引用本文： 張大鵬, 崔乃強. 重癥急性胰腺炎自然病程的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 18-23. doi: 10.7507/1007-9424.20150005 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）因發病急、進展快、病程長和具有高死亡率而備受關注。在SAP病程的發展過程中，通常伴隨著全身和局部各種各樣的復雜演化，如全身炎性反應、器官功能衰竭、胰腺膿腫、假性囊腫形成甚至死亡等[1]。為更好地掌握疾病規律，以提高SAP的治愈率、降低病死率，因此研究SAP的自然病程具有重要意義[2-3]。為此，筆者對天津市南開醫院肝膽胰腺第一外科2007年7月至2009年12月期間收治的302例SAP患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全組共302例，男145例，女157例；年齡（53.9±21）歲（16～84歲）；發病原因：膽源性135例（44.7%），乙醇性64例（21.2%），高脂血癥性62例（20.5%），行內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retro-grade cholangio pancreatography，ERCP）后7例（2.3%），其他34例（11.3%）。發病后均在72 h內入院。
1.2 診斷標準
診斷標準參照2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準及繼發感染診斷標準[4]、1992年亞特蘭大會議關于急性胰腺炎的診斷標準[5]、2013年最新發表的Tenner等[6]的指南和Banks等[7]對1992年亞特蘭大指南的修訂版。
1.2.1 臨床表現
通常為急性起病，表現為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征；伴有嘔吐、腹脹、發熱、心率增快、白細胞計數上升、血或尿淀粉酶升高。存在臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者，或兩者兼有；APACHEⅡ評分≥8分，和（或）Balthazar CT評分> 4分，和（或）Ranson標準符合3項或3項以上。
1.2.2 病因學判定
①膽源性胰腺炎：存在膽囊和（或）膽管結石，且經超聲、CT掃描、MRI、MRCP或ERCP等檢查所證實。②高脂血癥性胰腺炎：甘油三酯（TG）> 11.3 mmol/L和（或）血清脂化，而無其他致病因素如膽石病、酗酒史、腫瘤和外傷。③乙醇性胰腺炎：有大量規律的乙醇攝入史（乙醇量超過50 g/d），或發病前大量飲酒，并且其他可能原因被排除。④其他原因導致的胰腺炎：詳細詢問病史和生化檢查沒有發現原因；其他病因也未記錄，如ERCP后、腹部外傷等。
1.2.3 感染學判定
當患者出現發熱、寒戰時應考慮到壞死組織發生感染。此時應進行CT掃描，如在壞死組織中出現“氣泡征”，采用細針穿刺胰腺或胰周所取標本細菌培養證實有細菌存在。
1.2.4 局部并發癥
①急性液體積聚：發生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚；多會自行吸收，少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。②胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死；根據感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。③急性胰腺假性囊腫：指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。④胰腺膿腫：發生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現。它發生于SAP的后期，常在發病后4周或4周以后。
1.3 SAP的分期
