引用本文： 吳華平, 張永川, 汪飚, 張軍, 羅亮, 李想. 急診腹部手術切口縫合方式對切口愈合的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1555-1557. doi: 10.7507/1007-9424.20140367 復制
腹部外科手術中腹壁切口的愈合質量是外科醫師和患者共同關注的重要問題之一。國外報道，腹壁切口愈合不良導致的切口疝的發生率高達11%～20%[1]，切口裂開的發生率為1%～3%[2]，腹壁切口愈合不良相關死亡率達15%～20%[2]。急診腹部外科手術患者的手術耐受力明顯下降，往往要求在最短時間內完成手術。Zinner [3]介紹了一種全層縫合方式，可明顯縮短手術時間，相應的切口并發癥發生率也有所下降[4]。為比較全層縫合方法和傳統的分層縫合方法對急診腹部外科手術切口愈合的影響，筆者開展了隨機對照試驗，現將結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
前瞻性納入2010年4月至2012年12月期間在筆者所在醫院科室行急診腹部手術的患者237例（年齡和性別不作要求）。237例患者中，男134例，女103例；年齡18～87歲，平均58.7歲。采用完全隨機（拋硬幣）方法決定切口縫合方式：全層連續縫合（正面）和分層間斷縫合（反面）。手術由同一科室內不同組醫生完成，2組醫生的職稱和技術水平相當。2組患者的年齡、性別、疾病位置、切口部位、合并糖尿病情況及白蛋白水平的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 方法
本組患者的縫合材料包括：強生愛惜康薇喬抗菌縫線（polyglactin 910）、強生普迪思（polydiax-anone）線及普通絲線（縫合皮下及脂肪層）。①全層連續縫合：除皮膚及皮下組織外（皮膚和皮下組織采用3-0絲線間斷分層縫合），均采用1-0普迪思線一層縫合完畢。要求進針處距離切緣2.0 cm，間距1.0 cm，縫線與切口的長度比為4：1[5]。縫合3～4針后采用1-0薇喬線間斷加固。②分層間斷縫合：對于腹膜及腹直肌鞘前后層采用1-0薇喬線縫合，要求進針處距離切緣大于1.2 cm，針距控制在0.5 cm左右。術后所有患者均按時換藥。
1.3 評價指標
收集關腹時間（從腹壁切口縫合到手術結束時間）、術后住院時間和切口并發癥發生情況，包括切口液化和感染。對切口液化和感染者均行分泌物細菌學培養及藥敏試驗。在整個住院治療過程終結后，大多患者未能堅持到醫院隨訪，故未能采集出院后隨訪數據，未能統計腸梗阻和切口疝發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。數據分析時排除闌尾切除術采用麥氏切口者、行減張縫合或術后3 d內死亡的病例（根據切口愈合過程，一般切口滲出和感染多于術后3 d后發生）。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
全層縫合組的關腹時間短于分層縫合組（P=0.000），但在切口液化發生率、切口感染發生率、總切口并發癥發生率、切口愈合及術后住院時間方面，2組的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。此外，取腹直肌切口患者中，全層縫合組發生切口并發癥10例，分層縫合組發生切口并發癥6例，2種縫合方式切口并發癥發生率的差異無統計學意義（χ2=0.173，P=0.678）；取正中切口患者中，全層縫合組發生切口并發癥21例，分層縫合組發生切口并發癥23例，全層縫合組的切口并發癥發生率較低（χ2=5.084，P=0.024）。對于感染和液化切口先予以換藥處理，待創面肉芽組織生長新鮮后，再予以切口二期縫合。
表2
2組患者的效果相關指標比較
60例發生切口并發癥的患者中，細菌培養結果無細菌生長34例（全層縫合組21例，分層縫合組13例），余26例細菌培養結果呈陽性（全層縫合組10例，分層縫合組16例）。其中感染菌主要為大腸埃希菌（11例）和銅綠假單胞菌（7例），其他包括鮑曼不動桿菌2例，陰溝腸桿菌1例，金黃色葡萄球菌1例，糞腸球菌1例，肺炎鏈球菌1例，念珠菌2例。大腸埃希菌主要對亞胺培南-西司他汀（10/11）、阿米卡星（9/11）及頭孢哌酮舒巴坦（7/11）敏感，銅綠假單胞菌主要對亞胺培南-西司他汀（6/7）、頭孢哌酮舒巴坦（4/7）及阿米卡星（3/7）敏感。
2 討論
切口的愈合受多種因素的影響，主要為內在因素（即機體自身條件），如年齡、性別、身體營養狀態、精神狀態等；此外還包括外在因素，主要是手術技術和材料相關因素[6]。切口的縫合材料和技術無疑有著重要的作用，有研究[7]認為，手術因素比患者自身因素更重要。趙玉沛[8]推薦：腹部外科首選可吸收縫線和維持張力時間較長的縫線。
