引用本文： 胡明高, 李向國, 郭彪, 江燕燕. 開放式與腹腔鏡全腹膜外疝修補術的對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1431-1435. doi: 10.7507/1007-9424.20140340 復制
腹股溝疝或股疝為臨床常見病及多發病，占腹外疝90%～95% [1]。由于腹股溝疝（斜疝、直疝）和股疝的解剖不同，其修補的方法不下200余種。1956年法國學者Fruchard提出Fruchaud孔（肌恥骨孔）的概念，認為肌恥骨孔的存在是腹股溝疝發病的解剖基礎，修補肌恥骨孔更符合腹股溝疝的發病生理[2-5]。在此理論上發展起來的腹腔鏡全腹膜外疝修補（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）成為了腹股溝疝修補的標準術式[6]，因其有微創、恢復快等優勢，在很多大中型醫院已開展。但在基層醫院由于受醫療條件、經濟等限制，腹腔鏡TEP開展受到了限制。我科從2008年開始開展腹腔鏡TEP術，雖然收到了滿意效果，但是由于受經濟等因素的影響，其開展受到了限制，為了降低醫療費用，我科從2012年1月至2013年7月期間將TEP方式改進，開展開放式TEP，手術原理基本與腹腔鏡TEP相同，但患者住院費用明顯降低，患者能獲得同樣的手術效果，在復發率和并發癥發生率方面開放式TEP與腹腔鏡TEP手術無明顯差異，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我科2012年1月至2013年7月期間收治的148例成人腹股溝疝或股疝的臨床資料，根據手術方式的不同分為2組，74例采用開放式TEP術（簡稱“開放式TEP組”），74例采用腹腔鏡TEP術（簡稱“腹腔鏡TEP組”）。開放式TEP組中單側斜疝52例，雙側斜疝8例，復發斜疝1例，單側直疝6例，雙側直疝1例，單側股疝4例，復合疝（直疝合并斜疝）2例。腹腔鏡TEP組中單側斜疝51例，雙側斜疝1例，復發斜疝6例，單側直疝3例，雙側直疝1例，復發直疝2例，單側股疝9例，復發股疝1例。開放式TEP組男66例，女8例；年齡19～90歲，（59.35±14.64）歲。腹腔鏡TEP組男62例，女12例；年齡17～86歲，（53.84±17.07）歲。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
1.2.1 開放式TEP術
采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取仰臥位，頭低足高，并向患側傾斜5°～8°，術者位于疝的對側。取下腹正中切口，恥骨聯合上1 cm向上5～6 cm，按層依次切開皮膚、皮下組織。切開腹白線，用Allis鉗提起腹直肌，切開腹橫筋膜，在此層面向外、向下方分離，用小“S”拉鉤將腹壁提起，繼續向外側游離，顯露腹壁下血管、髂恥束，向下顯露恥骨梳韌帶、髂外血管、疼痛三角、危險三角等結構。Retzius間隙游離完成后切開半月線（Spigelian）與腹橫筋膜間間隙分割韌帶[7]，進入外側Bogros間隙，向外側分離可見腰大肌及股部神經。腹膜外間隙游離充分后開始解剖精索血管、輸精管（女性為子宮圓韌帶）及疝囊，用中彎血管鉗將疝囊夾住與腹壁對抗牽引分離，可同時辨別疝類型，將疝囊游離，遇到疝囊嵌頓較緊，可直接橫斷，再用可吸收線縫合腹膜破口。