引用本文： 楊恩, 吳鋒, 肖體現, 鄭健豐, 陳騫, 向可, 王永寬, 鄒兵. 腹腔鏡技術在治療外傷性脾破裂中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1570-1572. doi: 10.7507/1007-9424.20140372 復制
自Delaitre等[1]報道了首例腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）后，LS在脾臟外科有了較廣泛的應用。外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）的常規治療方法是行剖腹探查、脾切除術。如何將腹腔鏡技術應用到TSR中，從而進行安全、合理及有效的治療，是一項值得探討的課題。筆者所在醫院2012年3月至2014年3月期間采用腹腔鏡下黏合、縫合止血、脾切除術等方法治療了19例TSR患者，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組19例TSR患者中，男13例，女6例；年齡18～59歲，平均32歲；致傷原因：交通傷9例，跌倒墜落傷5例，拳腳或鈍器擊打傷4例，刀刺傷1例；入院距外傷時間1 h～12 d，平均1.16 d；急性脾破裂13例，遲發性脾破裂6例；入院時14例患者的收縮壓為90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），5例為60～90 mm Hg；脾臟損傷程度根據第六屆全國脾臟外科學術研討會上制定的《脾臟損傷程度分級標準》[2]確定，其中Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；合并腸破裂1例，輕微顱腦損傷2例，肋骨骨折2例，腎挫傷1例，四肢骨折2例；均有左上腹外傷史，伴左上腹壓痛和叩擊痛；均經腹部彩超、CT（圖 1）等檢查，以及腹部穿刺抽出不凝血性液體確診。
圖1
示TSR的CT圖像??圖 2示術中游離脾周韌帶??圖 3示以內鏡直線型切割閉合器(Endo-GIA)結扎脾動靜脈
1.2 手術方法
術前置胃管和尿管。行氣管插管、全麻后，患者取平臥位，以常規4孔法放置腹腔鏡操作器械。吸盡腹腔積血、充分暴露脾臟后，探查腹腔，以了解脾損傷的程度、破裂部位和腹腔其他臟器情況。根據探查情況選擇術式。如TSR為Ⅰ～Ⅱ級，則給予電凝，并以生物蛋白膠黏合止血；或以止血紗布/明膠海綿填塞后，行“U”形交鎖褥式貫穿縫合修補并通過創面最深處，以消滅死腔，徹底止血。打結的松緊度以能止血為宜，避免切割脾臟而導致新的破裂[3]。如TSR為Ⅲ級及以上，則行脾切除術。先從脾下極以超聲刀離斷脾結腸韌帶（圖 2），隨后離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶及脾胃韌帶；再以超聲刀離斷胃短血管，顯露脾蒂，沿脾門自下而上分離脾動靜脈的分支血管即二級脾蒂。采用不同的方法，如以套扎圈、鈦夾、絲線、內鏡切割閉合器等結扎和離斷脾蒂（圖 3），切除脾臟，將標本放入標本袋中攪碎后，從主操作孔將標本取出。重建氣腹，探查全腹及術區，無異常后于脾窩處置一引流管，經左側副主操作孔處引出，結束手術。
1.3 結果
本組19例患者均獲成功救治。其中行腹腔鏡下電凝止血＋生物蛋白膠黏合保脾4例，行腹腔鏡下無損傷線縫合＋網膜覆蓋保脾8例，行LS 5例，中轉開腹行脾切除2例（1例脾臟損傷嚴重，出血迅猛，視野顯露困難；1例因經驗不足，出血較多，及時中轉）。手術時間為50～186 min，平均90 min；術中失血250～2 200 mL，平均780 mL。患者均于術后1～2 d進食，于術后3～5 d拔出引流管；術后住院時間7～26 d，平均13.5 d。保脾成功的患者至少絕對臥床1周，嚴密觀察生命體征及引流物的質和量，并限制活動2～3個月。所有患者術后均無胃瘺、胰瘺、腸瘺、腸粘連、腹腔積液、脾靜脈血栓形成、腹腔或全身感染、出血等并發癥發生，均恢復順利出院。術后均獲訪，隨訪時間為3～12個月，平均8個月，隨訪期間無死亡及遠期并發癥發生。
