好的術后鎮痛，但有形成血腫的風險[14-15]，鞘內注射麻醉藥物的量目前無明確指南，因此我們未對此類手術患者實施術后鎮痛，這是我們的不足之處，今后可在更多研究的指導下實施微創心臟手術患者的術后鎮痛。
微創心臟外科技術和設施的發展要求在達到手術效果且不開胸的前提下，盡可能減少創傷，減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間，符合美容要求。目前，我院開展的全胸腔鏡二尖瓣置換術主要選擇單純二尖瓣病變、無嚴重心肺功能障礙、年齡不大的患者，今后此類手術適應證可能將擴展至聯合瓣膜病變、心功能較差和老年患者，這將對我們麻醉和體外循環技術提出更高的要求和挑戰。
綜上所述，對于電視胸腔鏡下二尖瓣手術的麻醉，充分的術前評估和麻醉前準備是基礎，術中充足的大腦灌注和靜脈引流是重點，TEE的指導作用是關鍵。
隨著微創理念和技術在外科領域的深入和發展，全胸腔鏡已于20世紀90年代進入心臟外科領域，自Chitwood等[1]完成了第1例全胸腔鏡下二尖瓣置換術至今，微創心臟手術已取得了突飛猛進的發展[2-4]，與傳統的開胸手術相比有其優勢：手術創傷小，出血少，術后疼痛輕，拔管時間、停留ICU時間和住院時間縮短，恢復較快，醫療費用相對降低。但手術操作時間和體外循環時間比常規開胸手術時間延長[5]，這對微創心臟麻醉和體外循環技術提出了更高的要求和挑戰。我國的腔鏡心臟外科技術已得到了很大的發展并積累了相關的臨床經驗[6]，現就我院所進行的全胸腔鏡下二尖瓣置換術為例探討此類手術圍術期麻醉管理的心得體會。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2011年10月至2012年7月擬在四川大學華西醫院心血管外科行全胸腔鏡輔助下行二尖瓣置換術患者7例，男4例、女3例，年齡19～53（34.17±5.58）歲，體重42～69（56.00±3.69）kg；心功能根據紐約心臟病學會分級（New York Heart Association，NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級；麻醉分級根據美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅱ～Ⅲ級；7例患者術前心電圖均顯示竇性心律；超聲心動圖檢查提示，3例以二尖瓣狹窄病變為主，4例以二尖瓣反流病變為主。
1.2 手術方法
患者術前30 min肌內注射嗎啡1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入手術室后面罩吸氧，常規行心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）監測，橈動脈穿刺監測有創血壓。麻醉誘導以靜脈給予咪達唑侖0.03～0.07 mg/kg、舒芬太尼0.6～2.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg，待患者意識消失后插入雙腔氣管內導管，通過聽診或纖維支氣管鏡檢查調整氣管內導管的深度和位置并妥善固定，接麻醉機行機械通氣。在氣管及支氣管無明顯解剖異常的情況下，男性選擇37號左雙腔氣管內導管，女性選擇35號左雙腔氣管內導管。變換體位后再次聽雙肺呼吸音，以確保良好的肺隔離。氣管內插管后在超聲引導下行左側頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP），部分肝素化后右側頸內靜脈經皮置入Edwards F14～F16的經皮上腔靜脈引流管，經口放入經食管超聲心動圖（TEE）探頭和溫度探頭，胸壁貼上體外除顫電極，準備體外除顫器。麻醉維持以異丙酚4～10 mg/（kg?h）靜脈輸注，間斷吸入七氟醚和靜脈給予舒芬太尼、維庫溴銨。
