引用本文： 趙海平, 張志超, 胡文秀, 王震俠. 胰頭腫塊型慢性胰腺炎8例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1425-1430. doi: 10.7507/1007-9424.20140339 復制
胰頭腫塊型慢性胰腺炎由Bekeker于1973年首先描述，為慢性胰腺炎的特殊類型，占慢性胰腺炎的10%～36% [1]。胰頭腫塊型慢性胰腺炎和胰頭癌的鑒別診斷困難，但二者的預后截然不同。因此，對于不能除外惡性的胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療抉擇一直是胰腺外科領域的難點問題之一。歐美7個胰腺中心隨訪2 015例慢性胰腺炎患者2年以上，發現16.5%的患者最終確診為胰腺癌，證實部分病例繼發于胰腺的慢性炎癥基礎，慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一[2]，多年來是國內外學者研究的熱點。本研究旨在探討胰頭腫塊型慢性胰腺炎的診斷和手術治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2008年1月至2014年1月期間手術后確診的8例胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者的臨床病理資料。男5例，女3例；年齡36～71歲，中位年齡53.8歲；病史1～6年。8例患者中有長期飲酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性膽囊炎病史3例，膽囊結石病史2例。5例既往急性胰腺炎病史患者均接受正規住院治療。
1.2 臨床表現
患者主要癥狀為不同程度的黃疸和左上腹疼痛，向腰部放散，消化不良，食欲不振，均無寒戰和發熱。其中以梗阻性黃疸入院6例，左上腹疼痛入院5例，上腹不適入院3例，近期體重減輕入院3例。腹部查體均未捫及明顯腫塊。病程短于2年者2例，超過2年者6例。
1.3 實驗室及影像學檢查
①實驗室檢查：患者術前血尿淀粉酶均在正常范圍。高血糖4例，血清膽紅素持續性增高者6例，堿性磷酸酶（AKP）增高者5例。血CA19-9增高者5例，其中1例CA19-9高達560 U/mL，CEA增高者2例。2例CEA和CA19-9同時明顯升高。②影像學檢查：8例患者術前彩色多普勒超聲檢查均提示胰頭腫塊。CT強化、MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）均提示胰頭占位性病變，其中有4例黃疸患者CT強化見胰頭腫塊與腸系膜上靜脈或門靜脈脂肪組織間隙消失或有血管壓迫包繞，膽總管擴張，胰管無明顯擴張。
1.4 治療
患者在全麻下，6例行標準的胰十二指腸切除術（Whipple術），2例行保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術）。術中探查腫塊均位于胰頭，腫塊最大徑2.5～5.5 cm，與周圍組織有致密粘連，其中4例與腸系膜上靜脈和門靜脈粘連重呈浸潤性改變。
2 結果
所有患者術中行細針穿刺多點細胞學檢查提示慢性胰腺炎變化，術后病理均為慢性胰腺炎，其中1例CA19-9最高的患者合并導管上皮低級別瘤變。術前CA19-9、CEA單獨或共同升高患者于術后1周復查CA19-9、CEA均降至正常水平。所有患者術后均未出現胰漏、膽汁漏等嚴重并發癥，黃疸和腹痛均緩解。1例保留十二指腸的胰頭切除患者術后3個月出現間斷性嘔吐，上消化道造影顯示十二指腸重度狹窄，再次手術探查發現十二指腸攣縮，以降段明顯，行胃空腸吻合，癥狀緩解。患者術后定期門診復查率為100%，隨訪時間1～6年，所有患者均未出現腫塊復發、黃疸、腹痛等。
3 討論
慢性胰腺炎與急性胰腺炎的發病過程有關，絕大多數是由急性胰腺炎發展而來。近年來，慢性胰腺炎發病率逐年升高，且胰頭炎性腫塊發病率較胰體、胰尾部更高。長期胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的發病關系也密切，胰頭腫塊型慢性胰腺炎已被視為胰頭癌的癌前病變，手術治療十分必要。
3.1 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的臨床表現