對不同類型的切口，全層縫合和分層縫合的效果不同。有研究[9]表明，全層縫合時，腹直肌切口因為部分肌肉被縫合，術后腹內壓增高，導致縫線緊張、組織受壓缺血及灌注減少，使肌肉缺血壞死的概率增加，從而導致感染率增加，而任何創傷的愈合都與有效的血流灌注有關。然而，本組資料結果顯示，取腹直肌切口患者中，2種縫合方式切口并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.678），與上述研究結論不符，具體原因需進一步探討。另有研究[10]表明，在皮下層及皮膚行全層縫合對切口的愈合有幫助。本組資料結果顯示，取正中切口患者行全層縫合的切口并發癥發生率較低（P=0.024），這提示全層縫合可能更有利于正中切口的愈合。
切口感染過程中組織的液化和壞死對切口感染的發生具有重要作用，積液引流不暢時，可能繼發細菌感染。縫合時組織受壓過重或死腔的形成對切口愈合有一定影響。本組患者的細菌培養結果提示，大腸埃希菌占據了較大部分（11/26），提示切口感染和腹腔污染存在一定關系，這對切口的保護具有重要意義[11]。條件性致病菌感染的增加也是近年來醫院感染的一個特點，特別是鮑曼不動桿菌感染在近年來的醫院感染中占據了重要地位，其在非發酵菌感染中所占的比例僅次于銅綠假單胞菌[12]。以往鮑曼不動桿菌感染主要集中在重癥監護室（ICU）患者中，而現在腹部外科老年重癥患者中其感染也在逐年增加，本組有2例。本組患者前2位的感染菌主要對亞胺培南-西司他汀、阿米卡星及頭孢哌酮舒巴坦敏感。因此，對于腹部手術切口感染抗菌藥物的選擇，在嚴重感染時還是首選頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南。
在急診腹部手術中，大多數患者的病情較重、年齡大、機體情況差，對手術的耐受能力降低，縮短手術時間是減少創傷應激的一個重點。本組資料結果顯示，2組患者的切口并發癥發生率、切口愈合情況以及住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但全層縫合組的關腹時間短于分層縫合組，并且取正中切口者行全層縫合的切口并發癥發生率低，從而提示全層縫合可能對促進康復具有一定作用。且近年來的Meta分析[13-14]結果表明，全層縫合降低了切口疝和切口裂開的發生概率，分層縫合的觀點已經發生動搖[13, 15]。總之，在急診腹部手術中，全層連續縫合可以縮短手術時間，且不增加切口并發癥的發生，對危重患者特別是對手術耐受差的患者具有積極的意義。
腹部外科手術中腹壁切口的愈合質量是外科醫師和患者共同關注的重要問題之一。國外報道，腹壁切口愈合不良導致的切口疝的發生率高達11%～20%[1]，切口裂開的發生率為1%～3%[2]，腹壁切口愈合不良相關死亡率達15%～20%[2]。急診腹部外科手術患者的手術耐受力明顯下降，往往要求在最短時間內完成手術。Zinner [3]介紹了一種全層縫合方式，可明顯縮短手術時間，相應的切口并發癥發生率也有所下降[4]。為比較全層縫合方法和傳統的分層縫合方法對急診腹部外科手術切口愈合的影響，筆者開展了隨機對照試驗，現將結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
前瞻性納入2010年4月至2012年12月期間在筆者所在醫院科室行急診腹部手術的患者237例（年齡和性別不作要求）。237例患者中，男134例，女103例；年齡18～87歲，平均58.7歲。采用完全隨機（拋硬幣）方法決定切口縫合方式：全層連續縫合（正面）和分層間斷縫合（反面）。手術由同一科室內不同組醫生完成，2組醫生的職稱和技術水平相當。2組患者的年齡、性別、疾病位置、切口部位、合并糖尿病情況及白蛋白水平的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 方法
本組患者的縫合材料包括：強生愛惜康薇喬抗菌縫線（polyglactin 910）、強生普迪思（polydiax-anone）線及普通絲線（縫合皮下及脂肪層）。①全層連續縫合：除皮膚及皮下組織外（皮膚和皮下組織采用3-0絲線間斷分層縫合），均采用1-0普迪思線一層縫合完畢。要求進針處距離切緣2.0 cm，間距1.0 cm，縫線與切口的長度比為4：1[5]。縫合3～4針后采用1-0薇喬線間斷加固。②分層間斷縫合：對于腹膜及腹直肌鞘前后層采用1-0薇喬線縫合，要求進針處距離切緣大于1.2 cm，針距控制在0.5 cm左右。術后所有患者均按時換藥。
1.3 評價指標