2 討論
TSR是普外科常見的急腹癥之一，可因失血性休克導致的多器官功能衰竭而死亡。因此，TSR的早診斷和早治療對搶救患者生命的意義重大。脾臟是人體最大的免疫器官，參與多種免疫活動。因此，在脾臟外傷手術中盡可能地保留脾臟，這已得到國內外學者的廣泛認同[4]。脾臟雖然重要，但脾臟破裂常伴有大出血，直接危及患者的生命，因此保脾有風險，一定要遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則[5]、嚴格掌握適應證才可以。當然，在有條件的時候，我們還是提倡“命脾同保”。
關于脾破裂手術是保脾還是切脾目前尚無統一的標準。結合本組病例資料，筆者認為，行腹腔鏡下脾破裂保脾手術應具有如下適應證：①兒童或青年患者；②入院時血液動力學穩定，或經輸液、輸血后血液動力學穩定者；③腹痛不劇烈和腹膜炎體征不明顯者；④以脾臟損傷為主，無嚴重多發傷，如胸部損傷（多發性肋骨骨折、血氣胸等），脊柱、骨盆、四肢骨折等，不影響術中體位的選擇及變換[6]，且經B超或CT檢查示脾損傷較輕者；⑤遲發性脾破裂者；⑥影像學檢查提示Ⅲ級以內的脾臟損傷者。脾破裂腹腔鏡手術（含保脾或切脾）的禁忌證有[7]：①血流動力學不穩定，經積極抗休克治療后血流動力學仍不穩定者；②合并較嚴重的空腔臟器破裂，以及術后發生腹腔感染和再出血的可能性較大者；③合并多發傷如肝破裂、腦外傷、胸外傷等；④嚴重的Ⅲ～Ⅳ級脾外傷，如脾蒂撕脫、脾動靜脈主干破裂、嚴重而廣泛的脾臟挫裂傷及出血迅猛急驟者；⑤病理性脾的脾外傷者；⑥合并其他臟器疾病而不能耐受腹腔鏡手術者。遇到上述情況均應果斷行開腹手術處理。
本組19例TRS患者中，成功施行LS 17例，中轉開腹行脾切除術2例；平均手術時間為90 min，平均術中失血780 mL。術后患者恢復順利，無并發癥發生，且隨訪期間也無死亡及遠期并發癥發生。提示LS的成功率高、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后患者康復快。此外，筆者還發現，對未傷及脾蒂或Ⅲ級以下的TSR，在吸凈腹腔和脾周積血及血凝塊后，可暫不清理脾臟破裂處的血凝塊，在盡量保持脾臟原位的情況下，采用二級脾蒂離斷法切除脾。首先原位游離并離斷脾蒂的血管分支，再離斷脾周韌帶，最后切除脾臟[8]。LS的主要并發癥之一是術中出血，也是導致中轉開腹手術的主要因素。為防止脾蒂出血，筆者根據術中探查情況，參考趙海峰等[9]和陳國棟等[10]的方法，嘗試采用個體化方案如以套扎圈、鈦夾、絲線、內鏡切割閉合器等處理脾蒂，取得了較好的效果，本組僅1例因術中出血較多而中轉開腹。筆者體會，對TSR患者，根據脾臟解剖[11]，腹腔鏡下采用二級脾蒂離斷法行脾切除可以有效減少術中出血和縮短手術時間；另外，當脾蒂過厚、組織致密不易分離時，最好用Endo-GIA離斷脾蒂，本組有1例采用Endo-GIA離斷脾蒂。筆者認為，對Ⅲ～Ⅳ級脾破裂，如出血迅猛、腹腔鏡下止血困難，不能強求行腹腔鏡治療，需及時中轉開腹行脾切除術，本組有1例。
對腹部外傷患者，其脾臟是否損傷以及損傷程度，有時術前很難判斷，脾外傷中大約有10%的脾臟損傷較輕，手術時出血已停止[12]。若對這類患者采取剖腹探查、脾切除術，則增加了不必要的創傷，大多時候切除了不該切除的脾臟。因此，如何鑒別這部分患者，是現代醫學必須研究和解決的課題，而腹腔鏡探查和治療為我們解決了這一難題，代表了保脾手術的發展方向[13]，適應了“3W原則”，即無論做什么手術（whatever），無論外科發展到何時（whenever），無論在外科哪個領域（wherever），都要將微創觀念貫徹于外科操作的始終[14]，符合當今微創外科的發展趨勢[15]。因此，在TSR的治療過程中，只要選擇好合適的病例，把握好手術適應證，利用腹腔鏡技術行保脾或切脾手術治療TSR是安全和可行的，值得推廣。
