引用本文： 丁鵬緒, 張水軍, 李震, 付明倜, 化召輝, 張文廣, 汪忠鎬. 肝靜脈型布加綜合征的介入治療（附8年隨訪結果）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1500-1506. doi: 10.7507/1007-9424.20140356 復制
隨著診斷技術、操作技術和器械的進步，布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）介入治療的成功率已達90.00%以上；又因介入治療有操作簡單、創傷小、并發癥少而輕、可重復性強等優點，其已成為BCS的首選治療方法[1-2]。肝靜脈型BCS是介入治療的重點與難點，尚缺乏統一的治療規范。此外，因該病的發病率低，相關大宗病例及中期隨訪報道較少。鄭州大學第一附屬醫院2005年1月至2013年12月期間收治了94例肝靜脈型BCS患者，并施行了介入治療，現分析其臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組94例肝靜脈型BCS患者中，男59例，女35例；年齡15～72歲、（39.83±12.54）歲；病程2周～16年，中位病程為4個月；介入治療前的肝功能Child-Pugh分級結果見表 1。主要臨床表現為腹脹（71例）、納差（42例）、虛弱（30例）、上腹部疼痛（25例）、消化道出血（21例）、黃疸（3例）及肝性腦病（7例）；主要體征為腹壁靜脈曲張（14例）、肝臟腫大（64例）、脾臟腫大（41例）、腹水（59）及下肢水腫（16例）。94例患者術前均經彩色多普勒超聲（圖 1和圖 2）、多層螺旋CT或高場強MRI檢查確診，并明確了每支肝靜脈的病變情況、肝靜脈是否合并血栓形成、下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）的病變情況、肝靜脈與IVC的空間位置關系及是否合并原發性肝細胞肝癌（HCC）。肝靜脈廣泛閉塞型BCS需要經頸內靜脈途徑行門-腔分流術或開腹行腸-腔分流術者未納入分析。
表1
術前與術后的肝功能Child-Pugh分級結果
Table1.
Child-Pugh category results of BCS patients before operaion and after operation
圖1
示肝右靜脈阻塞型BCS患者的介入治療。1A：術前彩色多普勒超聲檢查示肝右靜脈膜性狹窄；1B：術中IVC造影示IVC血流通暢，可見肝右靜脈開口的“穹窿征”，提示肝右靜脈阻塞；1C：經IVC途徑開通肝右靜脈后造影顯示，肝右靜脈有嚴重的膜性阻塞，與術前影像學檢查結果一致；1D：后前位透視圖片示以18 mm球囊導管擴張的肝右靜脈阻塞處；1E：球囊導管擴張成形后造影示肝右靜脈血流通暢，阻塞解除；1F：術后3年行彩色多普勒超聲檢查示肝右靜脈血流通暢，開口處血流速度約為75 cm/s??圖 2示共干的肝左中靜脈開口處阻塞型BCS患者的介入治療。2A：術前彩色多普勒超聲檢查示肝左中靜脈匯合處膜性阻塞；2B：術前彩色多普勒超聲檢查示肝左中靜脈開口處血流速度為2.8 m/s，提示局部管腔狹窄；2C：經頸內靜脈途徑行IVC造影示IVC血流通暢，未見肝靜脈顯影；2D：于左側肋緣下經皮肝穿刺肝左靜脈后行造影顯示，肝左中靜脈開口處有嚴重膜性阻塞，與術前影像學檢查結果一致；2E：后前位透視圖片示以18 mm球囊導管擴張的肝左中靜脈開口阻塞處；2F：球囊導管擴張成形后造影示肝左中靜脈血流通暢，阻塞解除
Figure1.
Depicting interventional therapy of BCS patient with right hepatic vein (HV) obstruction. 1A:Color Doppler sonogram at pre-operation showed that there was membranous obstruction of the right HV orifice; 1B:Inferior vena cavogram showed that there was "fornix syndrome" at the right HV orifice, suggesting right HV obstruction; 1C:Anteroposterior right hepatic venogram via a transjugular approach showed that there was a near-occlusion at the right HV orifice, which was consistent with the results of preoperative imaging; 1D:Fluoroscopic image showed dilation of the right HV stenosis by using a 18-mm-diameter balloon catheter; 1E:Completion venogram demonstrated patency of the right HV and resolution of stenosis; 1F:Color Doppler sonogram demonstrated patency of the right HV with a 75 cm/s velocity of flow in 3 years after the procedure??Figure 2 Depicting interventional therapy of BCS patient with left and mild HV obstruction. 