引用本文： 薛文雄, 王宏, 陳斌, 董志毅. 改良Alvarado評分系統在成人急性闌尾炎分型診斷中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1544-1547. doi: 10.7507/1007-9424.20140363 復制
急性闌尾炎（acute appendicitis）是外科常見的急腹癥之一[1-3]，早期診斷較為困難[4]。隨著先進診斷技術的運用，近年來陰性闌尾切除率（negative appendectomy rate，NAR）有所降低，但仍然有5%～10%的急性闌尾炎患者接受了不必要的闌尾切除術[4-5]。改良Alvarado評分系統是國外學者[6-7]以急性闌尾炎患者的臨床癥狀、體征以及實驗室檢查結果為基礎制定而成的。目前，在國外急性闌尾炎的診療過程中，已經廣泛采納該評分系統的建議[8-12]，其可以較好地幫助年輕外科醫生盡早對急性闌尾炎作出正確的診斷[13-14]。筆者回顧性收集了2004年1月至2014年1月期間于榆林市第一醫院行手術且術后病理學檢查確診為急性闌尾炎的成人住院患者1 930例，采用改良Alvarado評分系統對其進行評分，以探索改良Alvarado評分系統在急性闌尾炎分型診斷中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組1 930例患者中，男997例（51.7%），女933例（48.3%）；年齡19～84歲、（36.3±5.1）歲。臨床癥狀和實驗室檢查結果：體溫34～41℃、（37.2±0.7）℃；白細胞計數（1.2～58.3）×109/L、（10.8±2.0）×109/L；中性粒細胞百分比25.2%～95.8%、（75.3±12.9）%；臨床表現為轉移性腹痛1 471例（76.2%），厭食/納差986例（51.1%），惡心/嘔吐1 163例（60.3%），右下腹壓痛1 364例（70.7%），右下腹反跳痛191例（9.9%）。所有患者均經術后病理學檢查確診為急性闌尾炎，其中包括單純型344例（17.8%），化膿型1 091例（56.5%），壞疽穿孔型495例（25.7%）。本研究將化膿型和壞疽穿孔型歸類為進展型[15-16]。
1.2 方法
采用自行設計的調查表，由經統一培訓的調查員摘錄相關研究信息。摘錄內容包括患者性別、年齡、入院體溫、白細胞計數、中性粒細胞百分比、病理學診斷、臨床表現等資料。調查表填寫后由專人審核，并隨機抽取10%的原始病歷進行數據核實，以減少信息錄入誤差。然后采用目前國際上公用的改良Alvarado評分系統[6, 8]對研究對象進行評分，總分為10分（表 1）。
表1
改良Alvarado評分系統
Table1.
The modified Alvarado score system
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗。繪制改良Alvarado評分系統得分預測急性闌尾炎分型的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC），選擇曲線上最靠近左上方且約登指數（YI）最大的切點為最佳截斷值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 改良Alvarado評分系統得分與急性闌尾炎病理學分型的關系
單純型組患者的改良Alvarado評分系統得分為1～9分、（3.6±0.7）分；進展型組為1～10分、（7.5±1.3）分，較單純型組高（P < 0.001）。具體改良Alvarado評分系統得分結果見表 2。
表2
2組患者的改良Alvarado評分系統得分結果
Table2.
The modified Alvarado score for cases of acute appendicitis in 2 groups
2.2 改良Alvarado評分系統對急性闌尾炎分型的判斷價值
ROC曲線結果（圖 1）顯示，改良Alvarado評分系統判斷急性闌尾炎類型的價值較高，AUC為0.943（95% CI：0.929～0.958，P < 0.001）。改良Alvarado評分系統得分的最佳診斷截點為6分，此時靈敏度為92.9%，特異度為86.3%，陽性預測值為96.9%，陰性預測值為72.6%，陽性似然比為6.8，陰性似然比為0.1，YI為91.7%。
圖1
改良Alvarado評分系統的ROC曲線
Figure1.
