引用本文： 王科偉, 李昱驥, 董明, 孔凡民. 保留十二指腸的胰頭切除術治療胰頭部良性病變14例分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1548-1551. doi: 10.7507/1007-9424.20140364 復制
自1972年Beger等[1]首次實施保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）以來，現歐洲國家和日本已將該術式列為胰頭良性占位性病變的標準術式之一。近年來，國內醫生逐漸對胰頭部良性病變患者開展DPPHR。筆者所在醫院于1995年1月至2012年12月期間對14例胰頭部良性病變患者施行了DPPHR，現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組14例患者中，包括男5例，女9例；年齡24～68歲，平均43歲；臨床表現為上腹痛4例，進食后腹脹2例，黃疸1例，其余7例均無癥狀，于體檢時發現；術前胰腺增強CT等影像學檢查均顯示主要病變位于胰頭部，十二指腸及鄰近血管未受到明顯侵犯。術后病理學檢查示腫瘤長徑1.7～8.2 cm，平均4.5 cm；黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤3例，實性假乳頭狀瘤3例，無功能胰島細胞瘤2例，胃泌素瘤1例，多發性囊腫1例，腫塊型胰腺炎1例，導管內乳頭狀瘤1例。
1.2 手術方法
本組患者經術前影像學檢查及術中探查見病變皆位于胰頭部，十二指腸及鄰近血管未受明顯侵犯，且排除胰腺癌可能，遂決定行DPPHR。具體方法：在全麻下，取右側經腹直肌切口或右側肋緣下斜切口（約20 cm長），游離十二指腸和胰頭，游離十二指腸球部到降部的側腹膜達到下腔靜脈右側緣。將胰頭握在手中，辨認走行于胰腺前后方被膜下、十二指腸內緣與胰頭間的動靜脈弓。于胰腺頸部下方分離腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷胰腺頸部后，于胰腺頭側斷端縫合牽引線，將其牽向右上方，顯露胰腺鉤突回流至門靜脈右側壁的數條小靜脈支，逐一結扎后切斷。將胰腺鉤突與腸系膜上動脈完整地剝離。于十二指腸球部下方切開胰腺被膜，鈍性剝離至壺腹部，分離后即可顯露胰內段膽總管，且沿十二指腸內側緣與胰頭間走行的靜脈弓清楚可見。銳性剝離胰腺組織，將胰腺被膜連同血管弓牽向十二指腸側，在保證血管弓不受損傷的前提下，于胰腺被膜下將胰腺組織盡量完全剝除后，結扎副胰管與主胰管[2]。間斷縫合十二指腸緣的殘留胰腺組織，或者涂抹生物膠，以阻塞開放的微小胰管管腔，從而防止胰瘺發生。將胰尾側斷端與Y型空腸袢行套入吻合，頭側無需再做吻合。術后常規給予營養支持，應用生長抑素5～6 d，以預防胰瘺發生。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無手術死亡。手術時間4.0～6.5 h，平均5.2 h；術中失血量為100～1 000 mL，平均450 mL。14例患者中，術后有3例（21.4%）發生并發癥，其中胰瘺2例（14.3%），膽汁漏1例（7.1%），均經充分引流后治愈。住院時間12～62 d，平均17 d，無住院期間死亡病例。術后獲訪13例，隨訪時間為6個月～2年，中位數為13.5個月。隨訪期間均無復發和死亡，均無術后糖尿病、胃排空障礙、十二指腸瘺等遠期并發癥發生。
3 討論
