引用本文： 程力劍, 劉巍, 喬志鈺, 陳雷, 里程楠, 胡海甌, 葛翼鵬, 朱俊明. 直視支架象鼻手術治療急性復雜型StanfordB型主動脈夾層. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 15-18. doi: 10.7507/1007-4848.20150004 復制
目前在國內，經胸主動脈腔內介入治療（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為Stanford B型主動脈夾層（aortic dissection）的首選治療方案 [1]。但由于Stanford B型主動脈夾層病情復雜多變，特別對于病因為遺傳性結締組織疾病、原發破口靠近主動脈弓、沒有或錨定區不足、合并需要心臟手術的復雜型Stanford B型主動脈夾層患者來說，能否采用TEVAR治療仍值得商榷。在這里介紹我中心采用術中支架血管手術治療急性復雜型Stanford B型主動脈夾層患者的臨床經驗和手術適應證，探討個體化治療Stanford B型夾層的臨床方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2009年2月至2013年4月，共計25例急性復雜型Stanford B型主動脈夾層患者在我中心行直視支架象鼻手術。男22例、女3例，年齡30~66（46.92±9.12）歲；合并高血壓病16例，術前合并急性腎功能不全3例。患者具體臨床資料見表 1。Stanford B型主動脈夾層診斷標準參見文獻[1]。急性主動脈夾層定義為出現癥狀時間<2周者。腎功能不全定義為術前血清肌酐（Cr）>133 μmol/L，急性腎功能衰竭的定義為Cr>266 μmol/L或需要透析者[2]。復雜型Stanford B型主動脈夾層定義為B型主動脈夾層，其原發破口距左鎖骨下動脈<1.5 cm，或主動脈夾層原發破口位于主動脈弓小彎側，主動脈弓遠端錨定區不足/沒有錨定區者[3]。術后早期死亡率、呼吸系統并發癥的定義參見文獻[4]。
表1
急性復雜型B型主動脈夾層行術中支架患者術前資料（n=25）
1.2 手術方法
所有患者均在深低溫（鼻咽溫25 ℃）停循環+順行性選擇性腦灌注下完成手術。患者取仰臥位，全身麻醉完成后，常規游離右側腋動脈備用。經胸骨正中切口，游離三支頭臂血管。經右腋動脈、右心房、右上肺靜脈建立體外循環。如果有合并近端需要同期手術的，如主動脈根部瘤、心瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等，在降溫的同時同期先做近端手術。待鼻咽溫降至25 ℃后，經右腋動脈5 ml/(kg?min)選擇性腦灌注，阻斷三支頭臂血管，遠端停循環。然后經主動脈弓切口直視順行放入術中支架血管（CronusTM，Microport，上海）。釋放支架血管后，全層、全周連續縫合術中支架血管于主動脈弓遠端管壁正常部位。如果左鎖骨下動脈未受夾層累及，可將支架血管縫合至左鎖骨下動脈以遠。如果左鎖骨下動脈已被夾層累及，可將支架血管縫合至左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，然后切斷并縫扎左鎖骨下動脈根部，將左鎖骨下動脈遠端與左頸總動脈行端側吻合[5]。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者均成功完成手術，無術中及術后早期（術后30 d內）死亡。同期行解剖外旁路血管手術，包括左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術，升主動脈-迷走鎖骨下動脈轉流術等共11例。同期行近端主動脈和/或心瓣膜手術情況：Bentall手術1例，升主動脈成形術+主動脈瓣置換術2例，升主動脈成形術3 例，主動脈瓣置換術1例。手術時間4～7（5.5±0.7）h，體外循環時間93～206（137.64±30.02）min，主動脈阻斷時間28～109（57.96±21.05）min，選擇性腦灌注時間15～76（26.76±11.88）min。住ICU時間1～7（1.40±1.22）d，術后氣管內插管時間9～139（21.24±25.32）h，術后住院時間6～16（8.96±2.42）d。術后并發癥情況見表 2。
