引用本文： 權勝偉, 龐新亞, 高峰. 妊娠期急性胰腺炎的發病機理及規范化診治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 40-44. doi: 10.7507/1007-9424.20150011 復制
妊娠期急性胰腺炎的發病率較低，其發病率為1/1 000～1/5 000，但近年來呈上升趨勢[1]。妊娠期急性胰腺炎可發生于妊娠的各個時期，其中以妊娠晚期和產褥期多見，孕早、中、晚及產褥期發病率分別為19%、26%、53%和2.0% [2]。目前，針對妊娠期急性胰腺炎多主張保守治療[3]，特殊情況下行手術治療，治療過程中應充分考慮病因、患者的全身情況和胎兒的生長狀況，采取有效的治療方法，爭取在治愈患者疾病的同時，將對胎兒的不利影響降到最低。隨著醫生對其認識的不斷深入及診療技術的不斷提高，孕婦及胎兒的死亡率有下降趨勢[4]，但對孕婦及胎兒的危害仍不容忽視。現總結國內外相關文獻，旨在為臨床醫師診治妊娠期急性胰腺炎提供參考。
1 妊娠期急性胰腺炎的致病因素
臨床上導致妊娠期急性胰腺炎的病因多，機理復雜，加之妊娠期的特點，診斷時容易誤診漏診。因此臨床醫師需要明確其病因，針對每位患者的具體其發病機理及其特點，實施相對應的診治方法。
1.1 膽系疾病
膽道系統疾病是導致妊娠期急性胰腺炎發生的重要影響因素之一[5]，甚至有學者[6]提出是導致妊娠期急性胰腺炎的首要病因。而在膽道系統疾病中膽石癥為其主要病因，占67%～70% [7]。Knobell等[8]大樣本臨床試驗指出，約2/3妊娠期急性胰腺炎患者有膽結石；Block等[9]研究了20年共20例妊娠合并急性胰腺炎病例，其患者幾乎均伴有膽石癥。提示膽石癥是導致妊娠期急性胰腺炎發生發展的一個重要因素。此外，膽泥在妊娠期急性胰腺炎發病中也起到一定作用。Turhan等[10]指出，妊娠期急性胰腺炎合并膽泥的發病率達26%～31%，高于膽石癥的發病率。膽泥是指一種沉淀于膽汁中的顆粒狀固體，此混合物由膽固醇結晶、鈣膽固醇顆粒和其他的鈣鹽組成，因為其體積細小易淤滯于十二指腸乳頭，導致膽汁逆流，引起急性胰腺炎[11]。膽道系統疾病導致妊娠期急性胰腺炎的發病機理為：①由于妊娠期孕婦的內環境、激素水平以及內分泌的變化，其膽道系統也隨之發生一系列生理改變，機體受雌孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素、胰島素等多種激素的影響，使肝臟中膽汁池增加，產生膽汁增多，膽固醇分泌隨之增多，加之腸肝循環減少、膽管平滑肌松弛和膽囊排空減弱，導致膽汁的分泌活動不暢，膽汁淤積[12]。②妊娠后期增大的子宮可機械性壓迫膽管，加重膽汁排空障礙，從而加快膽管結石的形成[13]，促進膽源性急性胰腺炎的發生發展。③膽道系統與胰腺存在特殊的解剖關系，即Vater壺腹部有膽管與胰管的共同通道，膽管結石可引起Oddi括約肌乳頭的痙攣梗阻，使膽汁逆流至胰管，激活胰蛋白酶原，使胰腺自身消化，導致急性胰腺炎的發生；由于膽汁的反流，致胰液引流不暢，增加了胰管壓力，可加重妊娠期急性胰腺炎。④膽汁淤積合并感染時，膽汁因細菌的作用變性成為游離膽汁酸，游離膽汁酸對胰腺組織有更強的損傷作用，并可產生有細胞毒性的溶血卵磷脂，其可使胰腺組織發生出血、壞死，引起出血壞死性胰腺炎。
1.2 高脂血癥
