引用本文： 蔣嵐杉, 王雪鋼, 白斗, 武少輝, 張效杰, 尚建英, 曾曉紅. 肘部動靜脈造瘺術的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1442-1443. doi: 10.7507/1007-9424.20140343 復制
目前臨床上對于終末期腎功能衰竭患者已有多種造瘺方式，而最基本的造瘺術仍為橈動脈與前臂淺靜脈吻合。但由于部分患者前臂血管條件差或前臂動靜脈內瘺失敗，需要在肘部建立高位動靜脈內瘺[1]。有研究[2]發現，肘部內瘺和腕部內瘺通暢率以及患者透析充分性并無顯著差異。我院近3年共施行動靜脈內瘺手術246例，其中68例行肘關節處肱動脈-淺靜脈內瘺術，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
搜集2009年8月至2012年8月期間因患尿毒癥需長期進行血液透析而來我院進行治療并行肘關節處肱動脈-淺靜脈內瘺術的患者68例，男48例，女20例；年齡24～79歲，平均52歲。其中49例為行第2次造瘺患者，19例為腕關節處頭靜脈管徑過細（＜0.1 cm）或近期血管經過多次穿刺而不宜行腕部動靜脈內漏術患者。
1.2 手術方法
患肢均選用非優勢側，局部浸潤麻醉。采取的吻合方式主要有（由于肘部主干動脈只有肱動脈1支，不宜采用端端吻合，必須保證肱動脈的通暢[3]）：①端側吻合：肘橫紋上行縱切口，分別分離頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈和肱動脈，靜脈遠端結扎，將近端靜脈斷端的血管外膜剝離干凈，并將斷面修剪成斜面，與肱動脈行端側吻合。②側側吻合：用上述相同方法，只是不離斷靜脈，于靜脈側壁做一相同大小縱行切口，將靜脈同肱動脈做側側吻合。
1.3 結果
68例肘部動靜脈造瘺均成功，其中端側吻合44例，側側吻合24例。術后使用至今均效果滿意，血流量都能滿足血液透析需要，無感染、皮下血腫等并發癥。本組患者平均手術時間47 min，出血量10～78 mL，單支血管吻合時間5.5～18.0 min，平均9.8 min，瘺口直徑4～12 mm。隨訪至今，未發現血管內血栓形成、造瘺口狹窄。但術后所有患者前臂均出現不同程度腫脹，側側吻合患者的前臂腫脹、疼痛程度較端側吻合患者嚴重，其2組前臂較健側同位置周徑差分別為2.6 cm比1.5 cm，NRS評分為5.6分比4.7分。但上述癥狀均在1個月以內逐漸減輕及消失。有1例患者于術后第4 d出現急性左心衰竭（予以內科藥物治療后好轉出院，后繼續使用造瘺通路）。
2 討論
2.1 內瘺手術方式選擇
隨著終末期腎功能衰竭而需血液透析患者生存時間的延長以及基礎疾病的增加，患者自身血管條件越來越差，要成功建立動靜脈內瘺往往不容易。現有的解決方法包括人造血管內瘺成型術、移植血管內瘺等，但費用不菲、感染率較高、血栓形成率高等缺點卻無法克服[4]。動靜脈內瘺是確保終末期腎功能衰竭患者有效透析并長期存活的永久性血管通路，其選擇的手術方式及結果的好壞會直接影響透析的效果[5]。從理論上講，四肢任何動靜脈靠近的部位都可制作血液透析用動靜脈內瘺[6]。但NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南[7]指出，對需要進行慢性血液透析的患者，其動靜脈內瘺的建立部位順序為：首先是腕部初始的動靜脈內瘺，其次是肘部初始的動靜脈內瘺。雖然肘部動靜脈內瘺作為血管通路的第二選擇，但是也是另外一個建立血液透析很好的通路。Gracz等[8]首先報道將肱動脈和深靜脈穿支或肘正中靜脈吻合建立自體動靜脈內瘺，此后有研究[9]認同該方法穩定可靠。與腕部動靜脈內瘺相比，肘部動靜脈內瘺也有其優點：①比腕部動靜脈內瘺提供的血流量大，血栓發生率更低；②肘部靜脈穿刺容易且比較美觀。但是采用肱動脈作為輸入端容易發生竊血綜合征。有研究[10]發現，較嚴重的竊血綜合征發生率約為3%～6%。目前我院對前臂血管條件較差或腕部造瘺術失敗后的患者建立肘部動靜脈內瘺，術中采用了端側吻合及側側吻合，無感染、皮下血腫等并發癥發生，隨訪至今，未發現血管內血栓形成、造瘺口狹窄，但術后所有患者前臂均出現不同程度腫脹，但均可以在1個月以內逐漸減輕及消失。并且本研究中發現，雖然相對于端側吻合而言，側側吻合可能改變靜脈血流方向，發生靜脈高壓，靜脈回流受阻，更容易導致肢體腫脹、疼痛。但我們發現，側側吻合患者的上肢腫脹、疼痛也可以在1個月以內逐漸減輕及消失，同時行側側吻合時上肢前臂靜脈也可行透析穿刺，故對于能增加穿刺血管范圍而言，側側吻合術帶來的優點遠遠大于它的缺點。