根據文獻[7-8]對SAP病期的劃分，大體將其全病程分為3期，即①全身急性反應期：自發病～發病后2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙、腦病等并發癥。②全身感染期：發病后2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。③恢復期：時間為發病2～3個月以后，主要臨床表現為全身營養不良，有時存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。
1.4 治療方法
1.4.1 常規治療
均按照《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規（草案）》[9]進行規范治療。入院后立即給予吸氧、禁食、胃腸減壓、抗酸抑酶、鎮痛、液體復蘇等治療，并密切監測心肺、腎、肝等臟器功能變化。均在SICU中進行加強監護治療。適時應用機械通氣和血液凈化治療。
1.4.2 手術治療
根據SAP的不同階段采取相應的治療方式。①SAP急性反應期手術主要是針對膽源性胰腺炎，當存在明顯的膽管梗阻和（或）伴有膽管炎表現，于消化內鏡中心急診行十二指腸鏡下Oddi括約肌切開及鼻膽管引流（ERCP+EST+ENBD），如患者的全身情況和局部情況允許則行網籃取石。對于持續腹腔內壓（IAP）達到或超過25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CT檢查提示腹腔內和（或）腹膜后有大量滲出即發生腹腔室間隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）者，采取B超或CT引導下穿刺置管引流，必要時則行手術引流。②SAP全身感染期，胰腺及胰周組織壞死合并感染且伴有全身膿毒癥表現或病情加重者，應手術治療。手術方式為剖腹探查行壞死組織清除術、腹腔引流術等。③SAP后期，出現胰腺假性囊腫、胰瘺等，則采取相應的治療方式予以治療。
1.5 統計學方法
根據病例觀察表所得資料結果建立數據庫，進行數據管理，雙對比數據錄入，并進行邏輯核查。應用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析、t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SAP的病程分期
本組302例患者中，有229例（75.8%）度過了全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)期，轉入恢復期；有73例（24.2%）出現繼發胰腺/胰周或腹腔感染，導致腹腔膿毒癥。感染出現在發病后3～7 d 1例，7～14 d 19例，14～21 d 37例，21～28 d 12例，28 d以后4例。感染多在發病后10 d左右開始出現，2～3周最明顯，可持續1～2個月左右。因此，結合現有報道，SAP完整自然病程可以分為全身炎性反應期、全身感染期和恢復期3期。
2.2 SAP患者APACHEⅡ評分與C反應蛋白的變化
結果見表 1。由表 1可見，本組302例SAP患者入院時APACHEⅡ評分已達到較高水平，入院后雖經搶救治療但病情仍持續進展加重，入院后第3天達（15.3±4.1）分，患者隨著臨床有效的治療，心肺功能尤其是肺功能迅速好轉，故入院后第7天APACHEⅡ評分有較大幅度下降（P < 0.05）。但入院后第10天，APACHEⅡ評分再度上升，提示病情再度變化，臨床上也多表現為腹腔內感染的發生，部分患者出現敗血癥，進入感染期。入院后第14天，APACHEⅡ評分又開始下降，至入院后第28天，APACHEⅡ評分明顯低于入院時水平（P < 0.05）。CRP檢測結果與APACHEⅡ評分結果的變化趨勢相似。
表1
302例患者SAP病程分期中CRP與APACHEⅡ評分的變化
2.3 SAP自然病程演化過程中器官功能損害情況
