引用本文： 翟宏軍, 紀宗正, 馬雙余, 孫曉力. 直線切割縫合器在脾切除賁門周圍血管離斷術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1558-1560. doi: 10.7507/1007-9424.20140368 復制
我國肝炎后肝硬變繼發門靜脈高壓癥患者的數量龐大，其主要并發癥是脾功能亢進和上消化道大出血，嚴重威脅著患者的生命。在目前，脾切除賁門周圍血管離斷術仍然是治療肝硬變門靜脈高壓癥繼發脾功能亢進和上消化道出血的最主要的方法。筆者對傳統的脾切除賁門周圍血管離斷術做了部分改進，簡化了手術操作，取得了滿意的療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
前瞻性收集2013年6月至2014年5月期間筆者所在醫院收治的肝炎后肝硬變繼發門靜脈高壓癥患者46例，所有患者均表現為明顯的脾功能亢進及重度食管胃底靜脈曲張，均有上消化道大出血病史，經肝病科治療后轉入普外科行脾切除賁門周圍血管離斷術；術前肝功能分級均為Child A級，均無糖尿病、高血壓等合并癥。經患者知情同意和自主選擇術式，其中18例接受傳統脾切除賁門周圍血管離斷術（對照組），包括男8例，女10例；年齡32～58歲，平均45.5歲。28例于脾切除賁門周圍血管離斷術中采用直線切割縫合器離斷胃冠狀靜脈及胃左動脈，并排釘阻斷食管支靜脈及左膈下靜脈（觀察組），其中男14例，女14例；年齡31～55歲，平均44.5歲。2組患者的年齡及性別比較差異均無統計學意義（P > 0.05），且2組患者的手術均由筆者所在治療組醫生施行。
1.2 手術方法
1.2.1 對照組
于左上腹取直切口（18～20 cm長）進腹探查，打開胃結腸韌帶，沿大彎側離斷胃結腸韌帶和脾胃韌帶；游離脾下極，離斷脾結腸韌帶；游離脾上極，離斷脾膈韌帶，再將脾臟托出腹腔。鉗夾脾蒂后切除脾臟，脾蒂予以三重結扎。打開小網膜，離斷肝胃韌帶。牽起胃，分離胃后壁與胰腺間的粘連，并予以分次結扎、切斷胃冠狀靜脈各屬支，再分離出胃左動脈，結扎后切斷。牽起胃，沿胃大、小彎側分束結扎和切斷胃周曲張血管至賁門。游離腹段食管約6 cm長，分別切斷和結扎食管左側膈下靜脈，食管右側胃冠狀靜脈食管支、高位食管支及異位食管支，完成斷流。
1.2.2 觀察組
切口、脾臟游離及脾臟切除過程同對照組。然后從肝十二指腸韌帶左側打開小網膜，沿胃小彎側用電刀離斷部分肝胃韌帶。牽起胃，用手指從小網膜囊開始沿胃后壁小彎側鈍性分離，將包含胃冠狀靜脈及胃左動脈在內的一束組織夾持在食指與拇指間，伸入直線切割縫合器夾住此束組織、擊發釘合并切斷組織后，即可充分顯露胃后方及小彎側直達賁門后方。采用此方法離斷的組織兩斷端均有2排鈦釘整齊釘合。在充分顯露胃冠狀靜脈及胃左動脈的斷端后，也可以從容將胃冠狀靜脈及胃左動脈再次縫扎加強。自賁門于食管后方的疏松組織間隙鈍性分離，形成隧道。隧道內伸入預先去除切割刀片的直線切割縫合器約8 cm深，分別夾住食管左右側組織，閉合其中血管。這樣即可形成4排鈦釘的交錯細密釘合，徹底阻斷食管段的門奇靜脈交通，完成斷流。直線切割縫合器均使用常州華森80型直線切割縫合器，其可更換釘倉，部分釘倉預先去除了切割刀片。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
2組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡及肝性腦病發生。對照組患者的手術時間、術中出血量及術后24 h引流量均長于（或大于）觀察組（P > 0.05），而2組的術后住院時間比較差異無統計學意義（P=0.778），見表 1。大部分患者（36例）因術中出血少于400 mL而未輸血，而對照組有7例術中輸血400～800 mL，觀察組有3例術中輸血400～600 mL，對照組的輸血比例較高（P=0.030）。術后2組各有1例患者于術后1周出現血小板水平升高（上升至1 200×109/L），經血細胞單采及祛聚治療后，均恢復正常；2組各有1例于術后3 d發生左側胸腔積液、氣短，經B超引導下穿刺引流后癥狀均消失。術后2組血小板水平上升比例和胸腔積液發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后所有患者均獲訪，隨訪時間為4 d～10個月，平均4個月。隨訪期間所有患者均無消化道再出血發生，脾功能亢進得到完全糾正，生活質量滿意。
表1
2組患者的療效指標比較（2 討論