自Delaitre等[1]報道了首例腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）后，LS在脾臟外科有了較廣泛的應用。外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）的常規治療方法是行剖腹探查、脾切除術。如何將腹腔鏡技術應用到TSR中，從而進行安全、合理及有效的治療，是一項值得探討的課題。筆者所在醫院2012年3月至2014年3月期間采用腹腔鏡下黏合、縫合止血、脾切除術等方法治療了19例TSR患者，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組19例TSR患者中，男13例，女6例；年齡18～59歲，平均32歲；致傷原因：交通傷9例，跌倒墜落傷5例，拳腳或鈍器擊打傷4例，刀刺傷1例；入院距外傷時間1 h～12 d，平均1.16 d；急性脾破裂13例，遲發性脾破裂6例；入院時14例患者的收縮壓為90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），5例為60～90 mm Hg；脾臟損傷程度根據第六屆全國脾臟外科學術研討會上制定的《脾臟損傷程度分級標準》[2]確定，其中Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；合并腸破裂1例，輕微顱腦損傷2例，肋骨骨折2例，腎挫傷1例，四肢骨折2例；均有左上腹外傷史，伴左上腹壓痛和叩擊痛；均經腹部彩超、CT（圖 1）等檢查，以及腹部穿刺抽出不凝血性液體確診。
圖1
示TSR的CT圖像??圖 2示術中游離脾周韌帶??圖 3示以內鏡直線型切割閉合器(Endo-GIA)結扎脾動靜脈
1.2 手術方法
術前置胃管和尿管。行氣管插管、全麻后，患者取平臥位，以常規4孔法放置腹腔鏡操作器械。吸盡腹腔積血、充分暴露脾臟后，探查腹腔，以了解脾損傷的程度、破裂部位和腹腔其他臟器情況。根據探查情況選擇術式。如TSR為Ⅰ～Ⅱ級，則給予電凝，并以生物蛋白膠黏合止血；或以止血紗布/明膠海綿填塞后，行“U”形交鎖褥式貫穿縫合修補并通過創面最深處，以消滅死腔，徹底止血。打結的松緊度以能止血為宜，避免切割脾臟而導致新的破裂[3]。如TSR為Ⅲ級及以上，則行脾切除術。先從脾下極以超聲刀離斷脾結腸韌帶（圖 2），隨后離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶及脾胃韌帶；再以超聲刀離斷胃短血管，顯露脾蒂，沿脾門自下而上分離脾動靜脈的分支血管即二級脾蒂。采用不同的方法，如以套扎圈、鈦夾、絲線、內鏡切割閉合器等結扎和離斷脾蒂（圖 3），切除脾臟，將標本放入標本袋中攪碎后，從主操作孔將標本取出。重建氣腹，探查全腹及術區，無異常后于脾窩處置一引流管，經左側副主操作孔處引出，結束手術。
1.3 結果
本組19例患者均獲成功救治。其中行腹腔鏡下電凝止血＋生物蛋白膠黏合保脾4例，行腹腔鏡下無損傷線縫合＋網膜覆蓋保脾8例，行LS 5例，中轉開腹行脾切除2例（1例脾臟損傷嚴重，出血迅猛，視野顯露困難；1例因經驗不足，出血較多，及時中轉）。手術時間為50～186 min，平均90 min；術中失血250～2 200 mL，平均780 mL。患者均于術后1～2 d進食，于術后3～5 d拔出引流管；術后住院時間7～26 d，平均13.5 d。保脾成功的患者至少絕對臥床1周，嚴密觀察生命體征及引流物的質和量，并限制活動2～3個月。所有患者術后均無胃瘺、胰瘺、腸瘺、腸粘連、腹腔積液、脾靜脈血栓形成、腹腔或全身感染、出血等并發癥發生，均恢復順利出院。術后均獲訪，隨訪時間為3～12個月，平均8個月，隨訪期間無死亡及遠期并發癥發生。
