引用本文： 邱志兵, 陳鑫, 楊婷, 徐明, 汪黎明, 黃福華, 蔣英碩, 肖立瓊, 張楊波. 閉式體外循環下直視微創手術與常規二尖瓣手術療效的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 4-8. doi: 10.7507/1007-4848.20150002 復制
隨著醫療科學技術的發展，手術患者不僅對健康的要求日益提高，而且對手術本身不可避免的損傷有了新的要求。直視微創二尖瓣手術（mini invasive mitral vavle surgery，MIMVS）是指經體表微小切口采用閉式體外循環和特制手術器械借助或不借助胸腔鏡輔助在直視下施行的心臟外科手術，是近10年來心外科領域新的治療手段[1-3]。該手術方式在國內正處于起步階段[4]。南京市第一醫院近2年應用閉式體外循環下直視微創小切口為二尖瓣病變患者實施手術，取得較好的臨床效果，現將手術體會與近期臨床效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇2011年1月至2013年12月南京市第一醫院收治需要實施二尖瓣手術的患者120例，包括風濕性二尖瓣病變或二尖瓣脫垂或感染性心內膜炎，無主動脈瓣病變，無先天性心臟病，年齡>50歲者行冠狀動脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，全組既往無心臟或胸部手術史。其中男72例，女48例；年齡22～71（42.4±11.0）歲；體重45～81（61.5±11.2）kg。全部患者行經胸超聲心動圖確診，其中風濕性心臟病二尖瓣狹窄72例，二尖瓣脫垂伴關閉不全40例，感染性心內膜炎8例，合并三尖瓣中重度關閉不全3例。患者術前左心室射血分數（LVEF）為64.7%±2.9%。采用前瞻性研究，采用隨機表法產生隨機序列，將患者隨機分成微創組（60例）和常規組（60例），患者流程圖見圖 1。兩組患者的性別、年齡、LVEF、心胸比率、手術前紅細胞壓積差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。本研究得到南京市第一醫院倫理委員會的許可。
圖1
患者流程圖
表1
患者術前臨床資料比較（n=60，1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行。微創組采用雙腔氣管內插管，仰臥位，右側墊高20°～30°；常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，電極片分別貼于肩胛骨后方和左腋前線第5肋間，將心臟包裹其中。手術需先建立閉式體外循環，即股動脈、股靜脈、右頸內靜脈插管建立閉式體外循環，術中必要時應用負壓輔助靜脈引流裝置（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）。取右前外側第4肋間長6～7 cm的切口，切口內置入軟組織保護器，微創肋骨牽開器開胸，左側單肺通氣，經右前外側第4肋間進胸腔；直視下沿膈神經前2 cm縱行切開懸吊心包，向頭側延伸至主動脈心包返折處，下端至下腔靜脈口上緣，前方的心包以絲線固定于切口邊緣，后方的心包用經右腋中線第3、第5肋間小切口穿過胸壁的縫線牽向后外側；經右腋前線第6肋間輔助切口置入左心引流，同時置入一細管持續二氧化碳氣體注入胸腔。經右腋中線第3肋間小切口采用特制經胸主動脈阻斷鉗（Chitwood阻斷鉗）阻斷升主動脈[5]。在心肺轉流右心萎陷后，于主動脈根部前壁縫荷包插入長灌注針頭灌注心肌保護液，心臟停跳后經房間溝徑路入左心房，放置微創心臟外科手術拉鉤，用特制微創心臟外科手術器械，完成二尖瓣修復或置換術，與傳統常規開胸手術的心內操作大致相同。常規組采用正中胸骨切口，經升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環（CPB）。全組二尖瓣修復術42例，二尖瓣置換術78例（機械瓣48枚，生物瓣30枚），合并三尖瓣成形術10例。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 圍術期臨床結果
