引用本文： 叢章龍, 全立海, 武雅坤. 經直腸修補術治療后天性直腸舟狀窩瘺18例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1573-1575. doi: 10.7507/1007-9424.20140373 復制
先天性直腸舟狀窩瘺多見于先天性直腸肛門畸形的女嬰，其內口多在齒狀線附近，外口位于處女膜外陰道下方，是直腸前庭瘺中較多見的一種直腸陰道瘺。后天性直腸舟狀窩瘺相對少見，即出生后肛門正常，但之后發現舟狀窩有瘺口，漏糞。其多因肛周膿腫導致，也可因肛周或腸道感染穿破腸壁或外傷引起[1]。與先天性瘺一樣，后天性直腸舟狀窩瘺的瘺管難以自愈，且傳統手術的創傷大，術后易復發[2]。筆者所在醫院1992年1月至2013年1月期間采用經直腸修補術治療了后天性直腸舟狀窩瘺18例，取得了良好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組18例患者均為女性，均無相關婦科手術史其中1例系外院修補術后復發患者（術后1年復發）；年齡7個月～60歲，平均9.6歲。臨床表現為排便困難5例，肛周不適18例，稀便時從會陰部舟狀窩處一小口排糞16例。瘺外口直徑0.5～0.8 cm，平均0.53 cm；內口位于直腸前壁齒狀線上0.5～1.0 cm，平均0.58 cm。術前血生化、尿常規、凝血功能、肝腎功能、胸部X線平片及心電圖檢查結果均正常。該瘺為低位瘺，多數根據癥狀肉眼可見瘺口，診斷并不困難，術前均明確診斷。
1.2 手術方法
本組患者均行經直腸修補術。術前3 d口服甲硝唑片（成人0.2 mg/kg，小兒7.5 mg/kg，均為3次/d），術前晚上及術晨口服復方聚乙二醇電解質沖劑（福靜清）或液體石蠟油30 mL，再用溫生理鹽水洗腸。行骶管麻醉后，患者取胸膝位或截石位，消毒并鋪無菌巾，于肛緣前左右兩側縫支持線，牽開暴露肛管和直腸腔，于直腸內填塞凡士林紗條。于齒狀線正中上方1.0～2.0 cm處一般可見一凹陷瘢痕，內口一般位于此處，用探針自內口插入，經探查可找到位于舟狀窩處的外口。于內口周圍黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（濃度為0.1‰），并以內口為中心，用電刀在其上緣做一橫弧形向下的3.0～4.0 cm長的黏膜切口，在內口下方齒狀線以下肛管上做一對稱的向上的橫弧形切口（3.0～4.0 cm長），使上下切口連接呈梭形。呈扇形潛行分開直腸黏膜層和肌層，使黏膜可無張力下拉并覆蓋瘺口，并可與遠端皮緣行對位縫合。游離內口上方的黏膜瓣1.5～2.0 cm長，在直腸肌層內側潛行剝離梭形切口內的瘢痕，用4-0腸線縱行縫合封閉內口，再在其上橫行縫合加固。將扇形黏膜瓣向下牽拉使其與肛管上的切口下緣對齊，以4-0腸線連續縫合。將扇形黏膜瓣蓋在內口括約肌縫合處，并在內口處將黏膜瓣與黏膜下組織加固縫合2針，外口不做處理以利于引流。檢查創面無出血后，于直腸內置入以凡士林紗布包裹的肛管固定，肛周用敷料包扎。術后應用抗生素5 d，留置導尿管7 d，以燈泡照烤肛門7 d，肛管于2 d后拔出；術后即禁食、給予腸外營養，禁食5 d后進全流食，再逐漸過渡到正常飲食。
1.3 結果
本組所有患者的手術均順利。手術時間75～120 min，平均94.6 min；術中出血量5～20 mL，平均10 mL；術后住院時間7～16 d，平均11 d；住院費用3 541～6 814元，平均5 966元。術后均留置導尿管，無尿潴留、瘺口感染等發生。術后所有患者均治愈出院，排便困難、肛周不適等癥狀均消失，切口均一期愈合，無一例發生感染。術后所有患者均接受門診隨訪1～11年，中位數為5年。隨訪期間無肛門狹窄及肛門失禁發生，無復發病例。
2 討論
