引用本文： 王雪峰. 內鏡在急性胰腺炎中治療價值評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 5-7. doi: 10.7507/1007-9424.20150002 復制
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）在世界范圍內是最常見的需要緊急收治入院的消化系統疾病之一，年發病率每10萬人中13～45例[1]。其中急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占AP年發病人數的15%～50%，死亡率高達20%～35% [2]。隨著內鏡治療以微創技術逐漸取代部分傳統外科手術，其應用也逐漸介入到AP的治療中并取得了較大的進展。內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及Oddi括約肌切開術（EST）作為一種微創手術療法用于膽道減壓、引流和去除膽石梗阻，大大降低了重癥胰腺炎的病死率和并發癥率，已成為ABP的重要治療手段，并取得了較為滿意的效果。
1 AP的病因
2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組發布了《重癥急性胰腺炎診療指南》[3]，并在此基礎上于2014年進行了增補和修訂，根據新指南，AP的病因主要分為以下幾類：①ABP：膽總管和胰管共同開口處有結石、蛔蟲或腫瘤(壺腹周圍癌、胰腺癌等)導致胰管阻塞，膽管微結石及Oddi括約肌功能障礙均可導致膽汁反流誘發胰腺炎。②高脂血癥性胰腺炎：高脂血癥致血液黏稠度增高，脂肪栓塞胰腺血管造成胰腺微循環障礙或血清三酰甘油水解釋放大量游離脂肪酸損害血管壁等引起AP，因此高三酰甘油血癥性AP的發生率明顯上升；當三酰甘油> 11.30 mmol/L時，臨床極易發生AP，當三酰甘油< 5.65 mmol/L時，發生AP的危險性降低。近年研究[4]表明，腹型肥胖是AP發生的獨立危險因素。③乙醇性AP:乙醇攝入量與AP的發生明顯相關，尤其攝入量> 420 g/d；乙醇致胰腺外分泌增加，胰液內蛋白形成栓子增加，阻塞胰管或刺激十二指腸乳頭腫脹，導致胰液排出受阻，造成AP發生。④其他病因：甲狀旁腺功能亢進，多發性骨髓瘤，維生素D中毒所致高鈣血癥，妊娠后期增大的子宮壓迫胰腺致胰液引流障礙、胰管內高壓，自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征或α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等均可誘發AP。
2 內鏡治療AP的適應證及時機
對于ABP，特別是伴有明確膽管梗阻的患者，早期及時予以內鏡治療不僅可以解決膽管梗阻、通暢引流，而且去除了AP的病因、阻止了病情的進一步進展，無論在臨床上還是診療指南上都為明確的內鏡治療適應證。常用的內鏡治療方法有ERCP下的網籃取石、球囊取石、激光碎石、EST、鼻膽管引流術（ENBD）、內鏡下膽道支架術（ERBD）、鼻胰管引流術（ENPD）、內鏡下胰管支架術（ERPD）等，針對不同患者則應根據病情需要選擇恰當的治療方式解除膽管梗阻。而在采取ERCP治療的時間上，多數學者認為，重癥膽源性胰腺炎患者應在48 h內行ERCP，以解除膽源性梗阻因素，使膽胰管內壓力迅速下降，從而阻斷胰腺炎的病理過程，使胰腺和全身病理損害得到逆轉，也減少與AP有關的并發癥的發生。筆者的觀點也是如此，尤其對于重癥胰腺炎更應盡可能的早期行ERCP。因隨著病情的發展，胰頭部水腫滲出會導致十二指腸乳頭明顯水腫，從而加大了選擇性膽胰管插管的難度，使ERCP的成功率下降，無法發揮ERCP在解除膽管梗阻和去除病因上應有的診療價值。
隨著臨床經驗的豐富及對AP研究的深入，一些特殊的與膽管和胰管相關的AP也可首先采用內鏡進行診治。
2.1 膽管微結石與AP