妊娠期高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis in pregnancy，HLAPIP)在妊娠期急性胰腺炎中的發生比率逐年增加，有文獻[14]報道，發生HLAPIP者約占分娩者的1/25 000，約占總妊娠期急性胰腺炎的4％～6％，而且HLAPIP為出血壞死性胰腺炎的主要原因，多見于妊娠中晚期。其特點是疾病反復發作、病情兇險、進展迅速、臨床表現不典型、并發癥多以及病死率高，孕產婦病死率及圍生兒病死率可高達20%～50% [15]。引起高脂血癥的主要原因有：①隨著生活水平的提高及飲食習慣的改變，加之懷孕期間吃兩人飯量的傳統觀念影響，營養攝入不合理，以高蛋白和高脂肪飲食為主，導致妊娠期產婦發生高脂血癥比例明顯升高；②當急性胰腺炎發生時，大量的脂肪組織壞死，產生的脂質被吸收入血流，肝臟釋放出更多的甘油三酯，加重高脂血癥；③妊娠期激素水平的影響導致脂蛋白的增高，以妊娠中晚期為顯著。其發病機理：由于妊娠，其體內多種激素水平發生變化，使血脂及脂蛋白代謝發生異常，糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素等促進脂肪動員的激素分泌增加，加之脂肪組織中激素敏感性和脂肪活性相應增強，極低密度脂蛋白合成增強，可導致孕末期高脂血癥的發生[16], 大量的甘油三酯入血，血液黏稠度增高，脂質顆粒沉積栓塞胰腺的小動靜脈，發生急性脂肪栓塞，導致出血壞死性胰腺炎[17]。隨著孕周數的增加，胎盤泌乳素分泌增多，加之雌激素的刺激, 載脂蛋白AI合成增加約25%, 即使孕激素可抵消部分雌激素升高血漿高密度脂蛋白水平的作用，但該作用很微弱[18]。血中甘油三酯水平升高，胰腺產生釋放高濃度胰脂酶分解甘油三酯，使血液中產生大量游離脂肪酸，當大量脂肪酸及溶血卵磷脂超過了白蛋白所能結合的數量，其將會堵塞胰腺血管，形成微血栓，進而使胰腺細胞膜溶化，發生化學性胰腺炎。
1.3 甲狀旁腺功能亢進
妊娠期婦女血清中的甲狀旁腺素水平可為正常人的2～3倍，過多的甲狀旁腺素可引起高鈣血癥，促進胰液的分泌、胰管結石的形成以及胰管鈣化，當結石阻塞胰管加之胰液分泌過多，從而誘發妊娠期急性胰腺炎[19]。
1.4 妊娠對胰腺的直接作用
隨著妊娠中晚期子宮的增大，致腹內壓升高，可機械性壓迫胰腺、胃及十二指腸，導致胰腺導管內壓升高，反流入胰管的十二指腸液激活胰酶，從而誘發急性胰腺炎。有文獻[20]報道，妊娠中晚期腸道吸收脂肪酸的能力增強，使胰腺周圍脂肪產生增多，是胰腺發生壞死后繼發感染和形成膿腫的重要因素。
1.5 其他因素
妊娠期的內分泌和代謝性疾病也可引起胰腺炎。有文獻[21]報道，妊娠期急性脂肪肝及妊娠期應用的藥物也可引起胰腺炎。妊高癥引起妊娠期急性胰腺炎少見。
2 妊娠期急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷
發生妊娠期急性胰腺炎患者多伴有暴飲暴食、高脂飲食、飲酒等病史，因此在診療過程中應耐心詢問病史；體格檢查時患者多伴有上腹部疼痛，以左上腹為著，呈持續性絞痛或刀割樣痛，向左肩或腰背部放射，可伴有嘔吐。重癥急性胰腺炎時，可出現局限性或彌漫性腹膜炎，甚至出現多器官功能衰竭。診斷時可基于AP的臨床診斷及處理流程，但強調將妊娠期孕婦自身的生理特點予以充分考慮，形成妊娠期急性胰腺炎臨床診療流程（圖 1和圖 2）。
圖1
急性胰腺炎診斷流程圖
圖2