收集關腹時間（從腹壁切口縫合到手術結束時間）、術后住院時間和切口并發癥發生情況，包括切口液化和感染。對切口液化和感染者均行分泌物細菌學培養及藥敏試驗。在整個住院治療過程終結后，大多患者未能堅持到醫院隨訪，故未能采集出院后隨訪數據，未能統計腸梗阻和切口疝發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。數據分析時排除闌尾切除術采用麥氏切口者、行減張縫合或術后3 d內死亡的病例（根據切口愈合過程，一般切口滲出和感染多于術后3 d后發生）。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
全層縫合組的關腹時間短于分層縫合組（P=0.000），但在切口液化發生率、切口感染發生率、總切口并發癥發生率、切口愈合及術后住院時間方面，2組的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。此外，取腹直肌切口患者中，全層縫合組發生切口并發癥10例，分層縫合組發生切口并發癥6例，2種縫合方式切口并發癥發生率的差異無統計學意義（χ2=0.173，P=0.678）；取正中切口患者中，全層縫合組發生切口并發癥21例，分層縫合組發生切口并發癥23例，全層縫合組的切口并發癥發生率較低（χ2=5.084，P=0.024）。對于感染和液化切口先予以換藥處理，待創面肉芽組織生長新鮮后，再予以切口二期縫合。
表2
2組患者的效果相關指標比較
60例發生切口并發癥的患者中，細菌培養結果無細菌生長34例（全層縫合組21例，分層縫合組13例），余26例細菌培養結果呈陽性（全層縫合組10例，分層縫合組16例）。其中感染菌主要為大腸埃希菌（11例）和銅綠假單胞菌（7例），其他包括鮑曼不動桿菌2例，陰溝腸桿菌1例，金黃色葡萄球菌1例，糞腸球菌1例，肺炎鏈球菌1例，念珠菌2例。大腸埃希菌主要對亞胺培南-西司他汀（10/11）、阿米卡星（9/11）及頭孢哌酮舒巴坦（7/11）敏感，銅綠假單胞菌主要對亞胺培南-西司他汀（6/7）、頭孢哌酮舒巴坦（4/7）及阿米卡星（3/7）敏感。
2 討論
切口的愈合受多種因素的影響，主要為內在因素（即機體自身條件），如年齡、性別、身體營養狀態、精神狀態等；此外還包括外在因素，主要是手術技術和材料相關因素[6]。切口的縫合材料和技術無疑有著重要的作用，有研究[7]認為，手術因素比患者自身因素更重要。趙玉沛[8]推薦：腹部外科首選可吸收縫線和維持張力時間較長的縫線。
對不同類型的切口，全層縫合和分層縫合的效果不同。有研究[9]表明，全層縫合時，腹直肌切口因為部分肌肉被縫合，術后腹內壓增高，導致縫線緊張、組織受壓缺血及灌注減少，使肌肉缺血壞死的概率增加，從而導致感染率增加，而任何創傷的愈合都與有效的血流灌注有關。然而，本組資料結果顯示，取腹直肌切口患者中，2種縫合方式切口并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.678），與上述研究結論不符，具體原因需進一步探討。另有研究[10]表明，在皮下層及皮膚行全層縫合對切口的愈合有幫助。本組資料結果顯示，取正中切口患者行全層縫合的切口并發癥發生率較低（P=0.024），這提示全層縫合可能更有利于正中切口的愈合。
切口感染過程中組織的液化和壞死對切口感染的發生具有重要作用，積液引流不暢時，可能繼發細菌感染。縫合時組織受壓過重或死腔的形成對切口愈合有一定影響。本組患者的細菌培養結果提示，大腸埃希菌占據了較大部分（11/26），提示切口感染和腹腔污染存在一定關系，這對切口的保護具有重要意義[11]。條件性致病菌感染的增加也是近年來醫院感染的一個特點，特別是鮑曼不動桿菌感染在近年來的醫院感染中占據了重要地位，其在非發酵菌感染中所占的比例僅次于銅綠假單胞菌[12]。以往鮑曼不動桿菌感染主要集中在重癥監護室（ICU）患者中，而現在腹部外科老年重癥患者中其感染也在逐年增加，本組有2例。本組患者前2位的感染菌主要對亞胺培南-西司他汀、阿米卡星及頭孢哌酮舒巴坦敏感。因此，對于腹部手術切口感染抗菌藥物的選擇，在嚴重感染時還是首選頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南。
在急診腹部手術中，大多數患者的病情較重、年齡大、機體情況差，對手術的耐受能力降低，縮短手術時間是減少創傷應激的一個重點。本組資料結果顯示，2組患者的切口并發癥發生率、切口愈合情況以及住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但全層縫合組的關腹時間短于分層縫合組，并且取正中切口者行全層縫合的切口并發癥發生率低，從而提示全層縫合可能對促進康復具有一定作用。且近年來的Meta分析[13-14]結果表明，全層縫合降低了切口疝和切口裂開的發生概率，分層縫合的觀點已經發生動搖[13, 15]。總之，在急診腹部手術中，全層連續縫合可以縮短手術時間，且不增加切口并發癥的發生，對危重患者特別是對手術耐受差的患者具有積極的意義。
