引用本文： 秦紅軍, 胡仁健, 程剛, 魏來, 郭愷. 腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y吻合67例應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1567-1569. doi: 10.7507/1007-9424.20140371 復制
黃志強院士曾說過，21世紀是微創世紀。隨著腹腔鏡器械的不斷改進和升級，腹腔鏡操作技術的不斷提高，腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-吻合術（lapa-roscopic bile duct jejunum Roux en-Y anastomosis，LCJS）在國內得到一定程度的發展。筆者所在醫院科室于2008年6月至2013年12月期間施行LCJS 67例，取得了較好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組67例患者中，男35例，女32例；年齡12～72歲、（48±9）歲。術前經腹部彩超、腹部增強CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查，診斷為膽管囊腫39例（Ⅰ型25例，Ⅱ型14例），膽總管結石伴膽管擴張12例（膽總管直徑≥2.0 cm），膽總管下端良性狹窄6例，胰頭癌4例，壺腹部周圍癌3例，膽總管下端癌3例。67例患者術前的總膽紅素水平為25.6～346.6 mmol/L，平均102.6 mmol/L。其中10例腫瘤患者先行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），PTCD前的總膽紅素水平為254.5～330.0 mmol/L，平均268.0 mmol/L；行PTCD減黃后，總膽紅素水平均下降至51.3 mmol/L以下，但經PTCD管行膽道造影未見造影劑進入腸道。腫瘤患者經術前檢查提示均無肝轉移和肺轉移，但因家庭經濟原因及患者年齡大的原因，患者及家屬不愿接受根治性手術。67例患者均無嚴重心肺疾病等合并癥，無上腹部手術史。
1.2 手術方法
膽總管囊腫/膽總管下端良性狹窄、膽總管結石伴膽管擴張以及惡性腫瘤患者的手術方法略有不同，具體按照參考文獻[1]的方法施行。所有患者均行LCJS。
1.3 結果
67例患者中，有66例完全在腹腔鏡下完成手術，1例因肝門部區域性門靜脈高壓，致腹腔鏡下游離擴張膽管時止血困難，故在放置藍碟后在手助下完成。手術時間144～253 min，平均152 min；術中出血30～220 mL，平均70 mL。術后第3天，患者開始進全流飲食。8例患者的PTCD引流管于術后5～12 d拔出，余2例因發生漏膽分別于術后15 d和18 d拔出。術后發生漏膽3例，但無腸瘺、出血、腹腔感染、腸梗阻等發生。3例漏膽患者分別于術后4、6及8 d發生，初始漏膽量分別為30、80及100 mL，分別于術后6、7及9 d見腹腔引流管無引流物引出，復查腹部彩超檢查示無腹腔積液，予以拔出引流管。本組患者的術后住院時間為6～11 d，平均8.1 d；住院費用2.0～2.5萬元，平均2.1萬元。術后20例患者獲訪，隨訪時間為5～20個月，中位數為13個月。隨訪期間發生膽管炎2例，無吻合口狹窄發生。
2 討論
隨著腹腔鏡器械的不斷改進、升級和腹腔鏡技術的不斷提高，在肝膽胰脾外科領域，腹腔鏡技術已逐步應用于腹腔鏡下肝葉切除、脾切除、膽道探查、胰十二指腸切除手術等。1996年，國內許紅兵等[2]首先報道將LCJS應用于原發性膽總管結石的治療中。隨后，LCJS逐步開展和發展起來。
2.1 LCJS的適應證和禁忌證
