引用本文： 劉洪端, 李新, 于風旭, 鄧明彬. 經右胸前外側小切口左心房粘液瘤切除術的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 36-38. doi: 10.7507/1007-4848.20150011 復制
心臟粘液瘤是最為常見的心臟腫瘤，診斷后應盡早外科手術摘除，傳統方法為體外循環下胸骨正中切口切除。隨著微創心臟手術的逐漸開展，國外已成功實施微創心臟粘液瘤切除[1]。回顧性分析瀘州醫學院附屬醫院胸心外科2011年1月至2013年10月施行9例經右胸前外側小切口左心房粘液瘤切除術患者的臨床資料，并分析其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共9例，術前均經病史、體格檢查、超聲心動圖、胸部正側位X線片及心電圖診斷為左心房占位，術后病理檢查確診為左心房粘液瘤。其中男2例、女7例；年齡37～62（51±9）歲；體質量43～67（54±8）kg，體表面積1.39～1.65（1.52±0.08）m2；術前心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；其中單純左心房粘液瘤5例，合并腦梗死2例，合并膽囊結石1例，合并腎結石1例，粘液瘤均位于房間隔左心房側。
1.2 手術方法
全組手術均采用雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合全身麻醉，取仰臥位，右胸墊高30°，取右側腹股溝縱行切口約3 cm，分離股動、靜脈，采用Seldinger技術分別行股動、靜脈插管及上腔靜脈直角插管建立體外循環，上腔靜脈采用直角金屬插管，用4-0 Prolene線帶墊片荷包縫合固定。取右胸前外側第4肋間切口進胸，女性為右乳房下緣弧形切口，切口長4～6 cm，進胸后單肺通氣，沿膈神經上緣約2 cm切開心包，上至主動脈返折，下至下腔靜脈前，呈倒“T”形切開，前方心包懸吊至胸壁，后方心包縫牽引線向后外側經阻斷鉗孔分別固定，絲線結扎少許右心耳并向下牽引以暴露升主動脈，升主動脈縫合灌注荷包并插入灌注針，經切口同一肋間外側放置經胸阻斷鉗，阻斷升主動脈及灌注心臟停搏液后，阻斷上、下腔靜脈，上腔靜脈插管用阻斷帶牽向頭側，心臟表面敷冰，切開右心房并用牽引線懸吊，經卵圓窩上端小心切開房間隔逐步縫合牽引線懸吊，旋轉手術床，暴露粘液瘤，瘤體大小3 cm×2 cm×2.5 cm至7 cm×5.5 cm×4 cm，用直角鉗探及左心房粘液瘤瘤蒂，距瘤蒂邊緣0.8～1.0 cm連同部分心內膜切除，保護切口并取出瘤體，檢查肺靜脈開口，用大量生理鹽水反復沖洗左心房及左心室腔，并檢查二尖瓣無反流后，縫閉切除的心內膜間隙，關閉房間隔及右心房。排氣后開放升主動脈，復溫滿意后逐步停機，拔除體外循環管道后徹底止血，用魚精蛋白中和肝素，縫合部分心包，于阻斷鉗孔置心包負壓引流管，于腋前線第7肋間置入右側胸腔引流管。關胸并縫合右側腹股溝處切口，術畢更換氣管內插管為單腔氣管內插管。
2 結果
全組手術順利，無死亡病例，無轉為正中切口開胸病例。全組總手術時間210～310（260±33）min，升主動脈阻斷時間23～50（37±9）min，體外循環時間60～87（71±9）min，術后呼吸機輔助時間6～14（9.0±2.5）h，住ICU時間17～26（20±3）h；術后心包、縱隔引流量100～650（376±190）ml；術后切口長度4.5～6.0（5.3±0.6）cm。術后無切口延遲愈合、肺部感染、腹股溝淋巴瘺、急性腎功能衰竭等并發癥發生。術后門診隨訪1～30個月，復查心臟彩色超聲無復發病例。
