引用本文： 管小青, 顧書成, 吳驥, 鄭向欣, 張旭旭, 袁牧, 吳建強, 陳焰, 吳際生. 聯合肝葉及入肝血管切除和重建治療肝門部膽管癌的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 64-69. doi: 10.7507/1007-9424.20150016 復制
既往肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）切除率很低，20世紀90年代之前切除率僅為10.4% [1]。原因是HCCA在被明確診斷時，常常已經侵犯肝門部的門靜脈和肝動脈。如何聯合肝葉切除+同時切除受侵的肝動脈或門靜脈并及時重建，不僅能提高HCCA的根治性切除率，降低術后并發癥發生率及病死率，同時能改善HCCA患者的預后。筆者所在醫院2006年1月至2014年1月期間共收治同時侵犯肝門部肝動脈和門靜脈的HCCA患者62例，取得了較為滿意的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
徐州醫學院附屬宿遷醫院/南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院普外科2006年1月至2014年1月期間共收治62例同時侵犯肝門部肝動脈和門靜脈的HCCA患者，其中33例行HCCA根治術+肝葉切除+肝動脈和門靜脈聯合切除重建術即R0切除（簡稱聯合切除組），29例HCCA僅行姑息性腫瘤切除+內引流減黃手術即R1-2切除（簡稱姑息手術組）。62例HCCA患者中男39例，女23例；年齡39～73歲，平均58.3歲；62例患者出現臨床癥狀均在30d以內，主要表現為進行性黃疸加深、皮膚瘙癢、納差、無力、體質量下降、解陶土色大便等；有5例伴發熱和右上腹部絞痛癥狀，經抗感染治療后很快得到控制。由于患者的主要臨床表現為進行性黃疸加深，所以總膽紅素檢查結果達到A、B級的分別為4例和6例，其余病例的總膽紅素均> 100μmol/L，但患者的其他肝功能指標的檢測結果均在A、B級，故本研究仍將其肝功能歸為A、B級，結果62例患者中肝功能屬Child A級47例，B級15例，無C級者。影像學檢查：彩色多普勒、CT或MRI檢查提示下端膽總管顯示不清，肝門部腫塊和肝內膽管不同程度的擴張，肝門部血管顯示有不同程度的浸潤。62例均為原發性膽管細胞癌，其中高分化腺癌33例，中分化腺癌25例，低分化腺癌2例，黏液癌2例。根據Bismuth-Corlette改良分型法[2]，Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲa型24例，Ⅲb型11例，Ⅳ型0例。聯合切除組33例，術后病理組織學檢查證實切除的門靜脈被腫瘤侵犯達100 %（33/33），其中浸潤至門靜脈內膜12例，浸潤至門靜脈中膜15例，浸潤至門靜脈全層6例，另門靜脈內有癌栓者4例；術后病理組織學檢查證實切除的肝動脈及肝固有動脈被腫瘤侵犯達96.97%（32/33），在切除的肝動脈或肝固有動脈中，被癌組織浸潤至動脈內膜層12例，浸潤至動脈平滑肌層17例，浸潤至動脈外膜3例；1例肝動脈并非被腫瘤侵犯，而是由于肝動脈發自腸系膜上動脈被誤切除所致。姑息手術組29例，均為術前及術中證實有血管侵犯的HCCA。2組患者的臨床病理資料見表 1，由表 1可見，2組患者具有均衡可比性。
表1
2組患者的臨床病理資料比較（例）
1.2 手術前處理
62例患者術前均行必要的輔助檢查，進行術前評估；調節內環境、保肝治療，并給予激化液輸注，以提高肝功能儲備。共有29例行術前減黃治療，其中26例行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內支架引流術，3例行經皮肝穿刺置管引流（PTCD）；33例術前未行任何減黃治療。
1.3 手術順序
1.3.1 聯合切除組
