引用本文： 耿春蕊, 劉其雨, 陳剛, 李立, 夏紅天. 腹腔鏡下膽總管探查術后一期縫合與T管引流的效果比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1561-1563. doi: 10.7507/1007-9424.20140369 復制
隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，近二十年來，膽道結石病的治療方法已然發生明顯變化，腹腔鏡下膽囊切除術早已成為治療膽囊結石的金標準[1]，且腹腔鏡下膽總管探查有成為肝外膽管結石主導術式的趨勢[2-6]。目前，腹腔鏡下膽總管探查后膽總管的處理方法包括T管引流和一期縫合，但何者的效果較優，各方意見不一。筆者現回顧性分析并比較了腹腔鏡下膽總管探查取石后行一期縫合與T管引流的效果，旨在為今后的臨床工作提供一定的參考依據。
1 臨床資料
1.1 納入標準及排除標準[7 ]
納入標準：①無急性膽管炎、膽囊炎、膽源性胰腺炎等需急診手術的疾病，均為擇期手術患者；②術前均經上腹部彩超、核磁共振及膽胰管水成像（MRCP）檢查證實為肝外膽管結石（可合并膽囊結石），且膽總管直徑≥1.0 cm，無膽管狹窄或畸形；③肝功能屬Child-Pugh A級和B級，C級的患者經護肝等內科保守治療達到B級后再行手術；④心肺功能正常，內環境平穩，能耐受手術者。排除標準：①存在重型膽管炎、胰腺炎、膽囊炎等，行急診膽總管或膽囊減壓引流者；②合并肝內膽管結石、膽道鏡難以取凈者；③因膽管狹窄畸形而行膽管成形術者；④能行經膽囊管膽道鏡取石者。
1.2 一般資料
收集2010年1月至2012年12月期間中國人民解放軍總醫院收治的121例行擇期腹腔鏡下膽總管探查術聯合術中膽道鏡取石的患者（一期縫合和T管引流均適用），其中63例行膽總管一期縫合（一期縫合組），58例行T管引流（T管引流組）。一期縫合組包括男21例，女42例；年齡31～73歲、（53.6±10.4）歲；膽總管結石合并膽囊結石41例，單純膽總管結石22例；合并糖尿病7例，合并高血壓10例，合并心臟病2例，合并慢性阻塞性肺疾病5例。T管引流組包括男19例，女39例；年齡35～80歲、（53.1±11.1）歲；膽總管結石合并膽囊結石42例，單純膽總管結石16例；合并糖尿病6例，合并高血壓8例，合并心臟病3例，合并慢性阻塞性肺疾病6例。2組患者的年齡、性別、疾病類型及各合并癥情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，且手術由同一醫療組醫生施行。
1.3 手術方法
121例患者均行常規三孔法或四孔法腹腔鏡手術。解剖膽囊三角后，裸化膽囊管及膽囊動脈，結扎、離斷膽囊動脈，膽囊管上生物夾結扎但不離斷，以備牽拉膽總管用。用細頭電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，解剖、顯露膽總管。縱行切開膽總管前壁（10～20 mm長），切開長度根據膽總管直徑、結石大小及取石難度而定。通過擠壓、吸引及沖洗，于直視下用腹腔鏡彎鉗或取石鉗取石，取出的結石置于取物袋中；膽總管下端結石未能經擠壓或吸引取出者，經劍突下的10 mm或12 mm一次性Trocar置入膽道鏡，經膽道鏡取石網取石。經膽道鏡反復沖洗膽管，以膽道鏡再次探查膽總管、肝總管及左右肝管，明確無結石殘留、膽總管下端通暢無狹窄后，一期縫合組用4-0薇喬線間斷縫合膽總管，針距2～3 mm；T管引流組根據膽總管直徑置入不同型號的T管，并以4-0薇喬線間斷縫合膽管壁，以固定T管。最后將標本置入取物袋自臍下穿刺孔取出，沖洗腹腔，再次檢查確保無膽瘺。2組均于Winslow孔放置腹腔引流管，經右鎖骨中線肋弓下緣穿刺孔引出，關閉氣腹，縫合切口，術畢。術后3 d觀察引流量及顏色，若引流量少于20 mL/d，且顏色為非膽汁樣，則拔出引流管。
1.4 觀察指標
記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后膽瘺發生情況。術后通過電話隨訪及門診復查（隨訪截止日期為2014年1月12日）以了解膽總管狹窄、結石復發等情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.6 結果