胰頭腫塊型慢性胰腺炎和胰頭癌患者均以黃疸和腹痛為主要癥狀，前者的特點為輕微、波動性、間歇性，后者常以持續并漸進性加重為特點。追問病史，對既往有膽管系統結石、感染、急慢性胰腺炎、酗酒嗜好、胰腺外傷史、高血脂等病史者應高度懷疑腫塊型慢性胰腺炎，部分患者伴有自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎、硬化性膽管炎、炎性腸病等；突發性糖尿病患者或病史在10年以上的慢性胰腺炎患者應警惕胰頭癌的可能[3]。本組8例患者中有長期飲酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性膽囊炎病史3例，膽囊結石病史2例。以梗阻性黃疸入院者6例，左上腹疼痛入院者5例，上腹不適者入院3例。病程短于2年者2例，超過2年者6例。提示慢性胰腺炎絕大多數有急性胰腺炎病史或慢性胰腺炎急性發作，與酗酒和慢性膽囊炎、膽囊結石有一定關系。
3.2 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的實驗室檢查
患者血清生化、胰腺內分泌功能、腫瘤標志物和相關免疫學指標檢查雖不能滿足診斷的需要，但作為輔助資料，可成為鑒別診斷及治療方案的強有力依據，這其中以腫瘤標志物和相關免疫學指標最為重要[4]。如CA19-9是用于胰腺癌臨床診斷最常用的血清腫瘤標志物，與胰腺癌分期呈明顯正相關，然而，有高達20%的胰腺癌患者并不表現出血漿CA19-9水平增高[5]。CA19-9升高也可出現在一些良性的胰膽系統疾病，如急性和慢性胰腺炎、慢性肝病、膽管疾病，尤其是膽汁淤積時，但多數是輕度升高。應注意，如果胰頭腫塊型慢性胰腺炎同時血清CA19-9、CEA升高，特別是高出數倍，有胰頭腫塊惡變成為胰頭癌可能（本組中1例CA19-9 560 U/mL的患者合并導管上皮低級別瘤變）。本組中有5例血清CA19-9增高，2例CEA增高，可見CA19-9、CEA作為鑒別胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌意義并不大，需結合其他腫瘤標志物進行鑒別。有文獻[6]報道，血清丙種球蛋白及免疫球蛋白（IgG）升高有助于自身免疫性胰腺炎診斷，尤其是IgG4的升高更具有診斷意義，這對自身免疫性引起的胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療方案有極其重要的指導意義。本組8例胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者中有高血糖4例，與胰島細胞功能降低有關；血清膽紅素持續性增高者6例，AKP增高者5例，與膽管梗阻有關。
3.3 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的影像學檢查
影像學檢查是胰頭腫塊診斷的最主要的手段，尤其在腫塊型慢性胰腺炎和胰頭癌的鑒別診斷中起著不可替代的作用。
3.3.1 多普勒超聲
多普勒超聲是常規便捷價廉的檢查方法，可顯示胰頭腫塊大小，膽管系統有無擴張和擴張程度。
3.3.2 CT、MRI、MRCP
增強CT、MRI、MRCP等是對胰頭腫塊的進一步檢查，可顯示胰腺、胰管、膽管及周圍臟器情況，直接或間接地觀察胰頭部腫塊大小和形態、胰管或膽管擴張或結石以及梗阻發生的部位，還可顯示有無區域淋巴結腫大及胰周轉移灶，結合多項影像學檢查有助于胰頭腫塊的鑒別診斷[7]。增強CT顯示胰頭癌邊界較清，為乏血管腫瘤，MRI和MRCP顯示病灶處胰管截斷、腫塊遠端胰管平直擴張，為胰頭癌的重要特征之一；增強CT顯示胰頭腫塊型慢性胰腺炎一般邊界不清，MRI和MRCP顯示病灶內見強回聲斑或沿胰管走行的鈣化、主胰管呈不規則擴張、管壁多不光滑、病灶內胰管穿通伴遠端胰管節段性擴張，為炎癥的特異征象[8]。多排螺旋CT使胰腺CT灌注成像可用于慢性腫塊型胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷[9]。螺旋CT膽管三維重建、MRCP及磁共振胰管成像圖像能清晰地顯示胰管及膽管影像，胰頭癌所致的膽總管下端截斷而胰頭腫塊型慢性胰腺炎所致的膽管逐漸移行變細，觀察擴張的胰膽管形態能更好地區分良惡性腫塊，在一定程度上可取代ERCP的診斷作用。胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者術前CT血管造影、MRI血管造影檢查是必備的，可判斷腫塊的可切除性，直觀顯示胰腺病灶的血供，還可判定腫塊與腹腔動脈及其分支及門靜脈和腸系膜上靜脈等的關系，對于手術方式的選擇有一定指導意義。