筆者體會，LCJS的適應證為：①先天性膽管囊腫。②原發性膽總管結石伴膽管擴張（膽總管直徑≥2.0 cm），無肝內膽管結石和肝門部膽管狹窄。③膽總管下端良性狹窄，如行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）數年后十二指腸乳頭瘢痕形成所致的狹窄、十二指腸乳頭炎等。④因經濟、家庭或年齡較大等原因，不能行根治性手術或不愿行根治性切除的胰腺癌患者、壺腹部周圍癌患者、膽總管下端癌患者等。因大部分惡性梗阻性黃疸患者在首診時已失去根治性手術的機會，同時由于黃疸可危及重要器官的功能，甚至導致難以控制的膽管感染，故需行姑息性手術如LCJS。姑息性手術可以減輕黃疸，改善肝功能及延長患者的生命[3]。LCJS的禁忌證為：①有嚴重基礎疾病，特別是心肺功能差、不能耐受全身麻醉及不能耐受CO2氣腹對心肺功能的影響者；②全身情況差、腫瘤晚期伴大量腹水、腫瘤侵犯鄰近組織或發生遠處轉移者；③因梗阻性黃疸致凝血功能障礙，經介入治療黃疸不能消退，且凝血功能不能改善者；④經濟條件差，不能承受手術費用者[4]。
2.2 LCJS的技術要點
筆者體會，LCJS的技術要點為：①超聲刀和腹腔鏡下特殊器械的使用，能減少出血和縮短手術時間。超聲刀對直徑在4.0 mm以下的血管能達到切斷止血的效果。同時，超聲刀的氣化原理能使在游離膽管時，于刀前形成一空洞，通過超聲刀頭在空洞內的“剝、推、撐”，為膽管剝離創造條件。腹腔鏡下膽道鏡的使用既可探查膽總管下端及肝內膽管情況，又可通過取石籃網取出膽管內結石。對大而硬和不易夾碎的結石，可拔出劍突下Trocar，用膽道取石鉗直接從戳孔伸入膽管內取出結石，從而縮短了手術時間。②腹腔鏡下膽管剝離的技術要點：先用腹腔鏡直角鉗從膽管內側分離，再將膽管和門靜脈分離并導入尿管，牽拉尿管后，能使擴張的膽總管與門靜脈和肝動脈的分離變得更加容易，使損傷門靜脈的可能性降低。遇到較粗的血管后，則使用組織閉合夾夾閉后切斷，以有效控制游離膽管時的出血。對膽總管下端的處理，既可在狹窄處以組織閉合夾夾閉，又可在狹窄處邊切邊縫合以關閉膽總管下端[4]。③腸腸吻合和膽腸吻合的技術要領：馬德奎等[5]發現，腹腔鏡下膽腸吻合及腸腸吻合的全層一層縫合在技術上是完全可行和有效的。筆者體會，在腹腔鏡下用3-0可吸收縫線在吻合口一端先縫合1針打結，再連續縫合至另一側后打結，同理完成另一側腸管或膽管空腸的吻合。吻合完閉后將腹腔內的血液和滲液蘸盡、沖洗干凈后，在吻合口處放置干凈的紗布，觀察5 min，若發現有膽汁或腸液溢出應行加固縫合。
2.3 LCJS的可行性
1992年，國外Shimi等[6]進行了LCJS的動物研究，并取得了成功；之后Sch?b等[7]發表了LCJS應用于臨床的報道。在我國，隨著腹腔鏡下操作技術的日益提高，LCJS在腹腔鏡手術發展好的醫院逐漸得到開展。腹部微創外科的涉及領域從初始的腹腔鏡下簡單膽囊切除到后來的腹腔鏡下膽道探查術、直腸癌根治術、乙狀結腸癌根治術、胃癌根治術、肝葉切除術、脾切除術等。在肝膽外科領域，腹腔鏡縫合技術從初始的肝床出血縫合，到膽囊管縫合/膽管修補縫合，再到腹腔鏡下腸腸縫合和膽管空腸縫合，得到了很好的發展，且技術日趨成熟。器械和腹腔鏡下膽腸吻合技術的改進為手術創造了有利條件，且隨著超聲刀及直線切割閉合器在腹腔鏡下胃腸吻合、肝臟手術及脾臟手術中的應用，腹腔鏡下的腸管離斷變得更加容易。
2.4 LCJS并發癥的處理和預防
LCJS的常見并發癥是漏膽、出血、腹腔感染等。漏膽的原因多因膽管剝離過度、吻合口張力過高致吻合口缺血、膽管感染、腹腔感染等造成；對老年患者患者，多因黃疸重、營養狀態差等原因造成。本組術后發生漏膽3例。筆者總結其發生原因如下：2例系腫瘤患者，全身黃染已達15 d以上，且體質量在50 kg以下，雖經PTCD減黃后總膽紅素水平下降至51.3 mmol/L以下，但患者的營養狀態差，最終導致術后漏膽的發生；1例膽管囊腫患者因過度剝離膽管致肝總管完全游離所致。3例漏膽患者中有2例延遲拔出PTCD引流管，其膽漏量少，提示對安置PTCD引流管的患者，術后保持PTCD引流管的引流，不失為防止漏膽和減輕漏膽的好辦法。為預防腸瘺，對老年重度黃疸患者，術前置腸內營養管；術中使膽腸吻合口長度不短于2.5 cm、輸出空腸襻長度在40.0 cm以上且無張力，并具有良好血供[8]；術后早期予以營養支持，這些措施均可減少腸瘺的發生。
