引用本文： 王華, 汪濤, 湯禮軍. PTCD聯合膽管支架置入術治療晚期惡性膽管梗阻的并發癥分析及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1421-1424. doi: 10.7507/1007-9424.20140338 復制
晚期惡性膽管梗阻主要表現為皮膚鞏膜黃染、肝功能損害等，因其發生部位的特殊性和患者自身條件等多種因素，往往失去根治性手術治療的機會，若病情不能得到及時改善，會累積全身多個系統，危及患者生命。近年來，隨著介入技術的不斷提高，經皮經肝膽管支架置入術（percutaneous trans-hepatic implantation of biliary stent，PTBS）的發展，為失去根治性手術治療機會的患者提供了一個效果較理想的治療方法。我科自2006年起開展了經皮經肝聯合記憶型膽管金屬支架植入術姑息性治療惡性膽管梗阻，為失去手術機會的晚期患者提供了一條新的治療方法。本研究回顧性分析了2010年1月至2013年1月期間收治的156例惡性梗阻性黃疸患者采用PTBS治療后59例近期內（15 d內）出現并發癥的情況，分析其發生的原因并總結治療方法，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
156例惡性膽管梗阻性黃疸患者均為惡性腫瘤晚期，失去手術機會或因各種原因拒絕手術者。其中男96例，女60例；年齡42～86歲，平均年齡62.2歲。其中膽管癌67例，胰頭癌22例，十二指腸壺腹癌21例，膽囊癌19例，肝癌18例，轉移癌9例。其中高位梗阻94例，低位梗阻62例。所有患者均經腹部B超、CT、MRI、PET-CT或以往手術病理確診為惡性腫瘤且肝內、外膽管擴張。臨床表現：不同程度的腹痛、腹脹，黃疸進行性加重，有皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、發熱等癥狀。實驗室檢查提示血清總膽紅素為（421.6±145.1）μmol/L，直接膽紅素為（254.2±127.3）μmol/L。
1.2 主要設備
日本Aloka SSD-680EX彩超機，探頭頻率3.5 MHz，MP-2411B穿刺架；6～8 F多孔豬尾型導管（帶針芯），臺灣邦拓公司；Arrow金屬引導絲，南京微創醫學科技有限公司；COOK自膨式鎳鈦合金膽管支架，美國Boston公司；500 mA X光機，3200HG-DAR-299，SHIMADIU，北京馳馬特公司。
1.3 操作方法
經超聲定位，先行經皮經肝膽管引流（percutan-eous transhepatic cholangial drainage，PTCD），該操作要求超聲醫生對超聲定位技術熟練掌握，選擇梗阻遠端肝內擴張膽管，盡量選擇與膽總管夾角成鈍性的分支膽管，否則下一步置入引導絲時因角度過銳而操作困難。
1.3.1 PTCD
穿刺點皮膚消毒，局部浸潤麻醉。在超聲醫生引導下外科醫生置入穿刺針于預先選定的靶向膽管內，操作要迅速準確，確定穿刺針到位后拔出針芯，會見到有膽汁溢出，放入引導絲，注意引導絲內端盡量接近或抵達膽總管，然后拔出穿刺針并留置引導絲于膽管內，注意此步動作要輕柔，切勿將導絲一起帶出，將6～8 F豬尾型導管順引導絲緩慢置入，導管進入靶向膽管勿過深亦勿過短，過深容易繞圈，過短容易脫落；拔出引導絲，接引流袋，將豬尾型導管縫針固定于皮膚表面。在無超聲引導條件的醫院，此步亦可在放射引導下完成。完成PTCD后，患者留院觀察1～3 d，無膽管出血、膽管炎、漏膽等并發癥后，再行PTBS。