急性胰腺炎臨床處理流程圖。MAP為輕度急性胰腺炎；MASP為中度急性胰腺炎；SAP為重度急性胰腺炎；ERCP為逆行胰膽管造影；EST為內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術
急性胰腺炎時測定血、尿淀粉酶水平具有重要意義。血淀粉酶一般于起病6～8 h升高，24～36 h達高峰，48 h內逐漸下降至正常；尿淀粉酶升高可持續3～5 d，因此在診療中應根據患者的病程進行檢測。值得注意的是，淀粉酶升高的水平與病情的嚴重程度不一定成正比，因此不能單憑其檢測結果而忽略AP的存在。有學者[22]提出，急性胰腺炎時血清脂肪酶比淀粉酶具有更高的特異性和敏感性。血清中血鈣水平可評價急性胰腺炎的預后。對懷疑AP的患者可進一步行B超或CT檢查以明確診斷。B超檢查在AP的診療中具有重要意義，它不僅有助于AP的診斷，還可發現膽道疾病并對胎兒情況進行了解，應列為常規檢查。只有必要時，才建議行胰腺CT檢查，有文獻[23]報道此檢查對胎兒的生長發育有影響。CT增強掃描見胰腺腫大、明顯的低密度區，周圍有不同程度的浸潤等則可診斷AP。對于膽源性胰腺炎，國外有學者[24]推薦應用內鏡超聲(EUS)檢查，其優點能明確診斷膽總管結石、胰腺囊性病變和慢性胰腺炎。建議當患者合并膽總管結石的可能性小或因有相對禁忌證(如妊娠)不能行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)時，可首選EUS [25]。
需注意的是：由于妊娠期胰腺的位置相對較深，體征多不典型，外加妊娠中晚期增大的子宮占據腹腔，被推擠的大網膜不能完全包裹炎癥，其炎性滲液可沿右結腸旁溝流至右下腹部引起疼痛，易被誤診為闌尾炎；胰液外溢導致腹膜炎易被誤診為胎盤早剝。
3 妊娠期急性胰腺炎的治療
對妊娠合并急性胰腺炎的治療多主張保守治療，僅少數情況下方采用手術治療，強調在治療中應充分考慮病因、患者自身狀態以及胎兒的生長發育狀況，采取相應對癥治療方法。治療包括禁食水、胃腸減壓、抑酸護肝、生長抑素、烏司他丁、TPN（葡萄糖為主）、胰島素微量泵入等, 應盡量減少中長鏈脂肪乳的使用，因其會加重AP [26]。
對AP患者不建議預防性應用抗生素，在一項Meta分析[27]中，只有亞胺培南可顯著減少胰腺感染的風險。亞胺培南可通過胎盤，對新生兒感染的治療效果極佳，應用于妊娠患者時需要調整劑量。生長抑素類藥物在急性胰腺炎保守治療中起到非常重要的作用，但其可能影響胎兒的生長發育，因此在考慮胎兒的安全情況下酌情使用。小劑量肝素聯合烏司他丁在治療妊娠合并重癥急性胰腺炎上療效確定[28]，其具有緩解臨床癥狀明顯、能降低并發癥的發生率、安全性較高等特點，推薦臨床使用。
妊娠期急性胰腺炎可出現急性呼吸窘迫綜合征，應及時應用呼吸機輔助通氣呼吸，必要時行氣管切開。若妊娠期急性胰腺炎合并感染，當保守治療無效時，應早期行手術治療，主要包括清除胰腺壞死組織、胰周引流等。當妊娠期急性胰腺炎出現以下情況時應考慮手術治療[29]：①胰腺大量壞死，保守治療無效，出現多器官衰竭；②腹腔間室綜合征(腹壓> 25 cm H2O)；③胰腺壞死組織感染；④腸系膜缺血或腸穿孔。
3.1 針對膽系疾病的治療
