引用本文： 胥平湘, 楊光華, 鄭陽, 張國志, 王長友. 原發性甲狀旁腺功能亢進致妊娠期急性胰腺炎1例診治并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 37-39. doi: 10.7507/1007-9424.20150010 復制
妊娠、甲狀旁腺功能亢進和急性胰腺炎三者共存的病例臨床罕見，但其并發癥的發生率及病死率極高，需多學科協作，應予重視。筆者所在醫院于2014年8月診治1例原發性甲狀旁腺功能亢進致妊娠期急性胰腺炎患者，現就其診治過程進行分析并復習相關文獻，以期為臨床對該病的診治提供參考。
1 病例資料
患者，女，31歲，因“孕26周+5 d、上腹部脹痛2 d加重10 h”入院。患者就診前2 d無明顯誘因出現上腹部脹痛，呈持續性且陣發性加重，無放射痛，無發熱，有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無進食油膩及飲酒病史。于當地醫院查腹部彩超示胰腺體積飽滿；尿淀粉酶為1 900 U/L。診斷為“急性胰腺炎”，給予抗菌、抑酸、抑酶、補液等治療。入院前10 h癥狀逐漸加重，遂轉入筆者所在醫院治療。查體：患者神志不清，全身皮膚黏膜無黃染；T 37.0℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 124/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張；聽診腸鳴音弱。WBC 17.2×109/L，N 0.90；甘油三脂5.86 mmol/L，總膽固醇5.40 mmol/L，血鈣2.19 mmol/L，血淀粉酶1 200 U/L。腹部及胎兒彩超示：宮內孕，雙胎妊娠；胰周探及暗區—積液可能；左腎輕度積水。診斷：急性胰腺炎、孕26周+5 d。遂給予抗菌、補液、抑酸、抑酶等治療，并請產科會診，會診建議：目前胎兒存活可能性小，不適宜行剖宮產。入院后2 h患者呼之不應，生命體征不穩，即刻轉入ICU，給予監測胎心，行床旁血液濾過（CRRT）糾正內環境紊亂等治療；同時行CT檢查，提示：①顱腦平掃未見異常；②雙側少量胸腔積液；③兩側胸膜粘連；④胰腺體積增大，周圍滲出性改變，考慮胰腺炎；⑤右腎結石；⑥右側腎盂及上段輸尿管略擴張（圖 1A～1C）。患者癥狀一度有好轉，3 d后患者再次出現神志不清，意識模糊，急查血鈣3.43 mmol/L。分析病情后，考慮患者昏迷的原因可能與高血鈣或胰腺炎有關，故立即給予CRRT及降鈣素治療，并查甲狀旁腺激素，結果為2 259 pg/mL；頸部超聲檢查示：甲狀腺右葉深部有一約2.6 cm×1.9 cm×1.8 cm大囊實性結節，考慮為甲狀旁腺腺瘤伴囊性變。故補充診斷：原發性甲狀旁腺功能亢進。再追問病史，患者2年前有腎結石病史，行體外沖擊波碎石治療，且有2次流產病史，此次為試管嬰兒。考慮手術可能造成流產，與家屬溝通后，給予保守治療。5 d后查床旁彩超示：胎兒宮內死亡。遂急診在全麻下行剖宮產及甲狀旁腺切除術，術后病理報告：甲狀旁腺腺瘤（圖 2）。術后患者病情逐漸好轉，12 d后順利出院。
圖1
示患者入院時CT掃描結果。1A:見胰腺體積增大, 邊緣模糊, 周圍滲出性改變; 1B:右腎內可見一點狀致密影, 直徑約0.2 cm; 1C:胎兒??圖 2術后病理學檢查:甲狀旁腺腺瘤(HE×40)