直腸舟狀窩瘺是位于直腸前壁與陰道后壁舟狀窩之間的由上皮組織構成的病理性通道，該類患者以陰道排氣、陰道排便和肛周疼痛不適為臨床表現，并伴隨一定的社會心理問題。后天性直腸舟狀窩瘺多由肛周感染、外傷、婦產科手術或直腸手術所致[3]。近年來，切割吻合器廣泛應用于直腸癌手術中[4]。隨著低位直腸癌保肛手術的增多，直腸陰道瘺有增加趨勢[5]。該瘺成因復雜，種類繁多[6]，雖然只有1個外口或內口，但治療復雜，容易復發，因此有學者[7]把它歸入復雜肛瘺一類。其再次手術的難度更大，患者的診療涉及肛腸科、普外科、婦產科、小兒外科等多個科室。因此，首次手術的成功尤為重要[8]。目前，對其的治療缺乏統一規范的標準，也缺乏大宗病例的多中心隨機對照研究來實事求是地評價各種治療方法的療效[9]。本組無一例患者有相關婦科手術史，僅1例系直腸舟狀窩瘺修補術后1年復發患者，均于筆者所在醫院接受再次手術治愈。傳統經會陰和經陰道修補術均具有術后易感染和復發率高的缺點，易損傷會陰體及肛門括約肌而導致大便失禁，目前已很少采用[10]。
本組經直腸修補術成功的關鍵在于以下幾個方面。①術前行充分的腸道準備，術后行腸外營養支持，按腸切除吻合的要求進行圍手術期處理[11]。因直腸內有大量細菌滋生，術前需充分清潔腸道，手術時再次嚴格消毒直腸和陰道，使術野具備良好的愈合環境[12]。②該瘺多位于直腸壺腹區，排便時該部位的腸腔內壓力較高，而直腸內高壓是瘺持續存在、無法自愈的原因之一。故修補的關鍵在于直腸前壁的重建，恢復直腸肛管部位的“高壓區”。應充分游離瘺口旁黏膜，仔細辨認瘺口周圍組織的解剖層次，避免黏膜下血腫和繼發感染的發生，并分層完整剔除瘺管及周圍瘢痕組織。為保證黏膜與肌層的充分結合，手術時采用了無張力縫合，并將黏膜與肌層再加固縫合2針，使下拉的黏膜與原瘺口處貼合緊密，避免留有死腔，保證了黏膜具有充足的血供，且有效避免了黏膜回縮[13]。③術后禁食、留置導尿管、行腸外營養支持5 d及避免尿糞污染切口均利于切口的愈合[14]。
本組資料結果顯示，經直腸修補術后患者的排便困難、肛周不適等癥狀均消失，瘺口無感染，隨訪期間無復發。本組患者采用的術式在Noble [15]提出的直腸推進瓣修補術基礎上進行了改良，僅分離黏膜層，不分離肌層和括約肌，在減少損傷和保證血供的同時復發并未增加，不會引起肛門失禁，不需要做保護性腸造口，且手術時間短，術中出血量少，術后效果較好，值得推廣。
先天性直腸舟狀窩瘺多見于先天性直腸肛門畸形的女嬰，其內口多在齒狀線附近，外口位于處女膜外陰道下方，是直腸前庭瘺中較多見的一種直腸陰道瘺。后天性直腸舟狀窩瘺相對少見，即出生后肛門正常，但之后發現舟狀窩有瘺口，漏糞。其多因肛周膿腫導致，也可因肛周或腸道感染穿破腸壁或外傷引起[1]。與先天性瘺一樣，后天性直腸舟狀窩瘺的瘺管難以自愈，且傳統手術的創傷大，術后易復發[2]。筆者所在醫院1992年1月至2013年1月期間采用經直腸修補術治療了后天性直腸舟狀窩瘺18例，取得了良好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組18例患者均為女性，均無相關婦科手術史其中1例系外院修補術后復發患者（術后1年復發）；年齡7個月～60歲，平均9.6歲。臨床表現為排便困難5例，肛周不適18例，稀便時從會陰部舟狀窩處一小口排糞16例。瘺外口直徑0.5～0.8 cm，平均0.53 cm；內口位于直腸前壁齒狀線上0.5～1.0 cm，平均0.58 cm。術前血生化、尿常規、凝血功能、肝腎功能、胸部X線平片及心電圖檢查結果均正常。該瘺為低位瘺，多數根據癥狀肉眼可見瘺口，診斷并不困難，術前均明確診斷。
1.2 手術方法
