引用本文： 夏志秀, 陳春生, 叢進春, 張宏. 精囊腺腸瘺的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1454-1459. doi: 10.7507/1007-9424.20140346 復制
精囊腺腸瘺分為精囊腺直腸瘺和精囊腺結腸瘺，目前尚無精囊腺小腸瘺的報道。精囊腺腸瘺是一種少見且獨立的疾病，多為手術后或內科長期保守治療炎癥疾病后的一種并發癥，其不同于直腸射精管瘺[1]、直腸膀胱瘺[2-3]、結腸膀胱瘺[4-6]、前列腺腸瘺[7]等尿道瘺。精囊腺腸瘺在全球范圍內散發，查閱文獻，自1989年至今共報道19例，分別為日本6例，美國4例，英國3例，比利時、捷克、法國、阿聯酋、西班牙和中國各1例。19例精囊腺腸瘺患者的一般資料見表 1。現通過分析該19例精囊腺腸瘺患者的病例資料，目的在于探討其病因、臨床表現、診斷和治療方法。
表1
19例精囊腺腸瘺患者的一般資料
Table1.
General data of 19 patients with intestinoseminal vesicle fistula
1 精囊腺腸瘺的病因
精囊腺腸瘺的病因大體歸為：直腸切除術后（10例）、前列腺治療后（2例）、內科疾病長期治療后（3例）、醫療有創性操作后（1例）、腫瘤直接侵犯（1例）和原因不明（2例）。
因直腸腫物行直腸切除術的10例患者中直腸低位前切除8例和直腸前切除2例；腫物距離肛緣5～11 cm；術后病理高、中分化腺癌各3例，1例為巨大息肉、重度非典型增生，其余3例腺癌未詳細記載。分析直腸癌行直腸根治切除術后發生精囊腺腸瘺的幾個原因：①主要與吻合口漏的發生相關。糞便污染吻合口瘺口周圍組織后，感染物質破壞局部組織，逐漸形成竇道且穿透相鄰暴露的精囊腺形成精囊腺瘺[22]。②直腸根治切除按照全直腸系膜切除原則，沿直腸前壁與腹膜返折底部膀胱后壁間Denonvilliers筋膜游離，向下緊貼精囊腺和前列腺被膜分離，甚至游離至盆底提肛肌水平，尤其當腫瘤位于直腸前壁，腫瘤側要保證足夠的安全環周切緣，這樣保留的精囊腺被膜可能較薄甚至部分損傷，竇道周圍炎癥更易浸透沒有Denonvilliers筋膜保護的精囊腺，形成精囊腺腸瘺[8, 22]。Nakajima等[21]報道的1例巨大直腸腺癌侵及右側精囊腺而行雙側精囊腺切除，但很難確切結扎精囊腺基底部，術后并發吻合口漏引起膿腫，并逐漸增大圍繞著替代的直腸而成為感染源，導致瘺延伸入開放的射精管。③長期并反復留置尿管，會增加尿路感染的機會，并且長期壓迫尿道的前列腺部射精管開口，會造成局部炎癥及缺血，如果炎癥逆行感染會出現精囊腺炎，使質脆暴露的精囊腺易受感染腐蝕發生瘺。Nakajima等[21]報道了1例直腸低位前切除術后拔除尿管前未抽空水囊，可能導致尿道前列腺部受損誘發精囊腺腸瘺。④無論是抗生素相關腹瀉[8, 23]還是因為直腸吻合口過低導致的頑固性腹瀉[22]都是吻合口漏發生的誘因。