2A:Color Doppler sonogram at pre-operation showed that there was membranous obstruction of the left and mild HV at the orifice; 2B:Color Doppler sonogram at pre-opration showed that velocity of flow at the orifice of the left and mild HV was 2.8 m/s, pointing that the left and mild HV had serious obstruction; 2C:Inferior vena cavogram showed that there were complete normalization of the diameter and flow characteristics via a transjugular approach; 2D:Anteroposterior left hepatic venogram showed that there was near-occlusion at the orifice and venous engorgement via a percutaneous transhepatic approach, which was consistent with the results of preoperative imaging; 2E:Fluoroscopic image showed the dilation of the left and mild HV stenosis by using a 18-mm-diameter balloon catheter; 2F:Completion venogram demonstrated patency of the left and mild HV and resolution of stenosis
1.2 方法
介入治療的主要器材包括：5FCobra導管、5F獵人頭導管、5F直頭側孔導管、0.089 cm親水膜導絲、0.089 cm加強導絲及22G經皮導入器（美國COOK公司），12～20 mm球囊導管（美國BARD公司），鵝頸式抓捕器套件（美國EV3公司）。
1.2.1 目標肝靜脈的選擇和球囊導管直徑的選擇
①目標肝靜脈的選擇。為了提高手術的成功率和長期療效，本組患者目標肝靜脈的選擇根據如下原則：目標肝靜脈應具有粗大的管腔（≥10 mm），開通后能夠滿足整個肝臟的血液回流；當肝靜脈病變為膜性阻塞和節段性阻塞病變時，首選膜性阻塞的肝靜脈為目標肝靜脈；當肝左、中及右靜脈均為膜性閉塞病變時，由于肝右靜脈易于開通，安全性高，優先選擇肝右靜脈為目標肝靜脈；當3支肝靜脈均閉塞，而代償性增粗的副肝靜脈也阻塞時，由于副肝靜脈病變多為狹窄性病變，優先選擇副肝靜脈為目標肝靜脈。②球囊導管直徑的選擇。根據術前螺旋CT、MRI以及術中造影檢查測量的肝靜脈主干直徑結果，以球囊導管直徑：肝靜脈主干直徑=（1.2～1.5）：1為標準選擇球囊導管直徑，最大球囊導管直徑為20 mm。
1.2.2 IVC造影
經頸內靜脈途徑或股靜脈途徑行IVC造影，明確目標肝靜脈的開口位置（圖 1B和圖 2C）。如果同時合并IVC阻塞，首先完成阻塞IVC的開通，具體方法同文獻[3]。
1.2.3 經IVC途徑開通肝靜脈并造影
對狹窄性肝靜脈病變，經頸內靜脈或股靜脈途徑引入5F獵人頭導管/Cobra導管至IVC內目標肝靜脈的開口處。將導管對準肝靜脈開口方向后，在導絲的配合下通過狹窄處進入肝靜脈內，完成肝靜脈的開通。經多次嘗試未成功者，經導管引入由球囊內支撐導絲自制而成的、頭端為鈍頭的開通導絲（直徑為0.089 cm，100 cm長），調整方向后進行肝靜脈的開通。若導管進入肝靜脈內，即完成肝靜脈的開通。開通肝靜脈后行肝靜脈造影，明確其阻塞的程度（圖 1C）。若副肝靜脈為目標肝靜脈，當其走行與IVC成銳角時，經頸內靜脈穿刺，完成其開通；而當其與IVC成鈍角時，則經股靜脈穿刺，完成其開通。
1.2.4 經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈并造影
經IVC途徑開通肝靜脈未成功者，于右側肋膈角下4～6 cm與腋中線交叉處使用22G穿刺針穿刺肝右靜脈或肝中靜脈，于劍突下左側肋緣處穿刺肝左靜脈。穿刺成功后置入5F動脈鞘，經鞘引入5F直頭側孔導管后行肝靜脈造影，明確肝靜脈的具體病變性質（圖 2D）。對于肝靜脈狹窄性病變，則引入0.089 cm親水膜導絲，在導管的配合下通過肝靜脈狹窄處進入IVC，完成肝靜脈的開通。而后使用鵝頸式抓捕器將導絲與導管經頸內靜脈引出體外，并交換入0.089 cm加強導絲，以建立經皮肝-頸內靜脈/股靜脈導絲軌道。對于閉塞性肝靜脈病變，經鞘管引入導管使其頭端頂緊肝靜脈閉塞處，而后經導管引入自制的開通導絲，調整方向后進行肝靜脈的開通。導管有突破感后退出開通導絲，經導管使用對比劑進行“冒煙”以證實開通是否成功。如導管位于組織間隙內，調整方向后重新開通。如果開通肝靜脈成功，則使用鵝頸式抓捕器將導絲與導管經頸內靜脈引出體外，并交換入0.089 cm加強導絲，以建立經皮肝-頸內靜脈/股靜脈導絲軌道。
1.2.5 球囊導管擴張成形＋血管內支架置入術
沿加強導絲引入球囊導管，至肝靜脈阻塞處進行血管內球囊擴張成形（圖 1D和圖 2E）。球囊充分擴張3次，每次持續約2 min。而后退出球囊，行肝靜脈造影以評價肝靜脈的擴張效果，并進行肝靜脈與IVC壓力差的測定（圖 1E和圖 2F）。對于節段性閉塞病變，球囊擴張后，置入血管內支架，而后進行肝靜脈造影以評價肝靜脈支架置入的效果，并進行肝靜脈與IVC壓力差的測定。
1.2.6 肝靜脈開通后的后續處理
①經皮肝穿刺道的封閉。采用經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈者，球囊導管擴張和（或）血管內支架置入后，經動脈鞘推入明膠海綿條或彈簧圈以進行肝臟穿刺道的封閉，以預防穿刺道導致的腹腔內出血的發生。②經皮肝胃冠狀靜脈造影并栓塞術。具有消化道出血癥狀且合并食管靜脈重度曲張患者，開通肝靜脈后進行經皮肝胃冠狀靜脈造影并栓塞術，具體方法同文獻[4]。③超選擇性脾栓塞。合并重度脾功能亢進癥狀者，開通肝靜脈后進行超選擇性脾栓塞，以緩解脾功能亢進癥狀，具體方法同文獻[5]。
1.2.7 術后抗凝治療
術后立即給予低分子肝素皮下注射（5 000 U/12 h），連續3～5 d；術后第2天開始口服華法林鈉片（5 mg/次，1次/d），并調整國際標準化比率在2.0～3.0之間，連續服用6～12個月。如出現華法林鈉抵抗，則給予口服阿司匹林（100 mg/次，1次/d）＋雙嘧達莫（75 mg/次，3次/d）替代。
1.3 隨訪
所有患者分別于術后1周左右、1個月、3個月及6個月隨訪，以后每隔6個月左右隨訪1次，以觀察癥狀和體征的改善情況。隨訪截止日期為2013年12月12日。隨訪檢查主要包括實驗室檢查和彩色多普勒超聲檢查。實驗室檢查指標以血常規、肝功能及凝血功能指標為主，以了解肝功能的改善情況、抗凝是否達標，以及有無相關出血并發癥發生。影像學檢查以彩色多普勒超聲檢查為主，主要明確目標肝靜脈的通暢情況、有無狹窄或閉塞、管壁是否增厚、是否有血栓再次形成以及肝臟實質情況，特別是有無HCC病變發生（圖 1F）。對彩色多普勒超聲檢查提示有肝靜脈狹窄甚至閉塞病變者，進一步行多層螺旋CT或MRI檢查，如同樣提示肝靜脈閉塞復發，則進行肝靜脈造影并進行再次治療。
2 結果
2.1 治療結果