2 文獻資料
妊娠、急性胰腺炎、原發性甲狀旁腺功能亢進任意兩者并存的病例常有報道，而妊娠、甲狀旁腺功能亢進和急性胰腺炎三者共存的病例臨床罕見，國內尚未見報道。筆者以“pancreatitis”、“hyperparathyroi-dism”和“pregnancy”作為關鍵詞在Medline數據庫檢索，至2014年11月12日止，共收集到17例[1-17]，加上本組1例，共18例患者，其中發生于妊娠中期者4例，妊娠晚期者14例。表現為腹痛、惡心、嘔吐者13例，多尿、肢體刺痛感者2例，低血壓、意識改變者2例，癲癇發作1例。血鈣增高12例，血鈣正常4例，血鈣降低2例。6例于孕期行甲狀旁腺切除術，12例于產后行甲狀旁腺切除術。17例患者為甲狀旁腺腺瘤，1例為甲狀旁腺癌。孕婦術后出現短暫性低鈣血癥5例；死亡2例。
3 討論
妊娠、急性胰腺炎、原發性甲狀旁腺功能亢進三者之間的關系目前尚不清楚。Jacob等[18]發現原發性甲狀旁腺功能亢進患者急性胰腺炎的發病率是正常人的28倍，原發性甲狀旁腺功能亢進患者的高濃度鈣離子能引起胰管鈣鹽沉積、胰石形成，繼而引發胰腺炎，故認為原發性甲狀旁腺功能亢進與急性胰腺炎存在著密切的關系。為什么原發性甲狀旁腺功能亢進患者僅少數發生急性胰腺炎，Felderbauer等[19]研究認為，SPINK-1及CFTR基因的變異在其中起一定作用。然而，Khoo等[20]報道，急性胰腺炎在原發性甲旁亢患者和正常人群的發病率分別為1.5%和2.3%，認為兩者之間并不存在因果關系。就本病例而言，患者既往有腎結石及不孕的病史，接受過體外沖擊波碎石治療，且入院時相關檢查未提示高脂血癥、膽石癥等急性胰腺炎常見病因，患者也無暴飲暴食、飲酒的病史。因此筆者認為，患者在接受試管嬰兒治療前就可能存在潛在的原發性甲狀旁腺功能亢進，故更傾向原發性甲狀旁腺功能亢進所致的高鈣血癥促進了胰蛋白酶原活化、胰石形成阻塞胰管，繼而導致急性胰腺炎，而妊娠期體內激素水平及解剖結構的變化更加劇了這一病理過程。
筆者結合文獻復習，在妊娠、急性胰腺炎和原發性甲狀旁腺功能亢進三者共存的病例中，77.8%（14/18）發生于妊娠晚期，72.2%（13/18）表現為腹痛、惡心、嘔吐，61.1%（11/18）的患者血或尿淀粉酶升高，66.7%（12/18）的患者存在高鈣血癥。故筆者認為，該類患者的診斷應包括妊娠期急性胰腺炎和原發性甲狀旁腺功能亢進兩項診斷，原發性甲狀旁腺功能亢進應為妊娠期急性胰腺炎病因診斷的鑒別診斷。首先，妊娠期急性胰腺炎應與妊娠期常見疾病鑒別，本組18例患者中，初次就診于產科5例，被誤診為胎盤早剝、流產各1例，后查腹部超聲見胰腺腫大及胰周異常回聲等，轉入外科治療。故腹部超聲應視為常規檢查，同時還可以鑒別急性胰腺炎常見病因：膽石癥。腹部CT雖是鑒別輕重型急性胰腺炎、評估其嚴重程度的最佳方法，但僅建議用于高度懷疑急性胰腺炎且超聲及實驗室檢查不能確診者，同時應征得患者家屬同意。本例患者病情危重，與家屬溝通后，同意行腹部CT檢查，并做好終止妊娠的準備。急性胰腺炎診斷明確后，應積極尋找病因，對于無膽道疾病、高脂血癥、無飲酒史等急性胰腺炎常見病因的患者，實驗室檢查顯示高血鈣、低血磷，應高度懷疑原發性甲狀旁腺功能亢進，檢查甲狀旁腺激素水平升高，基本可以確診甲狀旁腺功能亢進。但需要注意的是，急性胰腺炎時，胰周脂肪組織壞死后釋放脂肪酸與血鈣結合，血鈣可降低。本例患者入院時血鈣為2.19 mmol/L，在治療2 d后，血鈣升高至3.43 mmol/L。所以，在懷疑原發性甲狀旁腺功能亢進時，監測血鈣及甲狀旁腺激素水平是必須的。