2.2 圍手術期準備
2.2.1 術前準備
行肘部動靜脈內瘺患者多伴有內科疾病，致使血管內膜受損，失去彈性或部分栓塞，因而術前應進行詳細評估以及對擬建立血管通路的靜脈、動脈系統進行詳細檢查，彩色多普勒超聲檢查是不可忽略的術前評估方法[11]。術前還可以每日用溫水濕敷準備手術區域，以利于血管擴張暴露，確保手術成功[12]。
2.2.2 術中細節
由于靜脈血管壁彈力纖維薄弱，當血管內壓力增高后管腔能很好地擴張以適應血流量的需要，因此瘺口的大小決定了該血管的血流量[7]。鐘偉強等[13]認為，瘺口直徑為4～6 mm為宜，大于6 mm時血液分流量大，易導致充血性心力衰竭。我們的經驗是瘺口直徑為6～8 mm為宜，且主張術中盡量避免補針，以免吻合口縮小。
2.2.3 術后管理
動靜脈內瘺術后相關并發癥的發生及預防也是需要重視的一個方面。伊朗的文獻[14]報道，血液透析患者常見并發癥有血管瘤樣擴張（51%）、靜脈高壓（16.7%）、感染（4.4%）、血栓（3.3%）及動脈竊血綜合征（1.1%）。當懷疑有感染存在時，盡管葡萄球菌是最常見菌屬，早期抗菌治療仍然要覆蓋革蘭陰性菌[15]。術后患者應上半身抬高、患肢保溫，還應嚴密觀察吻合口處情況，術后患肢避免靜脈穿刺，避免測血壓，局部避免外傷；還可以使用彩超明確局部血管情況。本組患者術后3 d、30 d彩超檢查顯示瘺口無明顯狹窄及血栓形成；瘺口通暢，滿足透析需要。
根據筆者的經驗，對于前臂血管條件較差或腕部造瘺術失敗后的患者，應該果斷地選擇建立肘部動靜脈內瘺，其血栓發生率更低，而且術中可采用側側吻合，可以增加穿刺血管的范圍。
目前臨床上對于終末期腎功能衰竭患者已有多種造瘺方式，而最基本的造瘺術仍為橈動脈與前臂淺靜脈吻合。但由于部分患者前臂血管條件差或前臂動靜脈內瘺失敗，需要在肘部建立高位動靜脈內瘺[1]。有研究[2]發現，肘部內瘺和腕部內瘺通暢率以及患者透析充分性并無顯著差異。我院近3年共施行動靜脈內瘺手術246例，其中68例行肘關節處肱動脈-淺靜脈內瘺術，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
搜集2009年8月至2012年8月期間因患尿毒癥需長期進行血液透析而來我院進行治療并行肘關節處肱動脈-淺靜脈內瘺術的患者68例，男48例，女20例；年齡24～79歲，平均52歲。其中49例為行第2次造瘺患者，19例為腕關節處頭靜脈管徑過細（＜0.1 cm）或近期血管經過多次穿刺而不宜行腕部動靜脈內漏術患者。
1.2 手術方法
患肢均選用非優勢側，局部浸潤麻醉。采取的吻合方式主要有（由于肘部主干動脈只有肱動脈1支，不宜采用端端吻合，必須保證肱動脈的通暢[3]）：①端側吻合：肘橫紋上行縱切口，分別分離頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈和肱動脈，靜脈遠端結扎，將近端靜脈斷端的血管外膜剝離干凈，并將斷面修剪成斜面，與肱動脈行端側吻合。②側側吻合：用上述相同方法，只是不離斷靜脈，于靜脈側壁做一相同大小縱行切口，將靜脈同肱動脈做側側吻合。
1.3 結果
