引用本文： 李大林, 張鯤, 顏京強, 陳允惠. 低分子肝素預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1552-1554. doi: 10.7507/1007-9424.20140366 復制
下肢靜脈曲張是常見的血管外科疾病。近年來，大隱靜脈高位結扎＋分段剝脫術＋腔內激光閉合術治療下肢靜脈曲張逐漸普及，該技術具有臨床療效確切、創傷小及復發率低的特點[1-2]，但是下肢靜脈曲張術后合并下肢深靜脈血栓形成時有報道[3]。由于下肢深靜脈血栓有脫落導致肺栓塞甚至猝死的風險，臨床醫生必須高度重視，應做到提前預防。因此，筆者開展了隨機對照試驗，探討了低分子肝素預防下肢靜脈曲張術后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2011年1月至2013年12月期間于筆者所在醫院行下肢靜脈曲張手術的513例患者為研究對象。所有患者均表現為下肢靜脈曲張，按照國際靜脈聯盟修訂后的臨床（clinical）-病因（etiology）-解剖（anatomy）-病理生理（pathophysiology）分級標準，即CEAP分級標準[4]，分級為2～6級。術前均經下肢血管彩超檢查確定深靜脈通暢，無深靜脈血栓形成，無重度深靜脈瓣膜功能不全。既往均無下肢血管手術病史及硬化劑注射史，無全身其他無法耐受手術的疾病。排除術前檢查提示肝功能異常者、有使用低分子肝素后發生血小板減少病史者及對低分子肝素過敏者。本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署了知情同意書，手術均由同一手術專業組醫生完成，盲法為單盲。513例患者中，男289例，女224例；年齡29～78歲、（55.6±5.8）歲；體質量56～102 kg、（70.7±10.3）kg；體質量指數（BMI）23.4～27.2 kg/m2、（24.7±1.6）kg/m2；2級116例，3級136例，4級148例，5級60例，6級53例。將患者隨機（隨機數字表法）分為2組：低分子肝素組238例，對照組275例。2組患者的性別、年齡、體質量、BMI及臨床分級的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 方法
患者均在硬膜外麻醉下接受了大隱靜脈高位結扎＋分段剝脫術＋腔內激光閉合術。對照組患者術后不采用任何抗凝藥物；低分子肝素組患者從術后第1天開始，于腹部皮下注射低分子肝素鈣注射液（萬脈舒，國藥準字H20063910），1次/d，連續4 d，注射劑量均為4 100 U/d。停用低分子肝素的條件：非手術部位皮膚黏膜出現出血表現，血小板降低并低于100×109/L，肝功能指標異常。
1.3 觀察指標
于術后第1天觀察包扎敷料有無出血表現；于術后第3天打開彈力繃帶換藥，并觀察切口出血或皮下血腫情況。若有軟組織張力增高等深靜脈血栓形成臨床表現，立即行下肢彩超檢查以明確診斷；若無深靜脈血栓形成臨床表現，于術后第5天查彩超檢查以了解患者下肢深靜脈血栓的發生情況，并復查肝腎功能及血常規以了解患者有無肝腎功能受損和（或）血小板減少。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
1.5 結果
低分子肝素組發生浸透敷料的出血14例（5.9%），切口出血或皮下血腫25例（10.5%），血小板減少1例（0.4%），肝功能異常2例（0.8%），無深靜脈血栓形成發生；對照組發生浸透敷料的出血19例（6.9%），切口出血或皮下血腫27例（9.8%），肝功能異常2例（0.7%），深靜脈血栓形成7例（2.5%），無血小板減少發生。2組均無腎功能異常、截癱及圍手術期死亡發生。2組患者浸透敷料的出血、切口出血或皮下血腫、血小板減少及肝功能異常發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但低分子肝素組深靜脈血栓形成的發生率低于對照組（P < 0.05）。術后獲訪487例，隨訪時間為4～12個月，平均10個月。其中低分子肝素組獲訪225例，對照組獲訪262例。獲訪患者隨訪期間死于車禍傷1例（對照組），發生下肢靜脈曲張復發9例（低分子肝素組4例，對照組5例），隱神經損傷11例（低分子肝素組5例，對照組6例），無遠期下肢深靜脈血栓形成病例。2組患者的下肢靜脈曲張復發率和隱神經損傷發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。