1.3.2 PTBS
患者平臥位，先在數字減影血管造影系統下經引流管造影，顯示具體梗阻部位（肝總管平面、肝門部、左肝管、右肝管），經PTCD管送入斑馬導絲至靶向膽管內，調整導絲方向，通過膽管狹窄段，循導絲走行再次送入PTCD管至狹窄段近端，注入造影劑要看到能順利進入腸道并顯影，準確顯示梗阻段長度；退出PTCD管，順導絲置入膽管支架推送器，透視下調整支架所在位置，使兩側標志均越過狹窄段兩端，緩慢釋放支架；見膨脹良好（單個支架長度不夠時可置雙支架，雙支架在狹窄最嚴重處要重疊一段），再次回置PTCD管行膽管造影，造影劑可經恢復擴張之狹窄段膽管順利進入膽管，表明支架置入成功。
1.4 術后處理
術后常規給予地塞米松5 mg靜脈推注，防止急性膽管炎引起高熱、寒戰；另外給予抗炎、止血、保肝等治療。外引流管繼續保留3～7 d，期間間斷夾閉，若患者可耐受則持續夾閉24 h，復查膽道彩超，待支架完全復張且無移位后拔掉外引流管。
2 結果
2.1 手術結果及總體并發癥情況
156例患者中放置單支架83例（53.2%），雙支架56例（35.9%），三支架及以上者17例（10.9%）。穿刺左肝管62例（39.7%），右肝管55例（35.3%），雙側肝管39例（25.0%）。一次手術成功127例（75.0%），二次手術成功39例（25.0%）。PTBS后1～2 d有15例患者自覺上腹部脹痛及發熱，3～5 d消失，大便顏色逐漸變黃，食欲增加，皮膚瘙癢消失；復查B超見肝內膽管擴張情況明顯改善，實驗室檢查總膽紅素明顯降低。59例患者于術后6個月內出現并發癥，發生率為37.8%。59例并發癥患者中死亡3例（5.1%，3/59），余56例經對癥治療后好轉。
2.2 具體并發癥及其治療方法
2.2.1 膽系感染
26例，占16.7%。均為術后出現，表現為寒顫、高熱、甚至出現感染性休克，實驗室檢查提示白細胞總數及中性比例升高，C反應蛋白升高。治療方法：術后液體復蘇并應用廣譜抗生素，同時行膽汁細菌培養、血培養等，培養結果出來后及時調整為敏感抗生素；對于外引流管未拔除者，用甲硝唑注射液沖洗膽管，每天2次，并推遲拔除外引流管時間。
2.2.2 膽管出血
17例，占10.9%。表現為術后外引流管有血性膽汁流出，胃管中有淡紅色胃液、黑便、黃疸加重、血紅蛋白進行性下降等。治療方法：夾閉外引流管，使膽管內形成高壓狀態，利于止血；適當應用止血藥（如巴曲亭，肌肉注射，每天2次）和維生素K1，補充紅細胞懸液及血漿、冷沉淀等；應用生長抑素靜脈泵入。
2.2.3 肝功能衰竭
5例，占3.2%。表現為術后黃疸無明顯減退或進行性加重，外引流管無膽汁流出，大便仍呈陶土樣，高熱，肝功能指標無明顯好轉，嚴重者肝昏迷。有2例死于肝功能衰竭。治療方法：術前、術后應用保肝藥，必要時行人工肝治療。
2.2.4 腎功能衰竭
4例，占2.6%。表現為尿少、下肢水腫、電解質紊亂，實驗室檢查肌酐、尿素氮升高等。有1例患者死于腎功能衰竭。治療方法：補液擴充血容量，增加腎臟灌注，糾正電解質紊亂；適當應用利尿劑及多巴胺血管活性藥，使尿量盡量＞1 200 mL/d；出現嚴重的內環境紊亂時，積極血液透析治療。
2.2.5 急性胰腺炎
4例，占2.6%。表現為持續腹痛、發熱、嘔吐，血淀粉酶升高等。治療方法：禁食，胃腸減壓，抗炎，抑酸。
2.2.6 支架移位
2例，占1.3%。表現為黃疸無明顯減退，再次造影提示支架移位。治療方法：再次外引流。
2.2.7 膽管穿孔
1例，占0.6%。表現為腹痛、腹脹、發熱等腹膜炎癥狀。治療方法：行腹腔穿刺引流出漏入腹腔的膽汁，并行ERCP鼻膽管引流，將鼻膽管上端盡量置入肝內膽管。