要求達到R0切除。首先逆行剝離膽囊，向下牽引并與拉鉤配合以展平肝門，再于肝尾狀葉（Ⅰ段）下緣切開肝門板，切開肝門板后，并分離其周圍的肝組織后，使肝門板可下降2～4 cm，以便于操作。在淤膽導致肝臟腫大、癌腫致肝十二指腸韌帶攣縮等使降低肝門板的操作困難的情況下，可沿肝正中裂左側切開肝臟直至肝門橫溝以改善顯露；在術野暴露仍不滿意時可于肝正中裂劈開或切除肝尾狀葉（Ⅰ段），完全敞開肝門部。游離好被腫瘤浸潤的門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈遠近端后暫不阻斷或切斷；首先切除膽管腫瘤組織（距離腫瘤組織的距離≥10 mm）以及被腫瘤浸潤的肝葉肝段組織，必要時聯合胰十二指腸切除等，術中快速冰凍病理學檢查證實膽管切緣無腫瘤殘留；再行門靜脈阻斷和切除；最后行肝動脈和（或）肝固有動脈阻斷并切斷；最后連同膽管腫瘤組織一并整塊切除。血管重建時首先行肝動脈和（或）肝固有動脈吻合重建；再行門靜脈吻合重建；最后行膽-腸吻合：將肝門部膽管整合成型后，做肝管-空腸Roux-en-Y端側吻合、肝門膽管-空腸Roux-en-Y端側吻合或肝門膽管與空腸盆式吻合，完成膽管重建。
1.3.2 姑息手術組
探查確定HCCA腫瘤浸潤的門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈后，分離肝門部組織，顯露部分擴張的肝門部膽管，行單純膽管腫瘤組織切除，對于腫瘤浸潤的肝臟組織、血管等不作處理，與聯合手術組同樣方法將肝門部膽管整合后，再行肝管-空腸Roux-en-Y端側吻合、肝門膽管-空腸Roux-en-Y端側吻合或肝門膽管與空腸盆式吻合。
1.4 聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除的重建方式
聯合切除組33例均行聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除并行不同方式的重建術。①肝動脈和（或）肝固有動脈切除重建的方式：切除< 4 cm長度的肝動脈和（或）肝固有動脈，直接行肝動脈和（或）肝固有動脈切除端端吻合29例；肝動脈和（或）肝固有動脈切除長度> 4 cm行胃左動脈-肝固有動脈端端吻合3例（含手術誤切肝動脈1例）；切取髂內動脈行肝動脈和（或）肝固有動脈吻合重建1例，該例患者切除肝動脈和肝固有動脈長度達8 cm。②門靜脈切除重建的方式：直接鍥狀切除門靜脈修補12例；門靜脈切除長度< 4 cm行端端吻合16例；門靜脈切除長度> 4 cm切取髂內靜脈行門靜脈吻合重建5例。本組病例在門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈缺損太長時，均未采用人工血管等血管代用品，而是采用自身血管，即應用與門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈管徑、厚度、彈性和長度相匹配的髂內靜脈及髂內動脈作為血管重建的代用品，進行血管吻合重建（圖 1及圖 2）。重建血管患者在行血管吻合時應用肝素沖洗血管吻合口，術后靜脈肝素化。
圖1
示切除肝門部膽管癌浸潤的肝固有動脈后的2個斷端，切除長度達7 cm，雖經2個斷端的游離并修剪，吻合時仍有張力和缺損，故擬應用自體血管移植吻合??圖 2示用9號注射針頭從髂內動脈切取長約4 cm血管，擬做缺損的肝固有動脈自體血管吻合、重建
1.5 聯合臟器切除
聯合切除組33例中聯合肝葉切除術共24例，其中肝尾狀葉（Ⅰ段）切除17例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。聯合胰十二指腸切除術2例。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析。行χ2檢驗和t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者術后并發癥發生情況
聯合切除組33例中有9例（18例次）術后出現并發癥，并發癥發生率為27.27%；姑息手術組29例中有7例（13例次）術后出現并發癥，并發癥發生率為24.14%。聯合切除組在圍手術期死亡1例，圍手術期死亡率為3.03%；姑息手術組圍手術期無一例死亡。2組的并發癥總發生率以及圍手術期死亡率差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