本組患者的平均術中出血量為70 mL，平均術后住院時間為8.1 d，術后有3例患者發生漏膽，但無腸瘺、出血、腹腔感染等發生。提示LCJS術后患者的恢復快、痛苦小、創傷小、粘連少、出血少、感染機會少，患者早期可恢復正常生活，具有明顯的優勢。隨著腹腔鏡技術/縫合技術的提高和吻合器械費用的降低，相信LCJS將在不發達地區和基層醫院得到進一步發展。
黃志強院士曾說過，21世紀是微創世紀。隨著腹腔鏡器械的不斷改進和升級，腹腔鏡操作技術的不斷提高，腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-吻合術（lapa-roscopic bile duct jejunum Roux en-Y anastomosis，LCJS）在國內得到一定程度的發展。筆者所在醫院科室于2008年6月至2013年12月期間施行LCJS 67例，取得了較好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組67例患者中，男35例，女32例；年齡12～72歲、（48±9）歲。術前經腹部彩超、腹部增強CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查，診斷為膽管囊腫39例（Ⅰ型25例，Ⅱ型14例），膽總管結石伴膽管擴張12例（膽總管直徑≥2.0 cm），膽總管下端良性狹窄6例，胰頭癌4例，壺腹部周圍癌3例，膽總管下端癌3例。67例患者術前的總膽紅素水平為25.6～346.6 mmol/L，平均102.6 mmol/L。其中10例腫瘤患者先行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），PTCD前的總膽紅素水平為254.5～330.0 mmol/L，平均268.0 mmol/L；行PTCD減黃后，總膽紅素水平均下降至51.3 mmol/L以下，但經PTCD管行膽道造影未見造影劑進入腸道。腫瘤患者經術前檢查提示均無肝轉移和肺轉移，但因家庭經濟原因及患者年齡大的原因，患者及家屬不愿接受根治性手術。67例患者均無嚴重心肺疾病等合并癥，無上腹部手術史。
1.2 手術方法
膽總管囊腫/膽總管下端良性狹窄、膽總管結石伴膽管擴張以及惡性腫瘤患者的手術方法略有不同，具體按照參考文獻[1]的方法施行。所有患者均行LCJS。
1.3 結果
67例患者中，有66例完全在腹腔鏡下完成手術，1例因肝門部區域性門靜脈高壓，致腹腔鏡下游離擴張膽管時止血困難，故在放置藍碟后在手助下完成。手術時間144～253 min，平均152 min；術中出血30～220 mL，平均70 mL。術后第3天，患者開始進全流飲食。8例患者的PTCD引流管于術后5～12 d拔出，余2例因發生漏膽分別于術后15 d和18 d拔出。術后發生漏膽3例，但無腸瘺、出血、腹腔感染、腸梗阻等發生。3例漏膽患者分別于術后4、6及8 d發生，初始漏膽量分別為30、80及100 mL，分別于術后6、7及9 d見腹腔引流管無引流物引出，復查腹部彩超檢查示無腹腔積液，予以拔出引流管。本組患者的術后住院時間為6～11 d，平均8.1 d；住院費用2.0～2.5萬元，平均2.1萬元。術后20例患者獲訪，隨訪時間為5～20個月，中位數為13個月。隨訪期間發生膽管炎2例，無吻合口狹窄發生。
2 討論
隨著腹腔鏡器械的不斷改進、升級和腹腔鏡技術的不斷提高，在肝膽胰脾外科領域，腹腔鏡技術已逐步應用于腹腔鏡下肝葉切除、脾切除、膽道探查、胰十二指腸切除手術等。1996年，國內許紅兵等[2]首先報道將LCJS應用于原發性膽總管結石的治療中。隨后，LCJS逐步開展和發展起來。
2.1 LCJS的適應證和禁忌證
筆者體會，LCJS的適應證為：①先天性膽管囊腫。②原發性膽總管結石伴膽管擴張（膽總管直徑≥2.0 cm），無肝內膽管結石和肝門部膽管狹窄。③膽總管下端良性狹窄，如行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）數年后十二指腸乳頭瘢痕形成所致的狹窄、十二指腸乳頭炎等。④因經濟、家庭或年齡較大等原因，不能行根治性手術或不愿行根治性切除的胰腺癌患者、壺腹部周圍癌患者、膽總管下端癌患者等。因大部分惡性梗阻性黃疸患者在首診時已失去根治性手術的機會，同時由于黃疸可危及重要器官的功能，甚至導致難以控制的膽管感染，故需行姑息性手術如LCJS。姑息性手術可以減輕黃疸，改善肝功能及延長患者的生命[3]。LCJS的禁忌證為：①有嚴重基礎疾病，特別是心肺功能差、不能耐受全身麻醉及不能耐受CO2氣腹對心肺功能的影響者；②全身情況差、腫瘤晚期伴大量腹水、腫瘤侵犯鄰近組織或發生遠處轉移者；③因梗阻性黃疸致凝血功能障礙，經介入治療黃疸不能消退，且凝血功能不能改善者；④經濟條件差，不能承受手術費用者[4]。
