引用本文： 張磊, 章銳, 劉飛龍, 張萬廣. 特利加壓素聯合生長抑素治療門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1436-1438. doi: 10.7507/1007-9424.20140341 復制
食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬變門靜脈高壓癥最嚴重的并發癥[1]，是導致肝硬變失代償期患者死亡的最主要原因。由于大多數肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血患者的肝功能較差，出血早期多采取以藥物為主的保守治療。本研究應用特利加壓素聯合生長抑素治療肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血，效果較好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本中心從2008年3月起，我院對收治的肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血患者在入院時采用擲硬幣法隨機分為特利加壓素＋生長抑素組和生長抑素組，所有患者治療前均簽署知情同意書。對藥物治療且同時行胃鏡套扎或硬化劑注射治療并出血停止的患者，均排除本研究。
至2012年8月，共收治了符合本研究條件的47例肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血患者（特利加壓素＋生長抑素組24例，生長抑素組23例），均因消化道大出血而入院，嘔血并黑便41例，以黑便為主6例。出血量1 200～3 000 mL，平均1 900 mL。患者均有心慌、出冷汗、面色蒼白、血壓下降或不穩定等失血性休克的臨床表現。47例中男29例，女18例；年齡21～68歲，平均46.4歲。肝炎后肝硬變31例，其中乙型肝炎后肝硬變28例，丙型肝炎后肝硬變3例；血吸蟲肝硬變13例；門靜脈海綿樣肝硬變2例；乙醇性肝硬變1例。肝功能Child分級：A級6例，B級25例，C級16例。所有患者均行超聲檢查證實有肝硬變門靜脈高壓癥；胃鏡檢查顯示存在中重度靜脈曲張，中度曲張10例，重度曲張37例。34例患者既往有上消化道出血病史。2組患者在性別、年齡、出血量、肝功能等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.2 治療方法
2組患者治療前留置胃管，均常規給予禁食、吸氧、臥床休息、輸血、輸注晶體和膠體補液、升壓藥物等抗休克治療，預防感染，滴注埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司）抑制胃酸分泌，維持水電解質平衡，護肝，降血氨（藥物治療：如門冬氨酸鳥氨酸），營養支持等治療。在常規治療基礎上，生長抑素組加用奧曲肽（北京四環制藥有限公司），特利加壓素＋生長抑素組同時加用特利加壓素（深圳翰宇藥業股份有限公司）和奧曲肽。具體方法如下：①特利加壓素＋生長抑素組：特利加壓素首劑量2 mg緩慢靜脈注射，然后6 mg加入60 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h，或隨后每4～6 h靜脈注射1 mg；生長抑素首劑量250μg緩慢靜脈注射，然后6 mg加入50 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h。②生長抑素組：首劑量250μg緩慢靜脈注射，然后6 mg加入50 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h。
1.3 觀察指標
觀察期間，放置胃管，監測胃管引流物情況、血壓、脈搏、尿量、血細胞比容等指標。超聲檢查明確腹水情況。根據嘔血、黑便、血壓、脈搏和血紅蛋白情況確定出血停止時間。均給予藥物直至出血控制后1～2 d停藥。觀察24 h止血、總止血、1周再出血、1周死亡和不良反應發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行分析。計量數據以均數±標準差（
1.5 結果
1.5.1 治療效果
有2例患者因大出血（＞800 mL）、肝功能和凝血功能差及大量腹水未能行手術治療，內鏡治療無法完成而最終死亡。特利加壓素＋生長抑素組患者24 h止血率和總止血率明顯高于生長抑素組（P＜0.05），1周再出血率明顯低于生長抑素組（P＜0.05），見表 2。患者出血治療期間，血壓（90～120）/（60～90）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），但特利加壓素＋生長抑素組尿量明顯多于生長抑素組（P＜0.05），盆腔腹水量明顯少于生長抑素組（P＜0.05）。見表 2。
表2
2組患者治療效果的比較
1.5.2 不良反應
生長抑素組有1例患者出現惡心癥狀，降低輸注速度后癥狀消失；其他患者治療過程中無明顯不良反應。在特利加壓素＋生長抑素組有1例患者出現腹部絞痛，給予解痙藥物治療后好轉；2例患者出現血壓升高，給予硝酸甘油類藥物后血壓恢復；1例患者出現低鉀血癥，靜脈補充含鉀藥物后恢復正常。特利加壓素＋生長抑素組不良反應率要高于生長抑素組（P=0.036），見表 2。
2 討論