3.3.3 PET-CT
PET-CT在胰腺良、惡性腫瘤的鑒別方面較敏感，尤為適用于經其他影像學方法尚不能明確的胰腺微小病變的檢測，診斷胰腺癌的靈敏度及特異度分別為89%～91%和3.9%～88% [10]。PET-CT診斷胰腺癌的能力明顯優于多普勒超聲和CT，甚至可發現CT尚無異常形態改變的腫瘤病灶。PET-CT是一次全身檢查成像，不僅能觀察腫塊局部的情況，還能了解全身的腫瘤轉移情況和侵犯范圍，為臨床胰腺癌可切除性判斷提供科學依據[11]。但胰腺結核、炎癥等任何有葡萄糖代謝增高的病變都可引起假陽性，有些低度惡性的胰頭腫瘤或微小病灶的代謝增高不明顯而可能導致假陰性以及研究方法的差異，PET-CT作為診斷胰頭部腫塊的新方法尚有不足之處，且其價格昂貴不能推廣。
3.3.4 ERCP
ERCP是觀察膽、胰管最可靠的影像學診斷方法，可清楚顯示膽、胰管狀況。ERCP優勢在于可以發現早期病變中胰腺主胰管或分支出現的擴張和不規則改變，還可發現晚期病變如胰管扭曲、狹窄、結石、囊腫。ERCP結合CT檢查，對腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的早期診斷及鑒別有重要意義。另外，ERCP可作乳頭括約肌切開、胰管支架置入等治療，同時可刷取胰管壁細胞，抽取胰液行細胞學及K-ras突變基因檢測，早期發現和確立胰腺癌的診斷[12]。
3.3.5 腹腔鏡超聲或內鏡超聲（EUS）
腹腔鏡超聲或EUS可避免腸道內氣體對胰腺顯像的干擾，能發現直徑＜2.0 cm的胰腺占位性病變，對炎癥和腫瘤鑒別診斷的特異性較高，能同時穿刺活檢獲取腫瘤組織或者留取細胞學證據，但亦難以發現和判別較小的病變，病變的檢出率和判斷還取決于操作者的經驗和熟練程度[13]。
3.3.6 胰腺活檢
胰腺活檢是診斷胰頭腫塊型慢性胰腺炎的金標準。術前病理學檢查是術前診斷和鑒別診斷的金標準，通常采用術前穿刺活檢，但其是一種有創檢查手段。由于胰頭位于腹膜后，且周圍有十二指腸、門靜脈等重要組織結構，并且存在出血、胰漏、針道種植轉移等并發癥的可能性，因此，多普勒超聲或CT引導下經皮細針穿刺活檢（FNA）的方法在臨床較少使用。目前臨床通常采用EUS引導下的FNA（EUS-FNA）。EUS對于胰腺病變的形態特征和采樣雖然很精確，但是僅內鏡檢查并不能很好地鑒別腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌，高度懷疑腫瘤患者行EUS-FNA能明顯提高超聲內鏡的診斷率，兩者的結合被認為是鑒別腫塊型胰腺炎和胰腺癌的首選方法[14]。EUS-FNA的診斷靈敏度為84%～92%，特異度為97%～100%，對胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別有很大幫助[15]；但其亦為侵入性檢查，可致出血、胰漏、種植轉移等并發癥的發生[16-17]。
本組所有患者術前彩色多普勒超聲檢查均提示胰頭腫塊；CT強化和MRCP均提示胰頭占位性病變，可見彩色多普勒超聲、CT強化和MRCP三聯結合對于胰頭占位性病變確定性診斷無疑。4例黃疸患者CT強化見胰頭腫塊與腸系膜上靜脈或門靜脈脂肪組織間隙消失或有不同程度血管壓迫包繞；膽總管擴張，胰管無明顯擴張。本研究中胰頭腫塊型慢性胰腺炎術前無法確診，僅從腫瘤標志物和影像學診斷技術層面選擇臨床對策是非常困難的，此時，充分而及時地與患者及家屬溝通交流尤為重要。對于不能鑒別診斷但術前評估可以手術切除的胰頭部腫物，在獲得患者及家屬認可后，可以考慮進行腹腔鏡或開腹探查行術中病理學診斷，為進一步手術方式的選擇提供決策依據。必要時可考慮直接手術切除，也能達到解除頑固腹痛、梗阻性黃疸或惡性病變可能的目的。
3.4 治療策略
3.4.1 手術必要性