94例患者均經術前影像學檢查＋術中血管造影確定肝靜脈阻塞，其中單純肝靜脈阻塞66例，肝靜脈阻塞合并IVC阻塞28例。合并HCC 1例。根據上述目標肝靜脈的選擇標準，選擇肝右靜脈為目標肝靜脈38例，肝中靜脈3例，肝左靜脈9例，共干的肝左中靜脈17例，副肝靜脈27例。所有病例均開通１支肝靜脈，除1例副肝靜脈開通失敗后行腸-腔分流術外，其余93例的操作均成功，成功率為98.94%；經IVC途徑開通肝靜脈35例，經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈58例。93例成功開通肝靜脈患者中，91例行肝靜脈球囊擴張成形術，2例行肝靜脈球囊擴張＋血管內支架置入術。球囊擴張成形和（或）血管內支架置入后肝靜脈造影示肝靜脈恢復正常血流，壓力顯著降低，與IVC的壓力差低于2～3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后所有患者的癥狀均緩解。合并IVC阻塞的28例患者中，同時行IVC球囊導管擴張成形術25例，IVC球囊導管擴張成形＋血管內支架置入術1例，余2例患者由于無IVC阻塞相關癥狀而未進一步處理。93例患者中，因合并消化道出血和食管胃底靜脈重度曲張而行經皮肝胃冠狀靜脈造影并栓塞術6例，行超選擇性脾栓塞2例。1例合并HCC的患者開通肝靜脈后行肝癌切除術。
術后發生手術相關并發癥6例（6.38%），其中包括因股靜脈穿刺導致的股動靜脈瘺1例，經皮肝穿刺相關并發癥4例（腹腔內出血3例，肝內血腫1例），肝靜脈開通相關并發癥（腹腔內大出血）1例。出現肝靜脈開通相關并發癥的1例患者行球囊擴張成形＋血管內支架置入術后，于術后第2天突然出現腹痛，行彩色多普勒超聲檢查示腹腔內大量積液，行診斷性穿刺為不凝血，經搶救無效于術后2 d死亡，死亡率為1.06%；出現股動靜脈瘺的1例患者行血管修補術后痊愈出院；4例發生經皮肝穿刺相關并發癥的患者均經保守治療后痊愈。
2.2 隨訪結果
肝靜脈開通成功的93例患者術后均獲訪，其中2例患者于隨訪1年后失訪，失訪率為2.15%。93例患者的隨訪時間為1～96個月、（49.72±28.60）個月。隨訪期間，1例患者于術后2個月死于自發性腹腔內出血；3例患者分別于術后12、16及18個月發現HCC，其中2例行外科切除術＋化療栓塞術，至隨訪截止仍存活，1例未治療者于術后24個月死亡。余均未出現門靜脈高壓癥狀。術后3個月和6個月時，所有患者的肝功能Child-Pugh分級均明顯好轉，大多轉為A級（表 1）。93例患者術后均口服華法林鈉片抗凝，出現華法林鈉抵抗3例，給予阿司匹林＋雙嘧達莫替代；出現華法林鈉相關并發癥2例（均給予保守治療），其中出現右上肢血腫1例，下消化道出血1例，無腦血管事件發生。隨訪過程中有85例患者的國際標準化比率保持在2.0～3.0之間，抗凝達標率為93.41％（85/91）。隨訪期間，發生目標肝靜脈復發8例，共計11例次，總體復發率為11.83%（11/93），其中3例患者復發2次，5例患者復發1次。除1例行外科手術外，余患者再次行目標肝靜脈的球囊擴張成形術后，均未復發。其1、2、3及5年目標肝靜脈原發通暢率（排除不足相應年份者）分別為97.47%（77/79）、94.20%（65/69）、91.67%（55/60）及91.67%（33/36），1、2、3及5年目標肝靜脈二次通暢率分別為98.73%（78/79）、98.55%（68/69）、98.33%（59/60）及97.22%（35/36）。1例介入治療失敗、行外科手術者術后獲訪86個月，至隨訪截止時仍存活，隨訪期間肝功能正常，無肝性腦病和HCC發生。
3 討論
BCS由不同原因引起的肝靜脈和（或）肝段IVC部分或完全梗阻、血液回流障礙所致，能導致淤血性門靜脈高壓癥候群和IVC高壓癥候群。其治療的主要目的是解除血管阻塞、恢復正常血流、緩解門靜脈高壓和IVC高壓癥狀[6]。西方歐美國家與東方國家BCS的發病機理、病變類型、手術方式及預后均有著明顯的不同。西方國家的BCS以血栓形成導致的肝靜脈廣泛閉塞為主，手術方式以分流術為主，其長期預后較差，常需要肝移植；而東方國家的BCS無論是IVC型還是肝靜脈型均以膜性阻塞為主，手術方式以介入球囊擴張成形術、血管內支架術及根治術為主，長期預后較好，常無需肝移植[7-9]。筆者回顧性分析了其收治的94例肝靜脈型BCS患者的臨床資料，現總結其治療經驗如下。
3.1 肝靜脈型BCS的治療
肝靜脈型BCS的治療是BCS治療中的重點和難點[10]，有外科手術和介入手術之分。外科手術方式主要為腸-腔分流術，而肝靜脈外科血管成形術由于手術難度高和創傷大，故臨床應用較少。介入手術方式主要包括球囊導管擴張成形術、血管內支架置入術和經頸內靜脈途徑門-腔分流術。由于介入治療具有創傷小、安全性高、療效好、重復性強等特點，目前已經成為該病的首選治療方法[1-2]。從生理、病理以及血流動力學方面比較，無論是外科分流術還是介入分流術，均是通過建立離肝血流通道，以降低門靜脈壓力，緩解門靜脈高壓癥狀，其改變了正常的門靜脈血流方向和肝臟的血液循環方式；而肝靜脈的球囊擴張成形術是對阻塞肝靜脈進行的原位開通，恢復了肝臟的正常血液回流，符合正常人的生理特點。基于該原因，對肝靜脈型BCS應根據個體病情盡可能地開通阻塞的肝靜脈，以恢復正常的肝臟血液循環。
東方國家BCS的發病多呈現為慢性過程[11]，在先阻塞的肝靜脈與后阻塞的肝靜脈之間逐漸形成豐富的肝內側支循環，以維持正常的肝功能。由于代償的作用，后阻塞的肝靜脈管腔多較粗大。另外，后阻塞的肝靜脈其阻塞常為膜性狹窄或閉塞性病變，易于開通。筆者根據本組結果和既往報道[12]，結合肝靜脈病變范圍將肝靜脈型BCS分為以下類型：①3支主肝靜脈全部阻塞，不伴有副肝靜脈的代償性增粗；②3支主肝靜脈全部阻塞，伴有副肝靜脈的代償性增粗，但同時合并增粗的副肝靜脈開口處阻塞；③3支主肝靜脈廣泛性阻塞，不伴有副肝靜脈的代償性增粗；④3支主肝靜脈廣泛性阻塞，伴有副肝靜脈的代償性增粗，但是同時合并增粗的副肝靜脈開口處阻塞。在臨床中，以第一、第二及第四類多見，絕大數具有合適的目標肝靜脈，適宜行球囊擴張成形術；而第三類少見，適合行門-腔分流術或腸-腔分流術。鑒于該病理、生理情況，目前肝靜脈型BCS行介入治療應遵循的原則[10, 13-14]是：在存在合適的目標肝靜脈時，開通1支肝靜脈即可滿足肝臟的正常血液回流，而無需全部開通閉塞的肝靜脈；在沒有合適的目標肝靜脈時，即肝靜脈廣泛阻塞時，應行分流術來降低門靜脈壓力，以緩解門靜脈高壓，改善肝臟的血液回流，維持正常的肝功能。在遵循該治療原則的情況下，本組行介入手術的患者術后癥狀緩解，肝功能大多保持正常，隨訪過程中未出現門靜脈高壓相關癥狀，說明開通1支目標肝靜脈即可取得長期的臨床效果，而沒必要開通每支肝靜脈。
3.2 目標肝靜脈的開通