表2
術后早期并發癥情況（n=25）
2.2 隨訪結果
有2例患者失訪，隨訪率為92%，隨訪時間6～54（25.76±16.15）個月。患者于術后6～12個月行主動脈CT血管造影（CTA）復查，1年后根據主動脈塑性情況不定時囑患者行主動脈CTA檢查（常規為1次/年）。隨訪期間除失訪患者外，其余患者均健康生存，無并發癥，支架血管周圍的主動脈基本完全重塑（圖 1）。有2例近端內漏患者，手術2年后內漏也完全消失。
圖1
同一急性復雜型Stanford B型主動脈夾層患者CT結果可見主動脈完全重塑
注：A～C為術前；D～F為術后6個月；G～I為術后3年
3 討論
Stanford B型主動脈夾層的首選治療是內科保守治療[6]，是基于以下兩點：第一，Stanford B型主動脈夾層患者的死亡率遠遠低于Stanford A型主動脈夾層患者；第二，較之內科保守治療，開放性手術治療Stanford B型夾層的風險更大，死亡率更高[7]。然而，B型主動脈夾層絕不是良性病變，有文獻表明急性B型主動脈夾層的早期死亡率高達9%[8]。合并有內臟缺血、肢體缺血、夾層瘤變、血壓難以控制等情況的B型主動脈夾層患者的死亡率更高。另外，中國患者的發病年齡比歐美國家平均低10～20歲[8]，這意味著中國患者的預期壽命更長，更應該積極治療。
近年來隨著醫學科學技術和材料科學的發展，Stanford B型主動脈夾層的治療有了長足的進步。無論是開放性手術治療還是TEVAR治療，其近期療效都比較好。特別是TEVAR治療，其創傷小，學習曲線相對容易，風險相對較低，目前在國內外都是Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[9-10]。但是TEVAR治療也有一定的局限性，病因為遺傳性結締組織疾病的主動脈夾層患者就不宜采用TEVAR治療。而近端錨定區不足的Stanford B型夾層和頭臂血管發生解剖變異的患者采用TEVAR治療往往需要較多的附加技術，如煙囪技術[11]、頭臂血管轉流手術[12]和頭臂血管的封堵手術，這不但大大增加操作的難度，也延長了患者暴露在射線下的時間，同時還加大了患者造影劑的使用量，并大幅度增加了治療費用。尤其是對于合并主動脈近端病變或心臟病變需要開放性手術的患者，采用TEVAR治療也不能讓這些患者避免開放性手術。因此，對于這部分患者我們認為采用直視支架象鼻手術可以起到比較良好的效果。首先，合并的近端心臟疾病或主動脈根部疾病可以通過同期手術解決，并不增加患者的創傷和痛苦，還可以降低治療費用。其次，通過直視下縫合可以更確切地消滅B型主動脈夾層的近端病變。第三，可以降低Ⅱ期手術的難度。對于病因為遺傳性結締組織疾病（如馬方綜合征）患者，采用TEVAR治療就不適合[13]，因為TEVAR支架無法抑制主動脈夾層的瘤變。由于TEVAR支架的外層為滌綸薄膜，無法直接上阻斷鉗，也無法直接在這層薄膜上縫合，在Ⅱ期手術時往往需要取出TEVAR支架，這無疑增加了手術的難度。而直視支架象鼻血管的外層為編織滌綸布，可以任意阻斷和縫合，為Ⅱ期手術提供了便利。
本組患者未發生術中及術后早期死亡，術后并發癥發生率也不高，這表明手術安全可行。而支架象鼻手術術式目前在全國已經比較普及[14-16]，這類手術推廣起來難度也不大。在隨訪中我們發現本組患者除失訪者外全部生存，患者假腔血栓化和主動脈壁重塑的結果也令人滿意，說明手術療效可靠。在本組資料中，有2例近端內漏患者，內漏都比較小，其原因為早期手術時針距偏寬所致。這種內漏程度較輕，在術后2年隨訪時內漏已消失。通過總結經驗后，后期在急性B型夾層治療中未出現類似情況。