在肝硬變終末期，肝移植可以獲得治愈的效果。但對于肝功能分級為Child A級的肝硬變患者，肝移植治療并不比行脾切除門奇斷流術更優，因此可推遲此類患者的肝移植手術時間[1-2]。門靜脈高壓致上消化道大出血時，急診脾切除門奇斷流術也是搶救生命的重要手段[3]。可以說，作為對癥治療方法，脾切除賁門周圍血管離斷術仍然將在今后的一段時期內繼續發揮作用。
脾切除賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效的Meta分析[4]結果顯示，該術式切實有效，但存在一定的術后并發癥發生率，臨床最常見并最易導致死亡的是再出血。術后短期內的消化道再出血常由于手術斷流不徹底所致。徹底的斷流范圍要求包括高位食管支，但此處的解剖顯露相對要困難一些。筆者所在醫院學者[5-7]總結了多年的經驗，對傳統斷流術做了改進，即用直線切割縫合器的排釘阻斷法處理高位食管支及膈下靜脈，從而降低了手術難度，且療效確切。在此基礎上，筆者將直線切割縫合器擴展應用到胃冠狀靜脈及胃左動脈的處理上。門靜脈高壓癥患者的賁門周圍血管曲張明顯，胃冠狀靜脈及胃左動脈周圍組織增厚，分束結扎操作費時、費力，且創傷大，術中出血也多。而應用直線切割縫合器沿組織結構的固有間隙將血管及其周圍結締組織一起閉合，其操作簡潔而快速，且作用面整齊，受力均勻，閉合效果確切；加之對組織間隙不做過多分離，創面減少，因此術后創面的滲血和滲液均會減少。在對胃冠狀靜脈使用有刀片的直線切割縫合器后，在胃冠狀靜脈及胃左動脈的斷端均清晰可見有2排釘閉合，止血確切，而且胃后間隙即刻顯露，有利于下一步建立食管后隧道的操作。從食管后方隧道夾閉食管兩側組織時，深度可達6～8 cm，以確保高位食管支靜脈的有效處理，同時也要注意用食管內的胃管做導引，防止損傷食管。本組資料結果顯示，脾切除賁門周圍血管離斷術中應用直線切割縫合器是安全而有效的，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血比例及術后24 h腹腔引流量均較對照組減少或縮短。2組患者術后均恢復順利出院，但由于患者是監測血小板變化至穩定后才出院的，因此2組患者在術后住院時間上的差異無統計學意義。
綜上所述，將直線切割縫合器應用于脾切除賁門周圍血管離斷術是安全的，其簡化了手術操作步驟，縮短了手術時間，進一步減少了手術創傷，且近期效果良好，值得臨床推廣應用。
我國肝炎后肝硬變繼發門靜脈高壓癥患者的數量龐大，其主要并發癥是脾功能亢進和上消化道大出血，嚴重威脅著患者的生命。在目前，脾切除賁門周圍血管離斷術仍然是治療肝硬變門靜脈高壓癥繼發脾功能亢進和上消化道出血的最主要的方法。筆者對傳統的脾切除賁門周圍血管離斷術做了部分改進，簡化了手術操作，取得了滿意的療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
前瞻性收集2013年6月至2014年5月期間筆者所在醫院收治的肝炎后肝硬變繼發門靜脈高壓癥患者46例，所有患者均表現為明顯的脾功能亢進及重度食管胃底靜脈曲張，均有上消化道大出血病史，經肝病科治療后轉入普外科行脾切除賁門周圍血管離斷術；術前肝功能分級均為Child A級，均無糖尿病、高血壓等合并癥。經患者知情同意和自主選擇術式，其中18例接受傳統脾切除賁門周圍血管離斷術（對照組），包括男8例，女10例；年齡32～58歲，平均45.5歲。28例于脾切除賁門周圍血管離斷術中采用直線切割縫合器離斷胃冠狀靜脈及胃左動脈，并排釘阻斷食管支靜脈及左膈下靜脈（觀察組），其中男14例，女14例；年齡31～55歲，平均44.5歲。2組患者的年齡及性別比較差異均無統計學意義（P > 0.05），且2組患者的手術均由筆者所在治療組醫生施行。
1.2 手術方法
1.2.1 對照組
于左上腹取直切口（18～20 cm長）進腹探查，打開胃結腸韌帶，沿大彎側離斷胃結腸韌帶和脾胃韌帶；游離脾下極，離斷脾結腸韌帶；游離脾上極，離斷脾膈韌帶，再將脾臟托出腹腔。鉗夾脾蒂后切除脾臟，脾蒂予以三重結扎。打開小網膜，離斷肝胃韌帶。牽起胃，分離胃后壁與胰腺間的粘連，并予以分次結扎、切斷胃冠狀靜脈各屬支，再分離出胃左動脈，結扎后切斷。牽起胃，沿胃大、小彎側分束結扎和切斷胃周曲張血管至賁門。游離腹段食管約6 cm長，分別切斷和結扎食管左側膈下靜脈，食管右側胃冠狀靜脈食管支、高位食管支及異位食管支，完成斷流。
1.2.2 觀察組