國內夏志秀等[22]報道的1例精囊腺腸瘺繼發于直腸低位前切除，具體術式為腹腔鏡下全直腸系膜切除聯合經內外括約肌間切除術。多項研究[12-13, 24]表明，腹腔鏡和開放直腸根治手術后吻合口漏發生率差異無統計學意義，因腹腔鏡手術不增加吻合口漏發生，所以不間接增加精囊腺腸瘺的發生率。經內外括約肌間切除術[25-29]適用于直腸超低位前切除保肛術，此病例由于吻合口距離肛緣僅1～2 cm，術后發生頑固性腹瀉導致吻合口漏和精囊腺腸瘺。
有2例精囊腺腸瘺因前列腺癌分別行開放前列腺切除和前列腺放療。對于開放前列腺切除1例，由于鄰近精囊腺組織廣泛切除而暴露精囊腺，受感染后發生精囊腺腸瘺。而另1例由Celebrezze等[12]報道的是因前列腺癌行放射粒子植入導致直腸前壁潰瘍、放射性直腸炎，直腸瓣膜修補潰瘍失敗后行直腸切除、結腸儲袋與肛管吻合、回腸造口，后因結腸儲袋炎發展為精囊腺腸瘺。放療后免疫狀態受抑制，放射性腸炎、盆腔炎都是發生精囊腺腸瘺的誘因。
克羅恩病[10]和乙狀結腸憩室炎[14-15]因局部均形成炎癥或膿腫，感染物質逐漸破壞精囊腺及周圍組織而導致瘺。直腸惡性腫瘤對精囊腺直接侵犯[13]導致竇道形成最后形成精囊腺腸瘺。經直腸精囊腺囊腫穿刺引流后[16]因穿刺孔受糞便污染，局部形成膿腫而導致瘺。
2 臨床表現
19例精囊腺腸瘺患者的癥狀見表 1。從表 1可見，主要表現為氣尿（10例）、發熱（8例）、睪丸炎（6例）、陰囊腫脹疼痛（5例）、附睪炎（3例）、糞尿（3例）等，也可表現為排尿困難（2例）、尿路感染（1例）、血尿（1例）、精液異常（1例）、膀胱炎（1例）等。氣尿最常見，可能由于瘺口及腸道竇道較窄且曲折，少量氣體沿竇道進入破損的精囊腺，并通過射精管和尿道前列腺部射精管開口排入尿道[22]，當瘺口較大時，部分糞渣可進入竇道形成糞尿[15, 18-21]。據Nishimori等[30]報道，乙狀結腸憩室炎慢性進展為膀胱結腸瘺后40%～90%出現氣尿和30%～75%出現糞尿。其他的癥狀如陰囊腫脹疼痛、附睪炎、睪丸炎、膀胱炎等多由精液、尿液及炎癥逆行感染所致。
3 診斷方法
19例精囊腺腸瘺患者使用的診斷方法和確診方法見表 2。CT（增強CT、CT＋直腸對比）、竇道造影、消化道鋇灌腸和射精管造影相對有效；膀胱鏡加逆行造影、CT平掃、腸鏡和三維彩超的確診率低。Coulier等[14]報道了繼發于乙狀結腸憩室的精囊腺腸瘺經超聲內鏡確診精囊腺腸瘺導致了氣腫性附睪炎，但復雜竇道情況最終靠CT確診。CT不僅可以發現急性左半結腸憩室炎，還可以發現膀胱腸瘺或精囊腺竇道形成。MRI的運用也可以解決復雜的盆腔瘺，尤其是復雜的內瘺[30-31]。隨著超聲和內鏡學的飛速發展，經肛超聲、經肛超聲內鏡也值得嘗試。最值得一提的是精囊腺鏡，據文獻[32-34]報道，經尿道精囊腺鏡已經在診斷和治療精囊腺疾病（如精囊腺結石、淤積、炎癥、腫瘤、射精管囊腫、血精等）應用方面得到肯定，更有望成為該病的確診方法。
表2
19例精囊腺腸瘺患者的診斷和治療方法
Table2.
