引用本文： 胡琳, 崔愛民, 柏楠, 趙景明, 張自琴. 甲狀旁腺癌的診斷和治療（附7例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 76-80. doi: 10.7507/1007-9424.20150018 復制
甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）是一種少見的內分泌惡性腫瘤，在美國，占所有腫瘤的0.005% [1]，國內文獻[2]報道至今約有150余例。PTC是原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）的少見病因。現將筆者所在醫院1993年1月至2014年4月期間收治的7例PTC患者的資料進行總結分析，并討論該病的診斷和治療特點。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1993年1月至2014年4月期間筆者所在醫院共收治PHPT患者136例，其中PTC患者7例，占5.1%。7例中1例因PHPT在外院手術，后PHPT復發收入筆者所在醫院，其外院的病理切片經北京協和醫院病理科會診確診為PTC。男6例，女1例；年齡35～78歲，平均50.6歲；就診時平均病程5年（1～9年）。主要臨床表現：關節疼痛（雙下肢為主）、乏力6例；惡心、嘔吐、納差1例；頸部發現腫塊1例。伴腎結石2例，病理性骨折2例，右肱骨腫物1例，頜骨腫物2例，膝關節韌帶損傷1例，膽囊結石1例，急性胰腺炎1例，胃十二指腸潰瘍1例，胃穿孔1例。查體：觸及頸部腫塊4例，腫塊均隨吞咽活動，腫塊直徑為2～4 cm，平均3 cm。
實驗室檢查
7例患者術前血鈣值為2.35～4.98 mmol/L，平均值3.07 mmol/L（參考值2.20～2.55 mmol/L）；血PTH值為78.4～2 061.7 pg/mL，平均值1 181.5 pg/mL（參考值15.0～68.3 pg/mL）；血磷值為0.33～1.66 mmol/L，平均值0.87 mmol/L（參考值0.81～1.65 mmol/L）；AKP值為49～1 505 U/L，平均值614 U/L（參考值40～150 U/L）。
1.3 影像學資料
術前7例均行B超檢查：1例在外院行首次手術，復查B超未發現甲狀旁腺腫物，其余6例均發現甲狀旁腺腫物或可疑甲狀旁腺腫物，其中位于右側甲狀旁腺3例，左側甲狀旁腺3例，均與術中定位相符；腫瘤直徑為1.6～4.1 cm，平均2.4 cm。術前7例均行锝-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-MIBI)甲狀旁腺雙時像掃描：2例未發現異常，5例發現腫物，其定位與術中定位相符。行锝-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-MDP)全身骨掃描4例，均表現為全身代謝性骨病征。行骨密度檢查4例，均提示骨質疏松。行頸部CT檢查4例，均發現腫物，其中3例腫瘤定位與術中定位相同。行X線檢查（胸部、雙手、雙髖、頭顱等）4例，均提示骨質疏松，1例右肱骨上端有溶骨性改變，考慮為棕色瘤。行胸部CT檢查2例，1例左肺肺大皰，1例兩肺多發轉移結節。術前檢查情況及臨床表現見表 1。
表1