切口、脾臟游離及脾臟切除過程同對照組。然后從肝十二指腸韌帶左側打開小網膜，沿胃小彎側用電刀離斷部分肝胃韌帶。牽起胃，用手指從小網膜囊開始沿胃后壁小彎側鈍性分離，將包含胃冠狀靜脈及胃左動脈在內的一束組織夾持在食指與拇指間，伸入直線切割縫合器夾住此束組織、擊發釘合并切斷組織后，即可充分顯露胃后方及小彎側直達賁門后方。采用此方法離斷的組織兩斷端均有2排鈦釘整齊釘合。在充分顯露胃冠狀靜脈及胃左動脈的斷端后，也可以從容將胃冠狀靜脈及胃左動脈再次縫扎加強。自賁門于食管后方的疏松組織間隙鈍性分離，形成隧道。隧道內伸入預先去除切割刀片的直線切割縫合器約8 cm深，分別夾住食管左右側組織，閉合其中血管。這樣即可形成4排鈦釘的交錯細密釘合，徹底阻斷食管段的門奇靜脈交通，完成斷流。直線切割縫合器均使用常州華森80型直線切割縫合器，其可更換釘倉，部分釘倉預先去除了切割刀片。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
2組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡及肝性腦病發生。對照組患者的手術時間、術中出血量及術后24 h引流量均長于（或大于）觀察組（P > 0.05），而2組的術后住院時間比較差異無統計學意義（P=0.778），見表 1。大部分患者（36例）因術中出血少于400 mL而未輸血，而對照組有7例術中輸血400～800 mL，觀察組有3例術中輸血400～600 mL，對照組的輸血比例較高（P=0.030）。術后2組各有1例患者于術后1周出現血小板水平升高（上升至1 200×109/L），經血細胞單采及祛聚治療后，均恢復正常；2組各有1例于術后3 d發生左側胸腔積液、氣短，經B超引導下穿刺引流后癥狀均消失。術后2組血小板水平上升比例和胸腔積液發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后所有患者均獲訪，隨訪時間為4 d～10個月，平均4個月。隨訪期間所有患者均無消化道再出血發生，脾功能亢進得到完全糾正，生活質量滿意。
表1
2組患者的療效指標比較（2 討論
在肝硬變終末期，肝移植可以獲得治愈的效果。但對于肝功能分級為Child A級的肝硬變患者，肝移植治療并不比行脾切除門奇斷流術更優，因此可推遲此類患者的肝移植手術時間[1-2]。門靜脈高壓致上消化道大出血時，急診脾切除門奇斷流術也是搶救生命的重要手段[3]。可以說，作為對癥治療方法，脾切除賁門周圍血管離斷術仍然將在今后的一段時期內繼續發揮作用。
脾切除賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效的Meta分析[4]結果顯示，該術式切實有效，但存在一定的術后并發癥發生率，臨床最常見并最易導致死亡的是再出血。術后短期內的消化道再出血常由于手術斷流不徹底所致。徹底的斷流范圍要求包括高位食管支，但此處的解剖顯露相對要困難一些。筆者所在醫院學者[5-7]總結了多年的經驗，對傳統斷流術做了改進，即用直線切割縫合器的排釘阻斷法處理高位食管支及膈下靜脈，從而降低了手術難度，且療效確切。在此基礎上，筆者將直線切割縫合器擴展應用到胃冠狀靜脈及胃左動脈的處理上。門靜脈高壓癥患者的賁門周圍血管曲張明顯，胃冠狀靜脈及胃左動脈周圍組織增厚，分束結扎操作費時、費力，且創傷大，術中出血也多。而應用直線切割縫合器沿組織結構的固有間隙將血管及其周圍結締組織一起閉合，其操作簡潔而快速，且作用面整齊，受力均勻，閉合效果確切；加之對組織間隙不做過多分離，創面減少，因此術后創面的滲血和滲液均會減少。在對胃冠狀靜脈使用有刀片的直線切割縫合器后，在胃冠狀靜脈及胃左動脈的斷端均清晰可見有2排釘閉合，止血確切，而且胃后間隙即刻顯露，有利于下一步建立食管后隧道的操作。從食管后方隧道夾閉食管兩側組織時，深度可達6～8 cm，以確保高位食管支靜脈的有效處理，同時也要注意用食管內的胃管做導引，防止損傷食管。本組資料結果顯示，脾切除賁門周圍血管離斷術中應用直線切割縫合器是安全而有效的，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血比例及術后24 h腹腔引流量均較對照組減少或縮短。2組患者術后均恢復順利出院，但由于患者是監測血小板變化至穩定后才出院的，因此2組患者在術后住院時間上的差異無統計學意義。
綜上所述，將直線切割縫合器應用于脾切除賁門周圍血管離斷術是安全的，其簡化了手術操作步驟，縮短了手術時間，進一步減少了手術創傷，且近期效果良好，值得臨床推廣應用。