Diagnosis and treatment of 19 cases of intestinoseminal vesicle fistula
4 治療
精囊腺腸瘺的治療分為保守治療和手術治療，見表 2。保守治療包括留置尿管、應用抗生素、腸外營養等方法。經完全保守治療者僅3例治愈，其余全部經一次或多次手術治療好轉或治愈（包括保守治療好轉1例）。手術治療包括竇道或膿腫切開引流、黏膜/骨骼肌瓣修補、尿或糞便轉流、恥骨上膀胱造瘺、皮膚輸尿管造口等。
對于直腸低位前切除術后的精囊腺腸瘺應用抗生素、留置尿管和皮下切開引流在適當病例中有效，尿或糞便轉流可應用于這些有明顯尿道癥狀、廣泛感染和保守治療失敗的患者[21]。
對于乙狀結腸誘發的精囊腺腸瘺，只要切除受累結腸，竇道敞開引流是足夠的。效仿直腸膀胱瘺或直腸陰道瘺的治療，瓣膜植入也是可以考慮的[15]。對于前列腺癌行放射性粒子植入后誘發的早期直腸潰瘍，切除受累腸管后重建消化道可行，但如果直腸潰瘍發展成為精囊腺腸瘺等尿道直腸瘺，則需要行尿或糞便轉流[12]。
對于發生精囊腺腸瘺后吻合口的瘺口小、周圍炎癥較輕、感染易控制者可選擇導尿、抗炎、腸外營養等完全保守治療；高齡患者因原發病及體質原因而承受不了手術創傷或中青年有生育要求而不愿接受腸造口、精囊腺切除者也可嘗試保守治療。如果治療期間由于糞便仍然持續污染精囊腺周圍組織、感染控制不佳、膿腫擴散等原因，保守治療將失敗。初始治療為導尿、抗炎、聯合竇道/膿腫/陰囊/會陰/肛周切開引流或尿/糞便轉流等方法，對于多數患者有效；竇道或膿腫復雜、位置深或引流不暢，局部或全身感染重是失敗的主要原因。初始治療失敗的9例患者中未行腸造瘺者采取小腸或結腸造瘺糞便轉流后4例和手術失敗后繼續抗炎保守治療3例經再次治療得到治愈；其余2例分別經直腸切除、精囊腺縫合和再次肌瓣修補后治愈。因此，精囊腺腸瘺適合個體化治療。
綜上，精囊腺腸瘺是一種少見疾病，探討其發病原因、臨床表現和診治方法，以避免對其誤診、誤治。
精囊腺腸瘺分為精囊腺直腸瘺和精囊腺結腸瘺，目前尚無精囊腺小腸瘺的報道。精囊腺腸瘺是一種少見且獨立的疾病，多為手術后或內科長期保守治療炎癥疾病后的一種并發癥，其不同于直腸射精管瘺[1]、直腸膀胱瘺[2-3]、結腸膀胱瘺[4-6]、前列腺腸瘺[7]等尿道瘺。精囊腺腸瘺在全球范圍內散發，查閱文獻，自1989年至今共報道19例，分別為日本6例，美國4例，英國3例，比利時、捷克、法國、阿聯酋、西班牙和中國各1例。19例精囊腺腸瘺患者的一般資料見表 1。現通過分析該19例精囊腺腸瘺患者的病例資料，目的在于探討其病因、臨床表現、診斷和治療方法。
表1
19例精囊腺腸瘺患者的一般資料
Table1.