ROC curve of Modified Alvarado Score System for diagnosis of different types of acute appendicitis
3 討論
急性闌尾炎是常見的外科急腹癥之一[1-3]。對急性闌尾炎的診斷，仔細詢問病史和體格檢查最為重要[17-18]。如果闌尾位置發生變異、其他疾病癥狀酷似闌尾炎或同時受鎮靜藥物影響，急性闌尾炎的診斷將會受到影響。改良Alvarado評分系統的靈敏度明顯優于經驗性主觀判斷，尤其是當診斷不明確時，它有較高的準確性和客觀性[19-20]。理想的評分系統應客觀、可靠和簡單易行，改良Alvarado評分系統符合此要求。同時，改良Alvarado評分系統亦可應用于急性闌尾炎病程中對觀察患者的反復評估，以了解病情的動態改變，并可將復雜的臨床病理參數轉變成簡單的分值。因此，改良Alvarado評分系統在可疑急性闌尾炎病例的亞臨床評估方面很有價值。一方面，其可降低非必要的急診手術率[8]，節省有限的醫療資源；另一方面，它可減少必要性手術的延誤，從而減少穿孔等不良情況的發生。但由于環境與基因的差異，對不同人種，改良Alvarado評分系統的靈敏度和特異度有明顯的區別[19, 21]。在中東和亞洲地區，該評分系統的靈敏度和特異度均相對較低[19, 21]。Khan等[19]利用改良Alvarado評分系統對100例巴基斯坦急性闌尾炎患者進行了研究，得出其靈敏度為59%，特異度為23%。
對診斷試驗的評價包括真實性、可靠性及實用性方面的評價，其中以真實性的評價最為重要[22]。診斷試驗的真實性即診斷試驗所獲得的測量值與實際情況的符合程度，而真實性評價指標隨著診斷臨界值的改變而改變[23]。對診斷試驗的研究無論對遏制醫療費用的過增長還是對提高醫療服務的質量均具有十分重要的意義。而ROC曲線是反映診斷和預測靈敏度和特異度較好的工具，其以靈敏度為縱坐標、1-特異度為橫坐標繪制而成[24-25]。ROC曲線是近年來才被公認的評價真實性的最佳工具，能客觀和全面地對診斷試驗的真實性進行評價。AUC值的范圍為0.5～1.0，越接近1.0，說明診斷效果越好[22]。一般認為，AUC為0.5～0.7時有較低的準確性，為0.7～0.9時有一定的準確性，為0.9以上時有較高的準確性[22]。
本研究采用改良Alvarado評分系統對1 930例已行闌尾切除術的急性闌尾炎病例進行再評分，并分析其與術后病理學結果的關系及其對急性闌尾炎分型的診斷價值。結果表明，不同術后病理學分級的急性闌尾炎患者其改良Alvarado評分系統得分不同，進展型急性闌尾炎患者的得分高于單純型，且其對急性闌尾炎的分型有較高的預測價值和準確性。在改良Alvarado評分系統得分為6分時，其預測效能最佳，此時靈敏度為92.9%，特異度為86.3%，YI為91.7%。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究在納入急性闌尾炎病例時并沒有嚴格的納入和排除標準，在實際應用過程中應結合臨床表現和其他輔助檢查綜合分析，才能獲得最符合病情的診治方案；其次，改良Alvarado評分系統是基于歐美人群建立的，因此本研究結果尚不能完全反映改良Alvarado評分系統在中國人群中的真正作用，還需大規模的臨床研究進一步驗證。
急性闌尾炎（acute appendicitis）是外科常見的急腹癥之一[1-3]，早期診斷較為困難[4]。隨著先進診斷技術的運用，近年來陰性闌尾切除率（negative appendectomy rate，NAR）有所降低，但仍然有5%～10%的急性闌尾炎患者接受了不必要的闌尾切除術[4-5]。改良Alvarado評分系統是國外學者[6-7]以急性闌尾炎患者的臨床癥狀、體征以及實驗室檢查結果為基礎制定而成的。目前，在國外急性闌尾炎的診療過程中，已經廣泛采納該評分系統的建議[8-12]，其可以較好地幫助年輕外科醫生盡早對急性闌尾炎作出正確的診斷[13-14]。筆者回顧性收集了2004年1月至2014年1月期間于榆林市第一醫院行手術且術后病理學檢查確診為急性闌尾炎的成人住院患者1 930例，采用改良Alvarado評分系統對其進行評分，以探索改良Alvarado評分系統在急性闌尾炎分型診斷中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組1 930例患者中，男997例（51.7%），女933例（48.3%）；年齡19～84歲、（36.3±5.1）歲。臨床癥狀和實驗室檢查結果：體溫34～41℃、（37.2±0.7）℃；白細胞計數（1.2～58.3）×109/L、（10.8±2.0）×109/L；中性粒細胞百分比25.2%～95.8%、（75.3±12.9）%；臨床表現為轉移性腹痛1 471例（76.2%），厭食/納差986例（51.1%），惡心/嘔吐1 163例（60.3%），右下腹壓痛1 364例（70.7%），右下腹反跳痛191例（9.9%）。所有患者均經術后病理學檢查確診為急性闌尾炎，其中包括單純型344例（17.8%），化膿型1 091例（56.5%），壞疽穿孔型495例（25.7%）。本研究將化膿型和壞疽穿孔型歸類為進展型[15-16]。
1.2 方法
采用自行設計的調查表，由經統一培訓的調查員摘錄相關研究信息。摘錄內容包括患者性別、年齡、入院體溫、白細胞計數、中性粒細胞百分比、病理學診斷、臨床表現等資料。調查表填寫后由專人審核，并隨機抽取10%的原始病歷進行數據核實，以減少信息錄入誤差。然后采用目前國際上公用的改良Alvarado評分系統[6, 8]對研究對象進行評分，總分為10分（表 1）。
表1
改良Alvarado評分系統
Table1.
