引用本文： 李文仿, 周科, 周坤, 趙宗彬. 腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1564-1566. doi: 10.7507/1007-9424.20140370 復制
大隱靜脈曲張的形成與先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能缺陷、血栓等各種原因引起的淺靜脈壓力增高等因素有關。晚期靜脈曲張患者容易出現潰瘍及伴發血栓形成，導致嚴重的血栓形成后綜合征[1]。深靜脈通暢患者下肢靜脈曲張的傳統經典術式為大隱靜脈高位結扎及下肢曲張靜脈分段剝脫術，該手術方式的創傷較大，手術切口多，術后患者肢體瘢痕形成影響外觀；此外，該術式還具有恢復慢、費用高等缺點[2]。腔內激光治療是一種微創美容手術，具有出血少和恢復快的優點，但激光能量控制不佳可導致皮膚破潰、伴發感染后經久不愈，由此延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔[3]。泡沫硬化劑是指將液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑物質，在下肢靜脈曲張的諸多微創治療方法中，泡沫硬化療法對各種靜脈曲張都有治療作用，具有安全、簡單、經濟、可靠及可重復的特點[4]。筆者回顧性分析并比較了2009年2月至2013年7月期間于湖北醫藥學院附屬太和醫院接受腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療的40例下肢靜脈曲張患者（聯合組），以及單純接受腔內激光治療的40例下肢靜脈曲張患者（對照組）的臨床資料，比較2種治療方法的效果，結果發現腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療的效果較好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組80例患者中，包括男47例，女33例；年齡32～70歲、（50.5±4.5）歲；左側25例，右側45例，雙側10例；單純下肢淺靜脈曲張20例，淺靜脈曲張伴下肢深靜脈瓣膜功能不全60例。臨床表現為不同程度的下肢淺靜脈迂曲擴張，伴肉眼可見的靜脈曲張團塊，小腿脛前色素沉著或有皮疹，下肢皮膚可有瘙癢。14例患者小腿內側可見不同程度的皮膚破潰，破潰處感染明顯。所有靜脈曲張肢體行Perthes試驗（-）、Trendelenburg試驗（＋）。80例患者均經彩超或下肢靜脈造影檢查證實深靜脈通暢、未見血栓形成，診斷為下肢靜脈曲張。2組患者的年齡、性別、病變位置、潰瘍發生情況及疾病類型的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較結果
1.2 手術方法
對下肢皮膚破潰并發感染患者，抬高患肢以促進血液回流；術前先行傷口換藥，給予刮除膿苔和局部應用青霉素處理，待傷口局部肉芽組織新鮮后再行手術。泡沫硬化劑的制備方法：將2 mL 1%的聚桂醇溶液（中國陜西天宇制藥有限公司生產，國藥準字H20080445）和8 mL空氣（1：4）經三通管混合制成10 mL泡沫硬化劑。激光治療儀采用英國DIOMED公司的半導體激光治療機。激光治療下肢靜脈曲張方法同參考文獻[5]，對照組僅接受腔內激光治療；而聯合組患者在完成激光治療后，繼續用頭皮針穿刺下肢曲張靜脈分支、小的交通支及曲張的靜脈團塊，緩慢注入配制好的1%聚桂醇泡沫溶液，直至曲張靜脈團塊明顯隆起。
1.3 術后處理
2組患者術后均注意觀察患肢足背動脈搏動情況，皮膚的色澤、溫度及患肢感覺情況，以判斷患者肢體血液循環及通暢情況。抬高患肢、高于肺平面20°～30°，以利于治療后曲張淺靜脈血管的閉塞，促進患肢血液循環[4]。術后注意觀察患者是否出現急性肺栓塞癥狀、是否發生呼吸困難、有無胸痛等。術后3個月內避免劇烈運動，避免久站，休息時適當抬高患肢以預防患肢出現水腫。囑患者戒煙戒酒，保持生活規律，術后3～6個月復查超聲檢查，以確定治療的靜脈是否閉合。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