約57%～70%的妊娠期急性胰腺炎合并膽石癥的患者會再次復發[30]，因此對妊娠期急性胰腺炎伴有膽系疾病的患者，施以針對膽系疾病的手術是必要的。目前研究[31]證明，妊娠期行腹腔鏡手術治療是安全可靠的，腹腔鏡膽囊切除術（LC）在妊娠中晚期更安全，因孕早期胎兒器官未形成，自發流產發生率較高。其適應證是有嚴重阻塞性黃疸及腹膜炎。當懷疑妊娠期急性胰腺炎患者可能合并膽總管結石時可先行ERCP檢查, 確診膽管結石存在后再行EST切開取石治療。妊娠合并急性重癥膽源性胰腺炎時，建議24 h內早期行ERCP治療[32]。有研究[33]表明，ERCP是妊娠期膽源性胰腺炎安全的治療方法。ERCP術前應先行超聲及MRCP檢查，以便對膽胰管的具體情況進行總體評估。為預防X線對胎兒的影響，Baron等[34]提出了安全、有效地使用射線的方法，即縮短照射時間、使用低放射劑量的設備、縮小照射視野及使用鉛衣遮蓋。以上措施可將X線對胎兒的影響降到最低。另外，對于膽泥本身及其并發癥的治療，ENBD加沖洗是首選的治療方法，具有療效好、費用省、痛苦少、操作方便等優點。
3.2 針對高脂血癥的治療
HLAPIP具有病情重，進展快的特點，故診治要及時。治療上應限制熱量攝入，減少脂肪乳劑的使用量。高脂血癥是不能通過單純飲食控制來治療的，應同時輔以ω-3脂肪酸治療，低脂飲食聯合ω-3脂肪酸可有效控制甘油三酯水平，在治療HLAPIP上有顯著效果。治療中應監測血脂水平，控制血甘油三酯水平在8.34 mmol/L以下，可有效預防妊娠期高脂血癥的發生發展。研究資料[35]表明，血甘油三酯值控制在4.27 mmol/L以下時，可阻止病情進一步發展。高甘油三酯血癥可增加母嬰死亡率，故強調應盡早控制高脂血癥，及時行血漿置換，快速而有效地降低血脂水平。必要時聯合血液透析濾過清除有害炎癥介質及細胞因子，能顯著提高母嬰的存活率。
3.3 針對甲狀旁腺功能亢進的治療
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進繼發的急性胰腺炎雖然臨床上少見，但如能早期診斷是可以治愈的。引起甲狀旁腺功能亢進的以單個腺瘤多見，一般通過甲狀旁腺腺瘤切除術而治愈。妊娠3個月（中期）時是行外科手術的最佳時期[36]。在重癥急性胰腺炎病例中，如果血鈣水平高于正常，則高度提示可能存在甲狀旁腺功能亢進，治愈原發病后，胰腺炎癥狀可得到緩解。
3.4 針對妊娠的處理
終止妊娠可緩解急性胰腺炎, 若在積極保守治療下，病情未緩解反而加重，應及時終止妊娠。當出現以下情況時應及時終止妊娠[37]：①足月胎兒或胎兒畸形；②胎兒出現宮內窘迫或死胎；③有明顯的流產、早產征象；④出現腹腔間室綜合征，腹內壓大于25 cm H2O；⑤嚴重感染及多器官功能衰竭。剖宮產對妊娠合并癥及并發癥治療的重要意義在于：①胎兒分娩后，子宮縮小，便于探查胰腺；②減小的子宮可減輕對胰腺的機械性壓迫，有利于胰液引流；③胎兒分娩后可減輕組織器官和循環的功能負荷。
急性胰腺炎是一種全身性疾病，涉及多個系統，由于各種細胞因子及炎癥介質的大量釋放和血流動力學的變化，導致胎盤灌注嚴重不足，胎兒易發生宮內窘迫；當胎兒宮內死亡后可影響孕婦的預后，加重胰腺炎并發癥的發生。早期手術可能對母嬰更加安全。因此，對于妊娠晚期患者，如胎兒成熟度較好，預計胎兒出生后可以存活，應立即終止妊娠。對孕早中期患者應加強對胎兒的監測，一旦發現胎兒死亡應及早采取措施，排出死胎。在終止妊娠決策過程中，應以孕婦的生命安全為首要目標，避免因胎兒而過分延誤病情，喪失最佳的治療時機。應選擇速度最快、把握最大、對母體影響最小的終止妊娠的方法，盡量減輕對孕婦的雙重打擊。