68例肘部動靜脈造瘺均成功，其中端側吻合44例，側側吻合24例。術后使用至今均效果滿意，血流量都能滿足血液透析需要，無感染、皮下血腫等并發癥。本組患者平均手術時間47 min，出血量10～78 mL，單支血管吻合時間5.5～18.0 min，平均9.8 min，瘺口直徑4～12 mm。隨訪至今，未發現血管內血栓形成、造瘺口狹窄。但術后所有患者前臂均出現不同程度腫脹，側側吻合患者的前臂腫脹、疼痛程度較端側吻合患者嚴重，其2組前臂較健側同位置周徑差分別為2.6 cm比1.5 cm，NRS評分為5.6分比4.7分。但上述癥狀均在1個月以內逐漸減輕及消失。有1例患者于術后第4 d出現急性左心衰竭（予以內科藥物治療后好轉出院，后繼續使用造瘺通路）。
2 討論
2.1 內瘺手術方式選擇
隨著終末期腎功能衰竭而需血液透析患者生存時間的延長以及基礎疾病的增加，患者自身血管條件越來越差，要成功建立動靜脈內瘺往往不容易。現有的解決方法包括人造血管內瘺成型術、移植血管內瘺等，但費用不菲、感染率較高、血栓形成率高等缺點卻無法克服[4]。動靜脈內瘺是確保終末期腎功能衰竭患者有效透析并長期存活的永久性血管通路，其選擇的手術方式及結果的好壞會直接影響透析的效果[5]。從理論上講，四肢任何動靜脈靠近的部位都可制作血液透析用動靜脈內瘺[6]。但NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南[7]指出，對需要進行慢性血液透析的患者，其動靜脈內瘺的建立部位順序為：首先是腕部初始的動靜脈內瘺，其次是肘部初始的動靜脈內瘺。雖然肘部動靜脈內瘺作為血管通路的第二選擇，但是也是另外一個建立血液透析很好的通路。Gracz等[8]首先報道將肱動脈和深靜脈穿支或肘正中靜脈吻合建立自體動靜脈內瘺，此后有研究[9]認同該方法穩定可靠。與腕部動靜脈內瘺相比，肘部動靜脈內瘺也有其優點：①比腕部動靜脈內瘺提供的血流量大，血栓發生率更低；②肘部靜脈穿刺容易且比較美觀。但是采用肱動脈作為輸入端容易發生竊血綜合征。有研究[10]發現，較嚴重的竊血綜合征發生率約為3%～6%。目前我院對前臂血管條件較差或腕部造瘺術失敗后的患者建立肘部動靜脈內瘺，術中采用了端側吻合及側側吻合，無感染、皮下血腫等并發癥發生，隨訪至今，未發現血管內血栓形成、造瘺口狹窄，但術后所有患者前臂均出現不同程度腫脹，但均可以在1個月以內逐漸減輕及消失。并且本研究中發現，雖然相對于端側吻合而言，側側吻合可能改變靜脈血流方向，發生靜脈高壓，靜脈回流受阻，更容易導致肢體腫脹、疼痛。但我們發現，側側吻合患者的上肢腫脹、疼痛也可以在1個月以內逐漸減輕及消失，同時行側側吻合時上肢前臂靜脈也可行透析穿刺，故對于能增加穿刺血管范圍而言，側側吻合術帶來的優點遠遠大于它的缺點。
2.2 圍手術期準備
2.2.1 術前準備
行肘部動靜脈內瘺患者多伴有內科疾病，致使血管內膜受損，失去彈性或部分栓塞，因而術前應進行詳細評估以及對擬建立血管通路的靜脈、動脈系統進行詳細檢查，彩色多普勒超聲檢查是不可忽略的術前評估方法[11]。術前還可以每日用溫水濕敷準備手術區域，以利于血管擴張暴露，確保手術成功[12]。
2.2.2 術中細節
由于靜脈血管壁彈力纖維薄弱，當血管內壓力增高后管腔能很好地擴張以適應血流量的需要，因此瘺口的大小決定了該血管的血流量[7]。鐘偉強等[13]認為，瘺口直徑為4～6 mm為宜，大于6 mm時血液分流量大，易導致充血性心力衰竭。我們的經驗是瘺口直徑為6～8 mm為宜，且主張術中盡量避免補針，以免吻合口縮小。
2.2.3 術后管理
動靜脈內瘺術后相關并發癥的發生及預防也是需要重視的一個方面。伊朗的文獻[14]報道，血液透析患者常見并發癥有血管瘤樣擴張（51%）、靜脈高壓（16.7%）、感染（4.4%）、血栓（3.3%）及動脈竊血綜合征（1.1%）。當懷疑有感染存在時，盡管葡萄球菌是最常見菌屬，早期抗菌治療仍然要覆蓋革蘭陰性菌[15]。術后患者應上半身抬高、患肢保溫，還應嚴密觀察吻合口處情況，術后患肢避免靜脈穿刺，避免測血壓，局部避免外傷；還可以使用彩超明確局部血管情況。本組患者術后3 d、30 d彩超檢查顯示瘺口無明顯狹窄及血栓形成；瘺口通暢，滿足透析需要。
根據筆者的經驗，對于前臂血管條件較差或腕部造瘺術失敗后的患者，應該果斷地選擇建立肘部動靜脈內瘺，其血栓發生率更低，而且術中可采用側側吻合，可以增加穿刺血管的范圍。