全組無圍術期及術后30 d內死亡，無圍術期卒中。微創組無肺萎陷后出現肺部感染導致氣管內插管延遲，無胸腔感染和縱隔感染，無股動脈插管損傷而致下肢缺血，無股動脈插管引起的夾層，無手術中轉成正中切口。常規組術后并發深部切口感染2例。
微創組術后因胸腔粘連帶出血再次開胸止血1 例；因鎖骨下靜脈穿刺致左側胸腔出血1例，經保守治療好轉。微創組體外循環時間68～150（98.0±26.0）min，主動脈阻斷時間49～88（68.0±9.0）min，均較常規組顯著延長（P<0.05）。兩組患者術中尿量、體外轉流時的灌注流量以及平均灌注壓差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。微創組術中出血量、住ICU時間、12 h胸腔引流量以及平均住院時間均較常規組明顯減少（P<0.01），見表 3。微創組輸血率25.0%（15/60），常規組58.3%（35/60），兩組差異有統計學意義（P<0.001）。
表2
兩組患者CPB中各項指標結果比較（n=60，2.2 早期隨訪結果
兩組患者均順利康復出院。術后隨訪1～24個月，隨訪率94.2%。其中微創組失訪4例，隨訪率93.3%（56/60）；常規組失訪3例，隨訪率95.0%（57/60）。兩組隨訪率差異無統計學意義（χ2=0.152，P=0.697）。微創組術后隨訪1年死亡率3.3%（2/60），常規組5.0%（3/60），差異無統計學意義（χ2=0.209，P=0.648），見表 3。
表3
兩組圍術期臨床結果和早期隨訪結果比較[3 討論
常規二尖瓣手術采用胸骨正中切口入路，已經在臨床上取得成功并得到廣泛應用，但是較大的手術創傷、術后較長的恢復時間仍然是這種手術方式的主要缺點之一。近10年出現了手術方式的思維轉換，要求微創心外科改變常規的胸骨正中切口和常規體外循環的手術方法[6-8]。實施微創二尖瓣手術的基本條件是閉式體外循環的建立和必要的微創手術器械[9-10]，要求更加準確、精細，術前應嚴格評估患者的手術條件，掌握手術適應證。
患者手術過程采取仰臥位，右側胸墊高20°，將右上臂與同側軀干成40°外展，這樣的體位便于術野充分暴露。以前所謂的微創手術大多采用胸骨上段小切口、下段小切口、胸骨旁小切口、左腋下/右腋下小切口等。MIMVS手術切口摒棄以前的概念，采用真正的微創切口，平均切口長度5～6 cm。微創二尖瓣手術選擇右前外側第4肋間切口，女性患者采用乳房下緣切口保護乳腺組織；經肋間進胸腔，勿損傷肋骨，主切口內置入軟組織保護器，牽開器開胸，直視下心內操作[11-12]。
經外周血管建立體外循環是國內外近來開展的新方式，采用股動靜脈穿刺插管，阻斷鉗經胸或經皮直接阻斷升主動脈的方法建立體外循環，這種方法安全有效，且操作簡單，容易掌握[13-14]。微創手術的良好顯露和順利實施需要科學合理的體外循環管理，外周插管建立閉式體外循環，預先制定體外循環的插管方案是手術成功的重要組成部分[15-16]。術野消毒之前，麻醉師可先經皮置入15/17Fr上腔靜脈插管，插管深度應在上腔靜脈入右心房口遠端2 cm左右；插管前部分肝素化（1 mg/kg肝素），以防在體外循環開始前有血栓形成。后消毒鋪單，顯露右/左側腹股溝區和包括右前胸和胸部正中切口范圍。本組患者術前常規行雙下肢血管超聲，術中選擇開放式動脈插管，未發生股動脈夾層及其他并發癥。術中常規應用負壓輔助靜脈引流裝置（VAVD），VAVD將一個穩定的負壓源加載到密閉的儲血器中即可增加靜脈血引流量，方法簡便且安全可靠[17]。為了保證該裝置應用的安全性和有效性，在應用過程中連續監測靜脈回流室內的負壓，將壓力控制在-30～-50 mm Hg，體外循環開始即刻打開VAVD以達到最大及最好的靜脈引流，在負壓充分、出現靜脈引流不暢時，立即調整靜脈插管位置，以保證引流通暢及灌注流量的充分。