本組病例中, 伴有早期臟器功能障礙的180例SAP患者并發癥出現時間的早晚各有不同。其中出現SIRS有180例，發生時間為發病后1.3 d；出現多器官功能不全綜合征（MODS）有61例，發生時間為發病后為4.8 d；酸中毒168例，發生時間為發病后為2.4 d；呼吸功能障礙有137例，發生時間為發病后為3.6 d；Cr > 176.8μmol/L有42例，出現在發病后4.3 d；血總膽紅素> 34.2μmol/L有11例，出現在發病后7.2 d；血糖> 11.1 mmol/L有107例，出現在發病后0.7 d；雙側胸腔積液有148例，出現在發病后2.6 d；IAP > 20 cm H2O有23例，出現在發病后2.6 d。
在本組病例中，出現臟器功能損害發病的2個高峰，分別發生在炎性反應期和感染期。全身炎性反應期出現MODS者61例，出現單一臟器功能障礙119例，無臟器功能障礙者122例。在進入全身感染期的73例患者中出現MODS者15例，出現單個臟器功能障礙28例，無臟器功能障礙者30例；其中呼吸功能衰竭是SAP時發生頻率最高的器官，其次為外周循環系統、胃腸道功能和腎功能（表 2）。
表2
SAP疾病發展過程中發生器官功能障礙情況〔例（%）〕
2.4 SAP早期臟器功能障礙持續時間與預后的關系
本組病例中, 有180例SAP患者在早期（發病后10 d內）出現臟器功能障礙，其中139例臟器功能障礙在48 h內得以糾正（短暫性臟器功能障礙組）；41例患者臟器功能障礙持續時間超過48 h（持續性臟器功能障礙組）。比較該2組患者的資料發現：持續性臟器功能障礙組患者的病死率、局部并發癥發生率和感染發生率均較短暫性臟器功能障礙組明顯增高（P < 0.05，P < 0.01）。見表 3。
表3
SAP早期臟器功能障礙持續時間與預后的關系
2.5 SAP患者胃腸動力恢復時間與早期MODS的
關系本組302例患者中, 150例SAP患者的胃腸動力恢復時間（有自主排氣、排便，并可聞及腸鳴音）< 3 d，111例SAP患者的胃腸動力恢復時間為3～5 d，41例SAP患者的胃腸動力恢復時間> 5 d。比較這3組患者的資料發現：胃腸動力恢復時間> 5 d的患者其MODS發生率較< 3 d組明顯增高（P < 0.05）。見表 4。
表4
SAP患者胃腸動力恢復時間與MODS發生的關系〔例（%）〕
2.6 SAP死亡病例的臨床特征
本組302例中死亡42例，住院病死率為13.9%。其中入院后24 h死亡4例（9.5%），主要為嚴重休克和心臟驟停；24～72 h死亡6例（14.3%），主要為持續性休克伴ARDS或急性腎功能衰竭；3～10 d死亡14例（33.3%），主要為ARDS、急性腎功能衰竭伴MODS；10 d以后死亡18例（42.9%），主要為腹腔出血、胰膽瘺等手術并發癥和繼發感染導致的MODS。
在SAP全身炎性反應期，與死亡相關的主要相關因素是SIRS/MODS，而全身感染期與死亡的主要相關因素為感染性壞死合并MODS，其次為感染性壞死、腹腔出血等（表 5）。
表5
不同病程SAP患者死亡的相關因素比較（n=42）
3 討論
3.1 SAP的自然病程
本組SAP患者發病的自然病程顯示，由于炎癥與應激在發病1～3 d出現SIRS甚至MODS，APACHⅡ評分從入院時的（10.6±3.1）分到發病后1 d的13.2±2.9分，至第3天患者的APACHⅡ評分上升達15.3±4.1分，形成病重的第1高峰；第7～14天后部分患者因發生感染再度出現感染性MODS，APACHⅡ評分由第7天的（7.8±3.6）分，漸漸上升至10分以上。不難發現，SAP嚴重程度存在第2個高峰，即發病后7～10 d。發病3 d內最先出現的并發癥為SIRS、急性肺損傷（ALI）、代謝性酸中毒、高血糖和腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）。受累最多的為呼吸系統、外周循環系統、腎臟和胃腸道。
SAP早期常伴肺結構損傷和低氧血癥。低氧血癥加重了低灌流量下的組織缺氧，加速了多器官功能的損害。早期診斷、綜合治療、及時給予機械通氣和及早有效糾正SAP的低氧血癥，是防止SAP病情惡化至關重要的一步[9-10]。由于組織低灌注和低氧血癥，組織無氧代謝造成代謝性酸中毒，而酸中毒可以進一步加重器官損害，加大復蘇的難度，使病情向MODS發展。快速、充分的液體復蘇和及時糾正內環境紊亂，是早期治療的關鍵。