綜上所述，妊娠期急性胰腺炎患者的治療應遵循個體化原則，根據患者的病因、病程和妊娠時期的不同給予個體化的治療方案，按照急性胰腺炎臨床處理流程進行規范化診治，以提高患者臨床治療的成功率，降低孕產婦及新生兒病死率。
妊娠期急性胰腺炎的發病率較低，其發病率為1/1 000～1/5 000，但近年來呈上升趨勢[1]。妊娠期急性胰腺炎可發生于妊娠的各個時期，其中以妊娠晚期和產褥期多見，孕早、中、晚及產褥期發病率分別為19%、26%、53%和2.0% [2]。目前，針對妊娠期急性胰腺炎多主張保守治療[3]，特殊情況下行手術治療，治療過程中應充分考慮病因、患者的全身情況和胎兒的生長狀況，采取有效的治療方法，爭取在治愈患者疾病的同時，將對胎兒的不利影響降到最低。隨著醫生對其認識的不斷深入及診療技術的不斷提高，孕婦及胎兒的死亡率有下降趨勢[4]，但對孕婦及胎兒的危害仍不容忽視。現總結國內外相關文獻，旨在為臨床醫師診治妊娠期急性胰腺炎提供參考。
1 妊娠期急性胰腺炎的致病因素
臨床上導致妊娠期急性胰腺炎的病因多，機理復雜，加之妊娠期的特點，診斷時容易誤診漏診。因此臨床醫師需要明確其病因，針對每位患者的具體其發病機理及其特點，實施相對應的診治方法。
1.1 膽系疾病
膽道系統疾病是導致妊娠期急性胰腺炎發生的重要影響因素之一[5]，甚至有學者[6]提出是導致妊娠期急性胰腺炎的首要病因。而在膽道系統疾病中膽石癥為其主要病因，占67%～70% [7]。Knobell等[8]大樣本臨床試驗指出，約2/3妊娠期急性胰腺炎患者有膽結石；Block等[9]研究了20年共20例妊娠合并急性胰腺炎病例，其患者幾乎均伴有膽石癥。提示膽石癥是導致妊娠期急性胰腺炎發生發展的一個重要因素。此外，膽泥在妊娠期急性胰腺炎發病中也起到一定作用。Turhan等[10]指出，妊娠期急性胰腺炎合并膽泥的發病率達26%～31%，高于膽石癥的發病率。膽泥是指一種沉淀于膽汁中的顆粒狀固體，此混合物由膽固醇結晶、鈣膽固醇顆粒和其他的鈣鹽組成，因為其體積細小易淤滯于十二指腸乳頭，導致膽汁逆流，引起急性胰腺炎[11]。膽道系統疾病導致妊娠期急性胰腺炎的發病機理為：①由于妊娠期孕婦的內環境、激素水平以及內分泌的變化，其膽道系統也隨之發生一系列生理改變，機體受雌孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素、胰島素等多種激素的影響，使肝臟中膽汁池增加，產生膽汁增多，膽固醇分泌隨之增多，加之腸肝循環減少、膽管平滑肌松弛和膽囊排空減弱，導致膽汁的分泌活動不暢，膽汁淤積[12]。②妊娠后期增大的子宮可機械性壓迫膽管，加重膽汁排空障礙，從而加快膽管結石的形成[13]，促進膽源性急性胰腺炎的發生發展。③膽道系統與胰腺存在特殊的解剖關系，即Vater壺腹部有膽管與胰管的共同通道，膽管結石可引起Oddi括約肌乳頭的痙攣梗阻，使膽汁逆流至胰管，激活胰蛋白酶原，使胰腺自身消化，導致急性胰腺炎的發生；由于膽汁的反流，致胰液引流不暢，增加了胰管壓力，可加重妊娠期急性胰腺炎。④膽汁淤積合并感染時，膽汁因細菌的作用變性成為游離膽汁酸，游離膽汁酸對胰腺組織有更強的損傷作用，并可產生有細胞毒性的溶血卵磷脂，其可使胰腺組織發生出血、壞死，引起出血壞死性胰腺炎。
1.2 高脂血癥