The modified Alvarado score system
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗。繪制改良Alvarado評分系統得分預測急性闌尾炎分型的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC），選擇曲線上最靠近左上方且約登指數（YI）最大的切點為最佳截斷值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 改良Alvarado評分系統得分與急性闌尾炎病理學分型的關系
單純型組患者的改良Alvarado評分系統得分為1～9分、（3.6±0.7）分；進展型組為1～10分、（7.5±1.3）分，較單純型組高（P < 0.001）。具體改良Alvarado評分系統得分結果見表 2。
表2
2組患者的改良Alvarado評分系統得分結果
Table2.
The modified Alvarado score for cases of acute appendicitis in 2 groups
2.2 改良Alvarado評分系統對急性闌尾炎分型的判斷價值
ROC曲線結果（圖 1）顯示，改良Alvarado評分系統判斷急性闌尾炎類型的價值較高，AUC為0.943（95% CI：0.929～0.958，P < 0.001）。改良Alvarado評分系統得分的最佳診斷截點為6分，此時靈敏度為92.9%，特異度為86.3%，陽性預測值為96.9%，陰性預測值為72.6%，陽性似然比為6.8，陰性似然比為0.1，YI為91.7%。
圖1
改良Alvarado評分系統的ROC曲線
Figure1.
ROC curve of Modified Alvarado Score System for diagnosis of different types of acute appendicitis
3 討論
急性闌尾炎是常見的外科急腹癥之一[1-3]。對急性闌尾炎的診斷，仔細詢問病史和體格檢查最為重要[17-18]。如果闌尾位置發生變異、其他疾病癥狀酷似闌尾炎或同時受鎮靜藥物影響，急性闌尾炎的診斷將會受到影響。改良Alvarado評分系統的靈敏度明顯優于經驗性主觀判斷，尤其是當診斷不明確時，它有較高的準確性和客觀性[19-20]。理想的評分系統應客觀、可靠和簡單易行，改良Alvarado評分系統符合此要求。同時，改良Alvarado評分系統亦可應用于急性闌尾炎病程中對觀察患者的反復評估，以了解病情的動態改變，并可將復雜的臨床病理參數轉變成簡單的分值。因此，改良Alvarado評分系統在可疑急性闌尾炎病例的亞臨床評估方面很有價值。一方面，其可降低非必要的急診手術率[8]，節省有限的醫療資源；另一方面，它可減少必要性手術的延誤，從而減少穿孔等不良情況的發生。但由于環境與基因的差異，對不同人種，改良Alvarado評分系統的靈敏度和特異度有明顯的區別[19, 21]。在中東和亞洲地區，該評分系統的靈敏度和特異度均相對較低[19, 21]。Khan等[19]利用改良Alvarado評分系統對100例巴基斯坦急性闌尾炎患者進行了研究，得出其靈敏度為59%，特異度為23%。
對診斷試驗的評價包括真實性、可靠性及實用性方面的評價，其中以真實性的評價最為重要[22]。診斷試驗的真實性即診斷試驗所獲得的測量值與實際情況的符合程度，而真實性評價指標隨著診斷臨界值的改變而改變[23]。對診斷試驗的研究無論對遏制醫療費用的過增長還是對提高醫療服務的質量均具有十分重要的意義。而ROC曲線是反映診斷和預測靈敏度和特異度較好的工具，其以靈敏度為縱坐標、1-特異度為橫坐標繪制而成[24-25]。ROC曲線是近年來才被公認的評價真實性的最佳工具，能客觀和全面地對診斷試驗的真實性進行評價。AUC值的范圍為0.5～1.0，越接近1.0，說明診斷效果越好[22]。一般認為，AUC為0.5～0.7時有較低的準確性，為0.7～0.9時有一定的準確性，為0.9以上時有較高的準確性[22]。
本研究采用改良Alvarado評分系統對1 930例已行闌尾切除術的急性闌尾炎病例進行再評分，并分析其與術后病理學結果的關系及其對急性闌尾炎分型的診斷價值。結果表明，不同術后病理學分級的急性闌尾炎患者其改良Alvarado評分系統得分不同，進展型急性闌尾炎患者的得分高于單純型，且其對急性闌尾炎的分型有較高的預測價值和準確性。在改良Alvarado評分系統得分為6分時，其預測效能最佳，此時靈敏度為92.9%，特異度為86.3%，YI為91.7%。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究在納入急性闌尾炎病例時并沒有嚴格的納入和排除標準，在實際應用過程中應結合臨床表現和其他輔助檢查綜合分析，才能獲得最符合病情的診治方案；其次，改良Alvarado評分系統是基于歐美人群建立的，因此本研究結果尚不能完全反映改良Alvarado評分系統在中國人群中的真正作用，還需大規模的臨床研究進一步驗證。