由于有關報道的病例數較少，其治療經驗有限，但需遵循個體化、孕婦第一、兼顧胎兒的原則。即在保證孕婦和胎兒安全的前提下，首先治療原發性甲狀旁腺功能亢進[12]。妊娠中期原發性甲狀旁腺功能亢進的治療首選手術治療[4]，因為此期胎兒器官已形成，麻醉引發早產率最低。而妊娠早期及晚期原發性甲狀旁腺功能亢進的治療尚存在爭議，多推薦保守治療，包括水化、利尿、降鈣素等，治療過程中應密切監測血鈣水平，防止高鈣危象。此外，當母體有原發性甲狀旁腺功能亢進時，由于母嬰應答機理，高血鈣可抑制胎兒的甲狀旁腺發育，從而可導致新生兒甲狀旁腺功能低下。
妊娠期急性胰腺炎的治療與非妊娠期急性胰腺炎的治療原則大致相同，但需注意藥物對胎兒的影響。在保守治療急性胰腺炎的同時應與產科聯合，保胎治療的同時應加強胎兒監護，密切觀察孕婦生命體征及產科情況，必要時行外科手術治療。雖終止妊娠可使急性胰腺炎緩解，有效地降低母嬰病死率，但并不主張終止妊娠作為治療妊娠期胰腺炎的主要手段。對于妊娠晚期患者，評估認為胎兒出生后存活的可能性大，即應果斷終止妊娠；孕早、中期患者應加強對胎兒的監測，盡可能延長孕周。對有下列情況應盡快終止妊娠：①明顯的流產或早產征象；②胎兒宮內窘迫或死胎；③已到臨產期。終止妊娠的方法應選擇最快、對母體影響最小的方法，一般選擇剖宮產術。
綜上所述，妊娠期急性胰腺炎，特別是原發性甲狀旁腺功能亢進的高鈣血癥引起者，發病率低，誤診率高，母嬰病死率高，需提高警惕。妊娠期行甲狀旁腺切除術是推薦的，但需個體化并結合家屬意愿。
妊娠、甲狀旁腺功能亢進和急性胰腺炎三者共存的病例臨床罕見，但其并發癥的發生率及病死率極高，需多學科協作，應予重視。筆者所在醫院于2014年8月診治1例原發性甲狀旁腺功能亢進致妊娠期急性胰腺炎患者，現就其診治過程進行分析并復習相關文獻，以期為臨床對該病的診治提供參考。
1 病例資料
患者，女，31歲，因“孕26周+5 d、上腹部脹痛2 d加重10 h”入院。患者就診前2 d無明顯誘因出現上腹部脹痛，呈持續性且陣發性加重，無放射痛，無發熱，有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無進食油膩及飲酒病史。于當地醫院查腹部彩超示胰腺體積飽滿；尿淀粉酶為1 900 U/L。診斷為“急性胰腺炎”，給予抗菌、抑酸、抑酶、補液等治療。入院前10 h癥狀逐漸加重，遂轉入筆者所在醫院治療。查體：患者神志不清，全身皮膚黏膜無黃染；T 37.0℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 124/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張；聽診腸鳴音弱。WBC 17.2×109/L，N 0.90；甘油三脂5.86 mmol/L，總膽固醇5.40 mmol/L，血鈣2.19 mmol/L，血淀粉酶1 200 U/L。腹部及胎兒彩超示：宮內孕，雙胎妊娠；胰周探及暗區—積液可能；左腎輕度積水。