膽管微結石是指直徑< 2 mm的結石，如膽囊中的膽泥、膽固醇單水結晶、膽紅素鈣顆粒和碳酸鈣微粒。其與AP的關系早在50年前就有報道，由于其直徑太小（< 2 mm），臨床常規影像學檢查常難以發現。因此相當一部分微結石引起的AP被認為是特發性胰腺炎。原有膽源性胰腺炎的發病機理基于Opie [5-7]的膽胰共同通道學說，但膽管微結石并不符合這一學說。經過Acosta等[8]的進一步研究發現，膽石從膽管滾動進入十二指腸(而非單純結石嵌頓)，刺激了Oddi括約肌，導致其充血、水腫、痙攣、功能紊亂，甚至逆向收縮，形成暫時性的或功能性的梗阻，導致膽汁反流或者還有十二指腸內容物的反流，引起胰腺炎，即Acosta等的“膽石通過學說”。對于這類患者，臨床上因無膽管梗阻表現而盲目劃分為非膽源性胰腺炎而予以內科治療，不僅誤判了病因，而且可能加重原有病情。對其診治仍首選內鏡技術，ERCP下可直接抽取膽汁行顯微鏡下鏡檢微結石，其診斷膽管微結石的敏感性、特異性和陽性預測值分別為82.7%、100%和88% [9]，而超聲內鏡（EUS）對膽管微結石的診斷也明顯優于腹部B超、CT等影像學檢查。ERCP下行EST則可明顯緩解該類患者的癥狀，予以聯合腹腔鏡膽囊切除術，則可得到較好的預后。
2.2 Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）與AP
SOD指Oddi括約肌運動異常致膽汁和胰液排出受阻，臨床上表現為膽源性腹痛、梗阻性黃疽或胰源性腹痛，而常規腹部B超、CT等影像學檢查僅可見膽總管增寬但無明顯梗阻征象。ERCP是診斷SOD的主要方法，ERCP下可見膽總管擴張（直徑> 12 mm），造影劑排出延遲（> 45 min），胰管擴張（胰頭部直徑> 6 mm，胰體部直徑> 5 mm），造影劑排出延遲（> 9 min)。而EST是目前治療SOD并發AP的有效方法之一，相關報道其有效率及復發率均較為滿意[10]。
2.3 乙醇性AP
其發病機理是由于乙醇刺激胰腺外分泌增加、形成蛋白栓子阻塞胰管，同時大量乙醇可刺激Oddi括約肌痙攣以及十二指腸乳頭水腫，胰液排出障礙導致AP的發生，這類患者早期即可行ENPD、ERPD術，及時解除胰管梗阻、通暢胰液引流，以阻止病情進一步發展。
對于以上較為特殊的AP患者，切不可忽視基礎病因盲目予以內科保守治療，以免錯過最佳的內鏡治療時機，從而延誤病情、造成不可避免的后果。
3 內鏡對AP相關并發癥的治療
AP無論是病程急性期還是殘余感染期往往會引起與其相關的局部并發癥，如急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚（acute necroticcollection，ANC）、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst)、包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）及感染性環死（infected necrosis）。隨著內鏡技術的進步及發展，同樣可將內鏡技術應用于胰腺假性囊腫和WON的治療中。
3.1 胰腺假性囊腫[11 ]
既往胰腺假性囊腫的手術指征為假性囊腫持續6周、直徑大于6 cm，而目前對胰腺假性囊腫的治療觀念及指征已有所改變[12]，即以臨床癥狀表現如繼發感染、膽管梗阻、消化道梗阻、內瘺形成等為引流依據。在術前首先需明確假性囊腫是否為交通性。對于交通性囊腫的患者，可行ENPD或ERPD，術中應將支架或引流管盡量放入囊腔或靠近囊腔，起到充分引流囊腔的作用。對于非交通性囊腫，則可借助于EUS，行胃壁-囊壁間穿刺置管引流術引流囊腔以達到治療目的。使用EUS的優點是可以辨明囊壁間及周圍血管的走行、定位胃壁與囊壁間穿刺最短距離、判斷囊腔內容物的性質以及鑒別胰腺囊性腫瘤，其可以顯著提高穿刺引流的成功率，降低出血、感染等并發癥的發生率。
3.2 WON
對于早期的無菌性WON無需特別處理，但一旦出現頑固性腹痛、胃腸道外壓性梗阻及膽管梗阻時，則具備內鏡下引流并清除壞死組織的指征。目前使用名為直接內鏡下壞死區域切開術（directly end-oscopic necrosectomy，DEN）[12]的技術，可以借助普通十二指腸側視鏡或EUS，通過胃壁、十二指腸腸壁及消化道與壞死區域間形成的竇道，穿刺建立通道后予以擴張，同時使用如活檢鉗、取石網籃、取石球囊等器械盡可能清除壞死物質。也有學者[13]在此基礎上在壞死區域內同時放置鼻胰管及內支架，行持續沖洗、徹底清除積聚稠厚的壞死組織從而達到更好的治療效果。還可采用“雙療法”（dual modality therapy）的技術[14]，同時在WON區域通過內鏡放置鼻引管及經皮穿刺放置外引流管，然后利用持續沖洗形成雙向引流清除壞死組織。除了以上具有經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的技術外，也可以在B超或CT引導下經皮穿刺置壞死區域后擴張建立操作通道，超細胃鏡或膽道鏡則可通過該操作通道使用活檢鉗、取石網籃、取石球囊等器械行清創操作，不失為對內鏡腔內治療的一種拓展及延伸。