3 討論
心臟粘液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，各房室均可發生，而以左心房最為常見。心臟粘液瘤雖是一種良性腫瘤，但因瘤體活動可阻塞房室瓣致血流受阻，以及瘤體易碎、易脫落可導致栓塞[2]，因此診斷后需盡早進行手術治療，以減少并發癥的發生。傳統手術方式為胸骨正中切口開胸體外循環下行瘤體切除術，其療效較為確切[3]。而近年來微創心臟瓣膜手術[4-5]的成功開展成為進行微創左心房粘液瘤切除的手術基礎。
微創心臟手術始于20世紀90年代，而微創二尖瓣置換術是國內外開展較多且較安全有效的手術方式，其微創切口方式多樣，多采用右胸前外側小切口開胸，能較好暴露左心房，可順利完成二尖瓣置換術、成形術及三尖瓣成形術等[5-8]。本研究同樣采用右胸前外側第4肋間切口，經右心房-房間隔徑路也可較好顯露左心房粘液瘤。
微創心臟手術可分為小切口直視、微小切口、胸腔鏡輔助、全胸腔鏡下以及機器人手術[6]。國內外多家醫療機構已成功完成胸腔鏡輔助、全胸腔鏡、機器人行心臟粘液瘤切除手術[1, 9-11]，但胸腔鏡及機器人設備昂貴，操作較為復雜，學習周期較長。本研究中采用右胸前外側第4肋間切口，切口長度4～6 cm，在頭燈輔助、直視下操作，左心房得到了較好暴露，順利完成左心房粘液瘤的切除。而建立體外循環的途徑則采用與小切口微創二尖瓣手術一致的股動、靜脈插管[5-6, 12]，不同之處在于股靜脈使用短靜脈插管而非雙極引流管，同時經上腔靜脈行直角插管，這有助于減少對術野的遮擋，便于取出瘤體。對直視下微創心臟粘液瘤手術，主動脈阻斷方式十分關鍵，而目前有經胸阻斷鉗[13]和腔內球囊阻斷[14]兩種方式可采用，有報道稱前者優于后者[15]。對本組患者我們也采用經胸阻斷鉗阻斷升主動脈，阻斷效果良好。
微創左心房粘液瘤切除的手術路徑包括經右心房-房間隔路徑和經左心房路徑[10, 16-17]，研究認為兩種手術徑路結果并無明顯差異[17]。在本研究中我們采用經右心房-房間隔路徑。因左心房粘液瘤體好發于心房卵圓窩邊緣，故切口經卵圓窩上端切開房間隔，以免傷及瘤體，切除瘤蒂及部分房間隔心內膜以期降低復發幾率；小切口術中直視下操作，瘤體取出時用紗布保護切口，而在胸腔鏡時則采用標本袋套住瘤體后取出[1, 9]，以避免瘤體碎屑脫落。
心臟粘液瘤本身質脆易碎，術前脫落可出現體循環或肺循環栓塞，甚至栓塞冠狀動脈引起急性心肌梗死[18]，本研究中術前出現腦梗死可能與瘤體部分脫落栓塞有關。術后也可能出現微創手術相關并發癥，如股動/靜脈損傷、膈神經損傷、右下肢活動障礙等[19]，本研究中無上述并發癥發生。雖然超聲心動圖檢查能較準確地對左心房粘液瘤進行診斷，但心臟原發性腫瘤中除粘液瘤外，還可能為橫紋肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等[20]，故術后病理檢查十分必要，并以此作為術后確診的標準。
相比微創二尖瓣手術而言，目前微創左心房粘液瘤切除術在國內外較少報道，其禁忌證還沒有統一的標準。但該手術涉及經右側開胸，故右側胸腔廣泛粘連、右胸放療術后、嚴重肺功能不全者不建議行微創左心房粘液瘤切除術。