胰頭部的良性病變大致分為腫瘤性和非腫瘤性兩大類，前者包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、無功能胰島細胞瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤、胰腺內分泌腫瘤等；后者一般包括胰腺囊腫、腫塊型慢性胰腺炎等。隨著影像學等診斷技術水平的提高，上述疾病的檢出率大大提高[3]。對于大多數胰頭部良性病變，雖然病理學檢查提示為良性病變，但由于其生物學特性為良惡交界性或具有惡變傾向，因此手術治療應是其首選治療方法[4]。對于無臨床癥狀且直徑＜6 cm的胰腺假性囊腫、直徑＜3 cm的漿液性囊腺瘤，其惡變傾向較小，可考慮行非手術治療[5]。應定期檢查腫塊的體積變化，如果出現腫塊體積增大或有腹腔壓迫等癥狀，可考慮行手術治療。Beger等[6]最早將DPPHR應用于慢性胰腺炎的手術治療中，以緩解患者的頑固性疼痛。在此之前，Whipple手術一直是治療胰頭部良性病變的首選術式，但由于該術式的創傷極大，并發癥發生率較高，易對患者糖代謝和消化功能造成不良影響。因此，近年來，國內外許多學者[7-17]已經將DPPHR應用于胰頭部良性病變的治療中，以最大限度地保留胰腺功能，降低術后并發癥發生率，提升患者術后的生存質量。
目前，DPPHR適用于慢性胰腺炎伴有胰頭部腫塊、胰頭部良性腫瘤或囊腫，以及胰頭部低度惡性腫瘤（既未侵犯十二指腸及膽總管，又不需行淋巴結清掃）[18-19]。如果腫瘤靠近膽總管或壺腹部、難以分離，則需行胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）。Beger術是DPPHR的經典術式，但因其胰頭側殘留胰腺組織較多，故殘留胰腺需與空腸吻合；該手術操作復雜，手術時間較長，術后患者恢復較慢。因此，此術式已有多種改良方法。1995年筆者所在醫院普通外科[20-21]即在國內率先采用改良的DPPHR治療胰頭部良性病變，即于胰腺被膜下切除胰腺，于十二指腸乳頭周圍保留少許胰腺組織，保留胰十二指腸上后動脈。由于幾乎將胰頭組織完全切除，故無需行頭側殘留胰腺與空腸的吻合，與Beger術相比簡化了手術操作，縮短了手術時間，本組患者的手術時間為4.0～6.5 h，平均5.2 h；同時，還保證了膽總管及十二指腸的血供，大大降低了膽汁漏及十二指腸瘺的發生率。Tsuchikawa等[22]的研究結果與本組資料結果一致。
結合國內外文獻報道[10, 13, 23]及筆者體會，現將DPPHR的要點總結如下：①只有排除胰頭癌的可能性后才可施行此術式；②仔細保護好胰十二指腸前下動脈和胰十二指腸后動脈弓，可以防止十二指腸血運障礙的發生；③盡量靠近胰十二指腸動脈弓弧形切除十二指腸內側胰腺組織，間斷嚴密縫合十二指腸緣殘留的胰腺組織，并以胰后被膜覆蓋縫合，既可最大限度地切除胰頭組織、降低術后復發的可能性，又可降低胰瘺的發生概率；④胰腺斷端和空腸采用套入式吻合，可同時行胰管內插管外引流或內引流，降低發生胰腸吻合口漏的風險；⑤術后可應用生長抑素5～6 d，以預防胰瘺的發生；⑥如術后發生胰瘺，需保持引流通暢，胰瘺很快自愈而無需再次手術治療。
DPPHR的手術難度雖然較大，但術后并發癥發生率要遠遠低于PD[24]。DPPHR治療胰頭良性病變后主要的并發癥包括胰瘺、膽汁漏、十二指腸瘺等。胰瘺主要取決于十二指腸側殘留胰腺腺體的多少，多數患者通過引流可自愈；另外，術中在胰頭殘留創面噴灑生物膠等也有助于減少胰瘺的發生[25]。而膽汁漏和十二指腸瘺多因切除了胰腺頭部，導致膽管或十二指腸的損傷和缺血所致，可經鼻膽管引流、胃腸道減壓以及營養支持而愈合。本組14例患者中，發生并發癥3例，其中胰瘺2例，膽汁漏1例，均經非手術治療而治愈；隨訪期間無復發和死亡，無十二指腸瘺及糖尿病發生，提示DPPHR的效果較好。而傳統Whipple手術的圍手術期并發癥發生率和死亡率分別為25％～50％和1％～5％，糖尿病的發生率更可高達48％[26]。有研究[27-28]發現，DPPHR與PD在治療胰頭部良性病變方面均可達到治愈效果，但在降低術后并發癥發生率和提高遠期療效方面，前者更勝一籌，提示DPPHR治療胰頭部良性病變更加安全和有效。但本組患者數量較少，影響結果的說服力，需在今后的工作中不斷積累病例和積累經驗，以驗證該結論。