4 AP內鏡治療的安全性
無論是ABP的早期ERCP治療，還是AP相關并發癥的內鏡治療，經相關研究及報道[15]不會加重患者的原有病情，是安全和有效的。但這并不表明內鏡技術毫無風險及意外。內鏡治療常見的并發癥有：①ERCP術后胰腺炎，其發生可能與插管困難、反復多次胰管顯影、注入過量造影劑、對胰管開口造成機械性損傷等因素有關；②ERCP術后膽管感染，通常是由于器械污染、向膽管內注入過量的造影劑、膽管狹窄、膽管結石或碎石未徹底取干凈引起膽汁引流不暢而致感染及敗血癥；③EST、DEN等治療則因穿刺及切開的方向、力度等不正確而導致出血及消化道穿孔的發生。因此，對于AP的內鏡治療，應力求簡單有效的操作，不可一味追求一次完全解決問題，盲目實施復雜操作，同時需注意以下方面，以降低上述并發癥的發生：①治療性ERCP應由技術熟練、配合默契的內鏡醫師與護士操作，以確保成功率及縮短手術時間；②針對患者情況，采取個體化內鏡治療技術，選擇性膽管插管時，在避免胰管不必要顯影的同時盡量減少造影劑的用量，以降低術后胰腺炎的發生及原有病情的加重；③術后常規行ENBD，有效引流膽汁，有利于胰液和膽汁的正常排泄，從而減少造影劑和膽汁反流入胰管；④對于重癥胰腺炎，則盡量行ERPD或ERPD術，以充分引流胰液，降低胰管內高壓；⑤對于胰腺假性囊腫及WON的內鏡穿刺引流，應盡量借助于EUS，選擇適宜的穿刺點，以避免出血、穿孔、感染等并發癥的發生。
總之，AP是較常見的疾病，對于膽源性胰腺炎及AP產生的局部并發癥，內鏡治療操作創傷較小，安全有效，尤其是在高齡患者可替代傳統開腹手術而達到同樣的治療效果，可減少腹腔感染、胰腺炎加重等并發癥的發生，其診治價值值得肯定。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）在世界范圍內是最常見的需要緊急收治入院的消化系統疾病之一，年發病率每10萬人中13～45例[1]。其中急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占AP年發病人數的15%～50%，死亡率高達20%～35% [2]。隨著內鏡治療以微創技術逐漸取代部分傳統外科手術，其應用也逐漸介入到AP的治療中并取得了較大的進展。內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及Oddi括約肌切開術（EST）作為一種微創手術療法用于膽道減壓、引流和去除膽石梗阻，大大降低了重癥胰腺炎的病死率和并發癥率，已成為ABP的重要治療手段，并取得了較為滿意的效果。
1 AP的病因
2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組發布了《重癥急性胰腺炎診療指南》[3]，并在此基礎上于2014年進行了增補和修訂，根據新指南，AP的病因主要分為以下幾類：①ABP：膽總管和胰管共同開口處有結石、蛔蟲或腫瘤(壺腹周圍癌、胰腺癌等)導致胰管阻塞，膽管微結石及Oddi括約肌功能障礙均可導致膽汁反流誘發胰腺炎。②高脂血癥性胰腺炎：高脂血癥致血液黏稠度增高，脂肪栓塞胰腺血管造成胰腺微循環障礙或血清三酰甘油水解釋放大量游離脂肪酸損害血管壁等引起AP，因此高三酰甘油血癥性AP的發生率明顯上升；當三酰甘油> 11.30 mmol/L時，臨床極易發生AP，當三酰甘油< 5.65 mmol/L時，發生AP的危險性降低。近年研究[4]表明，腹型肥胖是AP發生的獨立危險因素。③乙醇性AP:乙醇攝入量與AP的發生明顯相關，尤其攝入量> 420 g/d；乙醇致胰腺外分泌增加，胰液內蛋白形成栓子增加，阻塞胰管或刺激十二指腸乳頭腫脹，導致胰液排出受阻，造成AP發生。④其他病因：甲狀旁腺功能亢進，多發性骨髓瘤，維生素D中毒所致高鈣血癥，妊娠后期增大的子宮壓迫胰腺致胰液引流障礙、胰管內高壓，自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征或α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等均可誘發AP。