妊娠期高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis in pregnancy，HLAPIP)在妊娠期急性胰腺炎中的發生比率逐年增加，有文獻[14]報道，發生HLAPIP者約占分娩者的1/25 000，約占總妊娠期急性胰腺炎的4％～6％，而且HLAPIP為出血壞死性胰腺炎的主要原因，多見于妊娠中晚期。其特點是疾病反復發作、病情兇險、進展迅速、臨床表現不典型、并發癥多以及病死率高，孕產婦病死率及圍生兒病死率可高達20%～50% [15]。引起高脂血癥的主要原因有：①隨著生活水平的提高及飲食習慣的改變，加之懷孕期間吃兩人飯量的傳統觀念影響，營養攝入不合理，以高蛋白和高脂肪飲食為主，導致妊娠期產婦發生高脂血癥比例明顯升高；②當急性胰腺炎發生時，大量的脂肪組織壞死，產生的脂質被吸收入血流，肝臟釋放出更多的甘油三酯，加重高脂血癥；③妊娠期激素水平的影響導致脂蛋白的增高，以妊娠中晚期為顯著。其發病機理：由于妊娠，其體內多種激素水平發生變化，使血脂及脂蛋白代謝發生異常，糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素等促進脂肪動員的激素分泌增加，加之脂肪組織中激素敏感性和脂肪活性相應增強，極低密度脂蛋白合成增強，可導致孕末期高脂血癥的發生[16], 大量的甘油三酯入血，血液黏稠度增高，脂質顆粒沉積栓塞胰腺的小動靜脈，發生急性脂肪栓塞，導致出血壞死性胰腺炎[17]。隨著孕周數的增加，胎盤泌乳素分泌增多，加之雌激素的刺激, 載脂蛋白AI合成增加約25%, 即使孕激素可抵消部分雌激素升高血漿高密度脂蛋白水平的作用，但該作用很微弱[18]。血中甘油三酯水平升高，胰腺產生釋放高濃度胰脂酶分解甘油三酯，使血液中產生大量游離脂肪酸，當大量脂肪酸及溶血卵磷脂超過了白蛋白所能結合的數量，其將會堵塞胰腺血管，形成微血栓，進而使胰腺細胞膜溶化，發生化學性胰腺炎。
1.3 甲狀旁腺功能亢進
妊娠期婦女血清中的甲狀旁腺素水平可為正常人的2～3倍，過多的甲狀旁腺素可引起高鈣血癥，促進胰液的分泌、胰管結石的形成以及胰管鈣化，當結石阻塞胰管加之胰液分泌過多，從而誘發妊娠期急性胰腺炎[19]。
1.4 妊娠對胰腺的直接作用
隨著妊娠中晚期子宮的增大，致腹內壓升高，可機械性壓迫胰腺、胃及十二指腸，導致胰腺導管內壓升高，反流入胰管的十二指腸液激活胰酶，從而誘發急性胰腺炎。有文獻[20]報道，妊娠中晚期腸道吸收脂肪酸的能力增強，使胰腺周圍脂肪產生增多，是胰腺發生壞死后繼發感染和形成膿腫的重要因素。
1.5 其他因素
妊娠期的內分泌和代謝性疾病也可引起胰腺炎。有文獻[21]報道，妊娠期急性脂肪肝及妊娠期應用的藥物也可引起胰腺炎。妊高癥引起妊娠期急性胰腺炎少見。
2 妊娠期急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷
發生妊娠期急性胰腺炎患者多伴有暴飲暴食、高脂飲食、飲酒等病史，因此在診療過程中應耐心詢問病史；體格檢查時患者多伴有上腹部疼痛，以左上腹為著，呈持續性絞痛或刀割樣痛，向左肩或腰背部放射，可伴有嘔吐。重癥急性胰腺炎時，可出現局限性或彌漫性腹膜炎，甚至出現多器官功能衰竭。診斷時可基于AP的臨床診斷及處理流程，但強調將妊娠期孕婦自身的生理特點予以充分考慮，形成妊娠期急性胰腺炎臨床診療流程（圖 1和圖 2）。
圖1
急性胰腺炎診斷流程圖
圖2
急性胰腺炎臨床處理流程圖。MAP為輕度急性胰腺炎；MASP為中度急性胰腺炎；SAP為重度急性胰腺炎；ERCP為逆行胰膽管造影；EST為內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術