2組患者術后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
2.2 2組患者的生存情況比較
聯合切除組33例術中及術后病理檢測結果均提示達到R0切除，即膽管的遠近切端顯微鏡下未見癌細胞殘留，同時切除的門靜脈、肝動脈和肝固有動脈顯微鏡下也未見癌細胞殘留。聯合切除組的中位生存時間為26.3個月，姑息手術組的中位生存時間為9.6個月，前組明顯長于后組（t=4.470，P=0.000）；聯合切除組患者術后1、2及3年的生存率均高于姑息手術組（P=0.000），見表 3。
表3
2組患者術后1、2及3年生存情況比較
3 討論
3.1 改變入路方法，聯合肝葉切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的R0切除率
近10余年來，由于術前彩色多普勒檢查、ERCP、CT或MRI等檢查的普及，在術前就能充分地了解膽管受侵程度與范圍。有資料[3]顯示，術前影像學檢查與術中探查實際情況的符合率可以達到80%～90%。既往有相當一部分患者由于腫瘤上極無法準確判斷，而被迫放棄切除手術。現在結合術前影像學資料，并應用首先逆行剝離膽囊的肝門上入路法，向下牽引并與拉鉤配合得以展平肝門，再于肝尾狀葉（Ⅰ段）下緣切開肝板。肝板的切開，可使第一肝門組織分離后下降2～4 cm，肝門得到充分顯露。如果肝門暴露仍然不滿意，則可行肝正中裂劈開或肝尾狀葉切除以擴大肝門部膽管的暴露，且能很好地避開腫瘤以及受其侵犯的周圍肝臟組織，能對肝內二級膽管在直視下進行探查，若腫瘤無法切除，仍可恢復肝臟的原樣，對患者的創傷并不大[4-5]。經過改變手術入路，聯合肝葉〔含肝尾狀葉和（或）肝左、右葉〕+入肝血管切除重建，可使HCCA的R0切除率明顯增高[6]。該手術入路更適合于Bismuth-Corlette的Ⅲa型和Ⅲb型，甚至是Ⅳ型膽管癌。本組聯合切除組33例患者均采用此種入路法，R0切除率達100%；姑息手術組的29例患者，應用肝門上入路法，探查見癌腫侵犯到較高的膽管和血管，患者家屬拒絕施行創傷和風險較大的聯合切除手術，故僅行腫瘤切除+姑息性引流手術。因此，本組62例HCCA患者的總根治性切除率為53.23%（33/62），較姜洪池等[7]的35.3 %和梁力建等[8]的41.7% R0切除率稍高，但較劉付寶等[9]報道的79% R0切除率和Stroszczynski等[10]報道的64%根治性切除率要低。
3.2 聯合臟器切除+入肝血管切除重建可顯著提高HCCA的生存率
是否行肝葉切除以及切除范圍應根據腫瘤的生長部位、浸潤程度、術前肝儲備功能、患者的全身情況和患者及家屬的意愿來決定。聯合臟器切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的根治性切除率，從而達到R0切除，患者術后能夠獲得長期生存，這已得到國內外學者的認可[11-13]。有文獻[14-15]報道證明，HCCA的R0切除術并不增加圍手術期的死亡率和并發癥發生率。本組33例HCCA為了達到R0切除的目的，有17例行肝尾狀葉切除，5例行左半肝切除，2例行右半肝切除，并有2例聯合實施了胰十二指腸切除術。和同期29例實施姑息性手術組術后并發癥發生率相似，聯合切除組圍手術期死亡僅有1例。其術后1、2、及3年生存率高于其他研究的原因在于：除了達到R0切除+入肝血管切除重建之外，本組患者腫瘤的惡性程度均以中、高分化為多。本組62例患者中，中、高分化者占93.55%（58/62）。
3.3 聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除重建的臨床意義