總之，經右胸微創小切口行左心房粘液瘤切除術切口小、美觀，手術安全、可行。但本研究涉及病例數相對較少，未進行對比分析，僅僅是早期的手術經驗，隨訪時間較短，手術效果還需要更多的病例資料和中遠期隨訪結果進行驗證。
心臟粘液瘤是最為常見的心臟腫瘤，診斷后應盡早外科手術摘除，傳統方法為體外循環下胸骨正中切口切除。隨著微創心臟手術的逐漸開展，國外已成功實施微創心臟粘液瘤切除[1]。回顧性分析瀘州醫學院附屬醫院胸心外科2011年1月至2013年10月施行9例經右胸前外側小切口左心房粘液瘤切除術患者的臨床資料，并分析其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共9例，術前均經病史、體格檢查、超聲心動圖、胸部正側位X線片及心電圖診斷為左心房占位，術后病理檢查確診為左心房粘液瘤。其中男2例、女7例；年齡37～62（51±9）歲；體質量43～67（54±8）kg，體表面積1.39～1.65（1.52±0.08）m2；術前心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；其中單純左心房粘液瘤5例，合并腦梗死2例，合并膽囊結石1例，合并腎結石1例，粘液瘤均位于房間隔左心房側。
1.2 手術方法
全組手術均采用雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合全身麻醉，取仰臥位，右胸墊高30°，取右側腹股溝縱行切口約3 cm，分離股動、靜脈，采用Seldinger技術分別行股動、靜脈插管及上腔靜脈直角插管建立體外循環，上腔靜脈采用直角金屬插管，用4-0 Prolene線帶墊片荷包縫合固定。取右胸前外側第4肋間切口進胸，女性為右乳房下緣弧形切口，切口長4～6 cm，進胸后單肺通氣，沿膈神經上緣約2 cm切開心包，上至主動脈返折，下至下腔靜脈前，呈倒“T”形切開，前方心包懸吊至胸壁，后方心包縫牽引線向后外側經阻斷鉗孔分別固定，絲線結扎少許右心耳并向下牽引以暴露升主動脈，升主動脈縫合灌注荷包并插入灌注針，經切口同一肋間外側放置經胸阻斷鉗，阻斷升主動脈及灌注心臟停搏液后，阻斷上、下腔靜脈，上腔靜脈插管用阻斷帶牽向頭側，心臟表面敷冰，切開右心房并用牽引線懸吊，經卵圓窩上端小心切開房間隔逐步縫合牽引線懸吊，旋轉手術床，暴露粘液瘤，瘤體大小3 cm×2 cm×2.5 cm至7 cm×5.5 cm×4 cm，用直角鉗探及左心房粘液瘤瘤蒂，距瘤蒂邊緣0.8～1.0 cm連同部分心內膜切除，保護切口并取出瘤體，檢查肺靜脈開口，用大量生理鹽水反復沖洗左心房及左心室腔，并檢查二尖瓣無反流后，縫閉切除的心內膜間隙，關閉房間隔及右心房。排氣后開放升主動脈，復溫滿意后逐步停機，拔除體外循環管道后徹底止血，用魚精蛋白中和肝素，縫合部分心包，于阻斷鉗孔置心包負壓引流管，于腋前線第7肋間置入右側胸腔引流管。關胸并縫合右側腹股溝處切口，術畢更換氣管內插管為單腔氣管內插管。
2 結果
全組手術順利，無死亡病例，無轉為正中切口開胸病例。全組總手術時間210～310（260±33）min，升主動脈阻斷時間23～50（37±9）min，體外循環時間60～87（71±9）min，術后呼吸機輔助時間6～14（9.0±2.5）h，住ICU時間17～26（20±3）h；術后心包、縱隔引流量100～650（376±190）ml；術后切口長度4.5～6.0（5.3±0.6）cm。術后無切口延遲愈合、肺部感染、腹股溝淋巴瘺、急性腎功能衰竭等并發癥發生。術后門診隨訪1～30個月，復查心臟彩色超聲無復發病例。