介入治療開通肝靜脈的途徑有經IVC途徑和經皮肝穿刺途徑兩種。前者對于肝靜脈阻塞不甚嚴重者的成功率較高，而對于阻塞程度嚴重和閉塞者的成功率較低；后者由于順著肝靜脈的走行，且IVC管腔粗大，因此開通成功率較高[15]。當經IVC途徑開通困難時，筆者認為，應及時采用成功率高的經皮肝穿刺途徑，以避免過長時間的X射線輻射，縮短手術時間。但是，結合以往報道[16]和本組結果（本組發生經皮肝穿刺相關并發癥4例），經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈可能發生相關并發癥，特別是對伴有大量腹水的患者。降低其并發癥的主要方法包括：采用明膠海綿條和彈簧圈全程封閉肝臟穿刺道[17]；于超聲引導下穿刺肝靜脈，以提高命中率，減少穿刺次數；采用肝靜脈-頸內靜脈/股靜脈導絲軌道技術，以避免直徑較粗的球囊導管對肝臟的進一步損傷；提高經IVC開通肝靜脈的操作技術，特別是對伴有腹水的患者要盡可能地避免經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈。本組患者因經皮肝穿刺道導致腹腔內出血3例，因經皮肝穿刺損傷肝動脈導致肝內血腫1例。經皮肝穿刺道導致的3例腹腔內出血均發生在未行封閉經皮肝穿刺道的早期，說明了在手術操作中封閉穿刺道的重要性。
3.3 球囊導管和血管內支架置入的選擇
開通肝靜脈后使用多大直徑的球囊導管進行擴張成形尚缺乏統一的標準。通過早期的臨床經驗[8]發現，使用直徑在12 mm以下的球囊導管進行擴張后患者的復發率較高，故近年來主張使用較大直徑的球囊導管進行擴張。韓新巍等[13]和祖茂衡教授[14]主張，球囊導管直徑應在12 mm以上，以14 mm和16 mm為最佳選擇，對于部分肝靜脈主干直徑大于15 mm的病例，可以使用18 mm、甚至20 mm的球囊導管。本組以球囊導管直徑：肝靜脈主干直徑=（1.2～1.5）：1為標準選擇球囊導管，最大球囊導管直徑為20 mm；對于術后復發的病例，使用較前次大2 mm的球囊導管進行擴張。本組患者的目標肝靜脈接受直徑較大的球囊導管擴張后無血管破裂發生，說明根據該原則選取球囊導管進行球囊擴張是安全的。術后總體復發率為11.83%，說明使用較大直徑的球囊導管擴張目標肝靜脈的療效理想。對于復發的病例，采用更大直徑的球囊導管擴張后未再復發，說明首次使用的球囊導管直徑仍較小，尚未做到個體化治療。本組患者使用的最大球囊導管直徑為20 mm，是否能夠使用更大的球囊導管進行肝靜脈擴張成形?其安全性怎樣?仍需要進一步的研究。另外，由于本組患者的樣本量較少，且非隨機對照研究，故對于怎樣選取最優化的球囊導管直徑尚需要進一步的研究。
在血管內支架置入方面，本組僅有2例患者進行了支架置入，比例明顯低于文獻[8, 18-20]報道。分析原因與以下因素有關：①通過目標肝靜脈的選擇，避免了對長節段阻塞肝靜脈的開通，從而減少了支架的置入；②通過使用較大直徑的球囊導管對目標肝靜脈進行擴張后，阻塞的肝靜脈得到了充分擴張，防止了血管壁的回縮，從而減少了支架的置入。
3.4 術后處理
BCS的病因多認為與血液高凝狀態有關，加之術中球囊導管擴張對血管壁的損傷，目前主張術后給予抗凝治療，以預防術后復發，提高療效[21]。根據文獻[19, 21]以及筆者以往的經驗，筆者認為，單純行手術治療且術后未行抗凝治療者，基本都在3個月內復發。因此，術后的抗凝治療有著重要的地位。采用華法林鈉抗凝，由于其可導致相關并發癥，以及患者的依從性差問題，在國內外的達標率均較低。本組患者通過嚴密的監測，術后華法林鈉的達標率為93.41%，并且未出現嚴重的并發癥，說明BCS患者術后進行抗凝治療是安全的。另外，本組患者術后的BCS復發率較文獻[8]報道低，也說明了術后進行抗凝治療的重要性。對于術后抗凝時間的長短，目前尚無統一的標準，仍需要進一步的研究。
3.5 術后HCC的監測
HCC是BCS的主要并發癥之一，主要與BCS的慢性病程有關[22-23]。不同地區BCS患者合并HCC的發病率有著明顯的不同，中國[24]明顯低于國外文獻[25-27]報道，在5%左右。文獻[28]報道，不同類型BCS之間的HCC發病率不同，IVC型BCS高于肝靜脈型BCS。合并HCC的患者早期多無典型的臨床表現，出現臨床癥狀及體征時多數已屬中晚期，預后較差[29]。本組術前發現1例患者合并HCC，術后隨訪期間有3例新發生HCC。除1例未經治療死亡外，余3例均屬于早期HCC，給予外科手術＋介入治療后，至隨訪截止時均存活。本組資料結果提示，術后不僅應注重肝靜脈的通暢性，也應注重是否合并HCC的發生，以便早發現和早治療。
總之，介入治療肝靜脈型BCS具有創傷小、安全高、并發癥低、復發率低、重復強等優點，為BCS的首選治療方法。合理選擇目標肝靜脈、使用較大直徑球囊導管進行球囊導管擴張成形、術后給予正規抗凝治療等措施均可以提高手術成功率，減少血管內支架的置入，提高患者的長期治療效果。在隨訪過程中，不僅應注意目標肝靜脈的通暢性，也應注意是否有HCC的發生，以便早發現和早治療。
隨著診斷技術、操作技術和器械的進步，布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）介入治療的成功率已達90.00%以上；又因介入治療有操作簡單、創傷小、并發癥少而輕、可重復性強等優點，其已成為BCS的首選治療方法[1-2]。肝靜脈型BCS是介入治療的重點與難點，尚缺乏統一的治療規范。此外，因該病的發病率低，相關大宗病例及中期隨訪報道較少。鄭州大學第一附屬醫院2005年1月至2013年12月期間收治了94例肝靜脈型BCS患者，并施行了介入治療，現分析其臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組94例肝靜脈型BCS患者中，男59例，女35例；年齡15～72歲、（39.83±12.54）歲；病程2周～16年，中位病程為4個月；介入治療前的肝功能Child-Pugh分級結果見表 1。主要臨床表現為腹脹（71例）、納差（42例）、虛弱（30例）、上腹部疼痛（25例）、消化道出血（21例）、黃疸（3例）及肝性腦病（7例）；主要體征為腹壁靜脈曲張（14例）、肝臟腫大（64例）、脾臟腫大（41例）、腹水（59）及下肢水腫（16例）。94例患者術前均經彩色多普勒超聲（圖 1和圖 2）、多層螺旋CT或高場強MRI檢查確診，并明確了每支肝靜脈的病變情況、肝靜脈是否合并血栓形成、下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）的病變情況、肝靜脈與IVC的空間位置關系及是否合并原發性肝細胞肝癌（HCC）。肝靜脈廣泛閉塞型BCS需要經頸內靜脈途徑行門-腔分流術或開腹行腸-腔分流術者未納入分析。
表1
術前與術后的肝功能Child-Pugh分級結果
Table1.