血管侵犯曾是HCCA不可切除的主要原因之一，也曾被認為是HCCA外科切除的禁忌證。近年來許多學者[16-18]對進展期HCCA提出了聯合血管切除的手術策略，以提高HCCA的R0切除率和長期生存率。傳統的根治術即保留血管而切除腫瘤，血管壁難免存在鏡下癌細胞殘留。筆者認為，為了達到R0切除的目的，對粘連的血管或確實已被腫瘤浸潤不能分離者，進行血管切除是非常必要的。本組資料聯合切除組的33例患者中，術后病理組織學檢查證實切除的肝動脈及肝固有動脈被腫瘤侵犯者達96.97%（32/33），門靜脈被腫瘤侵犯達到100%（33/33），且4例門靜脈內有癌栓。目前臨床上對門靜脈的切除需要重建是沒有任何異議，但是對于肝動脈及肝固有動脈切除是否需要重建還存在一些爭論[19-21]。持無需對肝動脈及肝固有動脈進行重建而行直接結扎的理由是：①肝臟的血供由肝動脈和門靜脈兩套血管供應，70%的肝臟血供是由門靜脈提供的，肝動脈結扎后并不影響肝臟的血供。②肝動脈口徑細，操作困難，重建后多發生閉塞。③術前患者沒有嚴重肝病，肝功能代償尚好，術中確認肝動脈已完全被腫瘤堵塞，則在腫瘤堵塞動脈血管的過程中已逐漸形成側支循環，切除肝動脈或左、右肝動脈是安全的。④李漢賢等[22]報道11例侵及肝門血管的HCCA，切除肝動脈后并未予以重建；且能夠節省手術時間，卻并未明顯增加手術并發癥[23]。而堅持需要行肝動脈及肝固有動脈重建的理由是：①最近10年來，飛速發展的血管外科，對于中等大小的動脈如肝動脈或肝固有動脈的吻合已經非常成熟，重建后發生再阻塞率明顯下降。②肝動脈較為迂曲，切除3～4 cm長也多能直接行端-端吻合，即使切除肝動脈和（或）肝固有動脈長度在4 cm以上，可切取自體血管進行重建，如本組采用髂內動脈進行肝動脈和（或）肝固有動脈重建均獲得成功。③肝動脈雖然供給肝臟30%的血液量，但卻供給肝臟50%的O2。④手術分離破壞了腫瘤堵塞動脈血管過程中已經形成的側支循環。⑤肝實質由動脈和門靜脈雙重供血，而膽管及其上皮組織僅依賴于動脈供血，其血液來源于肝動脈大部分終末分支所形成的肝門部膽管周圍血管叢（PBP），因此直接結扎肝動脈會造成患者肝組織缺血性損害，如肝壞死、肝膿腫、膽腸吻合口漏等并發癥發生率會明顯增高[24-27]。本組資料只比較了聯合切除組和姑息手術組2組的術后并發癥發生率和死亡率，其差異無統計學意義，而沒有在肝動脈或肝固有動脈重建和未重建之間進行比較。但是筆者的經驗，肝動脈或肝固有動脈切除后重建，對于降低肝壞死、肝膿腫、膽腸吻合口漏等并發癥發生率有益[28]。
3.4 聯合血管及肝葉切除應嚴格掌握適應證
對于HCCA的肝內外的浸潤及轉移，行聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除以及胰十二指腸并肝葉切除等超范圍的根治切除術，明顯提高了同時累及肝門部膽管或胰頭十二指腸后方受侵和血管受侵的HCCA根治性切除率，但以肝內外浸潤及轉移為主的病例術后復發率還是比較高的，因此說明聯合切除的范圍并不是越大就越好，必須嚴格掌握其適應證[29]。肝動脈和（或）肝固有動脈以及門靜脈切除有較高的術后并發癥發生率和手術死亡率[30]，擴大根治術的手術死亡率達25%；統計顯示血管切除加吻合是手術死亡率增加的重要因素之一[31]。本組行聯合切除病例中僅有1例死于圍手術期，死亡率為3.03%，而在僅行姑息性手術者中，無一例死于圍手術期。國外有研究[32]報道，為了提高殘留肝體積，采用“兩階段切除方法”，這在國內很難讓患者及其家屬所接受。此外，聯合血管及肝葉切除的R0手術對患者創傷大，同時對手術者的技術有相當高的要求，而且聯合血管切除及臟器切除在國內尚未得到廣泛的應用[33]。因此，對于HCCA的擴大根治手術要嚴格掌握其適應證，術前需要加強溝通，以避免不必要的醫療糾紛發生。
3.5 膽腸吻合注意事項
左、右膽管最好整合為1個管道，以便進行膽管-空腸Roux-en-Y端側吻合；有時聯合肝葉切除后可有5個以上的肝管開口，此時也要力爭整合成1個管道以利膽腸吻合的操作。如果左、右2個膽管開口相距較遠無法并縫時，則要考慮行分別吻合。吻合時應在吻合口處放置引流管作為支撐，并自吻合口空腸遠端引出。