食管胃底曲張靜脈破裂出血致死率高，首次出血患者的死亡率高達30% [1]，而且多數患者初次出血后會反復出血。文獻[2-3]報道超過70%的門靜脈高壓癥患者初次出血后會再出血。急性出血患者由于肝功能較差，多采取保守治療。保守治療方法主要有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血和內鏡套扎治療。內鏡套扎治療止血效果確切，但可能無法有效處理來源于胃底靜脈的出血[4-5]。三腔二囊管壓迫止血快，并有助于鑒別出血部位，但患者痛苦大，有食管破裂、狹窄、球囊上滑導致窒息等嚴重并發癥，并且拔管早期再出血率高[6]。藥物治療較三腔二囊管壓迫止血更為便捷，且不良反應較少。
特利加壓素是一種血管加壓素類似物，進入體內后酶切緩慢釋放賴氨酸加壓素[7]，它具有特有組織選擇性，選擇性收縮腸系膜動脈和胃腸道毛細血管床，有效減少門靜脈血流量和降低門靜脈壓力，達到治療門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的[8]。特利加壓素可以將門靜脈壓力自35～40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降低至20～25 cm H2O，門靜脈血流量自1.0～1.1 L/min降至0.5～0.7 L/min[9-10]。特利加壓素理化性質穩定，半衰期較長[11]。有研究[9]證實，特利加壓素對靜脈出血止血作用顯著，與氣囊壓迫止血作用相當。此外，特利加壓素還有減輕腹水的作用[12-13]，主要機制：①降低門靜脈壓力，減少腹水形成；②通過使內臟血流重分布，增加腎臟灌注，血液中血管活性物質濃度降低，增加腎小管通透性，增加腎臟水鈉排泄，改善腎功能。因此，特利加壓素已用于肝硬變門靜脈高壓癥上消化道出血和肝腎綜合征的治療[14]。
生長抑素廣泛用于治療急性胰腺炎和消化道瘺，并且對于門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血有顯著的止血效果[15-16]。有研究[9]發現，它的急性止血效果與壓迫治療和硬化劑注射治療效果相當。它可以選擇性減少內臟血流，降低門靜脈壓力，減少側支循環血流量，而對全身血流動力學無明顯影響[17]。另外，它還通過抑制胰高血糖素的擴血管作用，減少胃泌素和胃酸分泌，增加食管下端括約肌壓力[11]。
本研究的結果顯示，特利加壓素＋生長抑素組24 h止血率和總止血率明顯高于單用生長抑素組（P＜0.05），1周再出血率低于生長抑素組（P＜0.05），但其不良反應率要高于生長抑素組（P＜0.05）。特利加壓素的副反應主要有低鈉血癥、血壓異常、腹部絞痛等，嚴重時可引起皮膚缺血、缺血性腸壞死等[8, 12, 18-19]。本研究中特利加壓素＋生長抑素組有1例患者出現腹部絞痛，2例患者出現血壓升高，1例出現低鉀血癥，但均可以通過藥物治療得到糾正。從研究結果初步提示，特利加壓素聯合生長抑素治療肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果優于單獨使用生長抑素治療，雖然副反應率高于單用生長抑素組，但均可經治療后糾正，使用安全、可靠。
食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬變門靜脈高壓癥最嚴重的并發癥[1]，是導致肝硬變失代償期患者死亡的最主要原因。由于大多數肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血患者的肝功能較差，出血早期多采取以藥物為主的保守治療。本研究應用特利加壓素聯合生長抑素治療肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血，效果較好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本中心從2008年3月起，我院對收治的肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血患者在入院時采用擲硬幣法隨機分為特利加壓素＋生長抑素組和生長抑素組，所有患者治療前均簽署知情同意書。對藥物治療且同時行胃鏡套扎或硬化劑注射治療并出血停止的患者，均排除本研究。
至2012年8月，共收治了符合本研究條件的47例肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血患者（特利加壓素＋生長抑素組24例，生長抑素組23例），均因消化道大出血而入院，嘔血并黑便41例，以黑便為主6例。出血量1 200～3 000 mL，平均1 900 mL。患者均有心慌、出冷汗、面色蒼白、血壓下降或不穩定等失血性休克的臨床表現。47例中男29例，女18例；年齡21～68歲，平均46.4歲。肝炎后肝硬變31例，其中乙型肝炎后肝硬變28例，丙型肝炎后肝硬變3例；血吸蟲肝硬變13例；門靜脈海綿樣肝硬變2例；乙醇性肝硬變1例。肝功能Child分級：A級6例，B級25例，C級16例。所有患者均行超聲檢查證實有肝硬變門靜脈高壓癥；胃鏡檢查顯示存在中重度靜脈曲張，中度曲張10例，重度曲張37例。34例患者既往有上消化道出血病史。2組患者在性別、年齡、出血量、肝功能等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.2 治療方法