自1972年Beger等[1]首次實施保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）以來，現歐洲國家和日本已將該術式列為胰頭良性占位性病變的標準術式之一。近年來，國內醫生逐漸對胰頭部良性病變患者開展DPPHR。筆者所在醫院于1995年1月至2012年12月期間對14例胰頭部良性病變患者施行了DPPHR，現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組14例患者中，包括男5例，女9例；年齡24～68歲，平均43歲；臨床表現為上腹痛4例，進食后腹脹2例，黃疸1例，其余7例均無癥狀，于體檢時發現；術前胰腺增強CT等影像學檢查均顯示主要病變位于胰頭部，十二指腸及鄰近血管未受到明顯侵犯。術后病理學檢查示腫瘤長徑1.7～8.2 cm，平均4.5 cm；黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤3例，實性假乳頭狀瘤3例，無功能胰島細胞瘤2例，胃泌素瘤1例，多發性囊腫1例，腫塊型胰腺炎1例，導管內乳頭狀瘤1例。
1.2 手術方法
本組患者經術前影像學檢查及術中探查見病變皆位于胰頭部，十二指腸及鄰近血管未受明顯侵犯，且排除胰腺癌可能，遂決定行DPPHR。具體方法：在全麻下，取右側經腹直肌切口或右側肋緣下斜切口（約20 cm長），游離十二指腸和胰頭，游離十二指腸球部到降部的側腹膜達到下腔靜脈右側緣。將胰頭握在手中，辨認走行于胰腺前后方被膜下、十二指腸內緣與胰頭間的動靜脈弓。于胰腺頸部下方分離腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷胰腺頸部后，于胰腺頭側斷端縫合牽引線，將其牽向右上方，顯露胰腺鉤突回流至門靜脈右側壁的數條小靜脈支，逐一結扎后切斷。將胰腺鉤突與腸系膜上動脈完整地剝離。于十二指腸球部下方切開胰腺被膜，鈍性剝離至壺腹部，分離后即可顯露胰內段膽總管，且沿十二指腸內側緣與胰頭間走行的靜脈弓清楚可見。銳性剝離胰腺組織，將胰腺被膜連同血管弓牽向十二指腸側，在保證血管弓不受損傷的前提下，于胰腺被膜下將胰腺組織盡量完全剝除后，結扎副胰管與主胰管[2]。間斷縫合十二指腸緣的殘留胰腺組織，或者涂抹生物膠，以阻塞開放的微小胰管管腔，從而防止胰瘺發生。將胰尾側斷端與Y型空腸袢行套入吻合，頭側無需再做吻合。術后常規給予營養支持，應用生長抑素5～6 d，以預防胰瘺發生。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無手術死亡。手術時間4.0～6.5 h，平均5.2 h；術中失血量為100～1 000 mL，平均450 mL。14例患者中，術后有3例（21.4%）發生并發癥，其中胰瘺2例（14.3%），膽汁漏1例（7.1%），均經充分引流后治愈。住院時間12～62 d，平均17 d，無住院期間死亡病例。術后獲訪13例，隨訪時間為6個月～2年，中位數為13.5個月。隨訪期間均無復發和死亡，均無術后糖尿病、胃排空障礙、十二指腸瘺等遠期并發癥發生。
3 討論