總之，聯合肝葉及入肝血管切除和重建，減少了癌組織的殘留，提高了進展期HCCA的根治性切除率，提高HCCA患者的1、2、3年生存率。但在根治率提高的同時，應避免嚴重并發癥的發生。同時及時對被切除肝動脈或肝固有動脈進行重建，恢復肝臟的雙重血供，這對患者手術后肝壞死的發生和肝功能的恢復、預防肝膿腫和膽腸吻合口漏等嚴重并發癥的發生都有著十分重要的意義。
既往肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）切除率很低，20世紀90年代之前切除率僅為10.4% [1]。原因是HCCA在被明確診斷時，常常已經侵犯肝門部的門靜脈和肝動脈。如何聯合肝葉切除+同時切除受侵的肝動脈或門靜脈并及時重建，不僅能提高HCCA的根治性切除率，降低術后并發癥發生率及病死率，同時能改善HCCA患者的預后。筆者所在醫院2006年1月至2014年1月期間共收治同時侵犯肝門部肝動脈和門靜脈的HCCA患者62例，取得了較為滿意的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
徐州醫學院附屬宿遷醫院/南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院普外科2006年1月至2014年1月期間共收治62例同時侵犯肝門部肝動脈和門靜脈的HCCA患者，其中33例行HCCA根治術+肝葉切除+肝動脈和門靜脈聯合切除重建術即R0切除（簡稱聯合切除組），29例HCCA僅行姑息性腫瘤切除+內引流減黃手術即R1-2切除（簡稱姑息手術組）。62例HCCA患者中男39例，女23例；年齡39～73歲，平均58.3歲；62例患者出現臨床癥狀均在30d以內，主要表現為進行性黃疸加深、皮膚瘙癢、納差、無力、體質量下降、解陶土色大便等；有5例伴發熱和右上腹部絞痛癥狀，經抗感染治療后很快得到控制。由于患者的主要臨床表現為進行性黃疸加深，所以總膽紅素檢查結果達到A、B級的分別為4例和6例，其余病例的總膽紅素均> 100μmol/L，但患者的其他肝功能指標的檢測結果均在A、B級，故本研究仍將其肝功能歸為A、B級，結果62例患者中肝功能屬Child A級47例，B級15例，無C級者。影像學檢查：彩色多普勒、CT或MRI檢查提示下端膽總管顯示不清，肝門部腫塊和肝內膽管不同程度的擴張，肝門部血管顯示有不同程度的浸潤。62例均為原發性膽管細胞癌，其中高分化腺癌33例，中分化腺癌25例，低分化腺癌2例，黏液癌2例。根據Bismuth-Corlette改良分型法[2]，Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲa型24例，Ⅲb型11例，Ⅳ型0例。聯合切除組33例，術后病理組織學檢查證實切除的門靜脈被腫瘤侵犯達100 %（33/33），其中浸潤至門靜脈內膜12例，浸潤至門靜脈中膜15例，浸潤至門靜脈全層6例，另門靜脈內有癌栓者4例；術后病理組織學檢查證實切除的肝動脈及肝固有動脈被腫瘤侵犯達96.97%（32/33），在切除的肝動脈或肝固有動脈中，被癌組織浸潤至動脈內膜層12例，浸潤至動脈平滑肌層17例，浸潤至動脈外膜3例；1例肝動脈并非被腫瘤侵犯，而是由于肝動脈發自腸系膜上動脈被誤切除所致。姑息手術組29例，均為術前及術中證實有血管侵犯的HCCA。2組患者的臨床病理資料見表 1，由表 1可見，2組患者具有均衡可比性。
表1
2組患者的臨床病理資料比較（例）
1.2 手術前處理
62例患者術前均行必要的輔助檢查，進行術前評估；調節內環境、保肝治療，并給予激化液輸注，以提高肝功能儲備。共有29例行術前減黃治療，其中26例行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內支架引流術，3例行經皮肝穿刺置管引流（PTCD）；33例術前未行任何減黃治療。
1.3 手術順序
1.3.1 聯合切除組