General data of 19 patients with intestinoseminal vesicle fistula
1 精囊腺腸瘺的病因
精囊腺腸瘺的病因大體歸為：直腸切除術后（10例）、前列腺治療后（2例）、內科疾病長期治療后（3例）、醫療有創性操作后（1例）、腫瘤直接侵犯（1例）和原因不明（2例）。
因直腸腫物行直腸切除術的10例患者中直腸低位前切除8例和直腸前切除2例；腫物距離肛緣5～11 cm；術后病理高、中分化腺癌各3例，1例為巨大息肉、重度非典型增生，其余3例腺癌未詳細記載。分析直腸癌行直腸根治切除術后發生精囊腺腸瘺的幾個原因：①主要與吻合口漏的發生相關。糞便污染吻合口瘺口周圍組織后，感染物質破壞局部組織，逐漸形成竇道且穿透相鄰暴露的精囊腺形成精囊腺瘺[22]。②直腸根治切除按照全直腸系膜切除原則，沿直腸前壁與腹膜返折底部膀胱后壁間Denonvilliers筋膜游離，向下緊貼精囊腺和前列腺被膜分離，甚至游離至盆底提肛肌水平，尤其當腫瘤位于直腸前壁，腫瘤側要保證足夠的安全環周切緣，這樣保留的精囊腺被膜可能較薄甚至部分損傷，竇道周圍炎癥更易浸透沒有Denonvilliers筋膜保護的精囊腺，形成精囊腺腸瘺[8, 22]。Nakajima等[21]報道的1例巨大直腸腺癌侵及右側精囊腺而行雙側精囊腺切除，但很難確切結扎精囊腺基底部，術后并發吻合口漏引起膿腫，并逐漸增大圍繞著替代的直腸而成為感染源，導致瘺延伸入開放的射精管。③長期并反復留置尿管，會增加尿路感染的機會，并且長期壓迫尿道的前列腺部射精管開口，會造成局部炎癥及缺血，如果炎癥逆行感染會出現精囊腺炎，使質脆暴露的精囊腺易受感染腐蝕發生瘺。Nakajima等[21]報道了1例直腸低位前切除術后拔除尿管前未抽空水囊，可能導致尿道前列腺部受損誘發精囊腺腸瘺。④無論是抗生素相關腹瀉[8, 23]還是因為直腸吻合口過低導致的頑固性腹瀉[22]都是吻合口漏發生的誘因。國內夏志秀等[22]報道的1例精囊腺腸瘺繼發于直腸低位前切除，具體術式為腹腔鏡下全直腸系膜切除聯合經內外括約肌間切除術。多項研究[12-13, 24]表明，腹腔鏡和開放直腸根治手術后吻合口漏發生率差異無統計學意義，因腹腔鏡手術不增加吻合口漏發生，所以不間接增加精囊腺腸瘺的發生率。經內外括約肌間切除術[25-29]適用于直腸超低位前切除保肛術，此病例由于吻合口距離肛緣僅1～2 cm，術后發生頑固性腹瀉導致吻合口漏和精囊腺腸瘺。
有2例精囊腺腸瘺因前列腺癌分別行開放前列腺切除和前列腺放療。對于開放前列腺切除1例，由于鄰近精囊腺組織廣泛切除而暴露精囊腺，受感染后發生精囊腺腸瘺。而另1例由Celebrezze等[12]報道的是因前列腺癌行放射粒子植入導致直腸前壁潰瘍、放射性直腸炎，直腸瓣膜修補潰瘍失敗后行直腸切除、結腸儲袋與肛管吻合、回腸造口，后因結腸儲袋炎發展為精囊腺腸瘺。放療后免疫狀態受抑制，放射性腸炎、盆腔炎都是發生精囊腺腸瘺的誘因。
克羅恩病[10]和乙狀結腸憩室炎[14-15]因局部均形成炎癥或膿腫，感染物質逐漸破壞精囊腺及周圍組織而導致瘺。直腸惡性腫瘤對精囊腺直接侵犯[13]導致竇道形成最后形成精囊腺腸瘺。經直腸精囊腺囊腫穿刺引流后[16]因穿刺孔受糞便污染，局部形成膿腫而導致瘺。
2 臨床表現