2.2 LCJS的技術要點
筆者體會，LCJS的技術要點為：①超聲刀和腹腔鏡下特殊器械的使用，能減少出血和縮短手術時間。超聲刀對直徑在4.0 mm以下的血管能達到切斷止血的效果。同時，超聲刀的氣化原理能使在游離膽管時，于刀前形成一空洞，通過超聲刀頭在空洞內的“剝、推、撐”，為膽管剝離創造條件。腹腔鏡下膽道鏡的使用既可探查膽總管下端及肝內膽管情況，又可通過取石籃網取出膽管內結石。對大而硬和不易夾碎的結石，可拔出劍突下Trocar，用膽道取石鉗直接從戳孔伸入膽管內取出結石，從而縮短了手術時間。②腹腔鏡下膽管剝離的技術要點：先用腹腔鏡直角鉗從膽管內側分離，再將膽管和門靜脈分離并導入尿管，牽拉尿管后，能使擴張的膽總管與門靜脈和肝動脈的分離變得更加容易，使損傷門靜脈的可能性降低。遇到較粗的血管后，則使用組織閉合夾夾閉后切斷，以有效控制游離膽管時的出血。對膽總管下端的處理，既可在狹窄處以組織閉合夾夾閉，又可在狹窄處邊切邊縫合以關閉膽總管下端[4]。③腸腸吻合和膽腸吻合的技術要領：馬德奎等[5]發現，腹腔鏡下膽腸吻合及腸腸吻合的全層一層縫合在技術上是完全可行和有效的。筆者體會，在腹腔鏡下用3-0可吸收縫線在吻合口一端先縫合1針打結，再連續縫合至另一側后打結，同理完成另一側腸管或膽管空腸的吻合。吻合完閉后將腹腔內的血液和滲液蘸盡、沖洗干凈后，在吻合口處放置干凈的紗布，觀察5 min，若發現有膽汁或腸液溢出應行加固縫合。
2.3 LCJS的可行性
1992年，國外Shimi等[6]進行了LCJS的動物研究，并取得了成功；之后Sch?b等[7]發表了LCJS應用于臨床的報道。在我國，隨著腹腔鏡下操作技術的日益提高，LCJS在腹腔鏡手術發展好的醫院逐漸得到開展。腹部微創外科的涉及領域從初始的腹腔鏡下簡單膽囊切除到后來的腹腔鏡下膽道探查術、直腸癌根治術、乙狀結腸癌根治術、胃癌根治術、肝葉切除術、脾切除術等。在肝膽外科領域，腹腔鏡縫合技術從初始的肝床出血縫合，到膽囊管縫合/膽管修補縫合，再到腹腔鏡下腸腸縫合和膽管空腸縫合，得到了很好的發展，且技術日趨成熟。器械和腹腔鏡下膽腸吻合技術的改進為手術創造了有利條件，且隨著超聲刀及直線切割閉合器在腹腔鏡下胃腸吻合、肝臟手術及脾臟手術中的應用，腹腔鏡下的腸管離斷變得更加容易。
2.4 LCJS并發癥的處理和預防
LCJS的常見并發癥是漏膽、出血、腹腔感染等。漏膽的原因多因膽管剝離過度、吻合口張力過高致吻合口缺血、膽管感染、腹腔感染等造成；對老年患者患者，多因黃疸重、營養狀態差等原因造成。本組術后發生漏膽3例。筆者總結其發生原因如下：2例系腫瘤患者，全身黃染已達15 d以上，且體質量在50 kg以下，雖經PTCD減黃后總膽紅素水平下降至51.3 mmol/L以下，但患者的營養狀態差，最終導致術后漏膽的發生；1例膽管囊腫患者因過度剝離膽管致肝總管完全游離所致。3例漏膽患者中有2例延遲拔出PTCD引流管，其膽漏量少，提示對安置PTCD引流管的患者，術后保持PTCD引流管的引流，不失為防止漏膽和減輕漏膽的好辦法。為預防腸瘺，對老年重度黃疸患者，術前置腸內營養管；術中使膽腸吻合口長度不短于2.5 cm、輸出空腸襻長度在40.0 cm以上且無張力，并具有良好血供[8]；術后早期予以營養支持，這些措施均可減少腸瘺的發生。
本組患者的平均術中出血量為70 mL，平均術后住院時間為8.1 d，術后有3例患者發生漏膽，但無腸瘺、出血、腹腔感染等發生。提示LCJS術后患者的恢復快、痛苦小、創傷小、粘連少、出血少、感染機會少，患者早期可恢復正常生活，具有明顯的優勢。隨著腹腔鏡技術/縫合技術的提高和吻合器械費用的降低，相信LCJS將在不發達地區和基層醫院得到進一步發展。