3 討論
惡性膽管梗阻由于膽汁淤積導致肝功能損害，其對肝臟的病理改變為使肝細胞腫脹、肝功能進行性受損，出現高膽紅素和膽酸鹽血癥、內毒素血癥、腸道菌群移位等全身性病理生理學改變[1]，這類患者的手術切除率較低，大概為20%～60%，根治性切除僅占7%，而且術后并發癥的發生率以及手術死亡率較高[2]。隨著超聲技術及放射治療學的發展，PTCD及PTBS為晚期惡性梗阻性黃疸患者的治療提供了一種微創、快速、有效減黃的新方法[3-7]。但任何一種有創治療包括微創技術在其治療過程中都會出現一些并發癥。本組156例惡性腫瘤晚期患者在行PTCD及PTBS后59例出現并發癥，發生率為37.8%，59例并發癥患者中死亡3例（5.8%），余56例（94.2%）經對癥治療后好轉。現對并發癥的發生原因分析如下。
3.1 膽管感染
術前因膽汁淤積時間過長，膽汁內細菌繁殖，已有膽管炎表現；高膽紅素血癥引起腸道菌群失調、腸黏膜屏障損傷和細菌移位，腫瘤患者自身抵抗力低下、惡病質消耗等都成為膽管感染的易發因素[7]。毛偉征等[8]報道299例梗阻性黃疸術后出現膽管感染占33.77%，本組感染率低于文獻報道，可能與膽管感染診斷標準不同及病例選擇不同有關；另外，外引流管造成膽管上皮損傷也容易受細菌污染，導致感染也有可能。建議定期經外引流管注射甲硝唑注射液沖洗。
3.2 膽管出血
此并發癥常見原因為PTCD時穿過血管入膽管或膽管本身損傷及引流管側孔位于肝實質內所致；另外梗阻性黃疸患者多有維生素K1缺乏，肝內合成凝血酶減少，凝血功能障礙[9-11]；手術操作時間過長，術中反復導絲刺激增加了膽道血管損傷機會，對肝臟實質創傷也較大。建議術中操作輕柔，減少導絲、推送器的暴力操作；行PTCD時盡可能穿刺遠離肝門的肝內膽管，離肝門部越遠則血管越細，損傷血管時出血越少，止血就越快。
3.3 肝功能衰竭
此并發癥與支架的置入位置不適或釋放不理想致使膽管仍然未通暢有關；支架本身也是異物，如果未能很好地使膽汁引流通暢，減輕膽管壓力，肝功能會進一步衰竭。我們建議術前常規行肝儲備功能檢查，加強保肝，糾正營養不良，不僅對術前評估和預后判斷有意義，還可以減少醫療糾紛。
3.4 腎功能衰竭
梗阻性黃疸患者因內毒素血癥、高膽紅素血癥、膽鹽的刺激、低血容量等均可導致腎功能不全[12]；加之含碘造影劑可加重腎功能損害。根據本中心的臨床經驗，建議術前糾正腎功能，造影時盡量應用優維顯。有研究[13]認為，山莨菪堿可降低梗阻性黃疸患者腸源性內毒素水平，保護腎功能，其作用機制可能與山莨菪堿能改善腸道微循環、保護腸黏膜屏障、阻止內毒素從腸道移位有關，故圍手術期可適當靜脈應用山莨菪堿。
3.5 急性胰腺炎
急性胰腺炎的發生可能與支架堵塞胰管開口造成胰液排泄受阻、胰管內壓力升高有關[14-18]，以及造影時造影劑導致膽總管內壓力過高，感染的膽汁逆流入胰管所致。建議術后給予抑酸劑和降低血淀粉酶藥物，特別是低位梗阻患者。
3.6 支架移位或堵塞
支架移位與支架大小不合適、多支架釋放順序不合理有關；支架堵塞系因腫瘤繼續生長而堵塞支架腔所致，此時只有再次放置外引流。
3.7 膽管穿孔
膽管穿孔因導絲和推送器的反復操作引起，肝內膽管輕度損傷無需特殊處理，若損傷到膽總管，會引起大量膽汁流入腹腔，造成腹膜炎，此時需借助內鏡下鼻膽管引流來處理，而且鼻膽管內端需放在穿孔段以上。
3.8 其他并發癥
此外，文獻[18-19]報道一些其他少見并發癥有膽心綜合征、導管周圍腫瘤種植、應激性潰瘍出血等。本組59例暫未發現此類并發癥，可能與樣本量較小有關。