壁化精索（若為女性患者，僅需游離疝囊，子宮圓韌帶可切斷），無論何種疝，均需壁化精索血管及輸精管，是為修補肌恥骨孔需要，將精索血管及輸精管自內環水平向上分離6～8 cm，此過程需要切開包覆精索血管及輸精管后方的腹橫筋膜，使其與腹膜分開，達到精索壁化。將10 cm×15 cm修補網片以內環口為中心貼覆盆壁放置于腹橫筋膜前層以前，覆蓋整個肌恥骨孔周邊區域。可根據患者情況適當修剪補片大小。放補片順序為：內下、外下、外側、內側，要求內側超過中線。補片放置妥當后更換頭高腳低位，利用腹壓使補片夾于腹壁與腹橫筋膜、腹膜之間。行雙側疝修補術后于恥骨后放置負壓引流，疝囊較大者可于髂窩放置負壓引流，常規以沙袋壓迫腹股溝區6 h。
1.2.2 腹腔鏡TEP術
采用氣管插管全麻，取仰臥位，頭低足高15°～30°，并向健側傾斜5°～8°，術者及扶鏡手均位于健側。取患側臍旁橫切口長約1 cm，切開腹直肌前鞘，用小直角拉鉤將前鞘及腹直肌提起，到達后鞘表面，經腹直肌后鞘前置入1 cm Trocar，在Trocar旁用4號線縫一針固定Trocar，防止滑脫，連接氣腹，壓力為10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將30°腹腔鏡插入，采用鏡推法[8]分離出Retzius間隙，于臍恥連線中上、中下1/3處各作5 mm切口，用巾鉗提起皮膚，在腹腔鏡監視下分別穿刺置入5 mm Trocar，再向外側游離Bogros間隙，最后剝離疝囊，壁化精索，步驟與開放式TEP相同。分離的順序均是先內后外，最后分離疝囊。所有補片均未縫合或釘槍固定。
1.3 觀察指標
記錄2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥、復發率等。采用門診或電話隨訪，平均隨訪時間3～19個月。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料數據用
2 結果
2.1 2組術中、術后情況
2組患者均順利完成手術。與腹腔鏡TEP組相比，開放式TEP組手術時間短，術中出血量少，住院費用低，差異有統計學意義（P＜0.05）。而術后排氣時間和住院時間2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
開放式與腹腔鏡TEP手術觀察指標比較（2.2 2組隨訪及術后并發癥情況
2組患者隨訪3～19個月，均無復發病例。開放式TEP組術后發生并發癥6例，其中陰囊感染1例，該例病史有30年，因大網膜嵌頓不能回納，切斷后殘留于陰囊內大網膜并發感染，行二次手術清除感染的大網膜并予負壓引流治愈；陰囊血清腫1例，該例患者有血吸蟲肝硬變病史10年，術前檢查血小板減少（51×109/L），且疝囊較大，術后陰囊腫大，經彩超及CT檢查提示疝復發，術后1周經原切口行二次手術探查，術中發現補片并無移位、無疝復發，陰囊腫大為血清腫所致，行血清腫清除及陰囊內負壓引流治愈；另有脂肪液化、皮下積液、切口滲出、腹膜外感染各1例，均經外科換藥治愈。腹腔鏡TEP組術后發生并發癥3例，其中陰囊血清腫1例，術后1周采用細針抽吸證實為血清腫，觀察1個月自行吸收；腹壁下血管損傷1例，于術中采用電凝止血；右側大腿外側皮膚感覺異常1例，觀察半年后自行好轉，可能與術中股外側皮神經挫傷有關。開放式TEP組和腹腔鏡TEP組術后并發癥發生率〔8.11%（6/74）比4.05%（3/74）〕比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