本組80例患者的手術均順利。聯合組的手術時間為35～55 min、（43.95±6.77）min，術中出血量為8～25 mL、（16.07±4.30）mL，手術費用為5 400～10 823元、（7 056.83±940.45）元。對照組的手術時間為45～65 min、（45.20±6.77）min，術中出血量為10～30 mL、（16.65±4.50）mL，手術費用為6 400～12 800元、（7 473.81±1 476.09）元。2組的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但對照組的手術費用高于聯合組（P=0.044）。術后對照組發生并發癥8例（20.0%），其中發生皮下硬結2例，經局部熱敷、消炎軟膏外涂保護后殘留少許皮下結節；皮下淤血4例，未予處理，自行消失；2例發生皮膚破潰伴發感染，經換藥處理后愈合。聯合組術后發生皮下硬結1例（5.0%），經消炎軟膏外涂保護后消失。2組患者均無肺栓塞、深靜脈損傷等并發癥發生，術后患肢均無血栓形成，無心腦血管意外發生。聯合組的并發癥發生率低于對照組（χ2=6.135，P=0.029）。術后2組患者均獲訪，隨訪時間為4～24個月、（15.5±6.7）個月。隨訪期間，80例患者的下肢酸脹和沉重感均完全消失，小腿皮膚色素沉著明顯減輕，曲張的靜脈完全消失，14例伴發皮膚破潰的患者術后破潰處創面逐步結痂愈合。對照組小范圍局部復發3例（7.5%），其中2例于術后6個月復發，1例于術后10個月復發，經再次局部應用激光治療后復發靜脈團塊均消失。聯合組局部小范圍復發2例（5.0%），復發時間分別為術后8個月及20個月，經再次局部應用聚桂醇泡沫硬化劑后，復發靜脈團塊消失。2組的復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.215，P=1.000）。
2 討論
大隱靜脈曲張是最常見的周圍靜脈疾病，靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能缺陷以及淺靜脈內壓力增高是引起靜脈曲張的重要原因[1]。傳統治療下肢靜脈曲張采用淺靜脈高位結扎加靜脈剝脫術，該手術的創傷大，患者術后容易感染。腔內激光治療下肢靜脈曲張是血管外科開展的一種新的治療方法，具有操作時間較短、手術方式微創及術中出血少的優點[6]，是一種高效和安全的方法，患者的住院時間短，能早期下床活動[7]。通過對患者的隨訪分析發現，腔內激光治療下肢曲張靜脈的有效率可達88.5%，與傳統手術效果相當[8]。但腔內激光治療需對曲張靜脈團塊行多點穿刺，激光的能量控制不易掌握，容易灼傷皮膚，而且腔內激光治療可能發生罕見的激光導絲折斷，有作為異物殘留于患者體內的可能[9]。也有報道[10]認為，激光治療后的下肢血栓形成不僅增加患者進一步治療的經濟費用，治療血栓形成后容易復發，而且嚴重的血栓形成后綜合征會給患者術后的生活造成較大影響。龔凱等[11]報道，單純腔內激光治療的術后并發癥發生率高達35.0%，本組對照組為20.0%。因此，盡管單純激光治療具有美觀和恢復快的特點，但仍具有一定的局限性。
泡沫硬化劑治療是通過向下肢曲張靜脈內注入化學性硬化劑，致靜脈管壁繼發炎癥反應，結合術后持續壓迫，使肉芽組織形成并發生纖維化，在萎陷的靜脈腔內形成纖維索條而達到治療曲張靜脈萎陷的目的[12]。泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑物質，在下肢靜脈曲張的諸多微創治療方法中，泡沫硬化劑療法對各種靜脈曲張都有治療作用[13]。國外文獻[4]報道，泡沫硬化劑治療雖然可導致血液中D-二聚體水平增加和纖維蛋白水平降低，可能啟動凝血過程，但臨床并未觀察到泡沫硬化劑治療可導致血栓形成增加和證明其具有安全、簡單、經濟及可靠的特點，目前被視為一種全新的治療靜脈曲張的方法。但是也有報道[14]認為，液體狀硬化劑治療大隱靜脈曲張后容易出現復發，而泡沫狀硬化劑具有減少復發的作用。有關硬化劑治療的濃度選擇，有研究[15]認為，3%的效果并不比1%更優，硬化劑和空氣體積比的最佳比例為1：4。本組聯合組患者采用的濃度和比例與前述研究相同。
聯合組患者行腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療后，術后淺靜脈曲張均消失，潰瘍、色素沉著等靜脈曲張導致的皮膚改變均明顯減輕，術后發生皮下硬結1例，與術中局部熱力時間過長有關；無皮下淤血、皮膚破潰、肺栓塞及深靜脈損傷發生，效果良好。此外，本組資料結果還顯示，聯合組的手術時間和術中出血量與對照組的差異均無統計學意義（P > 0.05），但并發癥發生率和手術費用卻低于對照組（P < 0.05）。綜上所述，筆者認為，腔內激光聯合泡沫硬化劑治療靜脈曲張是一種安全和有效的治療方法，值得臨床應用。