綜上所述，PTBS對惡性膽管梗阻患者的治療具有創傷小、操作簡單、效果顯著、可重復等優點，同時及時發現并發癥并做出積極處理，對改善患者預后有重要意義。
晚期惡性膽管梗阻主要表現為皮膚鞏膜黃染、肝功能損害等，因其發生部位的特殊性和患者自身條件等多種因素，往往失去根治性手術治療的機會，若病情不能得到及時改善，會累積全身多個系統，危及患者生命。近年來，隨著介入技術的不斷提高，經皮經肝膽管支架置入術（percutaneous trans-hepatic implantation of biliary stent，PTBS）的發展，為失去根治性手術治療機會的患者提供了一個效果較理想的治療方法。我科自2006年起開展了經皮經肝聯合記憶型膽管金屬支架植入術姑息性治療惡性膽管梗阻，為失去手術機會的晚期患者提供了一條新的治療方法。本研究回顧性分析了2010年1月至2013年1月期間收治的156例惡性梗阻性黃疸患者采用PTBS治療后59例近期內（15 d內）出現并發癥的情況，分析其發生的原因并總結治療方法，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
156例惡性膽管梗阻性黃疸患者均為惡性腫瘤晚期，失去手術機會或因各種原因拒絕手術者。其中男96例，女60例；年齡42～86歲，平均年齡62.2歲。其中膽管癌67例，胰頭癌22例，十二指腸壺腹癌21例，膽囊癌19例，肝癌18例，轉移癌9例。其中高位梗阻94例，低位梗阻62例。所有患者均經腹部B超、CT、MRI、PET-CT或以往手術病理確診為惡性腫瘤且肝內、外膽管擴張。臨床表現：不同程度的腹痛、腹脹，黃疸進行性加重，有皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、發熱等癥狀。實驗室檢查提示血清總膽紅素為（421.6±145.1）μmol/L，直接膽紅素為（254.2±127.3）μmol/L。
1.2 主要設備
日本Aloka SSD-680EX彩超機，探頭頻率3.5 MHz，MP-2411B穿刺架；6～8 F多孔豬尾型導管（帶針芯），臺灣邦拓公司；Arrow金屬引導絲，南京微創醫學科技有限公司；COOK自膨式鎳鈦合金膽管支架，美國Boston公司；500 mA X光機，3200HG-DAR-299，SHIMADIU，北京馳馬特公司。
1.3 操作方法
經超聲定位，先行經皮經肝膽管引流（percutan-eous transhepatic cholangial drainage，PTCD），該操作要求超聲醫生對超聲定位技術熟練掌握，選擇梗阻遠端肝內擴張膽管，盡量選擇與膽總管夾角成鈍性的分支膽管，否則下一步置入引導絲時因角度過銳而操作困難。
1.3.1 PTCD
穿刺點皮膚消毒，局部浸潤麻醉。在超聲醫生引導下外科醫生置入穿刺針于預先選定的靶向膽管內，操作要迅速準確，確定穿刺針到位后拔出針芯，會見到有膽汁溢出，放入引導絲，注意引導絲內端盡量接近或抵達膽總管，然后拔出穿刺針并留置引導絲于膽管內，注意此步動作要輕柔，切勿將導絲一起帶出，將6～8 F豬尾型導管順引導絲緩慢置入，導管進入靶向膽管勿過深亦勿過短，過深容易繞圈，過短容易脫落；拔出引導絲，接引流袋，將豬尾型導管縫針固定于皮膚表面。在無超聲引導條件的醫院，此步亦可在放射引導下完成。完成PTCD后，患者留院觀察1～3 d，無膽管出血、膽管炎、漏膽等并發癥后，再行PTBS。
1.3.2 PTBS