胰頭部的良性病變大致分為腫瘤性和非腫瘤性兩大類，前者包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、無功能胰島細胞瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤、胰腺內分泌腫瘤等；后者一般包括胰腺囊腫、腫塊型慢性胰腺炎等。隨著影像學等診斷技術水平的提高，上述疾病的檢出率大大提高[3]。對于大多數胰頭部良性病變，雖然病理學檢查提示為良性病變，但由于其生物學特性為良惡交界性或具有惡變傾向，因此手術治療應是其首選治療方法[4]。對于無臨床癥狀且直徑＜6 cm的胰腺假性囊腫、直徑＜3 cm的漿液性囊腺瘤，其惡變傾向較小，可考慮行非手術治療[5]。應定期檢查腫塊的體積變化，如果出現腫塊體積增大或有腹腔壓迫等癥狀，可考慮行手術治療。Beger等[6]最早將DPPHR應用于慢性胰腺炎的手術治療中，以緩解患者的頑固性疼痛。在此之前，Whipple手術一直是治療胰頭部良性病變的首選術式，但由于該術式的創傷極大，并發癥發生率較高，易對患者糖代謝和消化功能造成不良影響。因此，近年來，國內外許多學者[7-17]已經將DPPHR應用于胰頭部良性病變的治療中，以最大限度地保留胰腺功能，降低術后并發癥發生率，提升患者術后的生存質量。
目前，DPPHR適用于慢性胰腺炎伴有胰頭部腫塊、胰頭部良性腫瘤或囊腫，以及胰頭部低度惡性腫瘤（既未侵犯十二指腸及膽總管，又不需行淋巴結清掃）[18-19]。如果腫瘤靠近膽總管或壺腹部、難以分離，則需行胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）。Beger術是DPPHR的經典術式，但因其胰頭側殘留胰腺組織較多，故殘留胰腺需與空腸吻合；該手術操作復雜，手術時間較長，術后患者恢復較慢。因此，此術式已有多種改良方法。1995年筆者所在醫院普通外科[20-21]即在國內率先采用改良的DPPHR治療胰頭部良性病變，即于胰腺被膜下切除胰腺，于十二指腸乳頭周圍保留少許胰腺組織，保留胰十二指腸上后動脈。由于幾乎將胰頭組織完全切除，故無需行頭側殘留胰腺與空腸的吻合，與Beger術相比簡化了手術操作，縮短了手術時間，本組患者的手術時間為4.0～6.5 h，平均5.2 h；同時，還保證了膽總管及十二指腸的血供，大大降低了膽汁漏及十二指腸瘺的發生率。Tsuchikawa等[22]的研究結果與本組資料結果一致。
結合國內外文獻報道[10, 13, 23]及筆者體會，現將DPPHR的要點總結如下：①只有排除胰頭癌的可能性后才可施行此術式；②仔細保護好胰十二指腸前下動脈和胰十二指腸后動脈弓，可以防止十二指腸血運障礙的發生；③盡量靠近胰十二指腸動脈弓弧形切除十二指腸內側胰腺組織，間斷嚴密縫合十二指腸緣殘留的胰腺組織，并以胰后被膜覆蓋縫合，既可最大限度地切除胰頭組織、降低術后復發的可能性，又可降低胰瘺的發生概率；④胰腺斷端和空腸采用套入式吻合，可同時行胰管內插管外引流或內引流，降低發生胰腸吻合口漏的風險；⑤術后可應用生長抑素5～6 d，以預防胰瘺的發生；⑥如術后發生胰瘺，需保持引流通暢，胰瘺很快自愈而無需再次手術治療。
DPPHR的手術難度雖然較大，但術后并發癥發生率要遠遠低于PD[24]。DPPHR治療胰頭良性病變后主要的并發癥包括胰瘺、膽汁漏、十二指腸瘺等。胰瘺主要取決于十二指腸側殘留胰腺腺體的多少，多數患者通過引流可自愈；另外，術中在胰頭殘留創面噴灑生物膠等也有助于減少胰瘺的發生[25]。而膽汁漏和十二指腸瘺多因切除了胰腺頭部，導致膽管或十二指腸的損傷和缺血所致，可經鼻膽管引流、胃腸道減壓以及營養支持而愈合。本組14例患者中，發生并發癥3例，其中胰瘺2例，膽汁漏1例，均經非手術治療而治愈；隨訪期間無復發和死亡，無十二指腸瘺及糖尿病發生，提示DPPHR的效果較好。而傳統Whipple手術的圍手術期并發癥發生率和死亡率分別為25％～50％和1％～5％，糖尿病的發生率更可高達48％[26]。有研究[27-28]發現，DPPHR與PD在治療胰頭部良性病變方面均可達到治愈效果，但在降低術后并發癥發生率和提高遠期療效方面，前者更勝一籌，提示DPPHR治療胰頭部良性病變更加安全和有效。但本組患者數量較少，影響結果的說服力，需在今后的工作中不斷積累病例和積累經驗，以驗證該結論。