①胰頭腫塊型慢性胰腺炎的改變集中于胰頭部位，因此，除了具有慢性胰腺炎普遍的臨床表現外，還可因胰頭腫塊壓迫鄰近臟器而出現梗阻性黃疸、十二指腸梗阻、門靜脈高壓癥等；②胰頭腫塊往往是疼痛的主要因素；③胰頭腫塊型慢性胰腺炎是胰腺癌發生的癌前病變；④任何活檢均有假陰性的可能；⑤胰頭部腫塊中惡性病變較良性病變多見，診斷治療的延誤將造成嚴重后果[18]；⑥由于慢性胰腺炎造成胰頭腫塊過大或與周圍組織（特別是腸系膜上靜脈、門靜脈）粘連致密，造成手術風險和難度超過胰頭癌，若不及時手術導致患者喪失治療的機會。因此，對胰頭腫塊型慢性胰腺炎主張早期手術治療，并根據不同情形選擇個體化術式，主要采取切除的方法。擴張胰管、膽道內引流術，無論是膽總管、胰管空腸Roux-en-Y吻合還是膽總管十二指腸吻合，僅限于明確胰腺慢性炎性腫塊診斷而又難以解除腫塊對胰膽管壓迫及喪失根治機會的病例。隨著現代手術技術的提高和醫療設備的更新，患者生存質量的要求和經濟承受力的提高，現在手術切除的安全性和可能性較前有顯著提高，故如果胰頭部腫塊能夠切除，只要患者及家屬認可、患者身體情況足以耐受手術和麻醉，特別是術中快速病理診斷有不典型增生或可疑癌變者，慢性胰腺炎胰頭腫塊行手術切除是必要的。
3.4.2 手術目的
①解除梗阻、緩解疼痛，改善內外分泌功能，提高生活質量；②切除病變，排除惡變，延長生存時間；③獲取腫物組織，術中或術后病理明確診斷。
3.4.3 手術方式
胰頭腫塊型慢性胰腺炎現有的切除手術方式均是圍繞胰頭部腫塊切除設計的，主要包括兩類：胰十二指腸切除術（保留或不保留幽門的Whipple手術）和保留十二指腸的胰頭切除術（常用術式為Beger手術和Frey手術）。以德國為代表的歐洲胰腺外科醫生主張行保留十二指腸的胰頭次全切除術，而美國胰腺外科醫師似乎更傾向于胰十二指腸切除術（保留或不保留幽門的Whipple手術）。標準的胰十二指腸切除術（PD）和保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）在患者疼痛緩解和解除腫大胰頭對胰腺周圍器官的壓迫方面的效果非常確切，疼痛緩解率高，是根治性手術。對于明確診斷為胰頭腫塊型慢性胰腺炎的手術治療并不需要嚴格按照腫瘤學的原則要求施行，因此，PPPD與PD相比可以減少胃傾倒、吻合口潰瘍、膽汁返流性胃炎等并發癥的發生[19]。
3.4.4 手術治療可選擇的術式比較
手術方式選擇主要根據患者個體化病情，多需結合術前影像學資料、胰腺功能評估和術中探查來決定，也與患者胰腺解剖學差異及醫師對某一術式熟練程度有關。保留十二指腸的胰頭切除術相對于標準PD或PPPD雖然在緩解疼痛、手術死亡率和內分泌功能方面差異無統計學意義，但在患者并發癥發生率、外分泌功能和生存質量方面得到明顯改善。因此提出，對于胰頭腫塊較大、胰管擴張不明顯者可使用Beger手術完整切除病變；對于伴有胰管擴張者可行Frey手術能有效解除胰管高壓所致的疼痛；對于因長期慢性炎癥壓迫血管導致腫塊切除困難甚至無法切除時不應一味強調病灶切除，行腫塊大部切除和（或）胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合等手術以解除腫塊壓迫引起的胰管高壓、膽管梗阻或十二指腸梗阻是明智選擇[20]；對于慢性胰腺炎患者合并頑固性疼痛及膽管梗阻等并發癥者，手術切除胰頭療效優于內鏡下胰管置管及單純胰管切開引流治療；對于術前明確診斷、有明顯梗阻性黃疸癥狀者可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，對于有頑固性腹痛伴有十二指腸梗阻、術前及術中不能定性者可行胰十二指腸切除術。由于微小胰腺癌可隱匿于腫塊型慢性胰腺炎中，文獻報道，慢性胰腺炎患者10年和20年發生胰腺癌的概率為1.8%和4.0%。因此，對于術前難以與胰腺癌進行鑒別診斷的患者，如果胰頭腫塊能夠切除，醫師又有相當的手術經驗，可以考慮行Whipple手術[21-22]。因此歸納胰頭腫塊型慢性炎癥行胰十二指腸切除術的適應證為：不能排除胰頭癌，頑固性腹痛，伴膽管或胰管梗阻，伴十二指腸梗阻，伴胰頭多發性假性囊腫，術前和術中與家屬的溝通并能取得充分的理解和認可。術后黃疸、腹痛等癥狀均能得到有效緩解，治療效果良好[23]。本組8例患者中6例行胰十二指腸切除術，2例行保留十二指腸胰頭切除術，其中1例術后3個月出現間斷性嘔吐，上消化道造影顯示十二指腸重度狹窄，再次手術探查發現十二指腸攣縮，以降段明顯，行胃空腸吻合后癥狀緩解；原因可能為十二指腸內側弧形切除胰頭（包括腫瘤）時，保留胰腺組織少而損傷胰十二指腸血管弓引發十二指腸缺血，導致十二指腸重度狹窄，教訓深刻。
總之，我們認為胰頭腫塊都需行手術治療，若為胰頭癌需行標準或適度擴大PD；對胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者術中行胰頭部腫塊細針多點穿刺活檢，首選保留十二指腸胰頭切除術，胰頭腫塊與周圍血管粘連重呈浸潤性改變患者需行胰十二指腸切除術。
