引用本文： 崔云峰. 膽源性急性胰腺炎的診治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 8-10. doi: 10.7507/1007-9424.20150003 復制
急性胰腺炎（AP）是最常見的消化道疾病之一，它使患者及家屬產生巨大的心理、身體和經濟負擔[1-2]。流行病學調查[3-4]顯示，全世界AP的發病率為4.9~73.4/10萬人。其中重癥急性胰腺炎(SAP)起病急，進展快，臨床病理變化復雜，早期即可發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多臟功能障礙綜合征（MODS），病死率高達20%～30%。多數AP患者其病因易于明確，膽石病是AP最常見的原因，占40%～70% [5-7]。
1 膽源性急性胰腺炎的診斷
AP患者通常表現為上腹或左上腹疼痛，持續并向背部、胸部或腹側放射，但無特異性；疼痛程度常較重，但也可有變化，疼痛的強度和位置與疾病嚴重程度并不一致，為悶痛、絞痛，或位于下腹部，如果不符合AP疼痛特點則往往提示為其他胸腹疾病。臨床表現不典型的患者，進一步的腹部影像學檢查將有助于明確AP的診斷。
由于敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值的限制，單獨的血清淀粉酶并不能可靠地診斷AP，首選的是血清脂肪酶。AP患者中，血清淀粉酶一般在癥狀出現后數小時內上升，3～5 d內恢復正常。然而，多達1/5的入院患者血清淀粉酶可維持在正常范圍內[8-9]。血清脂肪酶特異性較高，發病后，其持續升高的時間較淀粉酶長。盡管既往的研究者[10]推薦并且AP處理指南[11]強調了血清脂肪酶的優點，但類似于淀粉酶，相當數量的患者仍存在預測值問題。在過去的15年里，研究者[12]評估了許多其他的胰腺酶學標志物，但還沒有一個可較血清淀粉酶和脂肪酶提供更好診斷價值的標志物。
腹部影像學檢查有助于明確膽源性AP的診斷。其中增強CT的敏感性與特異性超過90% [13]。由于許多患者診斷清楚且多為輕癥，無并發癥，所以無需常規行增強CT檢查。然而，對發病48～72 h后臨床癥狀（如持續疼痛、發熱、惡心、無法開始進食等）無改善的患者，推薦行增強CT或MRI檢查，以評估局部并發癥如胰腺壞死的情況[14-16]。CT和MRI在早期評估AP嚴重度方面的作用類似[17]。磁共振胰膽管造影（MRCP）有利于檢測直徑小到3.0 mm的膽總管結石以及胰管中斷，同時可提供高質量的影像資料用于診斷和（或）病情嚴重度的評估。對造影劑過敏或腎功能不全的患者，MRI有幫助，無釓造影劑T2加權影像可診斷胰腺壞死[17]。所有AP患者均應行腹部超聲檢查以評估是否存在膽石病。
2 膽源性急性胰腺炎的治療
2.1 膽囊切除術
對于輕癥膽石性胰腺炎患者，應在住院期間行膽囊切除術。有文獻[18]包括了8篇隊列研究及1篇涉及998例的隨機試驗，在已行或未行膽囊切除術的膽源性胰腺炎患者中，出院后90 d內，有95例（18%）因復發膽源性AP而再次入院（0比18%，P < 0.000 1），包括復發膽源性胰腺炎（n=43，8%），其中部分患者為重癥AP。基于這一經驗，若為輕癥AP，則在同一住院期間，需要早期行膽囊切除術；對于重癥AP患者特別是有胰腺壞死者，則需要外科醫師與胃腸病醫師綜合決策，在這些患者中，膽囊切除術常推遲到已經延長的住院的后期，或如存在胰腺壞死，則作為處理胰腺壞死手術的一部分，或在此次出院之后[18-19]。