Child-Pugh category results of BCS patients before operaion and after operation
圖1
示肝右靜脈阻塞型BCS患者的介入治療。1A：術前彩色多普勒超聲檢查示肝右靜脈膜性狹窄；1B：術中IVC造影示IVC血流通暢，可見肝右靜脈開口的“穹窿征”，提示肝右靜脈阻塞；1C：經IVC途徑開通肝右靜脈后造影顯示，肝右靜脈有嚴重的膜性阻塞，與術前影像學檢查結果一致；1D：后前位透視圖片示以18 mm球囊導管擴張的肝右靜脈阻塞處；1E：球囊導管擴張成形后造影示肝右靜脈血流通暢，阻塞解除；1F：術后3年行彩色多普勒超聲檢查示肝右靜脈血流通暢，開口處血流速度約為75 cm/s??圖 2示共干的肝左中靜脈開口處阻塞型BCS患者的介入治療。2A：術前彩色多普勒超聲檢查示肝左中靜脈匯合處膜性阻塞；2B：術前彩色多普勒超聲檢查示肝左中靜脈開口處血流速度為2.8 m/s，提示局部管腔狹窄；2C：經頸內靜脈途徑行IVC造影示IVC血流通暢，未見肝靜脈顯影；2D：于左側肋緣下經皮肝穿刺肝左靜脈后行造影顯示，肝左中靜脈開口處有嚴重膜性阻塞，與術前影像學檢查結果一致；2E：后前位透視圖片示以18 mm球囊導管擴張的肝左中靜脈開口阻塞處；2F：球囊導管擴張成形后造影示肝左中靜脈血流通暢，阻塞解除
Figure1.
Depicting interventional therapy of BCS patient with right hepatic vein (HV) obstruction. 1A:Color Doppler sonogram at pre-operation showed that there was membranous obstruction of the right HV orifice; 1B:Inferior vena cavogram showed that there was "fornix syndrome" at the right HV orifice, suggesting right HV obstruction; 1C:Anteroposterior right hepatic venogram via a transjugular approach showed that there was a near-occlusion at the right HV orifice, which was consistent with the results of preoperative imaging; 1D:Fluoroscopic image showed dilation of the right HV stenosis by using a 18-mm-diameter balloon catheter; 1E:Completion venogram demonstrated patency of the right HV and resolution of stenosis; 1F:Color Doppler sonogram demonstrated patency of the right HV with a 75 cm/s velocity of flow in 3 years after the procedure??Figure 2 Depicting interventional therapy of BCS patient with left and mild HV obstruction. 2A:Color Doppler sonogram at pre-operation showed that there was membranous obstruction of the left and mild HV at the orifice; 2B:Color Doppler sonogram at pre-opration showed that velocity of flow at the orifice of the left and mild HV was 2.8 m/s, pointing that the left and mild HV had serious obstruction; 2C:Inferior vena cavogram showed that there were complete normalization of the diameter and flow characteristics via a transjugular approach; 2D:Anteroposterior left hepatic venogram showed that there was near-occlusion at the orifice and venous engorgement via a percutaneous transhepatic approach, which was consistent with the results of preoperative imaging; 2E:Fluoroscopic image showed the dilation of the left and mild HV stenosis by using a 18-mm-diameter balloon catheter; 2F:Completion venogram demonstrated patency of the left and mild HV and resolution of stenosis
1.2 方法