2 討論
TSR是普外科常見的急腹癥之一，可因失血性休克導致的多器官功能衰竭而死亡。因此，TSR的早診斷和早治療對搶救患者生命的意義重大。脾臟是人體最大的免疫器官，參與多種免疫活動。因此，在脾臟外傷手術中盡可能地保留脾臟，這已得到國內外學者的廣泛認同[4]。脾臟雖然重要，但脾臟破裂常伴有大出血，直接危及患者的生命，因此保脾有風險，一定要遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則[5]、嚴格掌握適應證才可以。當然，在有條件的時候，我們還是提倡“命脾同保”。
關于脾破裂手術是保脾還是切脾目前尚無統一的標準。結合本組病例資料，筆者認為，行腹腔鏡下脾破裂保脾手術應具有如下適應證：①兒童或青年患者；②入院時血液動力學穩定，或經輸液、輸血后血液動力學穩定者；③腹痛不劇烈和腹膜炎體征不明顯者；④以脾臟損傷為主，無嚴重多發傷，如胸部損傷（多發性肋骨骨折、血氣胸等），脊柱、骨盆、四肢骨折等，不影響術中體位的選擇及變換[6]，且經B超或CT檢查示脾損傷較輕者；⑤遲發性脾破裂者；⑥影像學檢查提示Ⅲ級以內的脾臟損傷者。脾破裂腹腔鏡手術（含保脾或切脾）的禁忌證有[7]：①血流動力學不穩定，經積極抗休克治療后血流動力學仍不穩定者；②合并較嚴重的空腔臟器破裂，以及術后發生腹腔感染和再出血的可能性較大者；③合并多發傷如肝破裂、腦外傷、胸外傷等；④嚴重的Ⅲ～Ⅳ級脾外傷，如脾蒂撕脫、脾動靜脈主干破裂、嚴重而廣泛的脾臟挫裂傷及出血迅猛急驟者；⑤病理性脾的脾外傷者；⑥合并其他臟器疾病而不能耐受腹腔鏡手術者。遇到上述情況均應果斷行開腹手術處理。
本組19例TRS患者中，成功施行LS 17例，中轉開腹行脾切除術2例；平均手術時間為90 min，平均術中失血780 mL。術后患者恢復順利，無并發癥發生，且隨訪期間也無死亡及遠期并發癥發生。提示LS的成功率高、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后患者康復快。此外，筆者還發現，對未傷及脾蒂或Ⅲ級以下的TSR，在吸凈腹腔和脾周積血及血凝塊后，可暫不清理脾臟破裂處的血凝塊，在盡量保持脾臟原位的情況下，采用二級脾蒂離斷法切除脾。首先原位游離并離斷脾蒂的血管分支，再離斷脾周韌帶，最后切除脾臟[8]。LS的主要并發癥之一是術中出血，也是導致中轉開腹手術的主要因素。為防止脾蒂出血，筆者根據術中探查情況，參考趙海峰等[9]和陳國棟等[10]的方法，嘗試采用個體化方案如以套扎圈、鈦夾、絲線、內鏡切割閉合器等處理脾蒂，取得了較好的效果，本組僅1例因術中出血較多而中轉開腹。筆者體會，對TSR患者，根據脾臟解剖[11]，腹腔鏡下采用二級脾蒂離斷法行脾切除可以有效減少術中出血和縮短手術時間；另外，當脾蒂過厚、組織致密不易分離時，最好用Endo-GIA離斷脾蒂，本組有1例采用Endo-GIA離斷脾蒂。筆者認為，對Ⅲ～Ⅳ級脾破裂，如出血迅猛、腹腔鏡下止血困難，不能強求行腹腔鏡治療，需及時中轉開腹行脾切除術，本組有1例。
對腹部外傷患者，其脾臟是否損傷以及損傷程度，有時術前很難判斷，脾外傷中大約有10%的脾臟損傷較輕，手術時出血已停止[12]。若對這類患者采取剖腹探查、脾切除術，則增加了不必要的創傷，大多時候切除了不該切除的脾臟。因此，如何鑒別這部分患者，是現代醫學必須研究和解決的課題，而腹腔鏡探查和治療為我們解決了這一難題，代表了保脾手術的發展方向[13]，適應了“3W原則”，即無論做什么手術（whatever），無論外科發展到何時（whenever），無論在外科哪個領域（wherever），都要將微創觀念貫徹于外科操作的始終[14]，符合當今微創外科的發展趨勢[15]。因此，在TSR的治療過程中，只要選擇好合適的病例，把握好手術適應證，利用腹腔鏡技術行保脾或切脾手術治療TSR是安全和可行的，值得推廣。