通氣方法為術前常規行雙肺通氣，體外循環前由于手術操作要求行左側單肺通氣（one-lung ventilation，OLV），右側肺塌陷，方便術者暴露手術視野建立體外循環等操作，單肺通氣時維持小潮氣量5～8 ml/kg，呼吸頻率為16～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，根據SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）和血氣分析來調整呼吸參數，維持SpO2在90%以上、PET CO2在35～45 mm Hg。若SpO2持續低于90%或PET CO2高于50 mm Hg，可讓手術醫生暫停操作，恢復雙肺通氣，待SpO2、PET CO2等參數正常后再行單肺通氣。體外循環則采用建立外周體外循環的方法，從右側股動靜脈插管，通過TEE引導插管的位置和深度（圖 1），主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，然后在主動脈根部行順行性灌注心臟停搏液加冰鹽水心臟表面降溫保護心肌。術后給予血管活性藥物維持患者循環的穩定，將雙腔氣管內導管更換為單腔氣管內導管并送回ICU。
圖1
TEE引導股靜脈插管至上腔靜脈入口，箭頭所示上腔靜脈插管
注：SVC：上腔靜脈；RV：右心房
2 結果
7例擬行全胸腔鏡下二尖瓣置換術者有6例順利完成該術式，有1例因術野暴露困難中轉開胸手術退出分析。7例患者術中情況見表 1。6例行胸腔鏡下二尖瓣置換術患者主動脈阻斷時間71～144（112.33±9.90）min，體外循環（CPB）時間97～180（150.33±11.60）min，手術時間200～300（251.67±13.52）min，術后拔管時間8.0～20.5（14.37±2.06）h，住ICU時間42.5～53.2（47.65±1.42）h，住院時間11～16（14.17±0.79）d。術中有1例加用上腔靜脈輔助引流，均未使用離心泵。所有患者主動脈開放后心臟自動復跳，無除顫。術畢TEE監測均未發現二尖瓣瓣周漏，無嚴重心律失常、低氧血癥、高碳酸血癥、復張性肺水腫、氣胸等嚴重并發癥，術后1 d回訪患者，經皮上腔靜脈引流管穿刺處及股動靜脈插管處無血腫、感染等并發癥。7例患者均無死亡。7例患者術后情況見表 2。
表1
7例患者術中情況
表2
7例患者術后情況
3 討論
全胸腔鏡下二尖瓣置換術是我院從2009年起開展的新技術，所做病例數尚少。患者的選擇以單純二尖瓣病變為主，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級（NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級，無嚴重肺功能障礙，無明顯胸廓畸形，胸腔無粘連。術前對擬行全胸腔鏡下二尖瓣手術的患者應做詳細的麻醉前評估，重點在心功能和肺功能的評估。由于此手術術中需行單肺通氣，因此對于有嚴重肺部疾病和肺血管疾病導致肺功能不全而不能耐受單肺通氣的患者則不適宜行胸腔鏡下心臟手術。此7例患者中，3例以二尖瓣狹窄病變為主，4例以二尖瓣反流病變為主，ASA分級和心功能分級（NYHA）均屬Ⅱ～Ⅲ級，無慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，無明顯胸廓畸形。
麻醉前準備包括心電圖、有創動脈血壓（ABP）、SpO2、PET CO2、體溫（T）、CVP等監測。由于全腔鏡下心瓣膜手術采用經皮股動靜脈插管建立CPB，在股動靜脈插管引流不佳時可能加用上腔靜脈輔助引流，需在超聲引導下行左側頸內靜脈穿刺監測CVP，右側頸內靜脈經皮置入F14～F16的經皮上腔靜脈引流管作為上腔靜脈輔助引流使用，因此術前應常規做超聲檢查排除主動脈嚴重硬化、大量粥樣斑塊或主動脈夾層的存在，以避免在建立外周體外循環時引起腦栓塞等嚴重并發癥[5]。此類手術CPB之前在胸腔內操作可能會刺激牽拉心臟誘發各種心律失常，因此術前需貼上體外除顫電極片，備體外除顫器。此類手術由于創傷小，所以麻醉的維持可采用短效藥物，以利于術后早期拔管和快速恢復（fast-track）[7]。
麻醉誘導后至CPB前，患者需行單肺通氣（OLV）。可供選擇的肺隔離技術有雙腔氣管內導管、Univent管和支氣管封堵導管。雙腔管是行OLV的金標準，可行持續正壓通氣，并能對塌陷側肺進行吸引，但仍有其局限，如術后需換管和行再次氣管內插管，因此選擇合適的雙腔管型號，插管時避免暴力操作引起咽喉聲帶損傷水腫導致再次插管困難非常重要。Univent管和支氣管封堵導管術后無需換管，但不能行持續正壓通氣，也不能對塌陷側肺進行吸引。此7例患者均使用雙腔氣管內導管。術中行OLV時應避免低氧血癥和高碳酸血癥。我們采用改良的通氣方法，小潮氣量（5～8 ml/kg）、高頻率（16～20次/min）和吸呼比1∶1.5～2的間歇正壓通氣模式（IPPV）行OLV[8]，并根據SpO2、PET CO2和血氣等調整呼吸參數。若OLV難以維持，則請手術醫生暫停操作，待血氣正常后再行OLV。對于關鍵步驟操作如上腔靜脈套袋、主動脈縫荷包線等可手控通氣或暫停呼吸以便手術操作快速完成。胸腔鏡手術為充分暴露術野，往往對右肺進行牽拉和擠壓，易造成肺的機械性損傷，因此積極的肺保護措施非常必要，包括操作時避免對肺的機械性損傷，應用肺保護藥物，術中加強吸痰，充分的靜脈引流和左心減壓，防止左房過度充盈和肺血管膨脹，復跳后充分膨肺，防止肺不張，注意輸血輸液量及速度，防止復張后肺水腫等[9]。