在本組病例中，臟器功能障礙持續48 h以上的患者病死率、局部并發癥發生率和感染率都較暫時性臟器功能障礙者明顯升高。SAP早期出現的臟器功能障礙是動態變化的，對治療敏感，臟器功能很快恢復的患者預后良好，而臟器損害呈進行性加重并對治療反應較差的患者病死率較高[11]。這與2012年對1992年亞特蘭大SAP指南修訂結果一致[7]，即48 h內暫時性器官功能障礙可得到恢復者，分類為中型。SAP患者入院時臟器功能損害程度并不是影響病死率的關鍵因素，治療48 h之后的臟器功能評價更有意義。持續性臟器功能障礙引起機體缺氧、胰腺局部血流灌注和氧輸送減少，促進胰腺壞死發生或壞死范圍擴大，最終導致胰腺局部并發癥包括胰腺感染率增加，死亡風險升高[12]。
3.2 SAP早期死亡原因分析
在本組病例中，入院后24 h內死亡的有4例，占總死亡病例的9.5%，主要死因為嚴重休克和心臟驟停。此期死亡的病例均為爆發性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）。其病情發展迅猛，入院時即已表現為MODS，救治時間極短，復蘇成功率極低。此類型屬于最重型SAP，從入院到死亡時間極短，救治困難[13]。
ACS可造成多器官功能障礙甚至發生MODS。有文獻[14-15]報道，當IAP > 10 mm Hg時靜脈回流就會受到影響；當IAP > 20 mm Hg時，可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈使回心血量減少，同時IAP增高導致膈肌上升，胸腔內壓力顯著增高，則進一步減少了上腔靜脈和下腔靜脈的回心血量。研究表明，當IAP > 40 mm Hg時心輸出量可減少36%，腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈血流減少更多。此外，IAP增高還對腹主動脈、腎動脈和腎靜脈產生直接的壓迫，腎實質壓力增高和輸尿管受壓均可以導致腎功能障礙。因此，及時糾正腹內高壓對于防治MODS有重要意義[16]。在本組病例中，入院24～72 h間死亡的有6例，占總死亡病例的14.3%，主要死因為持續性休克伴ARDS或急性腎功能衰竭。此期死亡病例入院時即已出現呼吸或腎臟等臟器功能衰竭，雖經機械通氣、血液凈化等人工器官替代治療，病情仍繼續惡化，迅速累及全身其他臟器，最終死于MODS。此類SAP患者往往胰腺壞死> 50%，并且伴有嚴重腸麻痹、腹腔廣泛滲液、IAP > 25 mm Hg等ACS表現，手術后死亡率高。全面的器官功能監測，及時而有效的藥物治療如皮質激素、生長激素/生長抑素、血管活性藥物等，綜合應用機械通氣、血液凈化、區域動脈灌注、微創腹腔減壓等措施可以挽救一部分患者的生命[17]。
在本組病例中，入院3～10 d死亡14例，占總死亡病例的33.3%，主要為ARDS、急性腎功能衰竭伴MODS。此期患者入院時大多伴有ALI、代謝性酸中毒、高血糖甚至IAH等情況，并很快出現呼吸、腎等臟器功能衰竭。經積極的重癥加強治療，臟器衰竭仍持續性存在，并進一步發展為MOF。此類型患者的治療重點在于早期給予充分的液體復蘇，積極糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，保持內環境的穩定；同時糾正低氧血癥，控制血糖和采取有效措施降低腹內壓，爭取在48 h內使臟器衰竭得以恢復。
3.3 胃腸道功能恢復對SAP預后的影響
本組資料中，胃腸道動力恢復時間大于5 d時，MODS發生率明顯升高。SAP早期腸道功能衰竭導致腸道細菌及內毒素進入體循環后，進一步刺激已活化的單核和巨噬細胞，釋放過量的細胞因子和炎性介質，促使SIRS的加重，對胰腺等臟器構成“第二次打擊（second attack）”，誘發和加重多臟器功能障礙[18-19]。本組病例中，胃腸功能恢復早的SAP患者, 病情也很快得到控制。胃腸動力的恢復可以降低腸腔內壓，增加胃腸道供血, 改善組織微循環，減輕缺血、缺氧對胃腸壁黏膜的機械性損傷，同時減少缺血再灌注時產生的大量氧自由基的損傷；可以抑制菌群失調，維持正常的腸道內微生態環境；保持良好的血液和淋巴循環，促進腸道IgA的合成和sIgA的釋放，黏膜免疫力增強。