早期的指南推薦在2次AP發作后行膽囊切除術，這是推測許多如此的病例為微結石所致。然而，一項基于人群的研究[20]發現，對于超聲顯示無結石或有泥沙和在AP發作期間肝功能指標（如膽紅素）無明顯升高的行膽囊切除術的復發性AP患者，其AP再發率> 50%。大多數膽石性胰腺炎患者，膽總管結石能排入十二指腸，常規性行ERCP并不恰當，除非高度懷疑膽總管結石存在，其常表現為血膽紅素升高[21]。對膽紅素正常的輕癥AP患者，可行腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影，殘留的膽總管結石可通過術后或術中ERCP處理。對膽總管結石低中度風險的患者，術前可行MRCP或EUS檢查，但常規行MRCP檢查并無必要。對無法行外科手術的輕癥AP患者，如年老體弱和（或）有嚴重合并癥的患者，行單純的膽管括約肌切開術以降低AP進一步發作的可能是有效的，盡管仍然可能有膽囊炎發作[22]。
2.2 內鏡治療在AP中的作用
多數引起AP的膽結石可輕易排入十二指腸，并隨糞便排出[23]，然而有少數患者，持續膽總管結石可導致進行性胰管和（或）膽管阻塞，引起重癥AP和（或）膽管炎，對AP患者從膽管清除阻塞的結石可減少發生這些并發癥的風險。是否急性膽源性胰腺炎早期（發病24～72 h內）進行ERCP可降低AP進展至重癥〔器官功能衰竭和（或）壞死）〕的風險？Neoptolemos等[24]研究了121例急性膽源性胰腺炎患者，按照改良Glasgow標準行嚴重程度分層，該試驗在英國單一中心實施，結果提示，在入院72 h內行ERCP，預測為重癥AP的患者其并發癥少(24%比61%，P < 0.05)，當并發急性膽管炎（可從早期ERCP中明顯獲益）的患者被排除后，并發癥發生的差異具有統計學(15%比61%，P=0.003)，入院72 h內和超過72 h行ERCP的兩組間死亡率差異無統計學意義。Fan等[25]報道195例疑是膽源性胰腺炎的患者，按Ranson標準行嚴重程度分層，研究組入院24 h內行ERCP，對照組行保守治療，如發生急性膽管炎，對照組亦行ERCP，結果提示，行早期ERCP的患者并發癥少(13%比54%，P=0.002)。基于這些研究，仍不清楚無急性膽管炎的重癥AP患者可否從早期ERCP中受益，因此，Folsch等[26]組織了一項急性膽源性胰腺炎ERCP的多中心研究，排除了最可能受益的患者即血清膽紅素> 85.5μmol/L的患者，有急性膽管炎和（或）明顯膽管阻塞的患者行早期ERCP未納入該研究，該研究主要是確定早期ERCP在預防無膽管阻塞的重癥AP中的益處，盡管該研究因設計缺陷受到廣泛批評，且輕癥患者有不尋常的高死亡率（與預期1%比較達到了8%），但其結果顯示，早期行ERCP的患者在AP進展至重癥的發病率和（或）死亡率方面并無益處。該研究結果提示，合并急性膽管炎和膽管阻塞的AP患者早期行ERCP有益，而不是無急性膽管炎的重癥AP。
有研究[27-28]進一步證實，合并膽源性膿毒癥的AP患者入院24 h內早期ERCP可降低AP進展至重癥的發病率和死亡率。無膽紅素升高和膿毒癥癥狀的膽管擴張不應與膽管炎相混淆，但可能提示膽總管結石。輕癥膽源性胰腺炎患者以及臨床表現有改善的患者，膽囊切除術前的ERCP價值有限并可能有害，在這些患者中，非侵入性影像學檢查是首選的診斷方式〔EUS和（或）MRCP〕。然而，對于臨床有改善的患者需要做哪些實驗室檢查尚不清楚。
總之，膽源性胰腺炎常為急性過程，當去除結石或結石自發性排出后癥狀可緩解。由于膽源性AP的高發病率及預防AP復發的重要性，所有AP患者均應行腹部超聲檢查以評估膽石癥。確定膽結石為病因者應轉診行膽囊切除術，以預防疾病復發及潛在的膽源性膿毒癥的發生[29-31]。