大隱靜脈曲張的形成與先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能缺陷、血栓等各種原因引起的淺靜脈壓力增高等因素有關。晚期靜脈曲張患者容易出現潰瘍及伴發血栓形成，導致嚴重的血栓形成后綜合征[1]。深靜脈通暢患者下肢靜脈曲張的傳統經典術式為大隱靜脈高位結扎及下肢曲張靜脈分段剝脫術，該手術方式的創傷較大，手術切口多，術后患者肢體瘢痕形成影響外觀；此外，該術式還具有恢復慢、費用高等缺點[2]。腔內激光治療是一種微創美容手術，具有出血少和恢復快的優點，但激光能量控制不佳可導致皮膚破潰、伴發感染后經久不愈，由此延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔[3]。泡沫硬化劑是指將液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑物質，在下肢靜脈曲張的諸多微創治療方法中，泡沫硬化療法對各種靜脈曲張都有治療作用，具有安全、簡單、經濟、可靠及可重復的特點[4]。筆者回顧性分析并比較了2009年2月至2013年7月期間于湖北醫藥學院附屬太和醫院接受腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療的40例下肢靜脈曲張患者（聯合組），以及單純接受腔內激光治療的40例下肢靜脈曲張患者（對照組）的臨床資料，比較2種治療方法的效果，結果發現腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療的效果較好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組80例患者中，包括男47例，女33例；年齡32～70歲、（50.5±4.5）歲；左側25例，右側45例，雙側10例；單純下肢淺靜脈曲張20例，淺靜脈曲張伴下肢深靜脈瓣膜功能不全60例。臨床表現為不同程度的下肢淺靜脈迂曲擴張，伴肉眼可見的靜脈曲張團塊，小腿脛前色素沉著或有皮疹，下肢皮膚可有瘙癢。14例患者小腿內側可見不同程度的皮膚破潰，破潰處感染明顯。所有靜脈曲張肢體行Perthes試驗（-）、Trendelenburg試驗（＋）。80例患者均經彩超或下肢靜脈造影檢查證實深靜脈通暢、未見血栓形成，診斷為下肢靜脈曲張。2組患者的年齡、性別、病變位置、潰瘍發生情況及疾病類型的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較結果
1.2 手術方法
對下肢皮膚破潰并發感染患者，抬高患肢以促進血液回流；術前先行傷口換藥，給予刮除膿苔和局部應用青霉素處理，待傷口局部肉芽組織新鮮后再行手術。泡沫硬化劑的制備方法：將2 mL 1%的聚桂醇溶液（中國陜西天宇制藥有限公司生產，國藥準字H20080445）和8 mL空氣（1：4）經三通管混合制成10 mL泡沫硬化劑。激光治療儀采用英國DIOMED公司的半導體激光治療機。激光治療下肢靜脈曲張方法同參考文獻[5]，對照組僅接受腔內激光治療；而聯合組患者在完成激光治療后，繼續用頭皮針穿刺下肢曲張靜脈分支、小的交通支及曲張的靜脈團塊，緩慢注入配制好的1%聚桂醇泡沫溶液，直至曲張靜脈團塊明顯隆起。
1.3 術后處理
2組患者術后均注意觀察患肢足背動脈搏動情況，皮膚的色澤、溫度及患肢感覺情況，以判斷患者肢體血液循環及通暢情況。抬高患肢、高于肺平面20°～30°，以利于治療后曲張淺靜脈血管的閉塞，促進患肢血液循環[4]。術后注意觀察患者是否出現急性肺栓塞癥狀、是否發生呼吸困難、有無胸痛等。術后3個月內避免劇烈運動，避免久站，休息時適當抬高患肢以預防患肢出現水腫。囑患者戒煙戒酒，保持生活規律，術后3～6個月復查超聲檢查，以確定治療的靜脈是否閉合。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