患者平臥位，先在數字減影血管造影系統下經引流管造影，顯示具體梗阻部位（肝總管平面、肝門部、左肝管、右肝管），經PTCD管送入斑馬導絲至靶向膽管內，調整導絲方向，通過膽管狹窄段，循導絲走行再次送入PTCD管至狹窄段近端，注入造影劑要看到能順利進入腸道并顯影，準確顯示梗阻段長度；退出PTCD管，順導絲置入膽管支架推送器，透視下調整支架所在位置，使兩側標志均越過狹窄段兩端，緩慢釋放支架；見膨脹良好（單個支架長度不夠時可置雙支架，雙支架在狹窄最嚴重處要重疊一段），再次回置PTCD管行膽管造影，造影劑可經恢復擴張之狹窄段膽管順利進入膽管，表明支架置入成功。
1.4 術后處理
術后常規給予地塞米松5 mg靜脈推注，防止急性膽管炎引起高熱、寒戰；另外給予抗炎、止血、保肝等治療。外引流管繼續保留3～7 d，期間間斷夾閉，若患者可耐受則持續夾閉24 h，復查膽道彩超，待支架完全復張且無移位后拔掉外引流管。
2 結果
2.1 手術結果及總體并發癥情況
156例患者中放置單支架83例（53.2%），雙支架56例（35.9%），三支架及以上者17例（10.9%）。穿刺左肝管62例（39.7%），右肝管55例（35.3%），雙側肝管39例（25.0%）。一次手術成功127例（75.0%），二次手術成功39例（25.0%）。PTBS后1～2 d有15例患者自覺上腹部脹痛及發熱，3～5 d消失，大便顏色逐漸變黃，食欲增加，皮膚瘙癢消失；復查B超見肝內膽管擴張情況明顯改善，實驗室檢查總膽紅素明顯降低。59例患者于術后6個月內出現并發癥，發生率為37.8%。59例并發癥患者中死亡3例（5.1%，3/59），余56例經對癥治療后好轉。
2.2 具體并發癥及其治療方法
2.2.1 膽系感染
26例，占16.7%。均為術后出現，表現為寒顫、高熱、甚至出現感染性休克，實驗室檢查提示白細胞總數及中性比例升高，C反應蛋白升高。治療方法：術后液體復蘇并應用廣譜抗生素，同時行膽汁細菌培養、血培養等，培養結果出來后及時調整為敏感抗生素；對于外引流管未拔除者，用甲硝唑注射液沖洗膽管，每天2次，并推遲拔除外引流管時間。
2.2.2 膽管出血
17例，占10.9%。表現為術后外引流管有血性膽汁流出，胃管中有淡紅色胃液、黑便、黃疸加重、血紅蛋白進行性下降等。治療方法：夾閉外引流管，使膽管內形成高壓狀態，利于止血；適當應用止血藥（如巴曲亭，肌肉注射，每天2次）和維生素K1，補充紅細胞懸液及血漿、冷沉淀等；應用生長抑素靜脈泵入。
2.2.3 肝功能衰竭
5例，占3.2%。表現為術后黃疸無明顯減退或進行性加重，外引流管無膽汁流出，大便仍呈陶土樣，高熱，肝功能指標無明顯好轉，嚴重者肝昏迷。有2例死于肝功能衰竭。治療方法：術前、術后應用保肝藥，必要時行人工肝治療。
2.2.4 腎功能衰竭
4例，占2.6%。表現為尿少、下肢水腫、電解質紊亂，實驗室檢查肌酐、尿素氮升高等。有1例患者死于腎功能衰竭。治療方法：補液擴充血容量，增加腎臟灌注，糾正電解質紊亂；適當應用利尿劑及多巴胺血管活性藥，使尿量盡量＞1 200 mL/d；出現嚴重的內環境紊亂時，積極血液透析治療。
2.2.5 急性胰腺炎
4例，占2.6%。表現為持續腹痛、發熱、嘔吐，血淀粉酶升高等。治療方法：禁食，胃腸減壓，抗炎，抑酸。
2.2.6 支架移位
2例，占1.3%。表現為黃疸無明顯減退，再次造影提示支架移位。治療方法：再次外引流。
2.2.7 膽管穿孔
1例，占0.6%。表現為腹痛、腹脹、發熱等腹膜炎癥狀。治療方法：行腹腔穿刺引流出漏入腹腔的膽汁，并行ERCP鼻膽管引流，將鼻膽管上端盡量置入肝內膽管。
3 討論