腹股溝疝手術方式經歷了三個階段，包括以Bassini手術為代表的傳統疝修補，以Lichtenstein為代表的無張力疝修補，以及近20年發展起來的腹腔鏡疝修補。到目前為止，仍無一種理想術式能防止疝復發。雖然經過100余年的發展，腹股溝疝手術治療后復發率有明顯下降，但據報道，傳統疝修補復發率為10%～15%，無張力疝修補為2% [9]。傳統疝修補以及前入路無張力疝修補是在腹股溝疝通路上加強腹股溝管前壁或后壁，已有文獻[10-11]報道其復發率較后入路腹股溝疝修補復發率高。1956年法國外科學家Fruchaud首次提出“肌恥骨孔”概念，他認為所有來自腹股溝的疝均發生于肌恥骨孔[12]。肌恥骨孔周邊為肌性結構及骨性結構形成，內側界為腹直肌外緣，上界為橫行的腱膜弓和腹橫肌，外側界為腰大肌，下界為恥骨。肌恥骨孔的存在是腹股溝疝發病的解剖基礎[4]。近20年的研究發現，經后入路將補片置于肌恥骨孔內側符合生物力學原理[13]，真正修補了疝環，而不是僅僅在疝通路上進行修補[14]，更符合腹股溝疝發病病理生理基礎[15]。TEP正是在修補“肌恥骨孔”的理念上發展起來的后入路無張力疝修補，與其他無張力疝修補方式相比，復發率更低。目前TEP手術方式有腹腔鏡TEP及開放式TEP術兩種，在一些醫療技術及設備較好的大中型醫院已開展腹腔鏡TEP，開放式TEP國內開展并不多，陳雙[16]于2007年開始率先在國內開展開放式TEP手術，獲得了良好效果。近幾年隨著TEP原理的認識，開放式TEP術也逐步成為臨床研究的熱點[17]。通過本組病例資料我們發現，開放式TEP與腹腔鏡TEP都需要建立良好的腹膜外間隙，手術的難點、重點相同，通過修補肌恥骨孔能獲得同樣的手術效果，具有相似的并發癥，同時通過對比我們還發現這兩種手術方式也各有其優勢與缺陷。
3.1 TEP手術的難點
總結開放式TEP與腹腔鏡TEP兩種術式經驗，我們體會，TEP手術操作的難點在于疝囊的游離，對于病史長、疝囊周圍粘連游離困難的病例，可直接于疝囊頸部橫斷，再用可吸收線修補腹膜破口。女性患者疝囊游離困難時可直接將子宮圓韌帶切斷。若有大網膜嵌頓于疝囊內回納困難，可經陰囊另做切口予以切除，并于陰囊內放置引流。
3.2 TEP手術的重點
TEP手術的重點在于建立腹膜外間隙，TEP要求充分游離內側的Retzius間隙和外側的Bogros間隙。為建立良好的腹膜外間隙，我們必須掌握腹股溝區的重要解剖結構：恥骨結節，Cooper韌帶，輸精管，生殖血管，腹壁下血管，內環口，Hesselbach三角，髂恥束，“疼痛三角”，“死亡三角”，“死亡冠”，“肌恥骨孔”[18]。通過手術觀察我們發現，此間隙位于腹橫筋膜前腹壁肌肉后方，無重要血管，游離過程中注意保護好腹壁下血管，在腹壁下血管周邊切開腹橫筋膜，將腹壁下血管向腹壁側游離保護，防止出血。過去有學者[19-20]認為，Retzius間隙和Bogros間隙的分界線為腹壁下血管，通過開放TEP手術觀察我們發現，此兩間隙實際上以腹壁下血管外側的半月線（Spigelian）為分界線，即間隙分割韌帶[7]，分離Retzius間隙后緊貼腹壁切開半月線后方之間隙分割韌帶可直接進入Bogros間隙。
3.3 TEP術后的并發癥及處理
任何一種疝修補手術方式都不可避免并發癥的發生。TEP術后常見的并發癥有陰囊血清腫、尿潴留、暫時性感覺神經障礙、切口脂肪液化、皮下積液以及少見的補片感染、腸梗阻[21]，其中以陰囊血清腫最為常見，分析原因有：①腹膜外間隙分離創面較大，術后滲出較多；②分離過程中若沒有進入正確解剖層面，容易損傷腹壁下血管引起出血；③對于巨型疝、復發疝、嵌頓疝，在剝離疝囊及壁化精索過程中，容易損傷精索或睪提肌小血管引起滲血[22]；④術中未放置引流或引流不徹底[23]同樣引起陰囊血清腫發生。