2 內鏡治療AP的適應證及時機
對于ABP，特別是伴有明確膽管梗阻的患者，早期及時予以內鏡治療不僅可以解決膽管梗阻、通暢引流，而且去除了AP的病因、阻止了病情的進一步進展，無論在臨床上還是診療指南上都為明確的內鏡治療適應證。常用的內鏡治療方法有ERCP下的網籃取石、球囊取石、激光碎石、EST、鼻膽管引流術（ENBD）、內鏡下膽道支架術（ERBD）、鼻胰管引流術（ENPD）、內鏡下胰管支架術（ERPD）等，針對不同患者則應根據病情需要選擇恰當的治療方式解除膽管梗阻。而在采取ERCP治療的時間上，多數學者認為，重癥膽源性胰腺炎患者應在48 h內行ERCP，以解除膽源性梗阻因素，使膽胰管內壓力迅速下降，從而阻斷胰腺炎的病理過程，使胰腺和全身病理損害得到逆轉，也減少與AP有關的并發癥的發生。筆者的觀點也是如此，尤其對于重癥胰腺炎更應盡可能的早期行ERCP。因隨著病情的發展，胰頭部水腫滲出會導致十二指腸乳頭明顯水腫，從而加大了選擇性膽胰管插管的難度，使ERCP的成功率下降，無法發揮ERCP在解除膽管梗阻和去除病因上應有的診療價值。
隨著臨床經驗的豐富及對AP研究的深入，一些特殊的與膽管和胰管相關的AP也可首先采用內鏡進行診治。
2.1 膽管微結石與AP
膽管微結石是指直徑< 2 mm的結石，如膽囊中的膽泥、膽固醇單水結晶、膽紅素鈣顆粒和碳酸鈣微粒。其與AP的關系早在50年前就有報道，由于其直徑太小（< 2 mm），臨床常規影像學檢查常難以發現。因此相當一部分微結石引起的AP被認為是特發性胰腺炎。原有膽源性胰腺炎的發病機理基于Opie [5-7]的膽胰共同通道學說，但膽管微結石并不符合這一學說。經過Acosta等[8]的進一步研究發現，膽石從膽管滾動進入十二指腸(而非單純結石嵌頓)，刺激了Oddi括約肌，導致其充血、水腫、痙攣、功能紊亂，甚至逆向收縮，形成暫時性的或功能性的梗阻，導致膽汁反流或者還有十二指腸內容物的反流，引起胰腺炎，即Acosta等的“膽石通過學說”。對于這類患者，臨床上因無膽管梗阻表現而盲目劃分為非膽源性胰腺炎而予以內科治療，不僅誤判了病因，而且可能加重原有病情。對其診治仍首選內鏡技術，ERCP下可直接抽取膽汁行顯微鏡下鏡檢微結石，其診斷膽管微結石的敏感性、特異性和陽性預測值分別為82.7%、100%和88% [9]，而超聲內鏡（EUS）對膽管微結石的診斷也明顯優于腹部B超、CT等影像學檢查。ERCP下行EST則可明顯緩解該類患者的癥狀，予以聯合腹腔鏡膽囊切除術，則可得到較好的預后。
2.2 Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）與AP
SOD指Oddi括約肌運動異常致膽汁和胰液排出受阻，臨床上表現為膽源性腹痛、梗阻性黃疽或胰源性腹痛，而常規腹部B超、CT等影像學檢查僅可見膽總管增寬但無明顯梗阻征象。ERCP是診斷SOD的主要方法，ERCP下可見膽總管擴張（直徑> 12 mm），造影劑排出延遲（> 45 min），胰管擴張（胰頭部直徑> 6 mm，胰體部直徑> 5 mm），造影劑排出延遲（> 9 min)。而EST是目前治療SOD并發AP的有效方法之一，相關報道其有效率及復發率均較為滿意[10]。
2.3 乙醇性AP
其發病機理是由于乙醇刺激胰腺外分泌增加、形成蛋白栓子阻塞胰管，同時大量乙醇可刺激Oddi括約肌痙攣以及十二指腸乳頭水腫，胰液排出障礙導致AP的發生，這類患者早期即可行ENPD、ERPD術，及時解除胰管梗阻、通暢胰液引流，以阻止病情進一步發展。
對于以上較為特殊的AP患者，切不可忽視基礎病因盲目予以內科保守治療，以免錯過最佳的內鏡治療時機，從而延誤病情、造成不可避免的后果。
3 內鏡對AP相關并發癥的治療