胰頭腫塊型慢性胰腺炎由Bekeker于1973年首先描述，為慢性胰腺炎的特殊類型，占慢性胰腺炎的10%～36% [1]。胰頭腫塊型慢性胰腺炎和胰頭癌的鑒別診斷困難，但二者的預后截然不同。因此，對于不能除外惡性的胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療抉擇一直是胰腺外科領域的難點問題之一。歐美7個胰腺中心隨訪2 015例慢性胰腺炎患者2年以上，發現16.5%的患者最終確診為胰腺癌，證實部分病例繼發于胰腺的慢性炎癥基礎，慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一[2]，多年來是國內外學者研究的熱點。本研究旨在探討胰頭腫塊型慢性胰腺炎的診斷和手術治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2008年1月至2014年1月期間手術后確診的8例胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者的臨床病理資料。男5例，女3例；年齡36～71歲，中位年齡53.8歲；病史1～6年。8例患者中有長期飲酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性膽囊炎病史3例，膽囊結石病史2例。5例既往急性胰腺炎病史患者均接受正規住院治療。
1.2 臨床表現
患者主要癥狀為不同程度的黃疸和左上腹疼痛，向腰部放散，消化不良，食欲不振，均無寒戰和發熱。其中以梗阻性黃疸入院6例，左上腹疼痛入院5例，上腹不適入院3例，近期體重減輕入院3例。腹部查體均未捫及明顯腫塊。病程短于2年者2例，超過2年者6例。
1.3 實驗室及影像學檢查
①實驗室檢查：患者術前血尿淀粉酶均在正常范圍。高血糖4例，血清膽紅素持續性增高者6例，堿性磷酸酶（AKP）增高者5例。血CA19-9增高者5例，其中1例CA19-9高達560 U/mL，CEA增高者2例。2例CEA和CA19-9同時明顯升高。②影像學檢查：8例患者術前彩色多普勒超聲檢查均提示胰頭腫塊。CT強化、MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）均提示胰頭占位性病變，其中有4例黃疸患者CT強化見胰頭腫塊與腸系膜上靜脈或門靜脈脂肪組織間隙消失或有血管壓迫包繞，膽總管擴張，胰管無明顯擴張。
1.4 治療
患者在全麻下，6例行標準的胰十二指腸切除術（Whipple術），2例行保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術）。術中探查腫塊均位于胰頭，腫塊最大徑2.5～5.5 cm，與周圍組織有致密粘連，其中4例與腸系膜上靜脈和門靜脈粘連重呈浸潤性改變。
2 結果
所有患者術中行細針穿刺多點細胞學檢查提示慢性胰腺炎變化，術后病理均為慢性胰腺炎，其中1例CA19-9最高的患者合并導管上皮低級別瘤變。術前CA19-9、CEA單獨或共同升高患者于術后1周復查CA19-9、CEA均降至正常水平。所有患者術后均未出現胰漏、膽汁漏等嚴重并發癥，黃疸和腹痛均緩解。1例保留十二指腸的胰頭切除患者術后3個月出現間斷性嘔吐，上消化道造影顯示十二指腸重度狹窄，再次手術探查發現十二指腸攣縮，以降段明顯，行胃空腸吻合，癥狀緩解。患者術后定期門診復查率為100%，隨訪時間1～6年，所有患者均未出現腫塊復發、黃疸、腹痛等。
3 討論
慢性胰腺炎與急性胰腺炎的發病過程有關，絕大多數是由急性胰腺炎發展而來。近年來，慢性胰腺炎發病率逐年升高，且胰頭炎性腫塊發病率較胰體、胰尾部更高。長期胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的發病關系也密切，胰頭腫塊型慢性胰腺炎已被視為胰頭癌的癌前病變，手術治療十分必要。
3.1 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的臨床表現