總之，直視支架象鼻手術是治療急性復雜型Stan-ford B型主動脈夾層的可靠手段。其手術適應證為近端錨定區不足的復雜型Stanford B型主動脈夾層；合并升主動脈病變，主動脈根部病變，近端心臟疾病如心瓣膜病、冠心病的Stanford B型主動脈夾層；病因為遺傳性結締組織病的Stanford B型夾層患者。
目前在國內，經胸主動脈腔內介入治療（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為Stanford B型主動脈夾層（aortic dissection）的首選治療方案 [1]。但由于Stanford B型主動脈夾層病情復雜多變，特別對于病因為遺傳性結締組織疾病、原發破口靠近主動脈弓、沒有或錨定區不足、合并需要心臟手術的復雜型Stanford B型主動脈夾層患者來說，能否采用TEVAR治療仍值得商榷。在這里介紹我中心采用術中支架血管手術治療急性復雜型Stanford B型主動脈夾層患者的臨床經驗和手術適應證，探討個體化治療Stanford B型夾層的臨床方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2009年2月至2013年4月，共計25例急性復雜型Stanford B型主動脈夾層患者在我中心行直視支架象鼻手術。男22例、女3例，年齡30~66（46.92±9.12）歲；合并高血壓病16例，術前合并急性腎功能不全3例。患者具體臨床資料見表 1。Stanford B型主動脈夾層診斷標準參見文獻[1]。急性主動脈夾層定義為出現癥狀時間<2周者。腎功能不全定義為術前血清肌酐（Cr）>133 μmol/L，急性腎功能衰竭的定義為Cr>266 μmol/L或需要透析者[2]。復雜型Stanford B型主動脈夾層定義為B型主動脈夾層，其原發破口距左鎖骨下動脈<1.5 cm，或主動脈夾層原發破口位于主動脈弓小彎側，主動脈弓遠端錨定區不足/沒有錨定區者[3]。術后早期死亡率、呼吸系統并發癥的定義參見文獻[4]。
表1
急性復雜型B型主動脈夾層行術中支架患者術前資料（n=25）
1.2 手術方法
所有患者均在深低溫（鼻咽溫25 ℃）停循環+順行性選擇性腦灌注下完成手術。患者取仰臥位，全身麻醉完成后，常規游離右側腋動脈備用。經胸骨正中切口，游離三支頭臂血管。經右腋動脈、右心房、右上肺靜脈建立體外循環。如果有合并近端需要同期手術的，如主動脈根部瘤、心瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等，在降溫的同時同期先做近端手術。待鼻咽溫降至25 ℃后，經右腋動脈5 ml/(kg?min)選擇性腦灌注，阻斷三支頭臂血管，遠端停循環。然后經主動脈弓切口直視順行放入術中支架血管（CronusTM，Microport，上海）。釋放支架血管后，全層、全周連續縫合術中支架血管于主動脈弓遠端管壁正常部位。如果左鎖骨下動脈未受夾層累及，可將支架血管縫合至左鎖骨下動脈以遠。如果左鎖骨下動脈已被夾層累及，可將支架血管縫合至左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，然后切斷并縫扎左鎖骨下動脈根部，將左鎖骨下動脈遠端與左頸總動脈行端側吻合[5]。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者均成功完成手術，無術中及術后早期（術后30 d內）死亡。同期行解剖外旁路血管手術，包括左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術，升主動脈-迷走鎖骨下動脈轉流術等共11例。同期行近端主動脈和/或心瓣膜手術情況：Bentall手術1例，升主動脈成形術+主動脈瓣置換術2例，升主動脈成形術3 例，主動脈瓣置換術1例。手術時間4～7（5.5±0.7）h，體外循環時間93～206（137.64±30.02）min，主動脈阻斷時間28～109（57.96±21.05）min，選擇性腦灌注時間15～76（26.76±11.88）min。住ICU時間1～7（1.40±1.22）d，術后氣管內插管時間9～139（21.24±25.32）h，術后住院時間6～16（8.96±2.42）d。術后并發癥情況見表 2。