7例患者術前相關檢查及臨床表現
1.4 治療
1.4.1 術前處理
患者入院后分別給予鮭魚降鈣素、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等對癥降鈣治療后手術；2例出現高血鈣危象，1例給予鮭魚降鈣素、大量生理鹽水、呋塞米等對癥治療，1例給予血液透析治療，待血鈣降低后行手術治療。
1.4.2 手術情況
1例患者的首次手術在外院施行，外院病理切片經北京協和醫院病理科會診后確診為PTC，來筆者所在醫院復查未發現確切的PTC復發灶，同時發現雙肺多發轉移結節，患者不愿手術出院。其余6例均行首次手術治療，術中發現腫瘤位于左下甲狀旁腺3例，右下甲狀旁腺2例，右上甲狀旁腺1例；其中1例右下PTC患者，同時合并左上甲狀旁腺腺瘤。1例行甲狀旁腺腫瘤切除術，5例行甲狀旁腺腫瘤切除+同側腺葉全切或部分切除術；其中1例加行中央區淋巴結清掃術。術中見腫瘤質地質韌或質硬，實性為主，2例有完整包膜，4例包膜不完整；腫瘤直徑2.5～5.5 cm，平均直徑3.58 cm；有4例腫瘤與甲狀腺、食管、氣管或頸前肌明顯粘連，其中1例與喉返神經粘連（患者拒絕切除神經），2例與周圍組織無明顯粘連。瘤重5.45～22.3 g，平均瘤重10.98 g。腫瘤剖面呈棕灰或灰白色5例，1例呈棕紅色。有3例分別于術后1、3和4年腫瘤復發，因復發均再次手術，其中2例再手術1次，1例再手術3次；復發病例中1例因左肺單發轉移結節行左肺楔形切除術；1例合并右下頜骨骨化性纖維瘤，行頜骨骨化性纖維瘤切除術；1例復發腫瘤侵犯喉返神經而行喉返神經切除。1例術后病理學檢查確診為PTC，因手術切除范圍不夠，故于術后1周再次行擴大切除術（同側甲狀腺腺葉全切+峽部切除+同側頸淋巴結清掃術）。
2 結果
2.1 手術完成情況
6例患者的手術均順利完成，無喉返神經損傷、頸動靜脈損傷等并發癥。
2.2 病理結果
3例行術中冰凍病理學檢查，均考慮甲狀旁腺來源腫瘤；3例未行術中冰凍病理學檢查。術后石蠟切片病理學檢查結果：6例腫瘤向周圍組織（甲狀腺、肌肉等）浸潤，3例腫瘤侵透包膜，1例周圍血管內有瘤栓，4例腫瘤內部有纖維索條。結合術中情況和臨床表現，診斷為PTC。
2.3 隨訪結果
2例術后當晚、1例術后第1天、2例術后第2天和1例術后第3天出現顏面部和四肢麻木的低血鈣癥狀，經補鈣后癥狀緩解。本組7例患者均獲隨訪，隨訪時間7個月～9年，平均16個月。1例在外院手術后到筆者所在醫院復查，發現雙肺多發轉移未再手術，術后1年因高鈣血癥死亡；1例術后1年腫瘤復發，先后復發3次，并行再手術3次，于術后第3年因肺轉移、肺部感染及高鈣血癥死亡；1例術后4年腫瘤復發，行再手術，再手術后2年出現左肺轉移，行轉移癌手術，患者隨訪至今已生存9年無復發；1例術后3年半腫瘤復發，行再手術，隨訪至今已生存5年無復發；1例術后4年發現腎結石，未行治療；2例術后隨訪至今已分別生存1年和4年無復發。本組患者已生存5年者3例。
3 討論
3.1 病因
PTC的具體病因目前還不明確，占PHPT病因的1% [3]，有20%的患者表現為遺傳性疾病[4]。發病年齡多在40～59歲之間，男女發病率相同，經濟狀況、地域及種族與發病無關；頸部放射治療史[5]為高危因素。CyclinD1、視網膜母細胞瘤、p53及HRPT2基因均與PTC發病有關[6-9]。本組有1例家族中有多人患甲狀旁腺腫瘤和甲狀腺疾病。