急性胰腺炎時測定血、尿淀粉酶水平具有重要意義。血淀粉酶一般于起病6～8 h升高，24～36 h達高峰，48 h內逐漸下降至正常；尿淀粉酶升高可持續3～5 d，因此在診療中應根據患者的病程進行檢測。值得注意的是，淀粉酶升高的水平與病情的嚴重程度不一定成正比，因此不能單憑其檢測結果而忽略AP的存在。有學者[22]提出，急性胰腺炎時血清脂肪酶比淀粉酶具有更高的特異性和敏感性。血清中血鈣水平可評價急性胰腺炎的預后。對懷疑AP的患者可進一步行B超或CT檢查以明確診斷。B超檢查在AP的診療中具有重要意義，它不僅有助于AP的診斷，還可發現膽道疾病并對胎兒情況進行了解，應列為常規檢查。只有必要時，才建議行胰腺CT檢查，有文獻[23]報道此檢查對胎兒的生長發育有影響。CT增強掃描見胰腺腫大、明顯的低密度區，周圍有不同程度的浸潤等則可診斷AP。對于膽源性胰腺炎，國外有學者[24]推薦應用內鏡超聲(EUS)檢查，其優點能明確診斷膽總管結石、胰腺囊性病變和慢性胰腺炎。建議當患者合并膽總管結石的可能性小或因有相對禁忌證(如妊娠)不能行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)時，可首選EUS [25]。
需注意的是：由于妊娠期胰腺的位置相對較深，體征多不典型，外加妊娠中晚期增大的子宮占據腹腔，被推擠的大網膜不能完全包裹炎癥，其炎性滲液可沿右結腸旁溝流至右下腹部引起疼痛，易被誤診為闌尾炎；胰液外溢導致腹膜炎易被誤診為胎盤早剝。
3 妊娠期急性胰腺炎的治療
對妊娠合并急性胰腺炎的治療多主張保守治療，僅少數情況下方采用手術治療，強調在治療中應充分考慮病因、患者自身狀態以及胎兒的生長發育狀況，采取相應對癥治療方法。治療包括禁食水、胃腸減壓、抑酸護肝、生長抑素、烏司他丁、TPN（葡萄糖為主）、胰島素微量泵入等, 應盡量減少中長鏈脂肪乳的使用，因其會加重AP [26]。
對AP患者不建議預防性應用抗生素，在一項Meta分析[27]中，只有亞胺培南可顯著減少胰腺感染的風險。亞胺培南可通過胎盤，對新生兒感染的治療效果極佳，應用于妊娠患者時需要調整劑量。生長抑素類藥物在急性胰腺炎保守治療中起到非常重要的作用，但其可能影響胎兒的生長發育，因此在考慮胎兒的安全情況下酌情使用。小劑量肝素聯合烏司他丁在治療妊娠合并重癥急性胰腺炎上療效確定[28]，其具有緩解臨床癥狀明顯、能降低并發癥的發生率、安全性較高等特點，推薦臨床使用。
妊娠期急性胰腺炎可出現急性呼吸窘迫綜合征，應及時應用呼吸機輔助通氣呼吸，必要時行氣管切開。若妊娠期急性胰腺炎合并感染，當保守治療無效時，應早期行手術治療，主要包括清除胰腺壞死組織、胰周引流等。當妊娠期急性胰腺炎出現以下情況時應考慮手術治療[29]：①胰腺大量壞死，保守治療無效，出現多器官衰竭；②腹腔間室綜合征(腹壓> 25 cm H2O)；③胰腺壞死組織感染；④腸系膜缺血或腸穿孔。
3.1 針對膽系疾病的治療