胰頭腫塊型慢性胰腺炎和胰頭癌患者均以黃疸和腹痛為主要癥狀，前者的特點為輕微、波動性、間歇性，后者常以持續并漸進性加重為特點。追問病史，對既往有膽管系統結石、感染、急慢性胰腺炎、酗酒嗜好、胰腺外傷史、高血脂等病史者應高度懷疑腫塊型慢性胰腺炎，部分患者伴有自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎、硬化性膽管炎、炎性腸病等；突發性糖尿病患者或病史在10年以上的慢性胰腺炎患者應警惕胰頭癌的可能[3]。本組8例患者中有長期飲酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性膽囊炎病史3例，膽囊結石病史2例。以梗阻性黃疸入院者6例，左上腹疼痛入院者5例，上腹不適者入院3例。病程短于2年者2例，超過2年者6例。提示慢性胰腺炎絕大多數有急性胰腺炎病史或慢性胰腺炎急性發作，與酗酒和慢性膽囊炎、膽囊結石有一定關系。
3.2 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的實驗室檢查
患者血清生化、胰腺內分泌功能、腫瘤標志物和相關免疫學指標檢查雖不能滿足診斷的需要，但作為輔助資料，可成為鑒別診斷及治療方案的強有力依據，這其中以腫瘤標志物和相關免疫學指標最為重要[4]。如CA19-9是用于胰腺癌臨床診斷最常用的血清腫瘤標志物，與胰腺癌分期呈明顯正相關，然而，有高達20%的胰腺癌患者并不表現出血漿CA19-9水平增高[5]。CA19-9升高也可出現在一些良性的胰膽系統疾病，如急性和慢性胰腺炎、慢性肝病、膽管疾病，尤其是膽汁淤積時，但多數是輕度升高。應注意，如果胰頭腫塊型慢性胰腺炎同時血清CA19-9、CEA升高，特別是高出數倍，有胰頭腫塊惡變成為胰頭癌可能（本組中1例CA19-9 560 U/mL的患者合并導管上皮低級別瘤變）。本組中有5例血清CA19-9增高，2例CEA增高，可見CA19-9、CEA作為鑒別胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌意義并不大，需結合其他腫瘤標志物進行鑒別。有文獻[6]報道，血清丙種球蛋白及免疫球蛋白（IgG）升高有助于自身免疫性胰腺炎診斷，尤其是IgG4的升高更具有診斷意義，這對自身免疫性引起的胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療方案有極其重要的指導意義。本組8例胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者中有高血糖4例，與胰島細胞功能降低有關；血清膽紅素持續性增高者6例，AKP增高者5例，與膽管梗阻有關。
3.3 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的影像學檢查
影像學檢查是胰頭腫塊診斷的最主要的手段，尤其在腫塊型慢性胰腺炎和胰頭癌的鑒別診斷中起著不可替代的作用。
3.3.1 多普勒超聲
多普勒超聲是常規便捷價廉的檢查方法，可顯示胰頭腫塊大小，膽管系統有無擴張和擴張程度。
3.3.2 CT、MRI、MRCP
增強CT、MRI、MRCP等是對胰頭腫塊的進一步檢查，可顯示胰腺、胰管、膽管及周圍臟器情況，直接或間接地觀察胰頭部腫塊大小和形態、胰管或膽管擴張或結石以及梗阻發生的部位，還可顯示有無區域淋巴結腫大及胰周轉移灶，結合多項影像學檢查有助于胰頭腫塊的鑒別診斷[7]。增強CT顯示胰頭癌邊界較清，為乏血管腫瘤，MRI和MRCP顯示病灶處胰管截斷、腫塊遠端胰管平直擴張，為胰頭癌的重要特征之一；增強CT顯示胰頭腫塊型慢性胰腺炎一般邊界不清，MRI和MRCP顯示病灶內見強回聲斑或沿胰管走行的鈣化、主胰管呈不規則擴張、管壁多不光滑、病灶內胰管穿通伴遠端胰管節段性擴張，為炎癥的特異征象[8]。多排螺旋CT使胰腺CT灌注成像可用于慢性腫塊型胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷[9]。螺旋CT膽管三維重建、MRCP及磁共振胰管成像圖像能清晰地顯示胰管及膽管影像，胰頭癌所致的膽總管下端截斷而胰頭腫塊型慢性胰腺炎所致的膽管逐漸移行變細，觀察擴張的胰膽管形態能更好地區分良惡性腫塊，在一定程度上可取代ERCP的診斷作用。胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者術前CT血管造影、MRI血管造影檢查是必備的，可判斷腫塊的可切除性，直觀顯示胰腺病灶的血供，還可判定腫塊與腹腔動脈及其分支及門靜脈和腸系膜上靜脈等的關系，對于手術方式的選擇有一定指導意義。