急性胰腺炎（AP）是最常見的消化道疾病之一，它使患者及家屬產生巨大的心理、身體和經濟負擔[1-2]。流行病學調查[3-4]顯示，全世界AP的發病率為4.9~73.4/10萬人。其中重癥急性胰腺炎(SAP)起病急，進展快，臨床病理變化復雜，早期即可發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多臟功能障礙綜合征（MODS），病死率高達20%～30%。多數AP患者其病因易于明確，膽石病是AP最常見的原因，占40%～70% [5-7]。
1 膽源性急性胰腺炎的診斷
AP患者通常表現為上腹或左上腹疼痛，持續并向背部、胸部或腹側放射，但無特異性；疼痛程度常較重，但也可有變化，疼痛的強度和位置與疾病嚴重程度并不一致，為悶痛、絞痛，或位于下腹部，如果不符合AP疼痛特點則往往提示為其他胸腹疾病。臨床表現不典型的患者，進一步的腹部影像學檢查將有助于明確AP的診斷。
由于敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值的限制，單獨的血清淀粉酶并不能可靠地診斷AP，首選的是血清脂肪酶。AP患者中，血清淀粉酶一般在癥狀出現后數小時內上升，3～5 d內恢復正常。然而，多達1/5的入院患者血清淀粉酶可維持在正常范圍內[8-9]。血清脂肪酶特異性較高，發病后，其持續升高的時間較淀粉酶長。盡管既往的研究者[10]推薦并且AP處理指南[11]強調了血清脂肪酶的優點，但類似于淀粉酶，相當數量的患者仍存在預測值問題。在過去的15年里，研究者[12]評估了許多其他的胰腺酶學標志物，但還沒有一個可較血清淀粉酶和脂肪酶提供更好診斷價值的標志物。
腹部影像學檢查有助于明確膽源性AP的診斷。其中增強CT的敏感性與特異性超過90% [13]。由于許多患者診斷清楚且多為輕癥，無并發癥，所以無需常規行增強CT檢查。然而，對發病48～72 h后臨床癥狀（如持續疼痛、發熱、惡心、無法開始進食等）無改善的患者，推薦行增強CT或MRI檢查，以評估局部并發癥如胰腺壞死的情況[14-16]。CT和MRI在早期評估AP嚴重度方面的作用類似[17]。磁共振胰膽管造影（MRCP）有利于檢測直徑小到3.0 mm的膽總管結石以及胰管中斷，同時可提供高質量的影像資料用于診斷和（或）病情嚴重度的評估。對造影劑過敏或腎功能不全的患者，MRI有幫助，無釓造影劑T2加權影像可診斷胰腺壞死[17]。所有AP患者均應行腹部超聲檢查以評估是否存在膽石病。
2 膽源性急性胰腺炎的治療
2.1 膽囊切除術
對于輕癥膽石性胰腺炎患者，應在住院期間行膽囊切除術。有文獻[18]包括了8篇隊列研究及1篇涉及998例的隨機試驗，在已行或未行膽囊切除術的膽源性胰腺炎患者中，出院后90 d內，有95例（18%）因復發膽源性AP而再次入院（0比18%，P < 0.000 1），包括復發膽源性胰腺炎（n=43，8%），其中部分患者為重癥AP。基于這一經驗，若為輕癥AP，則在同一住院期間，需要早期行膽囊切除術；對于重癥AP患者特別是有胰腺壞死者，則需要外科醫師與胃腸病醫師綜合決策，在這些患者中，膽囊切除術常推遲到已經延長的住院的后期，或如存在胰腺壞死，則作為處理胰腺壞死手術的一部分，或在此次出院之后[18-19]。早期的指南推薦在2次AP發作后行膽囊切除術，這是推測許多如此的病例為微結石所致。