要求達到R0切除。首先逆行剝離膽囊，向下牽引并與拉鉤配合以展平肝門，再于肝尾狀葉（Ⅰ段）下緣切開肝門板，切開肝門板后，并分離其周圍的肝組織后，使肝門板可下降2～4 cm，以便于操作。在淤膽導致肝臟腫大、癌腫致肝十二指腸韌帶攣縮等使降低肝門板的操作困難的情況下，可沿肝正中裂左側切開肝臟直至肝門橫溝以改善顯露；在術野暴露仍不滿意時可于肝正中裂劈開或切除肝尾狀葉（Ⅰ段），完全敞開肝門部。游離好被腫瘤浸潤的門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈遠近端后暫不阻斷或切斷；首先切除膽管腫瘤組織（距離腫瘤組織的距離≥10 mm）以及被腫瘤浸潤的肝葉肝段組織，必要時聯合胰十二指腸切除等，術中快速冰凍病理學檢查證實膽管切緣無腫瘤殘留；再行門靜脈阻斷和切除；最后行肝動脈和（或）肝固有動脈阻斷并切斷；最后連同膽管腫瘤組織一并整塊切除。血管重建時首先行肝動脈和（或）肝固有動脈吻合重建；再行門靜脈吻合重建；最后行膽-腸吻合：將肝門部膽管整合成型后，做肝管-空腸Roux-en-Y端側吻合、肝門膽管-空腸Roux-en-Y端側吻合或肝門膽管與空腸盆式吻合，完成膽管重建。
1.3.2 姑息手術組
探查確定HCCA腫瘤浸潤的門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈后，分離肝門部組織，顯露部分擴張的肝門部膽管，行單純膽管腫瘤組織切除，對于腫瘤浸潤的肝臟組織、血管等不作處理，與聯合手術組同樣方法將肝門部膽管整合后，再行肝管-空腸Roux-en-Y端側吻合、肝門膽管-空腸Roux-en-Y端側吻合或肝門膽管與空腸盆式吻合。
1.4 聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除的重建方式
聯合切除組33例均行聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除并行不同方式的重建術。①肝動脈和（或）肝固有動脈切除重建的方式：切除< 4 cm長度的肝動脈和（或）肝固有動脈，直接行肝動脈和（或）肝固有動脈切除端端吻合29例；肝動脈和（或）肝固有動脈切除長度> 4 cm行胃左動脈-肝固有動脈端端吻合3例（含手術誤切肝動脈1例）；切取髂內動脈行肝動脈和（或）肝固有動脈吻合重建1例，該例患者切除肝動脈和肝固有動脈長度達8 cm。②門靜脈切除重建的方式：直接鍥狀切除門靜脈修補12例；門靜脈切除長度< 4 cm行端端吻合16例；門靜脈切除長度> 4 cm切取髂內靜脈行門靜脈吻合重建5例。本組病例在門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈缺損太長時，均未采用人工血管等血管代用品，而是采用自身血管，即應用與門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈管徑、厚度、彈性和長度相匹配的髂內靜脈及髂內動脈作為血管重建的代用品，進行血管吻合重建（圖 1及圖 2）。重建血管患者在行血管吻合時應用肝素沖洗血管吻合口，術后靜脈肝素化。
圖1
示切除肝門部膽管癌浸潤的肝固有動脈后的2個斷端，切除長度達7 cm，雖經2個斷端的游離并修剪，吻合時仍有張力和缺損，故擬應用自體血管移植吻合??圖 2示用9號注射針頭從髂內動脈切取長約4 cm血管，擬做缺損的肝固有動脈自體血管吻合、重建
1.5 聯合臟器切除
聯合切除組33例中聯合肝葉切除術共24例，其中肝尾狀葉（Ⅰ段）切除17例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。聯合胰十二指腸切除術2例。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析。行χ2檢驗和t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者術后并發癥發生情況
聯合切除組33例中有9例（18例次）術后出現并發癥，并發癥發生率為27.27%；姑息手術組29例中有7例（13例次）術后出現并發癥，并發癥發生率為24.14%。聯合切除組在圍手術期死亡1例，圍手術期死亡率為3.03%；姑息手術組圍手術期無一例死亡。2組的并發癥總發生率以及圍手術期死亡率差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