19例精囊腺腸瘺患者的癥狀見表 1。從表 1可見，主要表現為氣尿（10例）、發熱（8例）、睪丸炎（6例）、陰囊腫脹疼痛（5例）、附睪炎（3例）、糞尿（3例）等，也可表現為排尿困難（2例）、尿路感染（1例）、血尿（1例）、精液異常（1例）、膀胱炎（1例）等。氣尿最常見，可能由于瘺口及腸道竇道較窄且曲折，少量氣體沿竇道進入破損的精囊腺，并通過射精管和尿道前列腺部射精管開口排入尿道[22]，當瘺口較大時，部分糞渣可進入竇道形成糞尿[15, 18-21]。據Nishimori等[30]報道，乙狀結腸憩室炎慢性進展為膀胱結腸瘺后40%～90%出現氣尿和30%～75%出現糞尿。其他的癥狀如陰囊腫脹疼痛、附睪炎、睪丸炎、膀胱炎等多由精液、尿液及炎癥逆行感染所致。
3 診斷方法
19例精囊腺腸瘺患者使用的診斷方法和確診方法見表 2。CT（增強CT、CT＋直腸對比）、竇道造影、消化道鋇灌腸和射精管造影相對有效；膀胱鏡加逆行造影、CT平掃、腸鏡和三維彩超的確診率低。Coulier等[14]報道了繼發于乙狀結腸憩室的精囊腺腸瘺經超聲內鏡確診精囊腺腸瘺導致了氣腫性附睪炎，但復雜竇道情況最終靠CT確診。CT不僅可以發現急性左半結腸憩室炎，還可以發現膀胱腸瘺或精囊腺竇道形成。MRI的運用也可以解決復雜的盆腔瘺，尤其是復雜的內瘺[30-31]。隨著超聲和內鏡學的飛速發展，經肛超聲、經肛超聲內鏡也值得嘗試。最值得一提的是精囊腺鏡，據文獻[32-34]報道，經尿道精囊腺鏡已經在診斷和治療精囊腺疾病（如精囊腺結石、淤積、炎癥、腫瘤、射精管囊腫、血精等）應用方面得到肯定，更有望成為該病的確診方法。
表2
19例精囊腺腸瘺患者的診斷和治療方法
Table2.
Diagnosis and treatment of 19 cases of intestinoseminal vesicle fistula
4 治療
精囊腺腸瘺的治療分為保守治療和手術治療，見表 2。保守治療包括留置尿管、應用抗生素、腸外營養等方法。經完全保守治療者僅3例治愈，其余全部經一次或多次手術治療好轉或治愈（包括保守治療好轉1例）。手術治療包括竇道或膿腫切開引流、黏膜/骨骼肌瓣修補、尿或糞便轉流、恥骨上膀胱造瘺、皮膚輸尿管造口等。
對于直腸低位前切除術后的精囊腺腸瘺應用抗生素、留置尿管和皮下切開引流在適當病例中有效，尿或糞便轉流可應用于這些有明顯尿道癥狀、廣泛感染和保守治療失敗的患者[21]。
對于乙狀結腸誘發的精囊腺腸瘺，只要切除受累結腸，竇道敞開引流是足夠的。效仿直腸膀胱瘺或直腸陰道瘺的治療，瓣膜植入也是可以考慮的[15]。對于前列腺癌行放射性粒子植入后誘發的早期直腸潰瘍，切除受累腸管后重建消化道可行，但如果直腸潰瘍發展成為精囊腺腸瘺等尿道直腸瘺，則需要行尿或糞便轉流[12]。
對于發生精囊腺腸瘺后吻合口的瘺口小、周圍炎癥較輕、感染易控制者可選擇導尿、抗炎、腸外營養等完全保守治療；高齡患者因原發病及體質原因而承受不了手術創傷或中青年有生育要求而不愿接受腸造口、精囊腺切除者也可嘗試保守治療。如果治療期間由于糞便仍然持續污染精囊腺周圍組織、感染控制不佳、膿腫擴散等原因，保守治療將失敗。初始治療為導尿、抗炎、聯合竇道/膿腫/陰囊/會陰/肛周切開引流或尿/糞便轉流等方法，對于多數患者有效；竇道或膿腫復雜、位置深或引流不暢，局部或全身感染重是失敗的主要原因。初始治療失敗的9例患者中未行腸造瘺者采取小腸或結腸造瘺糞便轉流后4例和手術失敗后繼續抗炎保守治療3例經再次治療得到治愈；其余2例分別經直腸切除、精囊腺縫合和再次肌瓣修補后治愈。因此，精囊腺腸瘺適合個體化治療。
綜上，精囊腺腸瘺是一種少見疾病，探討其發病原因、臨床表現和診治方法，以避免對其誤診、誤治。