介入治療的主要器材包括：5FCobra導管、5F獵人頭導管、5F直頭側孔導管、0.089 cm親水膜導絲、0.089 cm加強導絲及22G經皮導入器（美國COOK公司），12～20 mm球囊導管（美國BARD公司），鵝頸式抓捕器套件（美國EV3公司）。
1.2.1 目標肝靜脈的選擇和球囊導管直徑的選擇
①目標肝靜脈的選擇。為了提高手術的成功率和長期療效，本組患者目標肝靜脈的選擇根據如下原則：目標肝靜脈應具有粗大的管腔（≥10 mm），開通后能夠滿足整個肝臟的血液回流；當肝靜脈病變為膜性阻塞和節段性阻塞病變時，首選膜性阻塞的肝靜脈為目標肝靜脈；當肝左、中及右靜脈均為膜性閉塞病變時，由于肝右靜脈易于開通，安全性高，優先選擇肝右靜脈為目標肝靜脈；當3支肝靜脈均閉塞，而代償性增粗的副肝靜脈也阻塞時，由于副肝靜脈病變多為狹窄性病變，優先選擇副肝靜脈為目標肝靜脈。②球囊導管直徑的選擇。根據術前螺旋CT、MRI以及術中造影檢查測量的肝靜脈主干直徑結果，以球囊導管直徑：肝靜脈主干直徑=（1.2～1.5）：1為標準選擇球囊導管直徑，最大球囊導管直徑為20 mm。
1.2.2 IVC造影
經頸內靜脈途徑或股靜脈途徑行IVC造影，明確目標肝靜脈的開口位置（圖 1B和圖 2C）。如果同時合并IVC阻塞，首先完成阻塞IVC的開通，具體方法同文獻[3]。
1.2.3 經IVC途徑開通肝靜脈并造影
對狹窄性肝靜脈病變，經頸內靜脈或股靜脈途徑引入5F獵人頭導管/Cobra導管至IVC內目標肝靜脈的開口處。將導管對準肝靜脈開口方向后，在導絲的配合下通過狹窄處進入肝靜脈內，完成肝靜脈的開通。經多次嘗試未成功者，經導管引入由球囊內支撐導絲自制而成的、頭端為鈍頭的開通導絲（直徑為0.089 cm，100 cm長），調整方向后進行肝靜脈的開通。若導管進入肝靜脈內，即完成肝靜脈的開通。開通肝靜脈后行肝靜脈造影，明確其阻塞的程度（圖 1C）。若副肝靜脈為目標肝靜脈，當其走行與IVC成銳角時，經頸內靜脈穿刺，完成其開通；而當其與IVC成鈍角時，則經股靜脈穿刺，完成其開通。
1.2.4 經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈并造影
經IVC途徑開通肝靜脈未成功者，于右側肋膈角下4～6 cm與腋中線交叉處使用22G穿刺針穿刺肝右靜脈或肝中靜脈，于劍突下左側肋緣處穿刺肝左靜脈。穿刺成功后置入5F動脈鞘，經鞘引入5F直頭側孔導管后行肝靜脈造影，明確肝靜脈的具體病變性質（圖 2D）。對于肝靜脈狹窄性病變，則引入0.089 cm親水膜導絲，在導管的配合下通過肝靜脈狹窄處進入IVC，完成肝靜脈的開通。而后使用鵝頸式抓捕器將導絲與導管經頸內靜脈引出體外，并交換入0.089 cm加強導絲，以建立經皮肝-頸內靜脈/股靜脈導絲軌道。對于閉塞性肝靜脈病變，經鞘管引入導管使其頭端頂緊肝靜脈閉塞處，而后經導管引入自制的開通導絲，調整方向后進行肝靜脈的開通。導管有突破感后退出開通導絲，經導管使用對比劑進行“冒煙”以證實開通是否成功。如導管位于組織間隙內，調整方向后重新開通。如果開通肝靜脈成功，則使用鵝頸式抓捕器將導絲與導管經頸內靜脈引出體外，并交換入0.089 cm加強導絲，以建立經皮肝-頸內靜脈/股靜脈導絲軌道。
1.2.5 球囊導管擴張成形＋血管內支架置入術
沿加強導絲引入球囊導管，至肝靜脈阻塞處進行血管內球囊擴張成形（圖 1D和圖 2E）。球囊充分擴張3次，每次持續約2 min。而后退出球囊，行肝靜脈造影以評價肝靜脈的擴張效果，并進行肝靜脈與IVC壓力差的測定（圖 1E和圖 2F）。對于節段性閉塞病變，球囊擴張后，置入血管內支架，而后進行肝靜脈造影以評價肝靜脈支架置入的效果，并進行肝靜脈與IVC壓力差的測定。
1.2.6 肝靜脈開通后的后續處理
①經皮肝穿刺道的封閉。采用經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈者，球囊導管擴張和（或）血管內支架置入后，經動脈鞘推入明膠海綿條或彈簧圈以進行肝臟穿刺道的封閉，以預防穿刺道導致的腹腔內出血的發生。②經皮肝胃冠狀靜脈造影并栓塞術。具有消化道出血癥狀且合并食管靜脈重度曲張患者，開通肝靜脈后進行經皮肝胃冠狀靜脈造影并栓塞術，具體方法同文獻[4]。③超選擇性脾栓塞。合并重度脾功能亢進癥狀者，開通肝靜脈后進行超選擇性脾栓塞，以緩解脾功能亢進癥狀，具體方法同文獻[5]。
1.2.7 術后抗凝治療
術后立即給予低分子肝素皮下注射（5 000 U/12 h），連續3～5 d；術后第2天開始口服華法林鈉片（5 mg/次，1次/d），并調整國際標準化比率在2.0～3.0之間，連續服用6～12個月。如出現華法林鈉抵抗，則給予口服阿司匹林（100 mg/次，1次/d）＋雙嘧達莫（75 mg/次，3次/d）替代。
1.3 隨訪
所有患者分別于術后1周左右、1個月、3個月及6個月隨訪，以后每隔6個月左右隨訪1次，以觀察癥狀和體征的改善情況。隨訪截止日期為2013年12月12日。隨訪檢查主要包括實驗室檢查和彩色多普勒超聲檢查。實驗室檢查指標以血常規、肝功能及凝血功能指標為主，以了解肝功能的改善情況、抗凝是否達標，以及有無相關出血并發癥發生。影像學檢查以彩色多普勒超聲檢查為主，主要明確目標肝靜脈的通暢情況、有無狹窄或閉塞、管壁是否增厚、是否有血栓再次形成以及肝臟實質情況，特別是有無HCC病變發生（圖 1F）。對彩色多普勒超聲檢查提示有肝靜脈狹窄甚至閉塞病變者，進一步行多層螺旋CT或MRI檢查，如同樣提示肝靜脈閉塞復發，則進行肝靜脈造影并進行再次治療。
2 結果
2.1 治療結果