2組患者術后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
2.2 2組患者的生存情況比較
聯合切除組33例術中及術后病理檢測結果均提示達到R0切除，即膽管的遠近切端顯微鏡下未見癌細胞殘留，同時切除的門靜脈、肝動脈和肝固有動脈顯微鏡下也未見癌細胞殘留。聯合切除組的中位生存時間為26.3個月，姑息手術組的中位生存時間為9.6個月，前組明顯長于后組（t=4.470，P=0.000）；聯合切除組患者術后1、2及3年的生存率均高于姑息手術組（P=0.000），見表 3。
表3
2組患者術后1、2及3年生存情況比較
3 討論
3.1 改變入路方法，聯合肝葉切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的R0切除率
近10余年來，由于術前彩色多普勒檢查、ERCP、CT或MRI等檢查的普及，在術前就能充分地了解膽管受侵程度與范圍。有資料[3]顯示，術前影像學檢查與術中探查實際情況的符合率可以達到80%～90%。既往有相當一部分患者由于腫瘤上極無法準確判斷，而被迫放棄切除手術。現在結合術前影像學資料，并應用首先逆行剝離膽囊的肝門上入路法，向下牽引并與拉鉤配合得以展平肝門，再于肝尾狀葉（Ⅰ段）下緣切開肝板。肝板的切開，可使第一肝門組織分離后下降2～4 cm，肝門得到充分顯露。如果肝門暴露仍然不滿意，則可行肝正中裂劈開或肝尾狀葉切除以擴大肝門部膽管的暴露，且能很好地避開腫瘤以及受其侵犯的周圍肝臟組織，能對肝內二級膽管在直視下進行探查，若腫瘤無法切除，仍可恢復肝臟的原樣，對患者的創傷并不大[4-5]。經過改變手術入路，聯合肝葉〔含肝尾狀葉和（或）肝左、右葉〕+入肝血管切除重建，可使HCCA的R0切除率明顯增高[6]。該手術入路更適合于Bismuth-Corlette的Ⅲa型和Ⅲb型，甚至是Ⅳ型膽管癌。本組聯合切除組33例患者均采用此種入路法，R0切除率達100%；姑息手術組的29例患者，應用肝門上入路法，探查見癌腫侵犯到較高的膽管和血管，患者家屬拒絕施行創傷和風險較大的聯合切除手術，故僅行腫瘤切除+姑息性引流手術。因此，本組62例HCCA患者的總根治性切除率為53.23%（33/62），較姜洪池等[7]的35.3 %和梁力建等[8]的41.7% R0切除率稍高，但較劉付寶等[9]報道的79% R0切除率和Stroszczynski等[10]報道的64%根治性切除率要低。
3.2 聯合臟器切除+入肝血管切除重建可顯著提高HCCA的生存率
是否行肝葉切除以及切除范圍應根據腫瘤的生長部位、浸潤程度、術前肝儲備功能、患者的全身情況和患者及家屬的意愿來決定。聯合臟器切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的根治性切除率，從而達到R0切除，患者術后能夠獲得長期生存，這已得到國內外學者的認可[11-13]。有文獻[14-15]報道證明，HCCA的R0切除術并不增加圍手術期的死亡率和并發癥發生率。本組33例HCCA為了達到R0切除的目的，有17例行肝尾狀葉切除，5例行左半肝切除，2例行右半肝切除，并有2例聯合實施了胰十二指腸切除術。和同期29例實施姑息性手術組術后并發癥發生率相似，聯合切除組圍手術期死亡僅有1例。其術后1、2、及3年生存率高于其他研究的原因在于：除了達到R0切除+入肝血管切除重建之外，本組患者腫瘤的惡性程度均以中、高分化為多。本組62例患者中，中、高分化者占93.55%（58/62）。
3.3 聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除重建的臨床意義