表2
術后早期并發癥情況（n=25）
2.2 隨訪結果
有2例患者失訪，隨訪率為92%，隨訪時間6～54（25.76±16.15）個月。患者于術后6～12個月行主動脈CT血管造影（CTA）復查，1年后根據主動脈塑性情況不定時囑患者行主動脈CTA檢查（常規為1次/年）。隨訪期間除失訪患者外，其余患者均健康生存，無并發癥，支架血管周圍的主動脈基本完全重塑（圖 1）。有2例近端內漏患者，手術2年后內漏也完全消失。
圖1
同一急性復雜型Stanford B型主動脈夾層患者CT結果可見主動脈完全重塑
注：A～C為術前；D～F為術后6個月；G～I為術后3年
3 討論
Stanford B型主動脈夾層的首選治療是內科保守治療[6]，是基于以下兩點：第一，Stanford B型主動脈夾層患者的死亡率遠遠低于Stanford A型主動脈夾層患者；第二，較之內科保守治療，開放性手術治療Stanford B型夾層的風險更大，死亡率更高[7]。然而，B型主動脈夾層絕不是良性病變，有文獻表明急性B型主動脈夾層的早期死亡率高達9%[8]。合并有內臟缺血、肢體缺血、夾層瘤變、血壓難以控制等情況的B型主動脈夾層患者的死亡率更高。另外，中國患者的發病年齡比歐美國家平均低10～20歲[8]，這意味著中國患者的預期壽命更長，更應該積極治療。
近年來隨著醫學科學技術和材料科學的發展，Stanford B型主動脈夾層的治療有了長足的進步。無論是開放性手術治療還是TEVAR治療，其近期療效都比較好。特別是TEVAR治療，其創傷小，學習曲線相對容易，風險相對較低，目前在國內外都是Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[9-10]。但是TEVAR治療也有一定的局限性，病因為遺傳性結締組織疾病的主動脈夾層患者就不宜采用TEVAR治療。而近端錨定區不足的Stanford B型夾層和頭臂血管發生解剖變異的患者采用TEVAR治療往往需要較多的附加技術，如煙囪技術[11]、頭臂血管轉流手術[12]和頭臂血管的封堵手術，這不但大大增加操作的難度，也延長了患者暴露在射線下的時間，同時還加大了患者造影劑的使用量，并大幅度增加了治療費用。尤其是對于合并主動脈近端病變或心臟病變需要開放性手術的患者，采用TEVAR治療也不能讓這些患者避免開放性手術。因此，對于這部分患者我們認為采用直視支架象鼻手術可以起到比較良好的效果。首先，合并的近端心臟疾病或主動脈根部疾病可以通過同期手術解決，并不增加患者的創傷和痛苦，還可以降低治療費用。其次，通過直視下縫合可以更確切地消滅B型主動脈夾層的近端病變。第三，可以降低Ⅱ期手術的難度。對于病因為遺傳性結締組織疾病（如馬方綜合征）患者，采用TEVAR治療就不適合[13]，因為TEVAR支架無法抑制主動脈夾層的瘤變。由于TEVAR支架的外層為滌綸薄膜，無法直接上阻斷鉗，也無法直接在這層薄膜上縫合，在Ⅱ期手術時往往需要取出TEVAR支架，這無疑增加了手術的難度。而直視支架象鼻血管的外層為編織滌綸布，可以任意阻斷和縫合，為Ⅱ期手術提供了便利。
本組患者未發生術中及術后早期死亡，術后并發癥發生率也不高，這表明手術安全可行。而支架象鼻手術術式目前在全國已經比較普及[14-16]，這類手術推廣起來難度也不大。在隨訪中我們發現本組患者除失訪者外全部生存，患者假腔血栓化和主動脈壁重塑的結果也令人滿意，說明手術療效可靠。在本組資料中，有2例近端內漏患者，內漏都比較小，其原因為早期手術時針距偏寬所致。這種內漏程度較輕，在術后2年隨訪時內漏已消失。通過總結經驗后，后期在急性B型夾層治療中未出現類似情況。
總之，直視支架象鼻手術是治療急性復雜型Stan-ford B型主動脈夾層的可靠手段。其手術適應證為近端錨定區不足的復雜型Stanford B型主動脈夾層；合并升主動脈病變，主動脈根部病變，近端心臟疾病如心瓣膜病、冠心病的Stanford B型主動脈夾層；病因為遺傳性結締組織病的Stanford B型夾層患者。