3 討論
心臟粘液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，各房室均可發生，而以左心房最為常見。心臟粘液瘤雖是一種良性腫瘤，但因瘤體活動可阻塞房室瓣致血流受阻，以及瘤體易碎、易脫落可導致栓塞[2]，因此診斷后需盡早進行手術治療，以減少并發癥的發生。傳統手術方式為胸骨正中切口開胸體外循環下行瘤體切除術，其療效較為確切[3]。而近年來微創心臟瓣膜手術[4-5]的成功開展成為進行微創左心房粘液瘤切除的手術基礎。
微創心臟手術始于20世紀90年代，而微創二尖瓣置換術是國內外開展較多且較安全有效的手術方式，其微創切口方式多樣，多采用右胸前外側小切口開胸，能較好暴露左心房，可順利完成二尖瓣置換術、成形術及三尖瓣成形術等[5-8]。本研究同樣采用右胸前外側第4肋間切口，經右心房-房間隔徑路也可較好顯露左心房粘液瘤。
微創心臟手術可分為小切口直視、微小切口、胸腔鏡輔助、全胸腔鏡下以及機器人手術[6]。國內外多家醫療機構已成功完成胸腔鏡輔助、全胸腔鏡、機器人行心臟粘液瘤切除手術[1, 9-11]，但胸腔鏡及機器人設備昂貴，操作較為復雜，學習周期較長。本研究中采用右胸前外側第4肋間切口，切口長度4～6 cm，在頭燈輔助、直視下操作，左心房得到了較好暴露，順利完成左心房粘液瘤的切除。而建立體外循環的途徑則采用與小切口微創二尖瓣手術一致的股動、靜脈插管[5-6, 12]，不同之處在于股靜脈使用短靜脈插管而非雙極引流管，同時經上腔靜脈行直角插管，這有助于減少對術野的遮擋，便于取出瘤體。對直視下微創心臟粘液瘤手術，主動脈阻斷方式十分關鍵，而目前有經胸阻斷鉗[13]和腔內球囊阻斷[14]兩種方式可采用，有報道稱前者優于后者[15]。對本組患者我們也采用經胸阻斷鉗阻斷升主動脈，阻斷效果良好。
微創左心房粘液瘤切除的手術路徑包括經右心房-房間隔路徑和經左心房路徑[10, 16-17]，研究認為兩種手術徑路結果并無明顯差異[17]。在本研究中我們采用經右心房-房間隔路徑。因左心房粘液瘤體好發于心房卵圓窩邊緣，故切口經卵圓窩上端切開房間隔，以免傷及瘤體，切除瘤蒂及部分房間隔心內膜以期降低復發幾率；小切口術中直視下操作，瘤體取出時用紗布保護切口，而在胸腔鏡時則采用標本袋套住瘤體后取出[1, 9]，以避免瘤體碎屑脫落。
心臟粘液瘤本身質脆易碎，術前脫落可出現體循環或肺循環栓塞，甚至栓塞冠狀動脈引起急性心肌梗死[18]，本研究中術前出現腦梗死可能與瘤體部分脫落栓塞有關。術后也可能出現微創手術相關并發癥，如股動/靜脈損傷、膈神經損傷、右下肢活動障礙等[19]，本研究中無上述并發癥發生。雖然超聲心動圖檢查能較準確地對左心房粘液瘤進行診斷，但心臟原發性腫瘤中除粘液瘤外，還可能為橫紋肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等[20]，故術后病理檢查十分必要，并以此作為術后確診的標準。
相比微創二尖瓣手術而言，目前微創左心房粘液瘤切除術在國內外較少報道，其禁忌證還沒有統一的標準。但該手術涉及經右側開胸，故右側胸腔廣泛粘連、右胸放療術后、嚴重肺功能不全者不建議行微創左心房粘液瘤切除術。
總之，經右胸微創小切口行左心房粘液瘤切除術切口小、美觀，手術安全、可行。但本研究涉及病例數相對較少，未進行對比分析，僅僅是早期的手術經驗，隨訪時間較短，手術效果還需要更多的病例資料和中遠期隨訪結果進行驗證。