對TEP術后并發癥的處理直接影響預后，大多數陰囊血清腫可自行吸收，或僅需采用細針穿刺抽液處理。但通過本研究我們認為，對于一些特殊病例在術中預防性放置負壓引流，可以明顯降低陰囊血清腫并發癥的發生。若同時行雙側疝修補手術，手術創面大、滲出多，術后容易出現積液、積血，術中于恥骨前放置負壓引流，可有效防止創面積液、感染。對于單側疝修補，若凝血機制差，疝囊大，可以在髂窩放置負壓引流。本研究中開放式TEP組中有1例患者因血小板減少，創面滲血多，術中未放置負壓引流，導致術后并發陰囊血清腫并行二次手術治療，增加了患者創傷及醫療費用。開放式TEP組中有1例陰囊感染，為大網膜嵌頓不能回納，術后殘留于陰囊內大網膜并發感染，行二次手術切除及陰囊引流治愈。總結經驗，若遇到大網膜嵌頓病例，可經陰囊輔助切口一次性手術切除，防止術后并發陰囊感染。尿潴留并發癥主要發生于硬膜外麻醉術后及有前列腺增生患者，術后需留置尿管及口服藥物治療，其發生率并不高，處理相對容易。感覺神經障礙的并發癥比較少見，因開放式TEP在直視下手術，而腹腔鏡TEP具有放大作用，補片周圍未采用槍釘及縫合固定，導致腹股溝區神經損傷可能性小，即使損傷也可是神經挫傷，一般能自行恢復。本研究中腹腔鏡TEP組有1例出現右側大腿外側皮膚感覺異常，觀察半年后自行好轉。開放式TEP及腹腔鏡TEP采用完全腹膜外修補，不進入腹腔，因此腸梗阻并發癥少見，本研究中無腸梗阻并發癥發生。但是在分離腹膜外間隙時盡量避免腹膜破損，如有破損需用可吸收線縫合修補，防止補片與腸管粘連引起腸梗阻。補片感染是比較嚴重并發癥，而且處理起來較為棘手，但發生率并不高，本研究開放式TEP組有1例腹膜外感染，該例患者疝修補術前3個月曾因外傷性小腸破裂行剖腹探查手術，腹腔粘連嚴重，可能是腹膜外感染的誘因，所幸經換藥引流處理治愈。切口脂肪液化及皮下積液多發生在開放式TEP手術，本研究中脂肪液化及皮下積液各1例均發生在開放式TEP組，經換藥處理治愈，2例患者均為肥胖體質，因此對于肥胖患者要引起重視。
3.4 開放式TEP的優勢
腹腔鏡TEP具有手術切口小、美觀、術后恢復快等特點，但腹腔鏡TEP對患者本身體質及術者技術水平要求高（必須具有熟練的腔鏡操作技能），學習曲線較長，而且需要醫院具有全麻及腔鏡設備，住院費用高，因此在一些基層醫院難以開展。開放式TEP優勢在于無需全麻及腹腔鏡設備，在硬膜麻醉下即能完成手術，可以在直視下使用普通器械完成手術，學習曲線較短，而且手術中出血量較少，住院時間與腹腔鏡TEP相當。對于有全麻手術禁忌證的患者，可以采用硬膜外麻醉行開放式TEP。對于復發疝、有下腹部手術史及巨型疝，在腔鏡下操作困難的病例，開放式TEP更能體現其優勢[24]。對于嵌頓疝采用開放式TEP術可在同一切口行腹膜前及腹腔內手術[25]，而在腹腔鏡TEP中在行嵌頓疝復位或者有腸壞死需行腸切除手術時難度較大。
總之，通過本研究我們認為，兩種TEP手術方式均具有安全、有效、復發率低、并發癥少等特點，同時使腹股溝疝（斜疝﹑直疝）﹑股疝的修補方式得到統一。腹腔鏡TEP具有微創、恢復快的優點，符合追求生活質量的現代醫學理念，但對醫療技術水平及設備要求高，費用較高，學習曲線較長。而開放式TEP無需特殊設備，常規手術器械就能完成手術，操作相對簡單，手術時間短，術中出血少，學習曲線短，基層醫院醫師也易于掌握。通過2組病例資料對比我們發現，開放式TEP組病例住院費用低，適合于經濟條件較差的患者。我們相信，隨著人們對疝發病機理的進一步認識，雖然腹腔鏡TEP因具有微創、復發率低等特點而成為疝修補的金標準術式，而開放式TEP手術可能成為腹腔鏡TEP的過渡術式，在基層醫院有一定的應用前景。