3.2 臨床表現
PTC的主要臨床表現不是由于腫瘤侵犯引起，而是由于腫瘤分泌過量的甲狀旁腺激素（PTH）導致高鈣血癥引起，常出現嚴重的甲狀旁腺功能亢進（HPT）癥狀，但是10%的PTC患者無HPT癥狀[10]。臨床癥狀有：雙下肢疼痛、乏力、納差、惡心、嘔吐、腎結石、煩渴、多尿、胃潰瘍、胰腺炎、抑郁等，部分患者可出現高鈣危象；PTC患者骨骼系統損害及腎結石較PHPT患者更常見且更重。44%～91%的PTC患者有纖維囊性骨炎（棕色瘤）、骨膜下骨吸收、骨質疏松、病理性骨折等表現[3, 11]，本組7例均有骨痛、骨質疏松，2例有病理性骨折，1例棕色瘤，2例頜骨骨化性纖維瘤。56%～86%的PTC患者有腎結石或腎功能不全[11]，本組2例有腎結石。頸部腫塊是PTC的典型體征，30%～75%的PTC患者可觸及頸部腫塊[12]，本組有4例可觸及頸部腫塊。PHPT患者若有喉返神經麻痹表現，應警惕PTC的可能。
3.3 實驗室及影像學檢查
實驗室檢查包括：PTH、血鈣及AKP異常升高，血磷降低，24 h尿鈣升高。PTH異常增高，常比正常高值高3～10倍[2]，本組患者PTH較正常高值高17倍。血鈣明顯升高，常> 3.5 mmol/L，本組血鈣平均值為3.07 mmol/L，最高達4.98 mmol/L。PTC患者的AKP也較PHPT者明顯升高[13]。影像學檢查包括：B超、99Tcm-MIBI甲狀旁腺雙時像掃描、99Tcm-MDP全身骨掃描、頸部CT、MRI等。PTC患者B超特點[14]：腫瘤體積較大，呈分葉狀，低回聲，內部回聲不均，邊界不清，血流豐富。Sidhu等[15]報道，對于直徑> 15 mm的甲狀旁腺病變，局部浸潤和鈣化診斷甲狀旁腺癌的陽性預測值均為100%。本組患者術前B超均準確定位腫瘤部位。本組1例術前99Tcm-MIBI檢查未定位腫瘤；1例行再手術2次，1次99Tcm-MIBI術前無法定位，1次99Tcm-MIBI術前定位錯誤。因此，術前需要聯合B超和99Tcm-MIBI檢查，以提高腫瘤定位率。99Tcm-MIBI無法區分腫瘤的良惡性。MRI和CT用于檢查有無周圍浸潤、遠處轉移和復發，99Tcm-MDP全身骨掃描用于檢查有無全身骨轉移。術前不推薦細針穿刺細胞學檢查，因有穿刺針道種植和轉移的可能，且易誤穿刺其他組織，造成假陰性。
3.4 病理
術中快速冰凍病理學檢查對確診PTC意義不大[16]。Schantz等[17]提出PTC病理診斷特點：①腫瘤內形成的纖維條索；②包膜浸潤；③血管浸潤；④核分裂象。但是部分良性甲狀旁腺疾病也會出現上述表現[18]。因此，PTC的診斷需要結合病理學與臨床資料。流式細胞分析是目前較新的區分良惡性甲狀旁腺腫瘤的方法，甲狀旁腺癌較甲狀旁腺腺瘤更易形成非整倍體[19]。
3.5 診斷
術前很難正確診斷PTC。PTC臨床表現與PHPT相似，如果出現肺、骨、肝等轉移，則支持PTC診斷。PTC診斷需要綜合術前臨床表現，生化檢測結果、影像學檢查，術中探查結果，以及術后的病理學檢查。上述任何一種異常，都不能確定PTC診斷。常見的術前異常包括嚴重的HPT（病理性骨折、棕色瘤、腎結石、高血鈣危象等），頸部腫塊，血鈣> 3.5 mmol/L，PTH比正常高值高3～10倍，B超提示腫物內有鈣化點、內部回聲不均、邊界不清以及血流豐富。
3.6 手術治療