血管侵犯曾是HCCA不可切除的主要原因之一，也曾被認為是HCCA外科切除的禁忌證。近年來許多學者[16-18]對進展期HCCA提出了聯合血管切除的手術策略，以提高HCCA的R0切除率和長期生存率。傳統的根治術即保留血管而切除腫瘤，血管壁難免存在鏡下癌細胞殘留。筆者認為，為了達到R0切除的目的，對粘連的血管或確實已被腫瘤浸潤不能分離者，進行血管切除是非常必要的。本組資料聯合切除組的33例患者中，術后病理組織學檢查證實切除的肝動脈及肝固有動脈被腫瘤侵犯者達96.97%（32/33），門靜脈被腫瘤侵犯達到100%（33/33），且4例門靜脈內有癌栓。目前臨床上對門靜脈的切除需要重建是沒有任何異議，但是對于肝動脈及肝固有動脈切除是否需要重建還存在一些爭論[19-21]。持無需對肝動脈及肝固有動脈進行重建而行直接結扎的理由是：①肝臟的血供由肝動脈和門靜脈兩套血管供應，70%的肝臟血供是由門靜脈提供的，肝動脈結扎后并不影響肝臟的血供。②肝動脈口徑細，操作困難，重建后多發生閉塞。③術前患者沒有嚴重肝病，肝功能代償尚好，術中確認肝動脈已完全被腫瘤堵塞，則在腫瘤堵塞動脈血管的過程中已逐漸形成側支循環，切除肝動脈或左、右肝動脈是安全的。④李漢賢等[22]報道11例侵及肝門血管的HCCA，切除肝動脈后并未予以重建；且能夠節省手術時間，卻并未明顯增加手術并發癥[23]。而堅持需要行肝動脈及肝固有動脈重建的理由是：①最近10年來，飛速發展的血管外科，對于中等大小的動脈如肝動脈或肝固有動脈的吻合已經非常成熟，重建后發生再阻塞率明顯下降。②肝動脈較為迂曲，切除3～4 cm長也多能直接行端-端吻合，即使切除肝動脈和（或）肝固有動脈長度在4 cm以上，可切取自體血管進行重建，如本組采用髂內動脈進行肝動脈和（或）肝固有動脈重建均獲得成功。③肝動脈雖然供給肝臟30%的血液量，但卻供給肝臟50%的O2。④手術分離破壞了腫瘤堵塞動脈血管過程中已經形成的側支循環。⑤肝實質由動脈和門靜脈雙重供血，而膽管及其上皮組織僅依賴于動脈供血，其血液來源于肝動脈大部分終末分支所形成的肝門部膽管周圍血管叢（PBP），因此直接結扎肝動脈會造成患者肝組織缺血性損害，如肝壞死、肝膿腫、膽腸吻合口漏等并發癥發生率會明顯增高[24-27]。本組資料只比較了聯合切除組和姑息手術組2組的術后并發癥發生率和死亡率，其差異無統計學意義，而沒有在肝動脈或肝固有動脈重建和未重建之間進行比較。但是筆者的經驗，肝動脈或肝固有動脈切除后重建，對于降低肝壞死、肝膿腫、膽腸吻合口漏等并發癥發生率有益[28]。
3.4 聯合血管及肝葉切除應嚴格掌握適應證
對于HCCA的肝內外的浸潤及轉移，行聯合門靜脈、肝動脈和（或）肝固有動脈切除以及胰十二指腸并肝葉切除等超范圍的根治切除術，明顯提高了同時累及肝門部膽管或胰頭十二指腸后方受侵和血管受侵的HCCA根治性切除率，但以肝內外浸潤及轉移為主的病例術后復發率還是比較高的，因此說明聯合切除的范圍并不是越大就越好，必須嚴格掌握其適應證[29]。肝動脈和（或）肝固有動脈以及門靜脈切除有較高的術后并發癥發生率和手術死亡率[30]，擴大根治術的手術死亡率達25%；統計顯示血管切除加吻合是手術死亡率增加的重要因素之一[31]。本組行聯合切除病例中僅有1例死于圍手術期，死亡率為3.03%，而在僅行姑息性手術者中，無一例死于圍手術期。國外有研究[32]報道，為了提高殘留肝體積，采用“兩階段切除方法”，這在國內很難讓患者及其家屬所接受。此外，聯合血管及肝葉切除的R0手術對患者創傷大，同時對手術者的技術有相當高的要求，而且聯合血管切除及臟器切除在國內尚未得到廣泛的應用[33]。因此，對于HCCA的擴大根治手術要嚴格掌握其適應證，術前需要加強溝通，以避免不必要的醫療糾紛發生。
3.5 膽腸吻合注意事項
左、右膽管最好整合為1個管道，以便進行膽管-空腸Roux-en-Y端側吻合；有時聯合肝葉切除后可有5個以上的肝管開口，此時也要力爭整合成1個管道以利膽腸吻合的操作。如果左、右2個膽管開口相距較遠無法并縫時，則要考慮行分別吻合。吻合時應在吻合口處放置引流管作為支撐，并自吻合口空腸遠端引出。
總之，聯合肝葉及入肝血管切除和重建，減少了癌組織的殘留，提高了進展期HCCA的根治性切除率，提高HCCA患者的1、2、3年生存率。但在根治率提高的同時，應避免嚴重并發癥的發生。同時及時對被切除肝動脈或肝固有動脈進行重建，恢復肝臟的雙重血供，這對患者手術后肝壞死的發生和肝功能的恢復、預防肝膿腫和膽腸吻合口漏等嚴重并發癥的發生都有著十分重要的意義。