通過上述機理改善了胃腸道屏障功能，防止了細菌及內毒素的移位，可防止SAP后期的胰腺及胰周感染的發生[20-21]。因此，促進胃腸動力早日恢復對SAP患者具有積極的治療意義。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）因發病急、進展快、病程長和具有高死亡率而備受關注。在SAP病程的發展過程中，通常伴隨著全身和局部各種各樣的復雜演化，如全身炎性反應、器官功能衰竭、胰腺膿腫、假性囊腫形成甚至死亡等[1]。為更好地掌握疾病規律，以提高SAP的治愈率、降低病死率，因此研究SAP的自然病程具有重要意義[2-3]。為此，筆者對天津市南開醫院肝膽胰腺第一外科2007年7月至2009年12月期間收治的302例SAP患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全組共302例，男145例，女157例；年齡（53.9±21）歲（16～84歲）；發病原因：膽源性135例（44.7%），乙醇性64例（21.2%），高脂血癥性62例（20.5%），行內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retro-grade cholangio pancreatography，ERCP）后7例（2.3%），其他34例（11.3%）。發病后均在72 h內入院。
1.2 診斷標準
診斷標準參照2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準及繼發感染診斷標準[4]、1992年亞特蘭大會議關于急性胰腺炎的診斷標準[5]、2013年最新發表的Tenner等[6]的指南和Banks等[7]對1992年亞特蘭大指南的修訂版。
1.2.1 臨床表現
通常為急性起病，表現為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征；伴有嘔吐、腹脹、發熱、心率增快、白細胞計數上升、血或尿淀粉酶升高。存在臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者，或兩者兼有；APACHEⅡ評分≥8分，和（或）Balthazar CT評分> 4分，和（或）Ranson標準符合3項或3項以上。
1.2.2 病因學判定
①膽源性胰腺炎：存在膽囊和（或）膽管結石，且經超聲、CT掃描、MRI、MRCP或ERCP等檢查所證實。②高脂血癥性胰腺炎：甘油三酯（TG）> 11.3 mmol/L和（或）血清脂化，而無其他致病因素如膽石病、酗酒史、腫瘤和外傷。③乙醇性胰腺炎：有大量規律的乙醇攝入史（乙醇量超過50 g/d），或發病前大量飲酒，并且其他可能原因被排除。④其他原因導致的胰腺炎：詳細詢問病史和生化檢查沒有發現原因；其他病因也未記錄，如ERCP后、腹部外傷等。
1.2.3 感染學判定
當患者出現發熱、寒戰時應考慮到壞死組織發生感染。此時應進行CT掃描，如在壞死組織中出現“氣泡征”，采用細針穿刺胰腺或胰周所取標本細菌培養證實有細菌存在。
1.2.4 局部并發癥
①急性液體積聚：發生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚；多會自行吸收，少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。②胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死；根據感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。③急性胰腺假性囊腫：指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。④胰腺膿腫：發生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現。它發生于SAP的后期，常在發病后4周或4周以后。
1.3 SAP的分期