腹股溝疝或股疝為臨床常見病及多發病，占腹外疝90%～95% [1]。由于腹股溝疝（斜疝、直疝）和股疝的解剖不同，其修補的方法不下200余種。1956年法國學者Fruchard提出Fruchaud孔（肌恥骨孔）的概念，認為肌恥骨孔的存在是腹股溝疝發病的解剖基礎，修補肌恥骨孔更符合腹股溝疝的發病生理[2-5]。在此理論上發展起來的腹腔鏡全腹膜外疝修補（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）成為了腹股溝疝修補的標準術式[6]，因其有微創、恢復快等優勢，在很多大中型醫院已開展。但在基層醫院由于受醫療條件、經濟等限制，腹腔鏡TEP開展受到了限制。我科從2008年開始開展腹腔鏡TEP術，雖然收到了滿意效果，但是由于受經濟等因素的影響，其開展受到了限制，為了降低醫療費用，我科從2012年1月至2013年7月期間將TEP方式改進，開展開放式TEP，手術原理基本與腹腔鏡TEP相同，但患者住院費用明顯降低，患者能獲得同樣的手術效果，在復發率和并發癥發生率方面開放式TEP與腹腔鏡TEP手術無明顯差異，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我科2012年1月至2013年7月期間收治的148例成人腹股溝疝或股疝的臨床資料，根據手術方式的不同分為2組，74例采用開放式TEP術（簡稱“開放式TEP組”），74例采用腹腔鏡TEP術（簡稱“腹腔鏡TEP組”）。開放式TEP組中單側斜疝52例，雙側斜疝8例，復發斜疝1例，單側直疝6例，雙側直疝1例，單側股疝4例，復合疝（直疝合并斜疝）2例。腹腔鏡TEP組中單側斜疝51例，雙側斜疝1例，復發斜疝6例，單側直疝3例，雙側直疝1例，復發直疝2例，單側股疝9例，復發股疝1例。開放式TEP組男66例，女8例；年齡19～90歲，（59.35±14.64）歲。腹腔鏡TEP組男62例，女12例；年齡17～86歲，（53.84±17.07）歲。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
1.2.1 開放式TEP術
采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取仰臥位，頭低足高，并向患側傾斜5°～8°，術者位于疝的對側。取下腹正中切口，恥骨聯合上1 cm向上5～6 cm，按層依次切開皮膚、皮下組織。切開腹白線，用Allis鉗提起腹直肌，切開腹橫筋膜，在此層面向外、向下方分離，用小“S”拉鉤將腹壁提起，繼續向外側游離，顯露腹壁下血管、髂恥束，向下顯露恥骨梳韌帶、髂外血管、疼痛三角、危險三角等結構。Retzius間隙游離完成后切開半月線（Spigelian）與腹橫筋膜間間隙分割韌帶[7]，進入外側Bogros間隙，向外側分離可見腰大肌及股部神經。腹膜外間隙游離充分后開始解剖精索血管、輸精管（女性為子宮圓韌帶）及疝囊，用中彎血管鉗將疝囊夾住與腹壁對抗牽引分離，可同時辨別疝類型，將疝囊游離，遇到疝囊嵌頓較緊，可直接橫斷，再用可吸收線縫合腹膜破口。壁化精索（若為女性患者，僅需游離疝囊，子宮圓韌帶可切斷），無論何種疝，均需壁化精索血管及輸精管，是為修補肌恥骨孔需要，將精索血管及輸精管自內環水平向上分離6～8 cm，此過程需要切開包覆精索血管及輸精管后方的腹橫筋膜，使其與腹膜分開，達到精索壁化。將10 cm×15 cm修補網片以內環口為中心貼覆盆壁放置于腹橫筋膜前層以前，覆蓋整個肌恥骨孔周邊區域。可根據患者情況適當修剪補片大小。放補片順序為：內下、外下、外側、內側，要求內側超過中線。補片放置妥當后更換頭高腳低位，利用腹壓使補片夾于腹壁與腹橫筋膜、腹膜之間。行雙側疝修補術后于恥骨后放置負壓引流，疝囊較大者可于髂窩放置負壓引流，常規以沙袋壓迫腹股溝區6 h。