2 討論
下肢深靜脈血栓在外科手術后較為常見，其主要原因在于圍手術期下肢靜脈血流緩慢以及機體的高凝狀態。下肢深靜脈血栓脫落后可導致肺梗塞，甚至危及生命[5-7]。近年來，腔內激光閉合術逐漸得到普及推廣，該手術方式的優點是微創、治療徹底，與傳統手術治療方式相結合可降低復發率，但是其在一定程度上延長了手術時間[1-2]。一旦發生下肢深靜脈血栓形成，不僅對治療效果產生影響，還會延長住院時間，增加患者的經濟和精神負擔，甚至危及生命。因此，預防下肢深靜脈血栓形成的發生具有重要的臨床意義。
低分子肝素是一種抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，臨床常用于預防動靜脈內血栓形成[7-10]，但是由于擔心術后出血等并發癥發生，臨床上對是否將其用于預防手術后下肢深靜脈血栓形成還存在一定的爭議[11-14]。對于下肢靜脈曲張術后是否應使用低分子肝素抗凝，也存在爭議[15]。因此，本研究結果有助于解決爭議。本研究結果顯示，低分子肝素組患者術后下肢深靜脈血栓形成的發生率低于對照組；2組患者的切口出血或皮下血腫、血小板減少及肝功能異常發生率比較差異均無統計學意義，且2組患者的下肢靜脈曲張復發率和隱神經損傷發生率比較差異均無統計學意義，提示低分子肝素對下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成具有良好的預防效果，而且較安全。但需要強調的是，臨床工作中不能完全依賴低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，應囑患者盡早下地行走。另外，鑒于曾有關于術前就開始應用低分子肝素、術后出現硬膜外血腫病例的報道[16]，筆者不建議于靜脈曲張手術前及手術當天就開始使用低分子肝素。
本研究的局限性是只針對性研究了大隱靜脈高位結扎＋分段剝脫術＋腔內激光閉合術這一種術式術后應用低分子肝素對預防下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，而對于其他手術方式（如Trivex旋切術等）術后應用低分子肝素的預防效果和安全性還有待于進一步研究。
下肢靜脈曲張是常見的血管外科疾病。近年來，大隱靜脈高位結扎＋分段剝脫術＋腔內激光閉合術治療下肢靜脈曲張逐漸普及，該技術具有臨床療效確切、創傷小及復發率低的特點[1-2]，但是下肢靜脈曲張術后合并下肢深靜脈血栓形成時有報道[3]。由于下肢深靜脈血栓有脫落導致肺栓塞甚至猝死的風險，臨床醫生必須高度重視，應做到提前預防。因此，筆者開展了隨機對照試驗，探討了低分子肝素預防下肢靜脈曲張術后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2011年1月至2013年12月期間于筆者所在醫院行下肢靜脈曲張手術的513例患者為研究對象。所有患者均表現為下肢靜脈曲張，按照國際靜脈聯盟修訂后的臨床（clinical）-病因（etiology）-解剖（anatomy）-病理生理（pathophysiology）分級標準，即CEAP分級標準[4]，分級為2～6級。術前均經下肢血管彩超檢查確定深靜脈通暢，無深靜脈血栓形成，無重度深靜脈瓣膜功能不全。既往均無下肢血管手術病史及硬化劑注射史，無全身其他無法耐受手術的疾病。排除術前檢查提示肝功能異常者、有使用低分子肝素后發生血小板減少病史者及對低分子肝素過敏者。本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署了知情同意書，手術均由同一手術專業組醫生完成，盲法為單盲。513例患者中，男289例，女224例；年齡29～78歲、（55.6±5.8）歲；體質量56～102 kg、（70.7±10.3）kg；體質量指數（BMI）23.4～27.2 kg/m2、（24.7±1.6）kg/m2；2級116例，3級136例，4級148例，5級60例，6級53例。將患者隨機（隨機數字表法）分為2組：低分子肝素組238例，對照組275例。2組患者的性別、年齡、體質量、BMI及臨床分級的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 方法