3.3.3 PET-CT
PET-CT在胰腺良、惡性腫瘤的鑒別方面較敏感，尤為適用于經其他影像學方法尚不能明確的胰腺微小病變的檢測，診斷胰腺癌的靈敏度及特異度分別為89%～91%和3.9%～88% [10]。PET-CT診斷胰腺癌的能力明顯優于多普勒超聲和CT，甚至可發現CT尚無異常形態改變的腫瘤病灶。PET-CT是一次全身檢查成像，不僅能觀察腫塊局部的情況，還能了解全身的腫瘤轉移情況和侵犯范圍，為臨床胰腺癌可切除性判斷提供科學依據[11]。但胰腺結核、炎癥等任何有葡萄糖代謝增高的病變都可引起假陽性，有些低度惡性的胰頭腫瘤或微小病灶的代謝增高不明顯而可能導致假陰性以及研究方法的差異，PET-CT作為診斷胰頭部腫塊的新方法尚有不足之處，且其價格昂貴不能推廣。
3.3.4 ERCP
ERCP是觀察膽、胰管最可靠的影像學診斷方法，可清楚顯示膽、胰管狀況。ERCP優勢在于可以發現早期病變中胰腺主胰管或分支出現的擴張和不規則改變，還可發現晚期病變如胰管扭曲、狹窄、結石、囊腫。ERCP結合CT檢查，對腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的早期診斷及鑒別有重要意義。另外，ERCP可作乳頭括約肌切開、胰管支架置入等治療，同時可刷取胰管壁細胞，抽取胰液行細胞學及K-ras突變基因檢測，早期發現和確立胰腺癌的診斷[12]。
3.3.5 腹腔鏡超聲或內鏡超聲（EUS）
腹腔鏡超聲或EUS可避免腸道內氣體對胰腺顯像的干擾，能發現直徑＜2.0 cm的胰腺占位性病變，對炎癥和腫瘤鑒別診斷的特異性較高，能同時穿刺活檢獲取腫瘤組織或者留取細胞學證據，但亦難以發現和判別較小的病變，病變的檢出率和判斷還取決于操作者的經驗和熟練程度[13]。
3.3.6 胰腺活檢
胰腺活檢是診斷胰頭腫塊型慢性胰腺炎的金標準。術前病理學檢查是術前診斷和鑒別診斷的金標準，通常采用術前穿刺活檢，但其是一種有創檢查手段。由于胰頭位于腹膜后，且周圍有十二指腸、門靜脈等重要組織結構，并且存在出血、胰漏、針道種植轉移等并發癥的可能性，因此，多普勒超聲或CT引導下經皮細針穿刺活檢（FNA）的方法在臨床較少使用。目前臨床通常采用EUS引導下的FNA（EUS-FNA）。EUS對于胰腺病變的形態特征和采樣雖然很精確，但是僅內鏡檢查并不能很好地鑒別腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌，高度懷疑腫瘤患者行EUS-FNA能明顯提高超聲內鏡的診斷率，兩者的結合被認為是鑒別腫塊型胰腺炎和胰腺癌的首選方法[14]。EUS-FNA的診斷靈敏度為84%～92%，特異度為97%～100%，對胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別有很大幫助[15]；但其亦為侵入性檢查，可致出血、胰漏、種植轉移等并發癥的發生[16-17]。
本組所有患者術前彩色多普勒超聲檢查均提示胰頭腫塊；CT強化和MRCP均提示胰頭占位性病變，可見彩色多普勒超聲、CT強化和MRCP三聯結合對于胰頭占位性病變確定性診斷無疑。4例黃疸患者CT強化見胰頭腫塊與腸系膜上靜脈或門靜脈脂肪組織間隙消失或有不同程度血管壓迫包繞；膽總管擴張，胰管無明顯擴張。本研究中胰頭腫塊型慢性胰腺炎術前無法確診，僅從腫瘤標志物和影像學診斷技術層面選擇臨床對策是非常困難的，此時，充分而及時地與患者及家屬溝通交流尤為重要。對于不能鑒別診斷但術前評估可以手術切除的胰頭部腫物，在獲得患者及家屬認可后，可以考慮進行腹腔鏡或開腹探查行術中病理學診斷，為進一步手術方式的選擇提供決策依據。必要時可考慮直接手術切除，也能達到解除頑固腹痛、梗阻性黃疸或惡性病變可能的目的。
3.4 治療策略
3.4.1 手術必要性