約57%～70%的妊娠期急性胰腺炎合并膽石癥的患者會再次復發[30]，因此對妊娠期急性胰腺炎伴有膽系疾病的患者，施以針對膽系疾病的手術是必要的。目前研究[31]證明，妊娠期行腹腔鏡手術治療是安全可靠的，腹腔鏡膽囊切除術（LC）在妊娠中晚期更安全，因孕早期胎兒器官未形成，自發流產發生率較高。其適應證是有嚴重阻塞性黃疸及腹膜炎。當懷疑妊娠期急性胰腺炎患者可能合并膽總管結石時可先行ERCP檢查, 確診膽管結石存在后再行EST切開取石治療。妊娠合并急性重癥膽源性胰腺炎時，建議24 h內早期行ERCP治療[32]。有研究[33]表明，ERCP是妊娠期膽源性胰腺炎安全的治療方法。ERCP術前應先行超聲及MRCP檢查，以便對膽胰管的具體情況進行總體評估。為預防X線對胎兒的影響，Baron等[34]提出了安全、有效地使用射線的方法，即縮短照射時間、使用低放射劑量的設備、縮小照射視野及使用鉛衣遮蓋。以上措施可將X線對胎兒的影響降到最低。另外，對于膽泥本身及其并發癥的治療，ENBD加沖洗是首選的治療方法，具有療效好、費用省、痛苦少、操作方便等優點。
3.2 針對高脂血癥的治療
HLAPIP具有病情重，進展快的特點，故診治要及時。治療上應限制熱量攝入，減少脂肪乳劑的使用量。高脂血癥是不能通過單純飲食控制來治療的，應同時輔以ω-3脂肪酸治療，低脂飲食聯合ω-3脂肪酸可有效控制甘油三酯水平，在治療HLAPIP上有顯著效果。治療中應監測血脂水平，控制血甘油三酯水平在8.34 mmol/L以下，可有效預防妊娠期高脂血癥的發生發展。研究資料[35]表明，血甘油三酯值控制在4.27 mmol/L以下時，可阻止病情進一步發展。高甘油三酯血癥可增加母嬰死亡率，故強調應盡早控制高脂血癥，及時行血漿置換，快速而有效地降低血脂水平。必要時聯合血液透析濾過清除有害炎癥介質及細胞因子，能顯著提高母嬰的存活率。
3.3 針對甲狀旁腺功能亢進的治療
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進繼發的急性胰腺炎雖然臨床上少見，但如能早期診斷是可以治愈的。引起甲狀旁腺功能亢進的以單個腺瘤多見，一般通過甲狀旁腺腺瘤切除術而治愈。妊娠3個月（中期）時是行外科手術的最佳時期[36]。在重癥急性胰腺炎病例中，如果血鈣水平高于正常，則高度提示可能存在甲狀旁腺功能亢進，治愈原發病后，胰腺炎癥狀可得到緩解。
3.4 針對妊娠的處理
終止妊娠可緩解急性胰腺炎, 若在積極保守治療下，病情未緩解反而加重，應及時終止妊娠。當出現以下情況時應及時終止妊娠[37]：①足月胎兒或胎兒畸形；②胎兒出現宮內窘迫或死胎；③有明顯的流產、早產征象；④出現腹腔間室綜合征，腹內壓大于25 cm H2O；⑤嚴重感染及多器官功能衰竭。剖宮產對妊娠合并癥及并發癥治療的重要意義在于：①胎兒分娩后，子宮縮小，便于探查胰腺；②減小的子宮可減輕對胰腺的機械性壓迫，有利于胰液引流；③胎兒分娩后可減輕組織器官和循環的功能負荷。
急性胰腺炎是一種全身性疾病，涉及多個系統，由于各種細胞因子及炎癥介質的大量釋放和血流動力學的變化，導致胎盤灌注嚴重不足，胎兒易發生宮內窘迫；當胎兒宮內死亡后可影響孕婦的預后，加重胰腺炎并發癥的發生。早期手術可能對母嬰更加安全。因此，對于妊娠晚期患者，如胎兒成熟度較好，預計胎兒出生后可以存活，應立即終止妊娠。對孕早中期患者應加強對胎兒的監測，一旦發現胎兒死亡應及早采取措施，排出死胎。在終止妊娠決策過程中，應以孕婦的生命安全為首要目標，避免因胎兒而過分延誤病情，喪失最佳的治療時機。應選擇速度最快、把握最大、對母體影響最小的終止妊娠的方法，盡量減輕對孕婦的雙重打擊。
綜上所述，妊娠期急性胰腺炎患者的治療應遵循個體化原則，根據患者的病因、病程和妊娠時期的不同給予個體化的治療方案，按照急性胰腺炎臨床處理流程進行規范化診治，以提高患者臨床治療的成功率，降低孕產婦及新生兒病死率。