PTC最有效的治療方式是首次手術時完整（en bloc）切除腫瘤。約25%的PTC患者首次手術切除甲狀旁腺時被外科醫師誤診[20]。有文獻[21]指出，PTC患者首次只行甲狀旁腺切除術，術后全部復發，而行完整（en bloc）切除患者，只有33%復發。根據術前明顯異常檢查結果及嚴重的PHPT癥狀，術中同時發現巨大、質硬、呈灰白色的腫物，且腫物與甲狀腺、氣管、食管、頸前肌群、喉返神經等周圍組織粘連或浸潤時，均應考慮惡性可能。首次完整（en bloc）切除手術是切除包括腫瘤在內的同側甲狀腺腺葉、峽部、骨骼化氣管、切除任何與腫瘤粘連的周圍組織（頸前肌、氣管前筋膜等）以及清掃同側中央區淋巴結和脂肪組織。因為預防性或根治性頸淋巴結清掃不能提高生存率反而增加術后并發癥率[22]，因此對術中發現有淋巴結轉移者，推薦行改良頸淋巴結清掃術。手術重點是不要破壞腫瘤包膜，否則會因腫瘤種植播散而增高復發率。如果侵犯喉返神經，應一并切除。文獻[9]報道，多數PTC腫瘤直徑約3.3 cm，瘤重5～10 g。本組腫瘤直徑平均為3.58 cm（2.5～5.5 cm），平均瘤重10.98 g（5.45～22.3 g）。
3.7 術后治療
術后大部分患者出現低鈣表現，如顏面部、四肢麻木等，此為骨饑餓表現，鈣磷大量沉積于骨質，引起血鈣明顯下降，這也是手術成功的表現。應給予靜脈補鈣，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療。隨著骨愈合、甲狀旁腺功能恢復，鈣片和骨化三醇可逐漸減量至停止。術后每3個月監測1次PTH和血鈣。
因PTC病例數少，無大宗病例對照，術后輔助放、化療療效無法準確評價，僅有的化療病例療效不理想。1個多中心試驗結果[8]表明，術后外放射能降低局部復發率，提高長期生存率。本組無化療患者，只有1例第2次復發術后行放療，治療后再次復發，后因肺轉移和高鈣血癥死亡。
3.8 復發、轉移及姑息治療
超過50%的PTC術后復發，平均復發時間為3年[3]。復發患者多能長期生存，但是難以完全治愈。PTH和血鈣再升高提示PTC復發。對于復發患者的手術，推薦行頸部和（或）上縱隔探查術。手術難點在于：組織粘連重，解剖結構不清，難以準確找到復發腫瘤，容易損傷周圍組織如喉返神經。手術中局部注射亞甲藍，有助于顯示腫瘤，區分周圍組織，便于完整切除腫瘤及其粘連組織[23]。術后常見轉移部位依次為肺、骨、肝。如有轉移，應切除轉移灶，因轉移灶可導致高血鈣。本組患者中有3例復發，分別在術后1、3和4年復發，均再手術治療，其中1例復發3次，后因右肺多發轉移、肺部感染和高鈣血癥死亡；1例左肺單發轉移結節，行左肺楔形切除術。
對于無法手術患者的姑息治療，控制高血鈣是治療的重點。可給予降鈣素、雙膦酸鹽、擬鈣劑等[24]。如果出現高血鈣危象，治療包括：給予降鈣素，大量補液、呋塞米利尿，必要時可給予血液透析。根據個體病情嚴重程度，可給予化療或放療，或使用PTH抗體的免疫治療以及乙醇消融治療[25-26]等。
3.9 預后
文獻[23]報道PTC的5年生存率為85%，10年生存率為49%～77%。本組患者中生存5年者為3/7例。首次手術完整切除腫瘤是決定預后的獨立危險因素[27]。淋巴結轉移、遠處轉移、復發次數、復發時血鈣水平以及降鈣藥物用量與生存率呈負相關[28]。及時合理的降鈣治療，首次完整切除腫瘤，個體化使用放化療，以及術后動態監測是改善PTC患者預后的最佳方式。