診斷：急性胰腺炎、孕26周+5 d。遂給予抗菌、補液、抑酸、抑酶等治療，并請產科會診，會診建議：目前胎兒存活可能性小，不適宜行剖宮產。入院后2 h患者呼之不應，生命體征不穩，即刻轉入ICU，給予監測胎心，行床旁血液濾過（CRRT）糾正內環境紊亂等治療；同時行CT檢查，提示：①顱腦平掃未見異常；②雙側少量胸腔積液；③兩側胸膜粘連；④胰腺體積增大，周圍滲出性改變，考慮胰腺炎；⑤右腎結石；⑥右側腎盂及上段輸尿管略擴張（圖 1A～1C）。患者癥狀一度有好轉，3 d后患者再次出現神志不清，意識模糊，急查血鈣3.43 mmol/L。分析病情后，考慮患者昏迷的原因可能與高血鈣或胰腺炎有關，故立即給予CRRT及降鈣素治療，并查甲狀旁腺激素，結果為2 259 pg/mL；頸部超聲檢查示：甲狀腺右葉深部有一約2.6 cm×1.9 cm×1.8 cm大囊實性結節，考慮為甲狀旁腺腺瘤伴囊性變。故補充診斷：原發性甲狀旁腺功能亢進。再追問病史，患者2年前有腎結石病史，行體外沖擊波碎石治療，且有2次流產病史，此次為試管嬰兒。考慮手術可能造成流產，與家屬溝通后，給予保守治療。5 d后查床旁彩超示：胎兒宮內死亡。遂急診在全麻下行剖宮產及甲狀旁腺切除術，術后病理報告：甲狀旁腺腺瘤（圖 2）。術后患者病情逐漸好轉，12 d后順利出院。
圖1
示患者入院時CT掃描結果。1A:見胰腺體積增大, 邊緣模糊, 周圍滲出性改變; 1B:右腎內可見一點狀致密影, 直徑約0.2 cm; 1C:胎兒??圖 2術后病理學檢查:甲狀旁腺腺瘤(HE×40)
2 文獻資料
妊娠、急性胰腺炎、原發性甲狀旁腺功能亢進任意兩者并存的病例常有報道，而妊娠、甲狀旁腺功能亢進和急性胰腺炎三者共存的病例臨床罕見，國內尚未見報道。筆者以“pancreatitis”、“hyperparathyroi-dism”和“pregnancy”作為關鍵詞在Medline數據庫檢索，至2014年11月12日止，共收集到17例[1-17]，加上本組1例，共18例患者，其中發生于妊娠中期者4例，妊娠晚期者14例。表現為腹痛、惡心、嘔吐者13例，多尿、肢體刺痛感者2例，低血壓、意識改變者2例，癲癇發作1例。血鈣增高12例，血鈣正常4例，血鈣降低2例。6例于孕期行甲狀旁腺切除術，12例于產后行甲狀旁腺切除術。17例患者為甲狀旁腺腺瘤，1例為甲狀旁腺癌。孕婦術后出現短暫性低鈣血癥5例；死亡2例。
3 討論
妊娠、急性胰腺炎、原發性甲狀旁腺功能亢進三者之間的關系目前尚不清楚。Jacob等[18]發現原發性甲狀旁腺功能亢進患者急性胰腺炎的發病率是正常人的28倍，原發性甲狀旁腺功能亢進患者的高濃度鈣離子能引起胰管鈣鹽沉積、胰石形成，繼而引發胰腺炎，故認為原發性甲狀旁腺功能亢進與急性胰腺炎存在著密切的關系。為什么原發性甲狀旁腺功能亢進患者僅少數發生急性胰腺炎，Felderbauer等[19]研究認為，SPINK-1及CFTR基因的變異在其中起一定作用。然而，Khoo等[20]報道，急性胰腺炎在原發性甲旁亢患者和正常人群的發病率分別為1.5%和2.3%，認為兩者之間并不存在因果關系。就本病例而言，患者既往有腎結石及不孕的病史，接受過體外沖擊波碎石治療，且入院時相關檢查未提示高脂血癥、膽石癥等急性胰腺炎常見病因，患者也無暴飲暴食、飲酒的病史。因此筆者認為，患者在接受試管嬰兒治療前就可能存在潛在的原發性甲狀旁腺功能亢進，故更傾向原發性甲狀旁腺功能亢進所致的高鈣血癥促進了胰蛋白酶原活化、胰石形成阻塞胰管，繼而導致急性胰腺炎，而妊娠期體內激素水平及解剖結構的變化更加劇了這一病理過程。