外周CPB的建立采用TEE引導股動靜脈插管至主動脈和上腔靜脈入口，保證充分的動脈灌注和靜脈引流。有報道微型CPB回路更適合此類主動脈阻斷和CPB時間長的手術，微型CPB回路可減少預充量，減輕血液稀釋，減少血液在回路中承受的剪切力、湍流和血液與空氣接觸面積，從而減少血細胞的破壞[10]。此7例患者均采用傳統的CPB回路，這也是以后值得改進的地方。另外所有病例在建立CPB之前均未發生心室顫動等心律失常。CPB中，充分的靜脈引流和灌注是重點。TEE引導股靜脈插管至上腔靜脈入口是保證靜脈引流通暢的關鍵，此外上腔靜脈引流管是備用和輔助，還可加用離心泵幫助靜脈引流。此7例患者中有1例因引流欠佳而加用了上腔靜脈輔助引流，所有患者均未使用離心泵，說明TEE對股靜脈插管的引導作用至關重要。此7 例患者主動脈阻斷均采用傳統的阻斷鉗阻斷方法，有研究報道可采用主動脈內球囊阻斷法，但球囊位置容易變動，容易阻斷無名動脈影響大腦灌注導致神經系統損傷，Onnasch等[11]研究發現主動脈內球囊阻斷較傳統阻斷鉗阻斷的神經系統并發癥（8.1% vs. 1.8%）和死亡率（5.2% vs. 3.1%）高。
由于微創心臟手術比傳統開胸心臟手術主動脈阻斷時間和CPB時間均明顯延長，因此積極的心肌保護和腦保護至關重要。我們采用主動脈根部間斷灌注冷血高鉀心臟停搏液，溫度降至中等約25～30 ℃，輔以冰鹽水心臟表面降溫，此外可附加冠狀靜脈竇逆行灌注。與傳統的冷血高鉀心臟停搏液相比，Savini等[12]研究認為組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（histidine triphophane ketoglutarate，HTK）以其可維持長時間的心臟停搏更適合此類微創心臟手術。外周體外循環的優點是不影響手術操作的空間，但其缺點是偶有大腦灌注不足而致術后神經系統并發癥增加，若老年患者合并有動脈粥樣硬化等血管疾病則腦卒中的發生率明顯增加[13]，因此圍術期腦保護非常重要。具體措施包括保證足夠的動脈灌注流量，冰帽降低腦的代謝，術中嚴密監測CVP，避免靜脈引流不暢導致大腦灌注壓降低，同時經顱多普勒超聲應作為常規監測。我們尚未把經顱多普勒超聲作為常規監測，這是目前我們的不足之處和需改進的地方。
由于我們納入的7例患者無嚴重心肺功能障礙，主動脈開放后均自動復跳為竇性心律。術后TEE實時監測無瓣周漏等并發癥，并指導心腔排氣、評估心肌收縮力和前后負荷等心功能，指導調節血管活性藥物用量和輸血輸液量。順利脫離CPB后的重點是糾正凝血功能的異常和維持循環的穩定，氨基己酸、氨甲環酸等抗纖溶藥可輔助止血，凝血因子缺乏者可使用新鮮冰凍血漿、濃縮凝血因子等，血小板缺乏者可輸注血小板。術后拔除股動靜脈插管和上腔靜脈引流管時要壓迫足夠長時間避免形成血腫。
微創手術的目標之一是減輕患者術后疼痛，因此術后鎮痛對微創心臟手術也是非常重要的，局部麻醉可用于控制術后疼痛，胸段硬膜外置管鎮痛、脊髓鞘內注射鎮痛藥以及椎旁阻滯可用于術后鎮痛。由于心臟手術術中會進行全肝素化，因此硬膜外置管和椎旁阻滯雖可以提供很好的術后鎮痛，但有形成血腫的風險[14-15]，鞘內注射麻醉藥物的量目前無明確指南，因此我們未對此類手術患者實施術后鎮痛，這是我們的不足之處，今后可在更多研究的指導下實施微創心臟手術患者的術后鎮痛。
微創心臟外科技術和設施的發展要求在達到手術效果且不開胸的前提下，盡可能減少創傷，減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間，符合美容要求。目前，我院開展的全胸腔鏡二尖瓣置換術主要選擇單純二尖瓣病變、無嚴重心肺功能障礙、年齡不大的患者，今后此類手術適應證可能將擴展至聯合瓣膜病變、心功能較差和老年患者，這將對我們麻醉和體外循環技術提出更高的要求和挑戰。
綜上所述，對于電視胸腔鏡下二尖瓣手術的麻醉，充分的術前評估和麻醉前準備是基礎，術中充足的大腦灌注和靜脈引流是重點，TEE的指導作用是關鍵。