1.2.2 腹腔鏡TEP術
采用氣管插管全麻，取仰臥位，頭低足高15°～30°，并向健側傾斜5°～8°，術者及扶鏡手均位于健側。取患側臍旁橫切口長約1 cm，切開腹直肌前鞘，用小直角拉鉤將前鞘及腹直肌提起，到達后鞘表面，經腹直肌后鞘前置入1 cm Trocar，在Trocar旁用4號線縫一針固定Trocar，防止滑脫，連接氣腹，壓力為10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將30°腹腔鏡插入，采用鏡推法[8]分離出Retzius間隙，于臍恥連線中上、中下1/3處各作5 mm切口，用巾鉗提起皮膚，在腹腔鏡監視下分別穿刺置入5 mm Trocar，再向外側游離Bogros間隙，最后剝離疝囊，壁化精索，步驟與開放式TEP相同。分離的順序均是先內后外，最后分離疝囊。所有補片均未縫合或釘槍固定。
1.3 觀察指標
記錄2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥、復發率等。采用門診或電話隨訪，平均隨訪時間3～19個月。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料數據用
2 結果
2.1 2組術中、術后情況
2組患者均順利完成手術。與腹腔鏡TEP組相比，開放式TEP組手術時間短，術中出血量少，住院費用低，差異有統計學意義（P＜0.05）。而術后排氣時間和住院時間2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
開放式與腹腔鏡TEP手術觀察指標比較（2.2 2組隨訪及術后并發癥情況
2組患者隨訪3～19個月，均無復發病例。開放式TEP組術后發生并發癥6例，其中陰囊感染1例，該例病史有30年，因大網膜嵌頓不能回納，切斷后殘留于陰囊內大網膜并發感染，行二次手術清除感染的大網膜并予負壓引流治愈；陰囊血清腫1例，該例患者有血吸蟲肝硬變病史10年，術前檢查血小板減少（51×109/L），且疝囊較大，術后陰囊腫大，經彩超及CT檢查提示疝復發，術后1周經原切口行二次手術探查，術中發現補片并無移位、無疝復發，陰囊腫大為血清腫所致，行血清腫清除及陰囊內負壓引流治愈；另有脂肪液化、皮下積液、切口滲出、腹膜外感染各1例，均經外科換藥治愈。腹腔鏡TEP組術后發生并發癥3例，其中陰囊血清腫1例，術后1周采用細針抽吸證實為血清腫，觀察1個月自行吸收；腹壁下血管損傷1例，于術中采用電凝止血；右側大腿外側皮膚感覺異常1例，觀察半年后自行好轉，可能與術中股外側皮神經挫傷有關。開放式TEP組和腹腔鏡TEP組術后并發癥發生率〔8.11%（6/74）比4.05%（3/74）〕比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
