引用本文： 張捷, 劉驊, 沈志勇, 季福. 圍手術期低分子肝素代替抗凝藥物對腹股溝疝患者的安全性評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1417-1420. doi: 10.7507/1007-9424.20140337 復制
隨著我國逐漸步入老齡化社會和心血管疾病發病率的上升[1]，越來越多的患者在接受普外科手術的同時在使用各種類型的抗凝和（或）抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、肝素等。目前臨床中又缺乏能夠完全逆轉這些抗凝效果的解藥[2]，以至于長期使用這些抗凝藥物可能增加術中、術后出血的幾率，也增加了手術的風險。2002年我國的文獻[3]報道腹股溝疝在我國的發病率為0.3%～0.6% [3]，其中以老年患者居多，而且有文獻[4-5]報道，65歲以上患腹股溝疝的人群在不斷上升。其中部分患者同時因冠狀動脈支架等因素而服用各種抗凝藥物，這些抗凝藥物是否會導致腹股溝疝修補術中、術后出血傾向，甚至加重患者術后并發癥的發生?本研究旨在探討在圍手術期低分子肝素代替抗凝藥物對腹股溝疝患者的安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年4月至2012年4月期間收治的單側原發性腹股溝斜疝患者63例，均為男性，年齡51～84歲，中位年齡73歲。其中17例因其他疾病長期口服阿司匹林抗凝治療（阿司匹林組），11例因其他疾病長期口服華法林抗凝治療（華法林組），其余35例未口服抗凝藥物（對照組）。手術均由同一組醫師完成。3組患者一般資料及入院時國標準化比值（INR）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
3組患者的一般資料比較
Table1.
Comparison of general data among three groups
1.2 方法
1.2.1 材料
3組腹股溝斜疝患者全部使用強生公司超普疝裝置（UHS）補片。UHS補片是預成型的三維疝修補裝置，其網片結構由等量的可吸收的聚卡普隆單絲纖維（單喬）和不可吸收的聚丙烯單絲纖維編織而成，其中下片的聚卡普隆單絲薄膜有利于裝置在腹膜前間隙展開。工形補片由上層補片、結合體和下層補片組成。大網孔設計有利于人體組織長入，且不適于細菌的隱藏，形成單行瘢痕。
1.2.2 術前準備
術前1周停服原抗凝藥物，改為低分子肝素4 100 U皮下注射1周。術前1 d復查INR情況，術前1 d仍給予低分子肝素。
1.2.3 手術方法
麻醉均采用全身麻醉，手術切口、疝囊顯露和精索游離與傳統手術相同，高位游離疝囊，若疝囊較小可以不必切開和橫斷，若疝囊過大近端結扎，不必高位結扎，遠端曠置。在腹外斜肌深面分離出間隙以容納上片，向外側分離以確保上片平整展開。打開腹橫筋膜，通過肉眼觀察確定腹膜外“黃色”脂肪層以確認腹膜前間隙的層次。然后用食指從中間向周圍鈍性分離以建立腹膜前間隙。將UHS補片充分植入缺損處，并用手指展開下片。縫合固定上片，縫合部位：①恥骨結節處；②縫至弓狀下緣中點處；③上片剪開切口以使精索通過，縫合關閉上片切口至腹股溝韌帶上。手術當天不給藥，術后2 d仍給予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢復口服原抗凝藥物。
1.3 觀察指標
觀察3組術后血腫（皮下及陰囊）發生情況，術后24 h的VAS疼痛評分、術后住院時間及復發情況。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月。3組患者在術后血腫（皮下及陰囊）、手術時間、術后24 h VAS疼痛評分、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
3組患者相關指標比較
Table2.