AP無論是病程急性期還是殘余感染期往往會引起與其相關的局部并發癥，如急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚（acute necroticcollection，ANC）、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst)、包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）及感染性環死（infected necrosis）。隨著內鏡技術的進步及發展，同樣可將內鏡技術應用于胰腺假性囊腫和WON的治療中。
3.1 胰腺假性囊腫[11 ]
既往胰腺假性囊腫的手術指征為假性囊腫持續6周、直徑大于6 cm，而目前對胰腺假性囊腫的治療觀念及指征已有所改變[12]，即以臨床癥狀表現如繼發感染、膽管梗阻、消化道梗阻、內瘺形成等為引流依據。在術前首先需明確假性囊腫是否為交通性。對于交通性囊腫的患者，可行ENPD或ERPD，術中應將支架或引流管盡量放入囊腔或靠近囊腔，起到充分引流囊腔的作用。對于非交通性囊腫，則可借助于EUS，行胃壁-囊壁間穿刺置管引流術引流囊腔以達到治療目的。使用EUS的優點是可以辨明囊壁間及周圍血管的走行、定位胃壁與囊壁間穿刺最短距離、判斷囊腔內容物的性質以及鑒別胰腺囊性腫瘤，其可以顯著提高穿刺引流的成功率，降低出血、感染等并發癥的發生率。
3.2 WON
對于早期的無菌性WON無需特別處理，但一旦出現頑固性腹痛、胃腸道外壓性梗阻及膽管梗阻時，則具備內鏡下引流并清除壞死組織的指征。目前使用名為直接內鏡下壞死區域切開術（directly end-oscopic necrosectomy，DEN）[12]的技術，可以借助普通十二指腸側視鏡或EUS，通過胃壁、十二指腸腸壁及消化道與壞死區域間形成的竇道，穿刺建立通道后予以擴張，同時使用如活檢鉗、取石網籃、取石球囊等器械盡可能清除壞死物質。也有學者[13]在此基礎上在壞死區域內同時放置鼻胰管及內支架，行持續沖洗、徹底清除積聚稠厚的壞死組織從而達到更好的治療效果。還可采用“雙療法”（dual modality therapy）的技術[14]，同時在WON區域通過內鏡放置鼻引管及經皮穿刺放置外引流管，然后利用持續沖洗形成雙向引流清除壞死組織。除了以上具有經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的技術外，也可以在B超或CT引導下經皮穿刺置壞死區域后擴張建立操作通道，超細胃鏡或膽道鏡則可通過該操作通道使用活檢鉗、取石網籃、取石球囊等器械行清創操作，不失為對內鏡腔內治療的一種拓展及延伸。
4 AP內鏡治療的安全性
無論是ABP的早期ERCP治療，還是AP相關并發癥的內鏡治療，經相關研究及報道[15]不會加重患者的原有病情，是安全和有效的。但這并不表明內鏡技術毫無風險及意外。內鏡治療常見的并發癥有：①ERCP術后胰腺炎，其發生可能與插管困難、反復多次胰管顯影、注入過量造影劑、對胰管開口造成機械性損傷等因素有關；②ERCP術后膽管感染，通常是由于器械污染、向膽管內注入過量的造影劑、膽管狹窄、膽管結石或碎石未徹底取干凈引起膽汁引流不暢而致感染及敗血癥；③EST、DEN等治療則因穿刺及切開的方向、力度等不正確而導致出血及消化道穿孔的發生。因此，對于AP的內鏡治療，應力求簡單有效的操作，不可一味追求一次完全解決問題，盲目實施復雜操作，同時需注意以下方面，以降低上述并發癥的發生：①治療性ERCP應由技術熟練、配合默契的內鏡醫師與護士操作，以確保成功率及縮短手術時間；②針對患者情況，采取個體化內鏡治療技術，選擇性膽管插管時，在避免胰管不必要顯影的同時盡量減少造影劑的用量，以降低術后胰腺炎的發生及原有病情的加重；③術后常規行ENBD，有效引流膽汁，有利于胰液和膽汁的正常排泄，從而減少造影劑和膽汁反流入胰管；④對于重癥胰腺炎，則盡量行ERPD或ERPD術，以充分引流胰液，降低胰管內高壓；⑤對于胰腺假性囊腫及WON的內鏡穿刺引流，應盡量借助于EUS，選擇適宜的穿刺點，以避免出血、穿孔、感染等并發癥的發生。
總之，AP是較常見的疾病，對于膽源性胰腺炎及AP產生的局部并發癥，內鏡治療操作創傷較小，安全有效，尤其是在高齡患者可替代傳統開腹手術而達到同樣的治療效果，可減少腹腔感染、胰腺炎加重等并發癥的發生，其診治價值值得肯定。