傳統二尖瓣置換術對患者機體損傷較大，正中開胸破壞了胸廓連續性，手術中出血較多，手術后心包腔、胸腔引流較多，患者術后疼痛程度較重，恢復慢。直視微創心臟手術解決了傳統手術創傷大、恢復慢等問題，而且術中出血少，身體恢復快，術后疼痛輕[18-19]。本研究結果顯示，直視微創二尖瓣手術的安全性和手術操作效果與傳統正中切口手術無顯著差別；手術創傷瘢痕小，切口美觀且較隱蔽，尤其對年輕患者的心理影響小；創傷輕微，引起疼痛較小，術后恢復快，心功能和生活質量迅速改善。但右胸小切口微創心臟手術也有其局限性，手術術野小，暴露較傳統手術差，手術操作難度增加，一旦發生并發癥，術中難以及時采用有效措施，造成搶救的困難；術野小可造成瓣膜及瓣下結構過度牽拉，容易出現心臟破裂等并發癥。右胸小切口微創二尖瓣手術的相對禁忌證包括[20]：（1）右側胸腔接受過外科手術、粘連較重者；（2）嚴重肺功能不全，不能耐受單肺通氣者；（3）嚴重肺動脈高壓者；（4）主動脈瓣病變，需要特殊處理者，包括主動脈瓣輕中度以上關閉不全。
總之，經右胸小切口微創二尖瓣手術與傳統開胸手術相比，維持了胸廓的完整性和穩定性，降低了感染率、輸血率，縮短了住院時間，美容效果好，易于學習和推廣，具有廣闊的臨床應用前景。但微創瓣膜手術要求術者必須有豐富的心外科經歷和經驗，手術操作熟練、準確、精細，盡量避免意外損傷；且一旦微創手術發生任何變故，術者要有敏捷的應變能力和應急措施。至于手術的中遠期效果，國外報道非常良好，與傳統手術效果等同，而我們還需進一步隨訪、證實，并進行多中心、大樣本的隊列研究。
隨著醫療科學技術的發展，手術患者不僅對健康的要求日益提高，而且對手術本身不可避免的損傷有了新的要求。直視微創二尖瓣手術（mini invasive mitral vavle surgery，MIMVS）是指經體表微小切口采用閉式體外循環和特制手術器械借助或不借助胸腔鏡輔助在直視下施行的心臟外科手術，是近10年來心外科領域新的治療手段[1-3]。該手術方式在國內正處于起步階段[4]。南京市第一醫院近2年應用閉式體外循環下直視微創小切口為二尖瓣病變患者實施手術，取得較好的臨床效果，現將手術體會與近期臨床效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇2011年1月至2013年12月南京市第一醫院收治需要實施二尖瓣手術的患者120例，包括風濕性二尖瓣病變或二尖瓣脫垂或感染性心內膜炎，無主動脈瓣病變，無先天性心臟病，年齡>50歲者行冠狀動脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，全組既往無心臟或胸部手術史。其中男72例，女48例；年齡22～71（42.4±11.0）歲；體重45～81（61.5±11.2）kg。全部患者行經胸超聲心動圖確診，其中風濕性心臟病二尖瓣狹窄72例，二尖瓣脫垂伴關閉不全40例，感染性心內膜炎8例，合并三尖瓣中重度關閉不全3例。患者術前左心室射血分數（LVEF）為64.7%±2.9%。采用前瞻性研究，采用隨機表法產生隨機序列，將患者隨機分成微創組（60例）和常規組（60例），患者流程圖見圖 1。兩組患者的性別、年齡、LVEF、心胸比率、手術前紅細胞壓積差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。本研究得到南京市第一醫院倫理委員會的許可。