①胰頭腫塊型慢性胰腺炎的改變集中于胰頭部位，因此，除了具有慢性胰腺炎普遍的臨床表現外，還可因胰頭腫塊壓迫鄰近臟器而出現梗阻性黃疸、十二指腸梗阻、門靜脈高壓癥等；②胰頭腫塊往往是疼痛的主要因素；③胰頭腫塊型慢性胰腺炎是胰腺癌發生的癌前病變；④任何活檢均有假陰性的可能；⑤胰頭部腫塊中惡性病變較良性病變多見，診斷治療的延誤將造成嚴重后果[18]；⑥由于慢性胰腺炎造成胰頭腫塊過大或與周圍組織（特別是腸系膜上靜脈、門靜脈）粘連致密，造成手術風險和難度超過胰頭癌，若不及時手術導致患者喪失治療的機會。因此，對胰頭腫塊型慢性胰腺炎主張早期手術治療，并根據不同情形選擇個體化術式，主要采取切除的方法。擴張胰管、膽道內引流術，無論是膽總管、胰管空腸Roux-en-Y吻合還是膽總管十二指腸吻合，僅限于明確胰腺慢性炎性腫塊診斷而又難以解除腫塊對胰膽管壓迫及喪失根治機會的病例。隨著現代手術技術的提高和醫療設備的更新，患者生存質量的要求和經濟承受力的提高，現在手術切除的安全性和可能性較前有顯著提高，故如果胰頭部腫塊能夠切除，只要患者及家屬認可、患者身體情況足以耐受手術和麻醉，特別是術中快速病理診斷有不典型增生或可疑癌變者，慢性胰腺炎胰頭腫塊行手術切除是必要的。
3.4.2 手術目的
①解除梗阻、緩解疼痛，改善內外分泌功能，提高生活質量；②切除病變，排除惡變，延長生存時間；③獲取腫物組織，術中或術后病理明確診斷。
3.4.3 手術方式
胰頭腫塊型慢性胰腺炎現有的切除手術方式均是圍繞胰頭部腫塊切除設計的，主要包括兩類：胰十二指腸切除術（保留或不保留幽門的Whipple手術）和保留十二指腸的胰頭切除術（常用術式為Beger手術和Frey手術）。以德國為代表的歐洲胰腺外科醫生主張行保留十二指腸的胰頭次全切除術，而美國胰腺外科醫師似乎更傾向于胰十二指腸切除術（保留或不保留幽門的Whipple手術）。標準的胰十二指腸切除術（PD）和保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）在患者疼痛緩解和解除腫大胰頭對胰腺周圍器官的壓迫方面的效果非常確切，疼痛緩解率高，是根治性手術。對于明確診斷為胰頭腫塊型慢性胰腺炎的手術治療并不需要嚴格按照腫瘤學的原則要求施行，因此，PPPD與PD相比可以減少胃傾倒、吻合口潰瘍、膽汁返流性胃炎等并發癥的發生[19]。
3.4.4 手術治療可選擇的術式比較
手術方式選擇主要根據患者個體化病情，多需結合術前影像學資料、胰腺功能評估和術中探查來決定，也與患者胰腺解剖學差異及醫師對某一術式熟練程度有關。保留十二指腸的胰頭切除術相對于標準PD或PPPD雖然在緩解疼痛、手術死亡率和內分泌功能方面差異無統計學意義，但在患者并發癥發生率、外分泌功能和生存質量方面得到明顯改善。因此提出，對于胰頭腫塊較大、胰管擴張不明顯者可使用Beger手術完整切除病變；對于伴有胰管擴張者可行Frey手術能有效解除胰管高壓所致的疼痛；對于因長期慢性炎癥壓迫血管導致腫塊切除困難甚至無法切除時不應一味強調病灶切除，行腫塊大部切除和（或）胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合等手術以解除腫塊壓迫引起的胰管高壓、膽管梗阻或十二指腸梗阻是明智選擇[20]；對于慢性胰腺炎患者合并頑固性疼痛及膽管梗阻等并發癥者，手術切除胰頭療效優于內鏡下胰管置管及單純胰管切開引流治療；對于術前明確診斷、有明顯梗阻性黃疸癥狀者可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，對于有頑固性腹痛伴有十二指腸梗阻、術前及術中不能定性者可行胰十二指腸切除術。由于微小胰腺癌可隱匿于腫塊型慢性胰腺炎中，文獻報道，慢性胰腺炎患者10年和20年發生胰腺癌的概率為1.8%和4.0%。因此，對于術前難以與胰腺癌進行鑒別診斷的患者，如果胰頭腫塊能夠切除，醫師又有相當的手術經驗，可以考慮行Whipple手術[21-22]。因此歸納胰頭腫塊型慢性炎癥行胰十二指腸切除術的適應證為：不能排除胰頭癌，頑固性腹痛，伴膽管或胰管梗阻，伴十二指腸梗阻，伴胰頭多發性假性囊腫，術前和術中與家屬的溝通并能取得充分的理解和認可。術后黃疸、腹痛等癥狀均能得到有效緩解，治療效果良好[23]。本組8例患者中6例行胰十二指腸切除術，2例行保留十二指腸胰頭切除術，其中1例術后3個月出現間斷性嘔吐，上消化道造影顯示十二指腸重度狹窄，再次手術探查發現十二指腸攣縮，以降段明顯，行胃空腸吻合后癥狀緩解；原因可能為十二指腸內側弧形切除胰頭（包括腫瘤）時，保留胰腺組織少而損傷胰十二指腸血管弓引發十二指腸缺血，導致十二指腸重度狹窄，教訓深刻。
總之，我們認為胰頭腫塊都需行手術治療，若為胰頭癌需行標準或適度擴大PD；對胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者術中行胰頭部腫塊細針多點穿刺活檢，首選保留十二指腸胰頭切除術，胰頭腫塊與周圍血管粘連重呈浸潤性改變患者需行胰十二指腸切除術。