本組患者均行經直腸修補術。術前3 d口服甲硝唑片（成人0.2 mg/kg，小兒7.5 mg/kg，均為3次/d），術前晚上及術晨口服復方聚乙二醇電解質沖劑（福靜清）或液體石蠟油30 mL，再用溫生理鹽水洗腸。行骶管麻醉后，患者取胸膝位或截石位，消毒并鋪無菌巾，于肛緣前左右兩側縫支持線，牽開暴露肛管和直腸腔，于直腸內填塞凡士林紗條。于齒狀線正中上方1.0～2.0 cm處一般可見一凹陷瘢痕，內口一般位于此處，用探針自內口插入，經探查可找到位于舟狀窩處的外口。于內口周圍黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（濃度為0.1‰），并以內口為中心，用電刀在其上緣做一橫弧形向下的3.0～4.0 cm長的黏膜切口，在內口下方齒狀線以下肛管上做一對稱的向上的橫弧形切口（3.0～4.0 cm長），使上下切口連接呈梭形。呈扇形潛行分開直腸黏膜層和肌層，使黏膜可無張力下拉并覆蓋瘺口，并可與遠端皮緣行對位縫合。游離內口上方的黏膜瓣1.5～2.0 cm長，在直腸肌層內側潛行剝離梭形切口內的瘢痕，用4-0腸線縱行縫合封閉內口，再在其上橫行縫合加固。將扇形黏膜瓣向下牽拉使其與肛管上的切口下緣對齊，以4-0腸線連續縫合。將扇形黏膜瓣蓋在內口括約肌縫合處，并在內口處將黏膜瓣與黏膜下組織加固縫合2針，外口不做處理以利于引流。檢查創面無出血后，于直腸內置入以凡士林紗布包裹的肛管固定，肛周用敷料包扎。術后應用抗生素5 d，留置導尿管7 d，以燈泡照烤肛門7 d，肛管于2 d后拔出；術后即禁食、給予腸外營養，禁食5 d后進全流食，再逐漸過渡到正常飲食。
1.3 結果
本組所有患者的手術均順利。手術時間75～120 min，平均94.6 min；術中出血量5～20 mL，平均10 mL；術后住院時間7～16 d，平均11 d；住院費用3 541～6 814元，平均5 966元。術后均留置導尿管，無尿潴留、瘺口感染等發生。術后所有患者均治愈出院，排便困難、肛周不適等癥狀均消失，切口均一期愈合，無一例發生感染。術后所有患者均接受門診隨訪1～11年，中位數為5年。隨訪期間無肛門狹窄及肛門失禁發生，無復發病例。
2 討論
直腸舟狀窩瘺是位于直腸前壁與陰道后壁舟狀窩之間的由上皮組織構成的病理性通道，該類患者以陰道排氣、陰道排便和肛周疼痛不適為臨床表現，并伴隨一定的社會心理問題。后天性直腸舟狀窩瘺多由肛周感染、外傷、婦產科手術或直腸手術所致[3]。近年來，切割吻合器廣泛應用于直腸癌手術中[4]。隨著低位直腸癌保肛手術的增多，直腸陰道瘺有增加趨勢[5]。該瘺成因復雜，種類繁多[6]，雖然只有1個外口或內口，但治療復雜，容易復發，因此有學者[7]把它歸入復雜肛瘺一類。其再次手術的難度更大，患者的診療涉及肛腸科、普外科、婦產科、小兒外科等多個科室。因此，首次手術的成功尤為重要[8]。目前，對其的治療缺乏統一規范的標準，也缺乏大宗病例的多中心隨機對照研究來實事求是地評價各種治療方法的療效[9]。本組無一例患者有相關婦科手術史，僅1例系直腸舟狀窩瘺修補術后1年復發患者，均于筆者所在醫院接受再次手術治愈。傳統經會陰和經陰道修補術均具有術后易感染和復發率高的缺點，易損傷會陰體及肛門括約肌而導致大便失禁，目前已很少采用[10]。
本組經直腸修補術成功的關鍵在于以下幾個方面。①術前行充分的腸道準備，術后行腸外營養支持，按腸切除吻合的要求進行圍手術期處理[11]。因直腸內有大量細菌滋生，術前需充分清潔腸道，手術時再次嚴格消毒直腸和陰道，使術野具備良好的愈合環境[12]。②該瘺多位于直腸壺腹區，排便時該部位的腸腔內壓力較高，而直腸內高壓是瘺持續存在、無法自愈的原因之一。故修補的關鍵在于直腸前壁的重建，恢復直腸肛管部位的“高壓區”。應充分游離瘺口旁黏膜，仔細辨認瘺口周圍組織的解剖層次，避免黏膜下血腫和繼發感染的發生，并分層完整剔除瘺管及周圍瘢痕組織。為保證黏膜與肌層的充分結合，手術時采用了無張力縫合，并將黏膜與肌層再加固縫合2針，使下拉的黏膜與原瘺口處貼合緊密，避免留有死腔，保證了黏膜具有充足的血供，且有效避免了黏膜回縮[13]。③術后禁食、留置導尿管、行腸外營養支持5 d及避免尿糞污染切口均利于切口的愈合[14]。
本組資料結果顯示，經直腸修補術后患者的排便困難、肛周不適等癥狀均消失，瘺口無感染，隨訪期間無復發。本組患者采用的術式在Noble [15]提出的直腸推進瓣修補術基礎上進行了改良，僅分離黏膜層，不分離肌層和括約肌，在減少損傷和保證血供的同時復發并未增加，不會引起肛門失禁，不需要做保護性腸造口，且手術時間短，術中出血量少，術后效果較好，值得推廣。