Comparison of related indexes among three groups
在隨訪期間內，3組均無復發病例，也無血栓形成。術前復查INR仍有4例患者INR＞2.0，術后僅華法林組1例患者出現血腫直徑＞5 cm，其他3例均未出現大面積（血腫直徑＞5 cm）血腫。
3 討論
腹股溝疝是普外科常見病和多發病，手術是唯一有效的治療方法[3]。自從1989年Lichtenstein等[6]提出無張力疝修補術以來，其憑借恢復快、術后并發癥少、復發率低等優勢迅速取代Bassini等傳統術式，成為疝修補術的主流手術或金標準[7]。與Lichtenstein相比，選擇經腹股溝切口單純腹膜前修補能最大程度減少精索水腫、精索出血、陰囊水腫等并發癥[8]。盡管如此，術區血腫發生仍是腹股溝疝手術后常見的并發癥之一[9-10]。血腫產生的原因主要有小血管破裂出血、創面滲血或患者有凝血功能障礙[7]。小血管破裂出血和創面滲血能通過術中嚴密止血而得到改善，而在中老年疝患者中，不少患者因為心腦血管疾病長期口服抗凝藥物，其中較多的是口服阿司匹林或華法林，致部分患者存在凝血功能異常，對這類患者手術，術中、術后都將面臨出血或血栓的問題。
要解決出血和血栓之間的矛盾，首先要了解常用抗凝藥物的作用機制和特點。①阿司匹林是目前臨床應用最為廣泛的抗血小板藥物，其通過抑制環氧酶，阻止花生四烯酸轉化前列腺素G2和H2，減少血栓烷A2（TXA2）生成而起抗血小板抗凝的作用。有研究[11]發現，阿司匹林可使首次心肌梗死風險降低44%；同時在糖尿病患者中，阿司匹林可以抑制由于長期高血糖誘發的血小板功能異常。可見阿司匹林在老年人群中用于治療心血管疾病具有重要的地位。②華法林，其屬香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，其起效緩慢（半衰期為36～42 h），停藥后藥效持續時間較長，即直到維生素K依賴性因子逐漸恢復一定濃度后抗凝作用才消失。有文獻[12]報道，華法林出血發生率較阿司匹林增加，主要與抗凝強度有關，但與華法林敏感、合并疾病及合并用藥也有關聯。這兩種抗凝藥物在圍手術期難以即時而精確地調控，且可能與常規鎮痛、抗感染等治療相沖突[13]。③低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，其是由普通肝素分離得到的一些細分或裂解后產生的片斷，分子量低，結構簡單，是近十年發展起來的新一代肝素類抗凝藥物，其分子質量小，能快速持續地抗血栓形成，對血小板聚集功能等的影響較普通肝素小[14]，具有改善血流動力學、生物利用度高、半衰期長、出血危險性低等優點，其抗凝效果易于預測，給藥更為方便，因而廣泛應用于臨床[13]。應用標準計量低分子肝素時無需實驗室監測[15-17]。因此在圍手術期使用低分子肝素替換其他在用的抗凝藥物治療將是理想選擇。
本研究中17例長期服用阿司匹林的患者中，11例因腦梗死長期服用阿司匹林，6例因心肌梗死行支架植入術后長期服用阿司匹林；在11例長期服用華法林的患者中，7例因心臟瓣膜置換術后需長期服用華法林抗凝治療，4例因房顫長期服用華法林抗凝治療。本研究在治療中采用術前1周使用低分子肝素替代阿司匹林或華法林，術后2 d仍給予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢復口服原抗凝藥物。術后出現大面積（血腫直徑＞5 cm）血腫者，阿司匹林組1例（術前INR＜2.0），華法林組1例（術前INR＞2.0），與對照組相比，差異無統計學意義，可見圍手術期用低分子肝素替代原先服用的抗凝藥物并不增加出血風險。但華法林組有1例大面積血腫為INR術前控制不佳者，實測值為2.8（＞2.0）。國內外文獻[18-21]均指出，INR是判斷出血風險的較好指標。歐美等國家的抗凝指南[18]中建議，INR控制在2.0～3.5。日本學者[19]認為，INR在1.6～2.6是安全的且不影響抗凝效果。故本研究采用INR控制在2.0以內，以盡可能減少出血事件。國內孫藝紅等[20]的研究指出，INR＞3.0時出血事件明顯增加。故本研究認為，該例患者大面積血腫與INR控制不佳有關，但因病例數較少，故差異無統計學意義。
腹股溝疝術后疼痛也是另一個值得關注的問題。術后疼痛引發交感神經興奮，導致心動過速，心肌耗氧量增加而增加心肌缺血或心肌梗死[22]；交感-腎上腺系統興奮可使兒茶酚胺類水平增高，小血管收縮，血液黏滯，血漿纖維蛋白原濃度、血細胞集聚性、全血黏度明顯升高[23]，血栓形成風險增高。經過抗凝治療，將INR控制在2.0左右可起到抗血栓形成的作用[13]。本研究中無一例出現血栓形成，應用本研究所述方法進行圍手術期抗凝的效果滿意。
綜上所述，隨著老齡化社會的到來，我們將面對越來越多患有心腦血管疾病的腹股溝疝患者，因為治療心腦血管疾病而需要服用各種抗凝藥物，如何在圍手術期平衡出血和血栓，低分子肝素為我們提供了一個安全、可靠的選擇。
隨著我國逐漸步入老齡化社會和心血管疾病發病率的上升[1]，越來越多的患者在接受普外科手術的同時在使用各種類型的抗凝和（或）抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、肝素等。目前臨床中又缺乏能夠完全逆轉這些抗凝效果的解藥[2]，以至于長期使用這些抗凝藥物可能增加術中、術后出血的幾率，也增加了手術的風險。2002年我國的文獻[3]報道腹股溝疝在我國的發病率為0.3%～0.6% [3]，其中以老年患者居多，而且有文獻[4-5]報道，65歲以上患腹股溝疝的人群在不斷上升。其中部分患者同時因冠狀動脈支架等因素而服用各種抗凝藥物，這些抗凝藥物是否會導致腹股溝疝修補術中、術后出血傾向，甚至加重患者術后并發癥的發生?本研究旨在探討在圍手術期低分子肝素代替抗凝藥物對腹股溝疝患者的安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年4月至2012年4月期間收治的單側原發性腹股溝斜疝患者63例，均為男性，年齡51～84歲，中位年齡73歲。其中17例因其他疾病長期口服阿司匹林抗凝治療（阿司匹林組），11例因其他疾病長期口服華法林抗凝治療（華法林組），其余35例未口服抗凝藥物（對照組）。手術均由同一組醫師完成。3組患者一般資料及入院時國標準化比值（INR）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
3組患者的一般資料比較
Table1.