根據文獻[7-8]對SAP病期的劃分，大體將其全病程分為3期，即①全身急性反應期：自發病～發病后2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙、腦病等并發癥。②全身感染期：發病后2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。③恢復期：時間為發病2～3個月以后，主要臨床表現為全身營養不良，有時存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。
1.4 治療方法
1.4.1 常規治療
均按照《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規（草案）》[9]進行規范治療。入院后立即給予吸氧、禁食、胃腸減壓、抗酸抑酶、鎮痛、液體復蘇等治療，并密切監測心肺、腎、肝等臟器功能變化。均在SICU中進行加強監護治療。適時應用機械通氣和血液凈化治療。
1.4.2 手術治療
根據SAP的不同階段采取相應的治療方式。①SAP急性反應期手術主要是針對膽源性胰腺炎，當存在明顯的膽管梗阻和（或）伴有膽管炎表現，于消化內鏡中心急診行十二指腸鏡下Oddi括約肌切開及鼻膽管引流（ERCP+EST+ENBD），如患者的全身情況和局部情況允許則行網籃取石。對于持續腹腔內壓（IAP）達到或超過25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CT檢查提示腹腔內和（或）腹膜后有大量滲出即發生腹腔室間隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）者，采取B超或CT引導下穿刺置管引流，必要時則行手術引流。②SAP全身感染期，胰腺及胰周組織壞死合并感染且伴有全身膿毒癥表現或病情加重者，應手術治療。手術方式為剖腹探查行壞死組織清除術、腹腔引流術等。③SAP后期，出現胰腺假性囊腫、胰瘺等，則采取相應的治療方式予以治療。
1.5 統計學方法
根據病例觀察表所得資料結果建立數據庫，進行數據管理，雙對比數據錄入，并進行邏輯核查。應用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析、t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SAP的病程分期
本組302例患者中，有229例（75.8%）度過了全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)期，轉入恢復期；有73例（24.2%）出現繼發胰腺/胰周或腹腔感染，導致腹腔膿毒癥。感染出現在發病后3～7 d 1例，7～14 d 19例，14～21 d 37例，21～28 d 12例，28 d以后4例。感染多在發病后10 d左右開始出現，2～3周最明顯，可持續1～2個月左右。因此，結合現有報道，SAP完整自然病程可以分為全身炎性反應期、全身感染期和恢復期3期。
2.2 SAP患者APACHEⅡ評分與C反應蛋白的變化
結果見表 1。由表 1可見，本組302例SAP患者入院時APACHEⅡ評分已達到較高水平，入院后雖經搶救治療但病情仍持續進展加重，入院后第3天達（15.3±4.1）分，患者隨著臨床有效的治療，心肺功能尤其是肺功能迅速好轉，故入院后第7天APACHEⅡ評分有較大幅度下降（P < 0.05）。但入院后第10天，APACHEⅡ評分再度上升，提示病情再度變化，臨床上也多表現為腹腔內感染的發生，部分患者出現敗血癥，進入感染期。入院后第14天，APACHEⅡ評分又開始下降，至入院后第28天，APACHEⅡ評分明顯低于入院時水平（P < 0.05）。CRP檢測結果與APACHEⅡ評分結果的變化趨勢相似。
表1
302例患者SAP病程分期中CRP與APACHEⅡ評分的變化
2.3 SAP自然病程演化過程中器官功能損害情況
本組病例中, 伴有早期臟器功能障礙的180例SAP患者并發癥出現時間的早晚各有不同。其中出現SIRS有180例，發生時間為發病后1.3 d；出現多器官功能不全綜合征（MODS）有61例，發生時間為發病后為4.8 d；酸中毒168例，發生時間為發病后為2.4 d；呼吸功能障礙有137例，發生時間為發病后為3.6 d；Cr > 176.8μmol/L有42例，出現在發病后4.3 d；血總膽紅素> 34.2μmol/L有11例，出現在發病后7.2 d；血糖> 11.1 mmol/L有107例，出現在發病后0.7 d；雙側胸腔積液有148例，出現在發病后2.6 d；IAP > 20 cm H2O有23例，出現在發病后2.6 d。