筆者結合文獻復習，在妊娠、急性胰腺炎和原發性甲狀旁腺功能亢進三者共存的病例中，77.8%（14/18）發生于妊娠晚期，72.2%（13/18）表現為腹痛、惡心、嘔吐，61.1%（11/18）的患者血或尿淀粉酶升高，66.7%（12/18）的患者存在高鈣血癥。故筆者認為，該類患者的診斷應包括妊娠期急性胰腺炎和原發性甲狀旁腺功能亢進兩項診斷，原發性甲狀旁腺功能亢進應為妊娠期急性胰腺炎病因診斷的鑒別診斷。首先，妊娠期急性胰腺炎應與妊娠期常見疾病鑒別，本組18例患者中，初次就診于產科5例，被誤診為胎盤早剝、流產各1例，后查腹部超聲見胰腺腫大及胰周異常回聲等，轉入外科治療。故腹部超聲應視為常規檢查，同時還可以鑒別急性胰腺炎常見病因：膽石癥。腹部CT雖是鑒別輕重型急性胰腺炎、評估其嚴重程度的最佳方法，但僅建議用于高度懷疑急性胰腺炎且超聲及實驗室檢查不能確診者，同時應征得患者家屬同意。本例患者病情危重，與家屬溝通后，同意行腹部CT檢查，并做好終止妊娠的準備。急性胰腺炎診斷明確后，應積極尋找病因，對于無膽道疾病、高脂血癥、無飲酒史等急性胰腺炎常見病因的患者，實驗室檢查顯示高血鈣、低血磷，應高度懷疑原發性甲狀旁腺功能亢進，檢查甲狀旁腺激素水平升高，基本可以確診甲狀旁腺功能亢進。但需要注意的是，急性胰腺炎時，胰周脂肪組織壞死后釋放脂肪酸與血鈣結合，血鈣可降低。本例患者入院時血鈣為2.19 mmol/L，在治療2 d后，血鈣升高至3.43 mmol/L。所以，在懷疑原發性甲狀旁腺功能亢進時，監測血鈣及甲狀旁腺激素水平是必須的。
由于有關報道的病例數較少，其治療經驗有限，但需遵循個體化、孕婦第一、兼顧胎兒的原則。即在保證孕婦和胎兒安全的前提下，首先治療原發性甲狀旁腺功能亢進[12]。妊娠中期原發性甲狀旁腺功能亢進的治療首選手術治療[4]，因為此期胎兒器官已形成，麻醉引發早產率最低。而妊娠早期及晚期原發性甲狀旁腺功能亢進的治療尚存在爭議，多推薦保守治療，包括水化、利尿、降鈣素等，治療過程中應密切監測血鈣水平，防止高鈣危象。此外，當母體有原發性甲狀旁腺功能亢進時，由于母嬰應答機理，高血鈣可抑制胎兒的甲狀旁腺發育，從而可導致新生兒甲狀旁腺功能低下。
妊娠期急性胰腺炎的治療與非妊娠期急性胰腺炎的治療原則大致相同，但需注意藥物對胎兒的影響。在保守治療急性胰腺炎的同時應與產科聯合，保胎治療的同時應加強胎兒監護，密切觀察孕婦生命體征及產科情況，必要時行外科手術治療。雖終止妊娠可使急性胰腺炎緩解，有效地降低母嬰病死率，但并不主張終止妊娠作為治療妊娠期胰腺炎的主要手段。對于妊娠晚期患者，評估認為胎兒出生后存活的可能性大，即應果斷終止妊娠；孕早、中期患者應加強對胎兒的監測，盡可能延長孕周。對有下列情況應盡快終止妊娠：①明顯的流產或早產征象；②胎兒宮內窘迫或死胎；③已到臨產期。終止妊娠的方法應選擇最快、對母體影響最小的方法，一般選擇剖宮產術。
綜上所述，妊娠期急性胰腺炎，特別是原發性甲狀旁腺功能亢進的高鈣血癥引起者，發病率低，誤診率高，母嬰病死率高，需提高警惕。妊娠期行甲狀旁腺切除術是推薦的，但需個體化并結合家屬意愿。