綜上所述，PTC容易誤診，手術是最佳的治療方式，半數以上會復發，復發需再手術，難以治愈，需長期隨訪。個體化選擇放化療，控制高鈣血癥是姑息治療的重點。
甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）是一種少見的內分泌惡性腫瘤，在美國，占所有腫瘤的0.005% [1]，國內文獻[2]報道至今約有150余例。PTC是原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）的少見病因。現將筆者所在醫院1993年1月至2014年4月期間收治的7例PTC患者的資料進行總結分析，并討論該病的診斷和治療特點。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1993年1月至2014年4月期間筆者所在醫院共收治PHPT患者136例，其中PTC患者7例，占5.1%。7例中1例因PHPT在外院手術，后PHPT復發收入筆者所在醫院，其外院的病理切片經北京協和醫院病理科會診確診為PTC。男6例，女1例；年齡35～78歲，平均50.6歲；就診時平均病程5年（1～9年）。主要臨床表現：關節疼痛（雙下肢為主）、乏力6例；惡心、嘔吐、納差1例；頸部發現腫塊1例。伴腎結石2例，病理性骨折2例，右肱骨腫物1例，頜骨腫物2例，膝關節韌帶損傷1例，膽囊結石1例，急性胰腺炎1例，胃十二指腸潰瘍1例，胃穿孔1例。查體：觸及頸部腫塊4例，腫塊均隨吞咽活動，腫塊直徑為2～4 cm，平均3 cm。
實驗室檢查
7例患者術前血鈣值為2.35～4.98 mmol/L，平均值3.07 mmol/L（參考值2.20～2.55 mmol/L）；血PTH值為78.4～2 061.7 pg/mL，平均值1 181.5 pg/mL（參考值15.0～68.3 pg/mL）；血磷值為0.33～1.66 mmol/L，平均值0.87 mmol/L（參考值0.81～1.65 mmol/L）；AKP值為49～1 505 U/L，平均值614 U/L（參考值40～150 U/L）。
1.3 影像學資料
術前7例均行B超檢查：1例在外院行首次手術，復查B超未發現甲狀旁腺腫物，其余6例均發現甲狀旁腺腫物或可疑甲狀旁腺腫物，其中位于右側甲狀旁腺3例，左側甲狀旁腺3例，均與術中定位相符；腫瘤直徑為1.6～4.1 cm，平均2.4 cm。術前7例均行锝-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-MIBI)甲狀旁腺雙時像掃描：2例未發現異常，5例發現腫物，其定位與術中定位相符。行锝-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-MDP)全身骨掃描4例，均表現為全身代謝性骨病征。行骨密度檢查4例，均提示骨質疏松。行頸部CT檢查4例，均發現腫物，其中3例腫瘤定位與術中定位相同。行X線檢查（胸部、雙手、雙髖、頭顱等）4例，均提示骨質疏松，1例右肱骨上端有溶骨性改變，考慮為棕色瘤。行胸部CT檢查2例，1例左肺肺大皰，1例兩肺多發轉移結節。術前檢查情況及臨床表現見表 1。
表1
7例患者術前相關檢查及臨床表現
1.4 治療
1.4.1 術前處理