94例患者均經術前影像學檢查＋術中血管造影確定肝靜脈阻塞，其中單純肝靜脈阻塞66例，肝靜脈阻塞合并IVC阻塞28例。合并HCC 1例。根據上述目標肝靜脈的選擇標準，選擇肝右靜脈為目標肝靜脈38例，肝中靜脈3例，肝左靜脈9例，共干的肝左中靜脈17例，副肝靜脈27例。所有病例均開通１支肝靜脈，除1例副肝靜脈開通失敗后行腸-腔分流術外，其余93例的操作均成功，成功率為98.94%；經IVC途徑開通肝靜脈35例，經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈58例。93例成功開通肝靜脈患者中，91例行肝靜脈球囊擴張成形術，2例行肝靜脈球囊擴張＋血管內支架置入術。球囊擴張成形和（或）血管內支架置入后肝靜脈造影示肝靜脈恢復正常血流，壓力顯著降低，與IVC的壓力差低于2～3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后所有患者的癥狀均緩解。合并IVC阻塞的28例患者中，同時行IVC球囊導管擴張成形術25例，IVC球囊導管擴張成形＋血管內支架置入術1例，余2例患者由于無IVC阻塞相關癥狀而未進一步處理。93例患者中，因合并消化道出血和食管胃底靜脈重度曲張而行經皮肝胃冠狀靜脈造影并栓塞術6例，行超選擇性脾栓塞2例。1例合并HCC的患者開通肝靜脈后行肝癌切除術。
術后發生手術相關并發癥6例（6.38%），其中包括因股靜脈穿刺導致的股動靜脈瘺1例，經皮肝穿刺相關并發癥4例（腹腔內出血3例，肝內血腫1例），肝靜脈開通相關并發癥（腹腔內大出血）1例。出現肝靜脈開通相關并發癥的1例患者行球囊擴張成形＋血管內支架置入術后，于術后第2天突然出現腹痛，行彩色多普勒超聲檢查示腹腔內大量積液，行診斷性穿刺為不凝血，經搶救無效于術后2 d死亡，死亡率為1.06%；出現股動靜脈瘺的1例患者行血管修補術后痊愈出院；4例發生經皮肝穿刺相關并發癥的患者均經保守治療后痊愈。
2.2 隨訪結果
肝靜脈開通成功的93例患者術后均獲訪，其中2例患者于隨訪1年后失訪，失訪率為2.15%。93例患者的隨訪時間為1～96個月、（49.72±28.60）個月。隨訪期間，1例患者于術后2個月死于自發性腹腔內出血；3例患者分別于術后12、16及18個月發現HCC，其中2例行外科切除術＋化療栓塞術，至隨訪截止仍存活，1例未治療者于術后24個月死亡。余均未出現門靜脈高壓癥狀。術后3個月和6個月時，所有患者的肝功能Child-Pugh分級均明顯好轉，大多轉為A級（表 1）。93例患者術后均口服華法林鈉片抗凝，出現華法林鈉抵抗3例，給予阿司匹林＋雙嘧達莫替代；出現華法林鈉相關并發癥2例（均給予保守治療），其中出現右上肢血腫1例，下消化道出血1例，無腦血管事件發生。隨訪過程中有85例患者的國際標準化比率保持在2.0～3.0之間，抗凝達標率為93.41％（85/91）。隨訪期間，發生目標肝靜脈復發8例，共計11例次，總體復發率為11.83%（11/93），其中3例患者復發2次，5例患者復發1次。除1例行外科手術外，余患者再次行目標肝靜脈的球囊擴張成形術后，均未復發。其1、2、3及5年目標肝靜脈原發通暢率（排除不足相應年份者）分別為97.47%（77/79）、94.20%（65/69）、91.67%（55/60）及91.67%（33/36），1、2、3及5年目標肝靜脈二次通暢率分別為98.73%（78/79）、98.55%（68/69）、98.33%（59/60）及97.22%（35/36）。1例介入治療失敗、行外科手術者術后獲訪86個月，至隨訪截止時仍存活，隨訪期間肝功能正常，無肝性腦病和HCC發生。
3 討論
BCS由不同原因引起的肝靜脈和（或）肝段IVC部分或完全梗阻、血液回流障礙所致，能導致淤血性門靜脈高壓癥候群和IVC高壓癥候群。其治療的主要目的是解除血管阻塞、恢復正常血流、緩解門靜脈高壓和IVC高壓癥狀[6]。西方歐美國家與東方國家BCS的發病機理、病變類型、手術方式及預后均有著明顯的不同。西方國家的BCS以血栓形成導致的肝靜脈廣泛閉塞為主，手術方式以分流術為主，其長期預后較差，常需要肝移植；而東方國家的BCS無論是IVC型還是肝靜脈型均以膜性阻塞為主，手術方式以介入球囊擴張成形術、血管內支架術及根治術為主，長期預后較好，常無需肝移植[7-9]。筆者回顧性分析了其收治的94例肝靜脈型BCS患者的臨床資料，現總結其治療經驗如下。
3.1 肝靜脈型BCS的治療
肝靜脈型BCS的治療是BCS治療中的重點和難點[10]，有外科手術和介入手術之分。外科手術方式主要為腸-腔分流術，而肝靜脈外科血管成形術由于手術難度高和創傷大，故臨床應用較少。介入手術方式主要包括球囊導管擴張成形術、血管內支架置入術和經頸內靜脈途徑門-腔分流術。由于介入治療具有創傷小、安全性高、療效好、重復性強等特點，目前已經成為該病的首選治療方法[1-2]。從生理、病理以及血流動力學方面比較，無論是外科分流術還是介入分流術，均是通過建立離肝血流通道，以降低門靜脈壓力，緩解門靜脈高壓癥狀，其改變了正常的門靜脈血流方向和肝臟的血液循環方式；而肝靜脈的球囊擴張成形術是對阻塞肝靜脈進行的原位開通，恢復了肝臟的正常血液回流，符合正常人的生理特點。基于該原因，對肝靜脈型BCS應根據個體病情盡可能地開通阻塞的肝靜脈，以恢復正常的肝臟血液循環。