圖1
患者流程圖
表1
患者術前臨床資料比較（n=60，1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行。微創組采用雙腔氣管內插管，仰臥位，右側墊高20°～30°；常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，電極片分別貼于肩胛骨后方和左腋前線第5肋間，將心臟包裹其中。手術需先建立閉式體外循環，即股動脈、股靜脈、右頸內靜脈插管建立閉式體外循環，術中必要時應用負壓輔助靜脈引流裝置（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）。取右前外側第4肋間長6～7 cm的切口，切口內置入軟組織保護器，微創肋骨牽開器開胸，左側單肺通氣，經右前外側第4肋間進胸腔；直視下沿膈神經前2 cm縱行切開懸吊心包，向頭側延伸至主動脈心包返折處，下端至下腔靜脈口上緣，前方的心包以絲線固定于切口邊緣，后方的心包用經右腋中線第3、第5肋間小切口穿過胸壁的縫線牽向后外側；經右腋前線第6肋間輔助切口置入左心引流，同時置入一細管持續二氧化碳氣體注入胸腔。經右腋中線第3肋間小切口采用特制經胸主動脈阻斷鉗（Chitwood阻斷鉗）阻斷升主動脈[5]。在心肺轉流右心萎陷后，于主動脈根部前壁縫荷包插入長灌注針頭灌注心肌保護液，心臟停跳后經房間溝徑路入左心房，放置微創心臟外科手術拉鉤，用特制微創心臟外科手術器械，完成二尖瓣修復或置換術，與傳統常規開胸手術的心內操作大致相同。常規組采用正中胸骨切口，經升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環（CPB）。全組二尖瓣修復術42例，二尖瓣置換術78例（機械瓣48枚，生物瓣30枚），合并三尖瓣成形術10例。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 圍術期臨床結果
全組無圍術期及術后30 d內死亡，無圍術期卒中。微創組無肺萎陷后出現肺部感染導致氣管內插管延遲，無胸腔感染和縱隔感染，無股動脈插管損傷而致下肢缺血，無股動脈插管引起的夾層，無手術中轉成正中切口。常規組術后并發深部切口感染2例。
微創組術后因胸腔粘連帶出血再次開胸止血1 例；因鎖骨下靜脈穿刺致左側胸腔出血1例，經保守治療好轉。微創組體外循環時間68～150（98.0±26.0）min，主動脈阻斷時間49～88（68.0±9.0）min，均較常規組顯著延長（P<0.05）。兩組患者術中尿量、體外轉流時的灌注流量以及平均灌注壓差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。微創組術中出血量、住ICU時間、12 h胸腔引流量以及平均住院時間均較常規組明顯減少（P<0.01），見表 3。微創組輸血率25.0%（15/60），常規組58.3%（35/60），兩組差異有統計學意義（P<0.001）。
表2
兩組患者CPB中各項指標結果比較（n=60，2.2 早期隨訪結果
兩組患者均順利康復出院。術后隨訪1～24個月，隨訪率94.2%。其中微創組失訪4例，隨訪率93.3%（56/60）；常規組失訪3例，隨訪率95.0%（57/60）。兩組隨訪率差異無統計學意義（χ2=0.152，P=0.697）。微創組術后隨訪1年死亡率3.3%（2/60），常規組5.0%（3/60），差異無統計學意義（χ2=0.209，P=0.648），見表 3。
表3
兩組圍術期臨床結果和早期隨訪結果比較[3 討論