患者入院后分別給予鮭魚降鈣素、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等對癥降鈣治療后手術；2例出現高血鈣危象，1例給予鮭魚降鈣素、大量生理鹽水、呋塞米等對癥治療，1例給予血液透析治療，待血鈣降低后行手術治療。
1.4.2 手術情況
1例患者的首次手術在外院施行，外院病理切片經北京協和醫院病理科會診后確診為PTC，來筆者所在醫院復查未發現確切的PTC復發灶，同時發現雙肺多發轉移結節，患者不愿手術出院。其余6例均行首次手術治療，術中發現腫瘤位于左下甲狀旁腺3例，右下甲狀旁腺2例，右上甲狀旁腺1例；其中1例右下PTC患者，同時合并左上甲狀旁腺腺瘤。1例行甲狀旁腺腫瘤切除術，5例行甲狀旁腺腫瘤切除+同側腺葉全切或部分切除術；其中1例加行中央區淋巴結清掃術。術中見腫瘤質地質韌或質硬，實性為主，2例有完整包膜，4例包膜不完整；腫瘤直徑2.5～5.5 cm，平均直徑3.58 cm；有4例腫瘤與甲狀腺、食管、氣管或頸前肌明顯粘連，其中1例與喉返神經粘連（患者拒絕切除神經），2例與周圍組織無明顯粘連。瘤重5.45～22.3 g，平均瘤重10.98 g。腫瘤剖面呈棕灰或灰白色5例，1例呈棕紅色。有3例分別于術后1、3和4年腫瘤復發，因復發均再次手術，其中2例再手術1次，1例再手術3次；復發病例中1例因左肺單發轉移結節行左肺楔形切除術；1例合并右下頜骨骨化性纖維瘤，行頜骨骨化性纖維瘤切除術；1例復發腫瘤侵犯喉返神經而行喉返神經切除。1例術后病理學檢查確診為PTC，因手術切除范圍不夠，故于術后1周再次行擴大切除術（同側甲狀腺腺葉全切+峽部切除+同側頸淋巴結清掃術）。
2 結果
2.1 手術完成情況
6例患者的手術均順利完成，無喉返神經損傷、頸動靜脈損傷等并發癥。
2.2 病理結果
3例行術中冰凍病理學檢查，均考慮甲狀旁腺來源腫瘤；3例未行術中冰凍病理學檢查。術后石蠟切片病理學檢查結果：6例腫瘤向周圍組織（甲狀腺、肌肉等）浸潤，3例腫瘤侵透包膜，1例周圍血管內有瘤栓，4例腫瘤內部有纖維索條。結合術中情況和臨床表現，診斷為PTC。
2.3 隨訪結果
2例術后當晚、1例術后第1天、2例術后第2天和1例術后第3天出現顏面部和四肢麻木的低血鈣癥狀，經補鈣后癥狀緩解。本組7例患者均獲隨訪，隨訪時間7個月～9年，平均16個月。1例在外院手術后到筆者所在醫院復查，發現雙肺多發轉移未再手術，術后1年因高鈣血癥死亡；1例術后1年腫瘤復發，先后復發3次，并行再手術3次，于術后第3年因肺轉移、肺部感染及高鈣血癥死亡；1例術后4年腫瘤復發，行再手術，再手術后2年出現左肺轉移，行轉移癌手術，患者隨訪至今已生存9年無復發；1例術后3年半腫瘤復發，行再手術，隨訪至今已生存5年無復發；1例術后4年發現腎結石，未行治療；2例術后隨訪至今已分別生存1年和4年無復發。本組患者已生存5年者3例。
3 討論
3.1 病因
PTC的具體病因目前還不明確，占PHPT病因的1% [3]，有20%的患者表現為遺傳性疾病[4]。發病年齡多在40～59歲之間，男女發病率相同，經濟狀況、地域及種族與發病無關；頸部放射治療史[5]為高危因素。CyclinD1、視網膜母細胞瘤、p53及HRPT2基因均與PTC發病有關[6-9]。本組有1例家族中有多人患甲狀旁腺腫瘤和甲狀腺疾病。
3.2 臨床表現