在本組病例中，出現臟器功能損害發病的2個高峰，分別發生在炎性反應期和感染期。全身炎性反應期出現MODS者61例，出現單一臟器功能障礙119例，無臟器功能障礙者122例。在進入全身感染期的73例患者中出現MODS者15例，出現單個臟器功能障礙28例，無臟器功能障礙者30例；其中呼吸功能衰竭是SAP時發生頻率最高的器官，其次為外周循環系統、胃腸道功能和腎功能（表 2）。
表2
SAP疾病發展過程中發生器官功能障礙情況〔例（%）〕
2.4 SAP早期臟器功能障礙持續時間與預后的關系
本組病例中, 有180例SAP患者在早期（發病后10 d內）出現臟器功能障礙，其中139例臟器功能障礙在48 h內得以糾正（短暫性臟器功能障礙組）；41例患者臟器功能障礙持續時間超過48 h（持續性臟器功能障礙組）。比較該2組患者的資料發現：持續性臟器功能障礙組患者的病死率、局部并發癥發生率和感染發生率均較短暫性臟器功能障礙組明顯增高（P < 0.05，P < 0.01）。見表 3。
表3
SAP早期臟器功能障礙持續時間與預后的關系
2.5 SAP患者胃腸動力恢復時間與早期MODS的
關系本組302例患者中, 150例SAP患者的胃腸動力恢復時間（有自主排氣、排便，并可聞及腸鳴音）< 3 d，111例SAP患者的胃腸動力恢復時間為3～5 d，41例SAP患者的胃腸動力恢復時間> 5 d。比較這3組患者的資料發現：胃腸動力恢復時間> 5 d的患者其MODS發生率較< 3 d組明顯增高（P < 0.05）。見表 4。
表4
SAP患者胃腸動力恢復時間與MODS發生的關系〔例（%）〕
2.6 SAP死亡病例的臨床特征
本組302例中死亡42例，住院病死率為13.9%。其中入院后24 h死亡4例（9.5%），主要為嚴重休克和心臟驟停；24～72 h死亡6例（14.3%），主要為持續性休克伴ARDS或急性腎功能衰竭；3～10 d死亡14例（33.3%），主要為ARDS、急性腎功能衰竭伴MODS；10 d以后死亡18例（42.9%），主要為腹腔出血、胰膽瘺等手術并發癥和繼發感染導致的MODS。
在SAP全身炎性反應期，與死亡相關的主要相關因素是SIRS/MODS，而全身感染期與死亡的主要相關因素為感染性壞死合并MODS，其次為感染性壞死、腹腔出血等（表 5）。
表5
不同病程SAP患者死亡的相關因素比較（n=42）
3 討論
3.1 SAP的自然病程
本組SAP患者發病的自然病程顯示，由于炎癥與應激在發病1～3 d出現SIRS甚至MODS，APACHⅡ評分從入院時的（10.6±3.1）分到發病后1 d的13.2±2.9分，至第3天患者的APACHⅡ評分上升達15.3±4.1分，形成病重的第1高峰；第7～14天后部分患者因發生感染再度出現感染性MODS，APACHⅡ評分由第7天的（7.8±3.6）分，漸漸上升至10分以上。不難發現，SAP嚴重程度存在第2個高峰，即發病后7～10 d。發病3 d內最先出現的并發癥為SIRS、急性肺損傷（ALI）、代謝性酸中毒、高血糖和腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）。受累最多的為呼吸系統、外周循環系統、腎臟和胃腸道。
SAP早期常伴肺結構損傷和低氧血癥。低氧血癥加重了低灌流量下的組織缺氧，加速了多器官功能的損害。早期診斷、綜合治療、及時給予機械通氣和及早有效糾正SAP的低氧血癥，是防止SAP病情惡化至關重要的一步[9-10]。由于組織低灌注和低氧血癥，組織無氧代謝造成代謝性酸中毒，而酸中毒可以進一步加重器官損害，加大復蘇的難度，使病情向MODS發展。快速、充分的液體復蘇和及時糾正內環境紊亂，是早期治療的關鍵。