常規二尖瓣手術采用胸骨正中切口入路，已經在臨床上取得成功并得到廣泛應用，但是較大的手術創傷、術后較長的恢復時間仍然是這種手術方式的主要缺點之一。近10年出現了手術方式的思維轉換，要求微創心外科改變常規的胸骨正中切口和常規體外循環的手術方法[6-8]。實施微創二尖瓣手術的基本條件是閉式體外循環的建立和必要的微創手術器械[9-10]，要求更加準確、精細，術前應嚴格評估患者的手術條件，掌握手術適應證。
患者手術過程采取仰臥位，右側胸墊高20°，將右上臂與同側軀干成40°外展，這樣的體位便于術野充分暴露。以前所謂的微創手術大多采用胸骨上段小切口、下段小切口、胸骨旁小切口、左腋下/右腋下小切口等。MIMVS手術切口摒棄以前的概念，采用真正的微創切口，平均切口長度5～6 cm。微創二尖瓣手術選擇右前外側第4肋間切口，女性患者采用乳房下緣切口保護乳腺組織；經肋間進胸腔，勿損傷肋骨，主切口內置入軟組織保護器，牽開器開胸，直視下心內操作[11-12]。
經外周血管建立體外循環是國內外近來開展的新方式，采用股動靜脈穿刺插管，阻斷鉗經胸或經皮直接阻斷升主動脈的方法建立體外循環，這種方法安全有效，且操作簡單，容易掌握[13-14]。微創手術的良好顯露和順利實施需要科學合理的體外循環管理，外周插管建立閉式體外循環，預先制定體外循環的插管方案是手術成功的重要組成部分[15-16]。術野消毒之前，麻醉師可先經皮置入15/17Fr上腔靜脈插管，插管深度應在上腔靜脈入右心房口遠端2 cm左右；插管前部分肝素化（1 mg/kg肝素），以防在體外循環開始前有血栓形成。后消毒鋪單，顯露右/左側腹股溝區和包括右前胸和胸部正中切口范圍。本組患者術前常規行雙下肢血管超聲，術中選擇開放式動脈插管，未發生股動脈夾層及其他并發癥。術中常規應用負壓輔助靜脈引流裝置（VAVD），VAVD將一個穩定的負壓源加載到密閉的儲血器中即可增加靜脈血引流量，方法簡便且安全可靠[17]。為了保證該裝置應用的安全性和有效性，在應用過程中連續監測靜脈回流室內的負壓，將壓力控制在-30～-50 mm Hg，體外循環開始即刻打開VAVD以達到最大及最好的靜脈引流，在負壓充分、出現靜脈引流不暢時，立即調整靜脈插管位置，以保證引流通暢及灌注流量的充分。
傳統二尖瓣置換術對患者機體損傷較大，正中開胸破壞了胸廓連續性，手術中出血較多，手術后心包腔、胸腔引流較多，患者術后疼痛程度較重，恢復慢。直視微創心臟手術解決了傳統手術創傷大、恢復慢等問題，而且術中出血少，身體恢復快，術后疼痛輕[18-19]。本研究結果顯示，直視微創二尖瓣手術的安全性和手術操作效果與傳統正中切口手術無顯著差別；手術創傷瘢痕小，切口美觀且較隱蔽，尤其對年輕患者的心理影響小；創傷輕微，引起疼痛較小，術后恢復快，心功能和生活質量迅速改善。但右胸小切口微創心臟手術也有其局限性，手術術野小，暴露較傳統手術差，手術操作難度增加，一旦發生并發癥，術中難以及時采用有效措施，造成搶救的困難；術野小可造成瓣膜及瓣下結構過度牽拉，容易出現心臟破裂等并發癥。右胸小切口微創二尖瓣手術的相對禁忌證包括[20]：（1）右側胸腔接受過外科手術、粘連較重者；（2）嚴重肺功能不全，不能耐受單肺通氣者；（3）嚴重肺動脈高壓者；（4）主動脈瓣病變，需要特殊處理者，包括主動脈瓣輕中度以上關閉不全。
總之，經右胸小切口微創二尖瓣手術與傳統開胸手術相比，維持了胸廓的完整性和穩定性，降低了感染率、輸血率，縮短了住院時間，美容效果好，易于學習和推廣，具有廣闊的臨床應用前景。但微創瓣膜手術要求術者必須有豐富的心外科經歷和經驗，手術操作熟練、準確、精細，盡量避免意外損傷；且一旦微創手術發生任何變故，術者要有敏捷的應變能力和應急措施。至于手術的中遠期效果，國外報道非常良好，與傳統手術效果等同，而我們還需進一步隨訪、證實，并進行多中心、大樣本的隊列研究。