121例患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，亦無二次手術病例。一期縫合組于術后3 d仍然有3例自腹腔引流管引出膽汁約50～100 mL，繼續經原腹腔引流管引流后，引流量逐漸減少，分別于術后第6、8及9天無膽汁引流出，拔出引流管。T管引流組有1例于術后3 d仍然自腹腔引流管引出膽汁約60 mL，繼續經原腹腔引流管引流后，引流量逐漸減少，于術后第7天無膽汁引流出，拔出引流管。T管引流組患者均于術后10～14 d夾閉T管后出院。術后4周復查T管造影，確認無結石殘留后均拔出T管。2組術后均無其他并發癥發生，均無結石殘留。2組患者的術中出血量（P=0.072）和膽瘺發生率（P=0.350）比較差異均無統計學意義，但T管引流組的手術時間和術后住院時間均較一期縫合組長（P=0.000），見表 1。術后121例患者獲訪4～36個月，平均12個月。隨訪期間均無復發、膽總管狹窄及死亡發生。
表1
2組患者的手術效果指標比較
2 討論
膽總管一期縫合的成功實施與患者的選擇有很大關系[7]，筆者主要選取無急性炎癥發作的擇期手術患者，且患者的膽總管直徑≥1.0 cm、無膽管狹窄或畸形。實施一期縫合膽總管主要的顧慮在于術后膽瘺、膽管狹窄及殘留結石的處理3個方面。近年來，越來越多的研究[8-11]表明，一期縫合膽總管并不增加膽瘺的發生。Mangla等[12]通過隨機對照研究發現，使用支架進行膽總管一期縫合較T管引流具有術后住院時間短、恢復快等優點，且并未增加并發癥的發生。El-Geidie [13]通過前瞻性研究發現，與T管引流組相比，一期縫合組的手術時間和術后住院時間均明顯縮短，且總并發癥發生率及膽道并發癥發生率均更低，因此認為，腹腔鏡下膽道探查后一期縫合膽總管（不用任何外引流方式）是安全、有效及經濟的。術后近期膽瘺的發生主要和膽總管切口的縫合效果和膽總管遠端的通暢情況有關，無損傷可吸收縫合線的運用，以及術中精細的縫合技術可以大大提高縫合的可靠性；此外，需確認無膽總管下端狹窄的存在。本組資料結果表明，一期縫合組與T管引流組的膽瘺發生率比較差異無統計學意義。對此結果最好的輔助證明就是，目前肝移植后的膽道重建已經不常規留置T管引流，但膽瘺及膽管狹窄的發生并未增加[14]。本組資料結果還顯示，膽總管一期縫合較T管引流具有更短的手術時間和住院時間。其操作更簡單，患者術后的舒適程度和生活質量均得到明顯改善；但需要嚴格掌握一期縫合的適應證，切不可盲目追求一期縫合，以免給患者造成不必要的痛苦。
總之，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合保持了膽管系統的完整性和正常生理功能，避免丟失大量的體液、電解質和多種消化酶，有利于胃腸道功能的恢復，避免了T管滑脫而導致發生彌漫性腹膜炎和膽瘺的危險，減少了因留置T管所致的膽管出血、膽管炎等并發癥的發生，且術后患者不用長期帶T管。其具有微創、省時、經濟、恢復快等優勢，有望成為處理肝外膽管結石的主流術式[15-18]。
隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，近二十年來，膽道結石病的治療方法已然發生明顯變化，腹腔鏡下膽囊切除術早已成為治療膽囊結石的金標準[1]，且腹腔鏡下膽總管探查有成為肝外膽管結石主導術式的趨勢[2-6]。目前，腹腔鏡下膽總管探查后膽總管的處理方法包括T管引流和一期縫合，但何者的效果較優，各方意見不一。筆者現回顧性分析并比較了腹腔鏡下膽總管探查取石后行一期縫合與T管引流的效果，旨在為今后的臨床工作提供一定的參考依據。
1 臨床資料
1.1 納入標準及排除標準[7 ]
納入標準：①無急性膽管炎、膽囊炎、膽源性胰腺炎等需急診手術的疾病，均為擇期手術患者；②術前均經上腹部彩超、核磁共振及膽胰管水成像（MRCP）檢查證實為肝外膽管結石（可合并膽囊結石），且膽總管直徑≥1.0 cm，無膽管狹窄或畸形；③肝功能屬Child-Pugh A級和B級，C級的患者經護肝等內科保守治療達到B級后再行手術；④心肺功能正常，內環境平穩，能耐受手術者。排除標準：①存在重型膽管炎、胰腺炎、膽囊炎等，行急診膽總管或膽囊減壓引流者；②合并肝內膽管結石、膽道鏡難以取凈者；③因膽管狹窄畸形而行膽管成形術者；④能行經膽囊管膽道鏡取石者。
1.2 一般資料
收集2010年1月至2012年12月期間中國人民解放軍總醫院收治的121例行擇期腹腔鏡下膽總管探查術聯合術中膽道鏡取石的患者（一期縫合和T管引流均適用），其中63例行膽總管一期縫合（一期縫合組），58例行T管引流（T管引流組）。一期縫合組包括男21例，女42例；年齡31～73歲、（53.6±10.4）歲；膽總管結石合并膽囊結石41例，單純膽總管結石22例；合并糖尿病7例，合并高血壓10例，合并心臟病2例，合并慢性阻塞性肺疾病5例。T管引流組包括男19例，女39例；年齡35～80歲、（53.1±11.1）歲；膽總管結石合并膽囊結石42例，單純膽總管結石16例；合并糖尿病6例，合并高血壓8例，合并心臟病3例，合并慢性阻塞性肺疾病6例。2組患者的年齡、性別、疾病類型及各合并癥情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，且手術由同一醫療組醫生施行。