腹股溝疝手術方式經歷了三個階段，包括以Bassini手術為代表的傳統疝修補，以Lichtenstein為代表的無張力疝修補，以及近20年發展起來的腹腔鏡疝修補。到目前為止，仍無一種理想術式能防止疝復發。雖然經過100余年的發展，腹股溝疝手術治療后復發率有明顯下降，但據報道，傳統疝修補復發率為10%～15%，無張力疝修補為2% [9]。傳統疝修補以及前入路無張力疝修補是在腹股溝疝通路上加強腹股溝管前壁或后壁，已有文獻[10-11]報道其復發率較后入路腹股溝疝修補復發率高。1956年法國外科學家Fruchaud首次提出“肌恥骨孔”概念，他認為所有來自腹股溝的疝均發生于肌恥骨孔[12]。肌恥骨孔周邊為肌性結構及骨性結構形成，內側界為腹直肌外緣，上界為橫行的腱膜弓和腹橫肌，外側界為腰大肌，下界為恥骨。肌恥骨孔的存在是腹股溝疝發病的解剖基礎[4]。近20年的研究發現，經后入路將補片置于肌恥骨孔內側符合生物力學原理[13]，真正修補了疝環，而不是僅僅在疝通路上進行修補[14]，更符合腹股溝疝發病病理生理基礎[15]。TEP正是在修補“肌恥骨孔”的理念上發展起來的后入路無張力疝修補，與其他無張力疝修補方式相比，復發率更低。目前TEP手術方式有腹腔鏡TEP及開放式TEP術兩種，在一些醫療技術及設備較好的大中型醫院已開展腹腔鏡TEP，開放式TEP國內開展并不多，陳雙[16]于2007年開始率先在國內開展開放式TEP手術，獲得了良好效果。近幾年隨著TEP原理的認識，開放式TEP術也逐步成為臨床研究的熱點[17]。通過本組病例資料我們發現，開放式TEP與腹腔鏡TEP都需要建立良好的腹膜外間隙，手術的難點、重點相同，通過修補肌恥骨孔能獲得同樣的手術效果，具有相似的并發癥，同時通過對比我們還發現這兩種手術方式也各有其優勢與缺陷。
3.1 TEP手術的難點
總結開放式TEP與腹腔鏡TEP兩種術式經驗，我們體會，TEP手術操作的難點在于疝囊的游離，對于病史長、疝囊周圍粘連游離困難的病例，可直接于疝囊頸部橫斷，再用可吸收線修補腹膜破口。女性患者疝囊游離困難時可直接將子宮圓韌帶切斷。若有大網膜嵌頓于疝囊內回納困難，可經陰囊另做切口予以切除，并于陰囊內放置引流。
3.2 TEP手術的重點
TEP手術的重點在于建立腹膜外間隙，TEP要求充分游離內側的Retzius間隙和外側的Bogros間隙。為建立良好的腹膜外間隙，我們必須掌握腹股溝區的重要解剖結構：恥骨結節，Cooper韌帶，輸精管，生殖血管，腹壁下血管，內環口，Hesselbach三角，髂恥束，“疼痛三角”，“死亡三角”，“死亡冠”，“肌恥骨孔”[18]。通過手術觀察我們發現，此間隙位于腹橫筋膜前腹壁肌肉后方，無重要血管，游離過程中注意保護好腹壁下血管，在腹壁下血管周邊切開腹橫筋膜，將腹壁下血管向腹壁側游離保護，防止出血。過去有學者[19-20]認為，Retzius間隙和Bogros間隙的分界線為腹壁下血管，通過開放TEP手術觀察我們發現，此兩間隙實際上以腹壁下血管外側的半月線（Spigelian）為分界線，即間隙分割韌帶[7]，分離Retzius間隙后緊貼腹壁切開半月線后方之間隙分割韌帶可直接進入Bogros間隙。
3.3 TEP術后的并發癥及處理
任何一種疝修補手術方式都不可避免并發癥的發生。TEP術后常見的并發癥有陰囊血清腫、尿潴留、暫時性感覺神經障礙、切口脂肪液化、皮下積液以及少見的補片感染、腸梗阻[21]，其中以陰囊血清腫最為常見，分析原因有：①腹膜外間隙分離創面較大，術后滲出較多；②分離過程中若沒有進入正確解剖層面，容易損傷腹壁下血管引起出血；③對于巨型疝、復發疝、嵌頓疝，在剝離疝囊及壁化精索過程中，容易損傷精索或睪提肌小血管引起滲血[22]；④術中未放置引流或引流不徹底[23]同樣引起陰囊血清腫發生。