PTC的主要臨床表現不是由于腫瘤侵犯引起，而是由于腫瘤分泌過量的甲狀旁腺激素（PTH）導致高鈣血癥引起，常出現嚴重的甲狀旁腺功能亢進（HPT）癥狀，但是10%的PTC患者無HPT癥狀[10]。臨床癥狀有：雙下肢疼痛、乏力、納差、惡心、嘔吐、腎結石、煩渴、多尿、胃潰瘍、胰腺炎、抑郁等，部分患者可出現高鈣危象；PTC患者骨骼系統損害及腎結石較PHPT患者更常見且更重。44%～91%的PTC患者有纖維囊性骨炎（棕色瘤）、骨膜下骨吸收、骨質疏松、病理性骨折等表現[3, 11]，本組7例均有骨痛、骨質疏松，2例有病理性骨折，1例棕色瘤，2例頜骨骨化性纖維瘤。56%～86%的PTC患者有腎結石或腎功能不全[11]，本組2例有腎結石。頸部腫塊是PTC的典型體征，30%～75%的PTC患者可觸及頸部腫塊[12]，本組有4例可觸及頸部腫塊。PHPT患者若有喉返神經麻痹表現，應警惕PTC的可能。
3.3 實驗室及影像學檢查
實驗室檢查包括：PTH、血鈣及AKP異常升高，血磷降低，24 h尿鈣升高。PTH異常增高，常比正常高值高3～10倍[2]，本組患者PTH較正常高值高17倍。血鈣明顯升高，常> 3.5 mmol/L，本組血鈣平均值為3.07 mmol/L，最高達4.98 mmol/L。PTC患者的AKP也較PHPT者明顯升高[13]。影像學檢查包括：B超、99Tcm-MIBI甲狀旁腺雙時像掃描、99Tcm-MDP全身骨掃描、頸部CT、MRI等。PTC患者B超特點[14]：腫瘤體積較大，呈分葉狀，低回聲，內部回聲不均，邊界不清，血流豐富。Sidhu等[15]報道，對于直徑> 15 mm的甲狀旁腺病變，局部浸潤和鈣化診斷甲狀旁腺癌的陽性預測值均為100%。本組患者術前B超均準確定位腫瘤部位。本組1例術前99Tcm-MIBI檢查未定位腫瘤；1例行再手術2次，1次99Tcm-MIBI術前無法定位，1次99Tcm-MIBI術前定位錯誤。因此，術前需要聯合B超和99Tcm-MIBI檢查，以提高腫瘤定位率。99Tcm-MIBI無法區分腫瘤的良惡性。MRI和CT用于檢查有無周圍浸潤、遠處轉移和復發，99Tcm-MDP全身骨掃描用于檢查有無全身骨轉移。術前不推薦細針穿刺細胞學檢查，因有穿刺針道種植和轉移的可能，且易誤穿刺其他組織，造成假陰性。
3.4 病理
術中快速冰凍病理學檢查對確診PTC意義不大[16]。Schantz等[17]提出PTC病理診斷特點：①腫瘤內形成的纖維條索；②包膜浸潤；③血管浸潤；④核分裂象。但是部分良性甲狀旁腺疾病也會出現上述表現[18]。因此，PTC的診斷需要結合病理學與臨床資料。流式細胞分析是目前較新的區分良惡性甲狀旁腺腫瘤的方法，甲狀旁腺癌較甲狀旁腺腺瘤更易形成非整倍體[19]。
3.5 診斷
術前很難正確診斷PTC。PTC臨床表現與PHPT相似，如果出現肺、骨、肝等轉移，則支持PTC診斷。PTC診斷需要綜合術前臨床表現，生化檢測結果、影像學檢查，術中探查結果，以及術后的病理學檢查。上述任何一種異常，都不能確定PTC診斷。常見的術前異常包括嚴重的HPT（病理性骨折、棕色瘤、腎結石、高血鈣危象等），頸部腫塊，血鈣> 3.5 mmol/L，PTH比正常高值高3～10倍，B超提示腫物內有鈣化點、內部回聲不均、邊界不清以及血流豐富。
3.6 手術治療