1.3 手術方法
121例患者均行常規三孔法或四孔法腹腔鏡手術。解剖膽囊三角后，裸化膽囊管及膽囊動脈，結扎、離斷膽囊動脈，膽囊管上生物夾結扎但不離斷，以備牽拉膽總管用。用細頭電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，解剖、顯露膽總管。縱行切開膽總管前壁（10～20 mm長），切開長度根據膽總管直徑、結石大小及取石難度而定。通過擠壓、吸引及沖洗，于直視下用腹腔鏡彎鉗或取石鉗取石，取出的結石置于取物袋中；膽總管下端結石未能經擠壓或吸引取出者，經劍突下的10 mm或12 mm一次性Trocar置入膽道鏡，經膽道鏡取石網取石。經膽道鏡反復沖洗膽管，以膽道鏡再次探查膽總管、肝總管及左右肝管，明確無結石殘留、膽總管下端通暢無狹窄后，一期縫合組用4-0薇喬線間斷縫合膽總管，針距2～3 mm；T管引流組根據膽總管直徑置入不同型號的T管，并以4-0薇喬線間斷縫合膽管壁，以固定T管。最后將標本置入取物袋自臍下穿刺孔取出，沖洗腹腔，再次檢查確保無膽瘺。2組均于Winslow孔放置腹腔引流管，經右鎖骨中線肋弓下緣穿刺孔引出，關閉氣腹，縫合切口，術畢。術后3 d觀察引流量及顏色，若引流量少于20 mL/d，且顏色為非膽汁樣，則拔出引流管。
1.4 觀察指標
記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后膽瘺發生情況。術后通過電話隨訪及門診復查（隨訪截止日期為2014年1月12日）以了解膽總管狹窄、結石復發等情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.6 結果
121例患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，亦無二次手術病例。一期縫合組于術后3 d仍然有3例自腹腔引流管引出膽汁約50～100 mL，繼續經原腹腔引流管引流后，引流量逐漸減少，分別于術后第6、8及9天無膽汁引流出，拔出引流管。T管引流組有1例于術后3 d仍然自腹腔引流管引出膽汁約60 mL，繼續經原腹腔引流管引流后，引流量逐漸減少，于術后第7天無膽汁引流出，拔出引流管。T管引流組患者均于術后10～14 d夾閉T管后出院。術后4周復查T管造影，確認無結石殘留后均拔出T管。2組術后均無其他并發癥發生，均無結石殘留。2組患者的術中出血量（P=0.072）和膽瘺發生率（P=0.350）比較差異均無統計學意義，但T管引流組的手術時間和術后住院時間均較一期縫合組長（P=0.000），見表 1。術后121例患者獲訪4～36個月，平均12個月。隨訪期間均無復發、膽總管狹窄及死亡發生。
表1
2組患者的手術效果指標比較
2 討論
膽總管一期縫合的成功實施與患者的選擇有很大關系[7]，筆者主要選取無急性炎癥發作的擇期手術患者，且患者的膽總管直徑≥1.0 cm、無膽管狹窄或畸形。實施一期縫合膽總管主要的顧慮在于術后膽瘺、膽管狹窄及殘留結石的處理3個方面。近年來，越來越多的研究[8-11]表明，一期縫合膽總管并不增加膽瘺的發生。Mangla等[12]通過隨機對照研究發現，使用支架進行膽總管一期縫合較T管引流具有術后住院時間短、恢復快等優點，且并未增加并發癥的發生。El-Geidie [13]通過前瞻性研究發現，與T管引流組相比，一期縫合組的手術時間和術后住院時間均明顯縮短，且總并發癥發生率及膽道并發癥發生率均更低，因此認為，腹腔鏡下膽道探查后一期縫合膽總管（不用任何外引流方式）是安全、有效及經濟的。術后近期膽瘺的發生主要和膽總管切口的縫合效果和膽總管遠端的通暢情況有關，無損傷可吸收縫合線的運用，以及術中精細的縫合技術可以大大提高縫合的可靠性；此外，需確認無膽總管下端狹窄的存在。本組資料結果表明，一期縫合組與T管引流組的膽瘺發生率比較差異無統計學意義。對此結果最好的輔助證明就是，目前肝移植后的膽道重建已經不常規留置T管引流，但膽瘺及膽管狹窄的發生并未增加[14]。本組資料結果還顯示，膽總管一期縫合較T管引流具有更短的手術時間和住院時間。其操作更簡單，患者術后的舒適程度和生活質量均得到明顯改善；但需要嚴格掌握一期縫合的適應證，切不可盲目追求一期縫合，以免給患者造成不必要的痛苦。
總之，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合保持了膽管系統的完整性和正常生理功能，避免丟失大量的體液、電解質和多種消化酶，有利于胃腸道功能的恢復，避免了T管滑脫而導致發生彌漫性腹膜炎和膽瘺的危險，減少了因留置T管所致的膽管出血、膽管炎等并發癥的發生，且術后患者不用長期帶T管。其具有微創、省時、經濟、恢復快等優勢，有望成為處理肝外膽管結石的主流術式[15-18]。