在本組病例中，臟器功能障礙持續48 h以上的患者病死率、局部并發癥發生率和感染率都較暫時性臟器功能障礙者明顯升高。SAP早期出現的臟器功能障礙是動態變化的，對治療敏感，臟器功能很快恢復的患者預后良好，而臟器損害呈進行性加重并對治療反應較差的患者病死率較高[11]。這與2012年對1992年亞特蘭大SAP指南修訂結果一致[7]，即48 h內暫時性器官功能障礙可得到恢復者，分類為中型。SAP患者入院時臟器功能損害程度并不是影響病死率的關鍵因素，治療48 h之后的臟器功能評價更有意義。持續性臟器功能障礙引起機體缺氧、胰腺局部血流灌注和氧輸送減少，促進胰腺壞死發生或壞死范圍擴大，最終導致胰腺局部并發癥包括胰腺感染率增加，死亡風險升高[12]。
3.2 SAP早期死亡原因分析
在本組病例中，入院后24 h內死亡的有4例，占總死亡病例的9.5%，主要死因為嚴重休克和心臟驟停。此期死亡的病例均為爆發性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）。其病情發展迅猛，入院時即已表現為MODS，救治時間極短，復蘇成功率極低。此類型屬于最重型SAP，從入院到死亡時間極短，救治困難[13]。
ACS可造成多器官功能障礙甚至發生MODS。有文獻[14-15]報道，當IAP > 10 mm Hg時靜脈回流就會受到影響；當IAP > 20 mm Hg時，可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈使回心血量減少，同時IAP增高導致膈肌上升，胸腔內壓力顯著增高，則進一步減少了上腔靜脈和下腔靜脈的回心血量。研究表明，當IAP > 40 mm Hg時心輸出量可減少36%，腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈血流減少更多。此外，IAP增高還對腹主動脈、腎動脈和腎靜脈產生直接的壓迫，腎實質壓力增高和輸尿管受壓均可以導致腎功能障礙。因此，及時糾正腹內高壓對于防治MODS有重要意義[16]。在本組病例中，入院24～72 h間死亡的有6例，占總死亡病例的14.3%，主要死因為持續性休克伴ARDS或急性腎功能衰竭。此期死亡病例入院時即已出現呼吸或腎臟等臟器功能衰竭，雖經機械通氣、血液凈化等人工器官替代治療，病情仍繼續惡化，迅速累及全身其他臟器，最終死于MODS。此類SAP患者往往胰腺壞死> 50%，并且伴有嚴重腸麻痹、腹腔廣泛滲液、IAP > 25 mm Hg等ACS表現，手術后死亡率高。全面的器官功能監測，及時而有效的藥物治療如皮質激素、生長激素/生長抑素、血管活性藥物等，綜合應用機械通氣、血液凈化、區域動脈灌注、微創腹腔減壓等措施可以挽救一部分患者的生命[17]。
在本組病例中，入院3～10 d死亡14例，占總死亡病例的33.3%，主要為ARDS、急性腎功能衰竭伴MODS。此期患者入院時大多伴有ALI、代謝性酸中毒、高血糖甚至IAH等情況，并很快出現呼吸、腎等臟器功能衰竭。經積極的重癥加強治療，臟器衰竭仍持續性存在，并進一步發展為MOF。此類型患者的治療重點在于早期給予充分的液體復蘇，積極糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，保持內環境的穩定；同時糾正低氧血癥，控制血糖和采取有效措施降低腹內壓，爭取在48 h內使臟器衰竭得以恢復。
3.3 胃腸道功能恢復對SAP預后的影響
本組資料中，胃腸道動力恢復時間大于5 d時，MODS發生率明顯升高。SAP早期腸道功能衰竭導致腸道細菌及內毒素進入體循環后，進一步刺激已活化的單核和巨噬細胞，釋放過量的細胞因子和炎性介質，促使SIRS的加重，對胰腺等臟器構成“第二次打擊（second attack）”，誘發和加重多臟器功能障礙[18-19]。本組病例中，胃腸功能恢復早的SAP患者, 病情也很快得到控制。胃腸動力的恢復可以降低腸腔內壓，增加胃腸道供血, 改善組織微循環，減輕缺血、缺氧對胃腸壁黏膜的機械性損傷，同時減少缺血再灌注時產生的大量氧自由基的損傷；可以抑制菌群失調，維持正常的腸道內微生態環境；保持良好的血液和淋巴循環，促進腸道IgA的合成和sIgA的釋放，黏膜免疫力增強。通過上述機理改善了胃腸道屏障功能，防止了細菌及內毒素的移位，可防止SAP后期的胰腺及胰周感染的發生[20-21]。因此，促進胃腸動力早日恢復對SAP患者具有積極的治療意義。