本組80例患者的手術均順利。聯合組的手術時間為35～55 min、（43.95±6.77）min，術中出血量為8～25 mL、（16.07±4.30）mL，手術費用為5 400～10 823元、（7 056.83±940.45）元。對照組的手術時間為45～65 min、（45.20±6.77）min，術中出血量為10～30 mL、（16.65±4.50）mL，手術費用為6 400～12 800元、（7 473.81±1 476.09）元。2組的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但對照組的手術費用高于聯合組（P=0.044）。術后對照組發生并發癥8例（20.0%），其中發生皮下硬結2例，經局部熱敷、消炎軟膏外涂保護后殘留少許皮下結節；皮下淤血4例，未予處理，自行消失；2例發生皮膚破潰伴發感染，經換藥處理后愈合。聯合組術后發生皮下硬結1例（5.0%），經消炎軟膏外涂保護后消失。2組患者均無肺栓塞、深靜脈損傷等并發癥發生，術后患肢均無血栓形成，無心腦血管意外發生。聯合組的并發癥發生率低于對照組（χ2=6.135，P=0.029）。術后2組患者均獲訪，隨訪時間為4～24個月、（15.5±6.7）個月。隨訪期間，80例患者的下肢酸脹和沉重感均完全消失，小腿皮膚色素沉著明顯減輕，曲張的靜脈完全消失，14例伴發皮膚破潰的患者術后破潰處創面逐步結痂愈合。對照組小范圍局部復發3例（7.5%），其中2例于術后6個月復發，1例于術后10個月復發，經再次局部應用激光治療后復發靜脈團塊均消失。聯合組局部小范圍復發2例（5.0%），復發時間分別為術后8個月及20個月，經再次局部應用聚桂醇泡沫硬化劑后，復發靜脈團塊消失。2組的復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.215，P=1.000）。
2 討論
大隱靜脈曲張是最常見的周圍靜脈疾病，靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能缺陷以及淺靜脈內壓力增高是引起靜脈曲張的重要原因[1]。傳統治療下肢靜脈曲張采用淺靜脈高位結扎加靜脈剝脫術，該手術的創傷大，患者術后容易感染。腔內激光治療下肢靜脈曲張是血管外科開展的一種新的治療方法，具有操作時間較短、手術方式微創及術中出血少的優點[6]，是一種高效和安全的方法，患者的住院時間短，能早期下床活動[7]。通過對患者的隨訪分析發現，腔內激光治療下肢曲張靜脈的有效率可達88.5%，與傳統手術效果相當[8]。但腔內激光治療需對曲張靜脈團塊行多點穿刺，激光的能量控制不易掌握，容易灼傷皮膚，而且腔內激光治療可能發生罕見的激光導絲折斷，有作為異物殘留于患者體內的可能[9]。也有報道[10]認為，激光治療后的下肢血栓形成不僅增加患者進一步治療的經濟費用，治療血栓形成后容易復發，而且嚴重的血栓形成后綜合征會給患者術后的生活造成較大影響。龔凱等[11]報道，單純腔內激光治療的術后并發癥發生率高達35.0%，本組對照組為20.0%。因此，盡管單純激光治療具有美觀和恢復快的特點，但仍具有一定的局限性。
泡沫硬化劑治療是通過向下肢曲張靜脈內注入化學性硬化劑，致靜脈管壁繼發炎癥反應，結合術后持續壓迫，使肉芽組織形成并發生纖維化，在萎陷的靜脈腔內形成纖維索條而達到治療曲張靜脈萎陷的目的[12]。泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑物質，在下肢靜脈曲張的諸多微創治療方法中，泡沫硬化劑療法對各種靜脈曲張都有治療作用[13]。國外文獻[4]報道，泡沫硬化劑治療雖然可導致血液中D-二聚體水平增加和纖維蛋白水平降低，可能啟動凝血過程，但臨床并未觀察到泡沫硬化劑治療可導致血栓形成增加和證明其具有安全、簡單、經濟及可靠的特點，目前被視為一種全新的治療靜脈曲張的方法。但是也有報道[14]認為，液體狀硬化劑治療大隱靜脈曲張后容易出現復發，而泡沫狀硬化劑具有減少復發的作用。有關硬化劑治療的濃度選擇，有研究[15]認為，3%的效果并不比1%更優，硬化劑和空氣體積比的最佳比例為1：4。本組聯合組患者采用的濃度和比例與前述研究相同。
聯合組患者行腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療后，術后淺靜脈曲張均消失，潰瘍、色素沉著等靜脈曲張導致的皮膚改變均明顯減輕，術后發生皮下硬結1例，與術中局部熱力時間過長有關；無皮下淤血、皮膚破潰、肺栓塞及深靜脈損傷發生，效果良好。此外，本組資料結果還顯示，聯合組的手術時間和術中出血量與對照組的差異均無統計學意義（P > 0.05），但并發癥發生率和手術費用卻低于對照組（P < 0.05）。綜上所述，筆者認為，腔內激光聯合泡沫硬化劑治療靜脈曲張是一種安全和有效的治療方法，值得臨床應用。