然而，一項基于人群的研究[20]發現，對于超聲顯示無結石或有泥沙和在AP發作期間肝功能指標（如膽紅素）無明顯升高的行膽囊切除術的復發性AP患者，其AP再發率> 50%。大多數膽石性胰腺炎患者，膽總管結石能排入十二指腸，常規性行ERCP并不恰當，除非高度懷疑膽總管結石存在，其常表現為血膽紅素升高[21]。對膽紅素正常的輕癥AP患者，可行腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影，殘留的膽總管結石可通過術后或術中ERCP處理。對膽總管結石低中度風險的患者，術前可行MRCP或EUS檢查，但常規行MRCP檢查并無必要。對無法行外科手術的輕癥AP患者，如年老體弱和（或）有嚴重合并癥的患者，行單純的膽管括約肌切開術以降低AP進一步發作的可能是有效的，盡管仍然可能有膽囊炎發作[22]。
2.2 內鏡治療在AP中的作用
多數引起AP的膽結石可輕易排入十二指腸，并隨糞便排出[23]，然而有少數患者，持續膽總管結石可導致進行性胰管和（或）膽管阻塞，引起重癥AP和（或）膽管炎，對AP患者從膽管清除阻塞的結石可減少發生這些并發癥的風險。是否急性膽源性胰腺炎早期（發病24～72 h內）進行ERCP可降低AP進展至重癥〔器官功能衰竭和（或）壞死）〕的風險？Neoptolemos等[24]研究了121例急性膽源性胰腺炎患者，按照改良Glasgow標準行嚴重程度分層，該試驗在英國單一中心實施，結果提示，在入院72 h內行ERCP，預測為重癥AP的患者其并發癥少(24%比61%，P < 0.05)，當并發急性膽管炎（可從早期ERCP中明顯獲益）的患者被排除后，并發癥發生的差異具有統計學(15%比61%，P=0.003)，入院72 h內和超過72 h行ERCP的兩組間死亡率差異無統計學意義。Fan等[25]報道195例疑是膽源性胰腺炎的患者，按Ranson標準行嚴重程度分層，研究組入院24 h內行ERCP，對照組行保守治療，如發生急性膽管炎，對照組亦行ERCP，結果提示，行早期ERCP的患者并發癥少(13%比54%，P=0.002)。基于這些研究，仍不清楚無急性膽管炎的重癥AP患者可否從早期ERCP中受益，因此，Folsch等[26]組織了一項急性膽源性胰腺炎ERCP的多中心研究，排除了最可能受益的患者即血清膽紅素> 85.5μmol/L的患者，有急性膽管炎和（或）明顯膽管阻塞的患者行早期ERCP未納入該研究，該研究主要是確定早期ERCP在預防無膽管阻塞的重癥AP中的益處，盡管該研究因設計缺陷受到廣泛批評，且輕癥患者有不尋常的高死亡率（與預期1%比較達到了8%），但其結果顯示，早期行ERCP的患者在AP進展至重癥的發病率和（或）死亡率方面并無益處。該研究結果提示，合并急性膽管炎和膽管阻塞的AP患者早期行ERCP有益，而不是無急性膽管炎的重癥AP。
有研究[27-28]進一步證實，合并膽源性膿毒癥的AP患者入院24 h內早期ERCP可降低AP進展至重癥的發病率和死亡率。無膽紅素升高和膿毒癥癥狀的膽管擴張不應與膽管炎相混淆，但可能提示膽總管結石。輕癥膽源性胰腺炎患者以及臨床表現有改善的患者，膽囊切除術前的ERCP價值有限并可能有害，在這些患者中，非侵入性影像學檢查是首選的診斷方式〔EUS和（或）MRCP〕。然而，對于臨床有改善的患者需要做哪些實驗室檢查尚不清楚。
總之，膽源性胰腺炎常為急性過程，當去除結石或結石自發性排出后癥狀可緩解。由于膽源性AP的高發病率及預防AP復發的重要性，所有AP患者均應行腹部超聲檢查以評估膽石癥。確定膽結石為病因者應轉診行膽囊切除術，以預防疾病復發及潛在的膽源性膿毒癥的發生[29-31]。