患者均在硬膜外麻醉下接受了大隱靜脈高位結扎＋分段剝脫術＋腔內激光閉合術。對照組患者術后不采用任何抗凝藥物；低分子肝素組患者從術后第1天開始，于腹部皮下注射低分子肝素鈣注射液（萬脈舒，國藥準字H20063910），1次/d，連續4 d，注射劑量均為4 100 U/d。停用低分子肝素的條件：非手術部位皮膚黏膜出現出血表現，血小板降低并低于100×109/L，肝功能指標異常。
1.3 觀察指標
于術后第1天觀察包扎敷料有無出血表現；于術后第3天打開彈力繃帶換藥，并觀察切口出血或皮下血腫情況。若有軟組織張力增高等深靜脈血栓形成臨床表現，立即行下肢彩超檢查以明確診斷；若無深靜脈血栓形成臨床表現，于術后第5天查彩超檢查以了解患者下肢深靜脈血栓的發生情況，并復查肝腎功能及血常規以了解患者有無肝腎功能受損和（或）血小板減少。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
1.5 結果
低分子肝素組發生浸透敷料的出血14例（5.9%），切口出血或皮下血腫25例（10.5%），血小板減少1例（0.4%），肝功能異常2例（0.8%），無深靜脈血栓形成發生；對照組發生浸透敷料的出血19例（6.9%），切口出血或皮下血腫27例（9.8%），肝功能異常2例（0.7%），深靜脈血栓形成7例（2.5%），無血小板減少發生。2組均無腎功能異常、截癱及圍手術期死亡發生。2組患者浸透敷料的出血、切口出血或皮下血腫、血小板減少及肝功能異常發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但低分子肝素組深靜脈血栓形成的發生率低于對照組（P < 0.05）。術后獲訪487例，隨訪時間為4～12個月，平均10個月。其中低分子肝素組獲訪225例，對照組獲訪262例。獲訪患者隨訪期間死于車禍傷1例（對照組），發生下肢靜脈曲張復發9例（低分子肝素組4例，對照組5例），隱神經損傷11例（低分子肝素組5例，對照組6例），無遠期下肢深靜脈血栓形成病例。2組患者的下肢靜脈曲張復發率和隱神經損傷發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。
2 討論
下肢深靜脈血栓在外科手術后較為常見，其主要原因在于圍手術期下肢靜脈血流緩慢以及機體的高凝狀態。下肢深靜脈血栓脫落后可導致肺梗塞，甚至危及生命[5-7]。近年來，腔內激光閉合術逐漸得到普及推廣，該手術方式的優點是微創、治療徹底，與傳統手術治療方式相結合可降低復發率，但是其在一定程度上延長了手術時間[1-2]。一旦發生下肢深靜脈血栓形成，不僅對治療效果產生影響，還會延長住院時間，增加患者的經濟和精神負擔，甚至危及生命。因此，預防下肢深靜脈血栓形成的發生具有重要的臨床意義。
低分子肝素是一種抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，臨床常用于預防動靜脈內血栓形成[7-10]，但是由于擔心術后出血等并發癥發生，臨床上對是否將其用于預防手術后下肢深靜脈血栓形成還存在一定的爭議[11-14]。對于下肢靜脈曲張術后是否應使用低分子肝素抗凝，也存在爭議[15]。因此，本研究結果有助于解決爭議。本研究結果顯示，低分子肝素組患者術后下肢深靜脈血栓形成的發生率低于對照組；2組患者的切口出血或皮下血腫、血小板減少及肝功能異常發生率比較差異均無統計學意義，且2組患者的下肢靜脈曲張復發率和隱神經損傷發生率比較差異均無統計學意義，提示低分子肝素對下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成具有良好的預防效果，而且較安全。但需要強調的是，臨床工作中不能完全依賴低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，應囑患者盡早下地行走。另外，鑒于曾有關于術前就開始應用低分子肝素、術后出現硬膜外血腫病例的報道[16]，筆者不建議于靜脈曲張手術前及手術當天就開始使用低分子肝素。
本研究的局限性是只針對性研究了大隱靜脈高位結扎＋分段剝脫術＋腔內激光閉合術這一種術式術后應用低分子肝素對預防下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，而對于其他手術方式（如Trivex旋切術等）術后應用低分子肝素的預防效果和安全性還有待于進一步研究。