PTC最有效的治療方式是首次手術時完整（en bloc）切除腫瘤。約25%的PTC患者首次手術切除甲狀旁腺時被外科醫師誤診[20]。有文獻[21]指出，PTC患者首次只行甲狀旁腺切除術，術后全部復發，而行完整（en bloc）切除患者，只有33%復發。根據術前明顯異常檢查結果及嚴重的PHPT癥狀，術中同時發現巨大、質硬、呈灰白色的腫物，且腫物與甲狀腺、氣管、食管、頸前肌群、喉返神經等周圍組織粘連或浸潤時，均應考慮惡性可能。首次完整（en bloc）切除手術是切除包括腫瘤在內的同側甲狀腺腺葉、峽部、骨骼化氣管、切除任何與腫瘤粘連的周圍組織（頸前肌、氣管前筋膜等）以及清掃同側中央區淋巴結和脂肪組織。因為預防性或根治性頸淋巴結清掃不能提高生存率反而增加術后并發癥率[22]，因此對術中發現有淋巴結轉移者，推薦行改良頸淋巴結清掃術。手術重點是不要破壞腫瘤包膜，否則會因腫瘤種植播散而增高復發率。如果侵犯喉返神經，應一并切除。文獻[9]報道，多數PTC腫瘤直徑約3.3 cm，瘤重5～10 g。本組腫瘤直徑平均為3.58 cm（2.5～5.5 cm），平均瘤重10.98 g（5.45～22.3 g）。
3.7 術后治療
術后大部分患者出現低鈣表現，如顏面部、四肢麻木等，此為骨饑餓表現，鈣磷大量沉積于骨質，引起血鈣明顯下降，這也是手術成功的表現。應給予靜脈補鈣，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療。隨著骨愈合、甲狀旁腺功能恢復，鈣片和骨化三醇可逐漸減量至停止。術后每3個月監測1次PTH和血鈣。
因PTC病例數少，無大宗病例對照，術后輔助放、化療療效無法準確評價，僅有的化療病例療效不理想。1個多中心試驗結果[8]表明，術后外放射能降低局部復發率，提高長期生存率。本組無化療患者，只有1例第2次復發術后行放療，治療后再次復發，后因肺轉移和高鈣血癥死亡。
3.8 復發、轉移及姑息治療
超過50%的PTC術后復發，平均復發時間為3年[3]。復發患者多能長期生存，但是難以完全治愈。PTH和血鈣再升高提示PTC復發。對于復發患者的手術，推薦行頸部和（或）上縱隔探查術。手術難點在于：組織粘連重，解剖結構不清，難以準確找到復發腫瘤，容易損傷周圍組織如喉返神經。手術中局部注射亞甲藍，有助于顯示腫瘤，區分周圍組織，便于完整切除腫瘤及其粘連組織[23]。術后常見轉移部位依次為肺、骨、肝。如有轉移，應切除轉移灶，因轉移灶可導致高血鈣。本組患者中有3例復發，分別在術后1、3和4年復發，均再手術治療，其中1例復發3次，后因右肺多發轉移、肺部感染和高鈣血癥死亡；1例左肺單發轉移結節，行左肺楔形切除術。
對于無法手術患者的姑息治療，控制高血鈣是治療的重點。可給予降鈣素、雙膦酸鹽、擬鈣劑等[24]。如果出現高血鈣危象，治療包括：給予降鈣素，大量補液、呋塞米利尿，必要時可給予血液透析。根據個體病情嚴重程度，可給予化療或放療，或使用PTH抗體的免疫治療以及乙醇消融治療[25-26]等。
3.9 預后
文獻[23]報道PTC的5年生存率為85%，10年生存率為49%～77%。本組患者中生存5年者為3/7例。首次手術完整切除腫瘤是決定預后的獨立危險因素[27]。淋巴結轉移、遠處轉移、復發次數、復發時血鈣水平以及降鈣藥物用量與生存率呈負相關[28]。及時合理的降鈣治療，首次完整切除腫瘤，個體化使用放化療，以及術后動態監測是改善PTC患者預后的最佳方式。
綜上所述，PTC容易誤診，手術是最佳的治療方式，半數以上會復發，復發需再手術，難以治愈，需長期隨訪。個體化選擇放化療，控制高鈣血癥是姑息治療的重點。