2組患者治療前留置胃管，均常規給予禁食、吸氧、臥床休息、輸血、輸注晶體和膠體補液、升壓藥物等抗休克治療，預防感染，滴注埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司）抑制胃酸分泌，維持水電解質平衡，護肝，降血氨（藥物治療：如門冬氨酸鳥氨酸），營養支持等治療。在常規治療基礎上，生長抑素組加用奧曲肽（北京四環制藥有限公司），特利加壓素＋生長抑素組同時加用特利加壓素（深圳翰宇藥業股份有限公司）和奧曲肽。具體方法如下：①特利加壓素＋生長抑素組：特利加壓素首劑量2 mg緩慢靜脈注射，然后6 mg加入60 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h，或隨后每4～6 h靜脈注射1 mg；生長抑素首劑量250μg緩慢靜脈注射，然后6 mg加入50 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h。②生長抑素組：首劑量250μg緩慢靜脈注射，然后6 mg加入50 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h。
1.3 觀察指標
觀察期間，放置胃管，監測胃管引流物情況、血壓、脈搏、尿量、血細胞比容等指標。超聲檢查明確腹水情況。根據嘔血、黑便、血壓、脈搏和血紅蛋白情況確定出血停止時間。均給予藥物直至出血控制后1～2 d停藥。觀察24 h止血、總止血、1周再出血、1周死亡和不良反應發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行分析。計量數據以均數±標準差（
1.5 結果
1.5.1 治療效果
有2例患者因大出血（＞800 mL）、肝功能和凝血功能差及大量腹水未能行手術治療，內鏡治療無法完成而最終死亡。特利加壓素＋生長抑素組患者24 h止血率和總止血率明顯高于生長抑素組（P＜0.05），1周再出血率明顯低于生長抑素組（P＜0.05），見表 2。患者出血治療期間，血壓（90～120）/（60～90）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），但特利加壓素＋生長抑素組尿量明顯多于生長抑素組（P＜0.05），盆腔腹水量明顯少于生長抑素組（P＜0.05）。見表 2。
表2
2組患者治療效果的比較
1.5.2 不良反應
生長抑素組有1例患者出現惡心癥狀，降低輸注速度后癥狀消失；其他患者治療過程中無明顯不良反應。在特利加壓素＋生長抑素組有1例患者出現腹部絞痛，給予解痙藥物治療后好轉；2例患者出現血壓升高，給予硝酸甘油類藥物后血壓恢復；1例患者出現低鉀血癥，靜脈補充含鉀藥物后恢復正常。特利加壓素＋生長抑素組不良反應率要高于生長抑素組（P=0.036），見表 2。
2 討論
食管胃底曲張靜脈破裂出血致死率高，首次出血患者的死亡率高達30% [1]，而且多數患者初次出血后會反復出血。文獻[2-3]報道超過70%的門靜脈高壓癥患者初次出血后會再出血。急性出血患者由于肝功能較差，多采取保守治療。保守治療方法主要有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血和內鏡套扎治療。內鏡套扎治療止血效果確切，但可能無法有效處理來源于胃底靜脈的出血[4-5]。三腔二囊管壓迫止血快，并有助于鑒別出血部位，但患者痛苦大，有食管破裂、狹窄、球囊上滑導致窒息等嚴重并發癥，并且拔管早期再出血率高[6]。藥物治療較三腔二囊管壓迫止血更為便捷，且不良反應較少。
特利加壓素是一種血管加壓素類似物，進入體內后酶切緩慢釋放賴氨酸加壓素[7]，它具有特有組織選擇性，選擇性收縮腸系膜動脈和胃腸道毛細血管床，有效減少門靜脈血流量和降低門靜脈壓力，達到治療門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的[8]。特利加壓素可以將門靜脈壓力自35～40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降低至20～25 cm H2O，門靜脈血流量自1.0～1.1 L/min降至0.5～0.7 L/min[9-10]。特利加壓素理化性質穩定，半衰期較長[11]。有研究[9]證實，特利加壓素對靜脈出血止血作用顯著，與氣囊壓迫止血作用相當。此外，特利加壓素還有減輕腹水的作用[12-13]，主要機制：①降低門靜脈壓力，減少腹水形成；②通過使內臟血流重分布，增加腎臟灌注，血液中血管活性物質濃度降低，增加腎小管通透性，增加腎臟水鈉排泄，改善腎功能。因此，特利加壓素已用于肝硬變門靜脈高壓癥上消化道出血和肝腎綜合征的治療[14]。
生長抑素廣泛用于治療急性胰腺炎和消化道瘺，并且對于門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血有顯著的止血效果[15-16]。有研究[9]發現，它的急性止血效果與壓迫治療和硬化劑注射治療效果相當。它可以選擇性減少內臟血流，降低門靜脈壓力，減少側支循環血流量，而對全身血流動力學無明顯影響[17]。另外，它還通過抑制胰高血糖素的擴血管作用，減少胃泌素和胃酸分泌，增加食管下端括約肌壓力[11]。
本研究的結果顯示，特利加壓素＋生長抑素組24 h止血率和總止血率明顯高于單用生長抑素組（P＜0.05），1周再出血率低于生長抑素組（P＜0.05），但其不良反應率要高于生長抑素組（P＜0.05）。特利加壓素的副反應主要有低鈉血癥、血壓異常、腹部絞痛等，嚴重時可引起皮膚缺血、缺血性腸壞死等[8, 12, 18-19]。本研究中特利加壓素＋生長抑素組有1例患者出現腹部絞痛，2例患者出現血壓升高，1例出現低鉀血癥，但均可以通過藥物治療得到糾正。從研究結果初步提示，特利加壓素聯合生長抑素治療肝硬變門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果優于單獨使用生長抑素治療，雖然副反應率高于單用生長抑素組，但均可經治療后糾正，使用安全、可靠。