對TEP術后并發癥的處理直接影響預后，大多數陰囊血清腫可自行吸收，或僅需采用細針穿刺抽液處理。但通過本研究我們認為，對于一些特殊病例在術中預防性放置負壓引流，可以明顯降低陰囊血清腫并發癥的發生。若同時行雙側疝修補手術，手術創面大、滲出多，術后容易出現積液、積血，術中于恥骨前放置負壓引流，可有效防止創面積液、感染。對于單側疝修補，若凝血機制差，疝囊大，可以在髂窩放置負壓引流。本研究中開放式TEP組中有1例患者因血小板減少，創面滲血多，術中未放置負壓引流，導致術后并發陰囊血清腫并行二次手術治療，增加了患者創傷及醫療費用。開放式TEP組中有1例陰囊感染，為大網膜嵌頓不能回納，術后殘留于陰囊內大網膜并發感染，行二次手術切除及陰囊引流治愈。總結經驗，若遇到大網膜嵌頓病例，可經陰囊輔助切口一次性手術切除，防止術后并發陰囊感染。尿潴留并發癥主要發生于硬膜外麻醉術后及有前列腺增生患者，術后需留置尿管及口服藥物治療，其發生率并不高，處理相對容易。感覺神經障礙的并發癥比較少見，因開放式TEP在直視下手術，而腹腔鏡TEP具有放大作用，補片周圍未采用槍釘及縫合固定，導致腹股溝區神經損傷可能性小，即使損傷也可是神經挫傷，一般能自行恢復。本研究中腹腔鏡TEP組有1例出現右側大腿外側皮膚感覺異常，觀察半年后自行好轉。開放式TEP及腹腔鏡TEP采用完全腹膜外修補，不進入腹腔，因此腸梗阻并發癥少見，本研究中無腸梗阻并發癥發生。但是在分離腹膜外間隙時盡量避免腹膜破損，如有破損需用可吸收線縫合修補，防止補片與腸管粘連引起腸梗阻。補片感染是比較嚴重并發癥，而且處理起來較為棘手，但發生率并不高，本研究開放式TEP組有1例腹膜外感染，該例患者疝修補術前3個月曾因外傷性小腸破裂行剖腹探查手術，腹腔粘連嚴重，可能是腹膜外感染的誘因，所幸經換藥引流處理治愈。切口脂肪液化及皮下積液多發生在開放式TEP手術，本研究中脂肪液化及皮下積液各1例均發生在開放式TEP組，經換藥處理治愈，2例患者均為肥胖體質，因此對于肥胖患者要引起重視。
3.4 開放式TEP的優勢
腹腔鏡TEP具有手術切口小、美觀、術后恢復快等特點，但腹腔鏡TEP對患者本身體質及術者技術水平要求高（必須具有熟練的腔鏡操作技能），學習曲線較長，而且需要醫院具有全麻及腔鏡設備，住院費用高，因此在一些基層醫院難以開展。開放式TEP優勢在于無需全麻及腹腔鏡設備，在硬膜麻醉下即能完成手術，可以在直視下使用普通器械完成手術，學習曲線較短，而且手術中出血量較少，住院時間與腹腔鏡TEP相當。對于有全麻手術禁忌證的患者，可以采用硬膜外麻醉行開放式TEP。對于復發疝、有下腹部手術史及巨型疝，在腔鏡下操作困難的病例，開放式TEP更能體現其優勢[24]。對于嵌頓疝采用開放式TEP術可在同一切口行腹膜前及腹腔內手術[25]，而在腹腔鏡TEP中在行嵌頓疝復位或者有腸壞死需行腸切除手術時難度較大。
總之，通過本研究我們認為，兩種TEP手術方式均具有安全、有效、復發率低、并發癥少等特點，同時使腹股溝疝（斜疝﹑直疝）﹑股疝的修補方式得到統一。腹腔鏡TEP具有微創、恢復快的優點，符合追求生活質量的現代醫學理念，但對醫療技術水平及設備要求高，費用較高，學習曲線較長。而開放式TEP無需特殊設備，常規手術器械就能完成手術，操作相對簡單，手術時間短，術中出血少，學習曲線短，基層醫院醫師也易于掌握。通過2組病例資料對比我們發現，開放式TEP組病例住院費用低，適合于經濟條件較差的患者。我們相信，隨著人們對疝發病機理的進一步認識，雖然腹腔鏡TEP因具有微創、復發率低等特點而成為疝修補的金標準術式，而開放式TEP手術可能成為腹腔鏡TEP的過渡術式，在基層醫院有一定的應用前景。