東方國家BCS的發病多呈現為慢性過程[11]，在先阻塞的肝靜脈與后阻塞的肝靜脈之間逐漸形成豐富的肝內側支循環，以維持正常的肝功能。由于代償的作用，后阻塞的肝靜脈管腔多較粗大。另外，后阻塞的肝靜脈其阻塞常為膜性狹窄或閉塞性病變，易于開通。筆者根據本組結果和既往報道[12]，結合肝靜脈病變范圍將肝靜脈型BCS分為以下類型：①3支主肝靜脈全部阻塞，不伴有副肝靜脈的代償性增粗；②3支主肝靜脈全部阻塞，伴有副肝靜脈的代償性增粗，但同時合并增粗的副肝靜脈開口處阻塞；③3支主肝靜脈廣泛性阻塞，不伴有副肝靜脈的代償性增粗；④3支主肝靜脈廣泛性阻塞，伴有副肝靜脈的代償性增粗，但是同時合并增粗的副肝靜脈開口處阻塞。在臨床中，以第一、第二及第四類多見，絕大數具有合適的目標肝靜脈，適宜行球囊擴張成形術；而第三類少見，適合行門-腔分流術或腸-腔分流術。鑒于該病理、生理情況，目前肝靜脈型BCS行介入治療應遵循的原則[10, 13-14]是：在存在合適的目標肝靜脈時，開通1支肝靜脈即可滿足肝臟的正常血液回流，而無需全部開通閉塞的肝靜脈；在沒有合適的目標肝靜脈時，即肝靜脈廣泛阻塞時，應行分流術來降低門靜脈壓力，以緩解門靜脈高壓，改善肝臟的血液回流，維持正常的肝功能。在遵循該治療原則的情況下，本組行介入手術的患者術后癥狀緩解，肝功能大多保持正常，隨訪過程中未出現門靜脈高壓相關癥狀，說明開通1支目標肝靜脈即可取得長期的臨床效果，而沒必要開通每支肝靜脈。
3.2 目標肝靜脈的開通
介入治療開通肝靜脈的途徑有經IVC途徑和經皮肝穿刺途徑兩種。前者對于肝靜脈阻塞不甚嚴重者的成功率較高，而對于阻塞程度嚴重和閉塞者的成功率較低；后者由于順著肝靜脈的走行，且IVC管腔粗大，因此開通成功率較高[15]。當經IVC途徑開通困難時，筆者認為，應及時采用成功率高的經皮肝穿刺途徑，以避免過長時間的X射線輻射，縮短手術時間。但是，結合以往報道[16]和本組結果（本組發生經皮肝穿刺相關并發癥4例），經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈可能發生相關并發癥，特別是對伴有大量腹水的患者。降低其并發癥的主要方法包括：采用明膠海綿條和彈簧圈全程封閉肝臟穿刺道[17]；于超聲引導下穿刺肝靜脈，以提高命中率，減少穿刺次數；采用肝靜脈-頸內靜脈/股靜脈導絲軌道技術，以避免直徑較粗的球囊導管對肝臟的進一步損傷；提高經IVC開通肝靜脈的操作技術，特別是對伴有腹水的患者要盡可能地避免經皮肝穿刺途徑開通肝靜脈。本組患者因經皮肝穿刺道導致腹腔內出血3例，因經皮肝穿刺損傷肝動脈導致肝內血腫1例。經皮肝穿刺道導致的3例腹腔內出血均發生在未行封閉經皮肝穿刺道的早期，說明了在手術操作中封閉穿刺道的重要性。
3.3 球囊導管和血管內支架置入的選擇
開通肝靜脈后使用多大直徑的球囊導管進行擴張成形尚缺乏統一的標準。通過早期的臨床經驗[8]發現，使用直徑在12 mm以下的球囊導管進行擴張后患者的復發率較高，故近年來主張使用較大直徑的球囊導管進行擴張。韓新巍等[13]和祖茂衡教授[14]主張，球囊導管直徑應在12 mm以上，以14 mm和16 mm為最佳選擇，對于部分肝靜脈主干直徑大于15 mm的病例，可以使用18 mm、甚至20 mm的球囊導管。本組以球囊導管直徑：肝靜脈主干直徑=（1.2～1.5）：1為標準選擇球囊導管，最大球囊導管直徑為20 mm；對于術后復發的病例，使用較前次大2 mm的球囊導管進行擴張。本組患者的目標肝靜脈接受直徑較大的球囊導管擴張后無血管破裂發生，說明根據該原則選取球囊導管進行球囊擴張是安全的。術后總體復發率為11.83%，說明使用較大直徑的球囊導管擴張目標肝靜脈的療效理想。對于復發的病例，采用更大直徑的球囊導管擴張后未再復發，說明首次使用的球囊導管直徑仍較小，尚未做到個體化治療。本組患者使用的最大球囊導管直徑為20 mm，是否能夠使用更大的球囊導管進行肝靜脈擴張成形?其安全性怎樣?仍需要進一步的研究。另外，由于本組患者的樣本量較少，且非隨機對照研究，故對于怎樣選取最優化的球囊導管直徑尚需要進一步的研究。
在血管內支架置入方面，本組僅有2例患者進行了支架置入，比例明顯低于文獻[8, 18-20]報道。分析原因與以下因素有關：①通過目標肝靜脈的選擇，避免了對長節段阻塞肝靜脈的開通，從而減少了支架的置入；②通過使用較大直徑的球囊導管對目標肝靜脈進行擴張后，阻塞的肝靜脈得到了充分擴張，防止了血管壁的回縮，從而減少了支架的置入。
3.4 術后處理
BCS的病因多認為與血液高凝狀態有關，加之術中球囊導管擴張對血管壁的損傷，目前主張術后給予抗凝治療，以預防術后復發，提高療效[21]。根據文獻[19, 21]以及筆者以往的經驗，筆者認為，單純行手術治療且術后未行抗凝治療者，基本都在3個月內復發。因此，術后的抗凝治療有著重要的地位。采用華法林鈉抗凝，由于其可導致相關并發癥，以及患者的依從性差問題，在國內外的達標率均較低。本組患者通過嚴密的監測，術后華法林鈉的達標率為93.41%，并且未出現嚴重的并發癥，說明BCS患者術后進行抗凝治療是安全的。另外，本組患者術后的BCS復發率較文獻[8]報道低，也說明了術后進行抗凝治療的重要性。對于術后抗凝時間的長短，目前尚無統一的標準，仍需要進一步的研究。
3.5 術后HCC的監測
HCC是BCS的主要并發癥之一，主要與BCS的慢性病程有關[22-23]。不同地區BCS患者合并HCC的發病率有著明顯的不同，中國[24]明顯低于國外文獻[25-27]報道，在5%左右。文獻[28]報道，不同類型BCS之間的HCC發病率不同，IVC型BCS高于肝靜脈型BCS。合并HCC的患者早期多無典型的臨床表現，出現臨床癥狀及體征時多數已屬中晚期，預后較差[29]。本組術前發現1例患者合并HCC，術后隨訪期間有3例新發生HCC。除1例未經治療死亡外，余3例均屬于早期HCC，給予外科手術＋介入治療后，至隨訪截止時均存活。本組資料結果提示，術后不僅應注重肝靜脈的通暢性，也應注重是否合并HCC的發生，以便早發現和早治療。
總之，介入治療肝靜脈型BCS具有創傷小、安全高、并發癥低、復發率低、重復強等優點，為BCS的首選治療方法。合理選擇目標肝靜脈、使用較大直徑球囊導管進行球囊導管擴張成形、術后給予正規抗凝治療等措施均可以提高手術成功率，減少血管內支架的置入，提高患者的長期治療效果。在隨訪過程中，不僅應注意目標肝靜脈的通暢性，也應注意是否有HCC的發生，以便早發現和早治療。