惡性膽管梗阻由于膽汁淤積導致肝功能損害，其對肝臟的病理改變為使肝細胞腫脹、肝功能進行性受損，出現高膽紅素和膽酸鹽血癥、內毒素血癥、腸道菌群移位等全身性病理生理學改變[1]，這類患者的手術切除率較低，大概為20%～60%，根治性切除僅占7%，而且術后并發癥的發生率以及手術死亡率較高[2]。隨著超聲技術及放射治療學的發展，PTCD及PTBS為晚期惡性梗阻性黃疸患者的治療提供了一種微創、快速、有效減黃的新方法[3-7]。但任何一種有創治療包括微創技術在其治療過程中都會出現一些并發癥。本組156例惡性腫瘤晚期患者在行PTCD及PTBS后59例出現并發癥，發生率為37.8%，59例并發癥患者中死亡3例（5.8%），余56例（94.2%）經對癥治療后好轉。現對并發癥的發生原因分析如下。
3.1 膽管感染
術前因膽汁淤積時間過長，膽汁內細菌繁殖，已有膽管炎表現；高膽紅素血癥引起腸道菌群失調、腸黏膜屏障損傷和細菌移位，腫瘤患者自身抵抗力低下、惡病質消耗等都成為膽管感染的易發因素[7]。毛偉征等[8]報道299例梗阻性黃疸術后出現膽管感染占33.77%，本組感染率低于文獻報道，可能與膽管感染診斷標準不同及病例選擇不同有關；另外，外引流管造成膽管上皮損傷也容易受細菌污染，導致感染也有可能。建議定期經外引流管注射甲硝唑注射液沖洗。
3.2 膽管出血
此并發癥常見原因為PTCD時穿過血管入膽管或膽管本身損傷及引流管側孔位于肝實質內所致；另外梗阻性黃疸患者多有維生素K1缺乏，肝內合成凝血酶減少，凝血功能障礙[9-11]；手術操作時間過長，術中反復導絲刺激增加了膽道血管損傷機會，對肝臟實質創傷也較大。建議術中操作輕柔，減少導絲、推送器的暴力操作；行PTCD時盡可能穿刺遠離肝門的肝內膽管，離肝門部越遠則血管越細，損傷血管時出血越少，止血就越快。
3.3 肝功能衰竭
此并發癥與支架的置入位置不適或釋放不理想致使膽管仍然未通暢有關；支架本身也是異物，如果未能很好地使膽汁引流通暢，減輕膽管壓力，肝功能會進一步衰竭。我們建議術前常規行肝儲備功能檢查，加強保肝，糾正營養不良，不僅對術前評估和預后判斷有意義，還可以減少醫療糾紛。
3.4 腎功能衰竭
梗阻性黃疸患者因內毒素血癥、高膽紅素血癥、膽鹽的刺激、低血容量等均可導致腎功能不全[12]；加之含碘造影劑可加重腎功能損害。根據本中心的臨床經驗，建議術前糾正腎功能，造影時盡量應用優維顯。有研究[13]認為，山莨菪堿可降低梗阻性黃疸患者腸源性內毒素水平，保護腎功能，其作用機制可能與山莨菪堿能改善腸道微循環、保護腸黏膜屏障、阻止內毒素從腸道移位有關，故圍手術期可適當靜脈應用山莨菪堿。
3.5 急性胰腺炎
急性胰腺炎的發生可能與支架堵塞胰管開口造成胰液排泄受阻、胰管內壓力升高有關[14-18]，以及造影時造影劑導致膽總管內壓力過高，感染的膽汁逆流入胰管所致。建議術后給予抑酸劑和降低血淀粉酶藥物，特別是低位梗阻患者。
3.6 支架移位或堵塞
支架移位與支架大小不合適、多支架釋放順序不合理有關；支架堵塞系因腫瘤繼續生長而堵塞支架腔所致，此時只有再次放置外引流。
3.7 膽管穿孔
膽管穿孔因導絲和推送器的反復操作引起，肝內膽管輕度損傷無需特殊處理，若損傷到膽總管，會引起大量膽汁流入腹腔，造成腹膜炎，此時需借助內鏡下鼻膽管引流來處理，而且鼻膽管內端需放在穿孔段以上。
3.8 其他并發癥
此外，文獻[18-19]報道一些其他少見并發癥有膽心綜合征、導管周圍腫瘤種植、應激性潰瘍出血等。本組59例暫未發現此類并發癥，可能與樣本量較小有關。
綜上所述，PTBS對惡性膽管梗阻患者的治療具有創傷小、操作簡單、效果顯著、可重復等優點，同時及時發現并發癥并做出積極處理，對改善患者預后有重要意義。