Comparison of general data among three groups
1.2 方法
1.2.1 材料
3組腹股溝斜疝患者全部使用強生公司超普疝裝置（UHS）補片。UHS補片是預成型的三維疝修補裝置，其網片結構由等量的可吸收的聚卡普隆單絲纖維（單喬）和不可吸收的聚丙烯單絲纖維編織而成，其中下片的聚卡普隆單絲薄膜有利于裝置在腹膜前間隙展開。工形補片由上層補片、結合體和下層補片組成。大網孔設計有利于人體組織長入，且不適于細菌的隱藏，形成單行瘢痕。
1.2.2 術前準備
術前1周停服原抗凝藥物，改為低分子肝素4 100 U皮下注射1周。術前1 d復查INR情況，術前1 d仍給予低分子肝素。
1.2.3 手術方法
麻醉均采用全身麻醉，手術切口、疝囊顯露和精索游離與傳統手術相同，高位游離疝囊，若疝囊較小可以不必切開和橫斷，若疝囊過大近端結扎，不必高位結扎，遠端曠置。在腹外斜肌深面分離出間隙以容納上片，向外側分離以確保上片平整展開。打開腹橫筋膜，通過肉眼觀察確定腹膜外“黃色”脂肪層以確認腹膜前間隙的層次。然后用食指從中間向周圍鈍性分離以建立腹膜前間隙。將UHS補片充分植入缺損處，并用手指展開下片。縫合固定上片，縫合部位：①恥骨結節處；②縫至弓狀下緣中點處；③上片剪開切口以使精索通過，縫合關閉上片切口至腹股溝韌帶上。手術當天不給藥，術后2 d仍給予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢復口服原抗凝藥物。
1.3 觀察指標
觀察3組術后血腫（皮下及陰囊）發生情況，術后24 h的VAS疼痛評分、術后住院時間及復發情況。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月。3組患者在術后血腫（皮下及陰囊）、手術時間、術后24 h VAS疼痛評分、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
3組患者相關指標比較
Table2.
Comparison of related indexes among three groups
在隨訪期間內，3組均無復發病例，也無血栓形成。術前復查INR仍有4例患者INR＞2.0，術后僅華法林組1例患者出現血腫直徑＞5 cm，其他3例均未出現大面積（血腫直徑＞5 cm）血腫。
3 討論
腹股溝疝是普外科常見病和多發病，手術是唯一有效的治療方法[3]。自從1989年Lichtenstein等[6]提出無張力疝修補術以來，其憑借恢復快、術后并發癥少、復發率低等優勢迅速取代Bassini等傳統術式，成為疝修補術的主流手術或金標準[7]。與Lichtenstein相比，選擇經腹股溝切口單純腹膜前修補能最大程度減少精索水腫、精索出血、陰囊水腫等并發癥[8]。盡管如此，術區血腫發生仍是腹股溝疝手術后常見的并發癥之一[9-10]。血腫產生的原因主要有小血管破裂出血、創面滲血或患者有凝血功能障礙[7]。小血管破裂出血和創面滲血能通過術中嚴密止血而得到改善，而在中老年疝患者中，不少患者因為心腦血管疾病長期口服抗凝藥物，其中較多的是口服阿司匹林或華法林，致部分患者存在凝血功能異常，對這類患者手術，術中、術后都將面臨出血或血栓的問題。
要解決出血和血栓之間的矛盾，首先要了解常用抗凝藥物的作用機制和特點。①阿司匹林是目前臨床應用最為廣泛的抗血小板藥物，其通過抑制環氧酶，阻止花生四烯酸轉化前列腺素G2和H2，減少血栓烷A2（TXA2）生成而起抗血小板抗凝的作用。有研究[11]發現，阿司匹林可使首次心肌梗死風險降低44%；同時在糖尿病患者中，阿司匹林可以抑制由于長期高血糖誘發的血小板功能異常。可見阿司匹林在老年人群中用于治療心血管疾病具有重要的地位。②華法林，其屬香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，其起效緩慢（半衰期為36～42 h），停藥后藥效持續時間較長，即直到維生素K依賴性因子逐漸恢復一定濃度后抗凝作用才消失。有文獻[12]報道，華法林出血發生率較阿司匹林增加，主要與抗凝強度有關，但與華法林敏感、合并疾病及合并用藥也有關聯。這兩種抗凝藥物在圍手術期難以即時而精確地調控，且可能與常規鎮痛、抗感染等治療相沖突[13]。③低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，其是由普通肝素分離得到的一些細分或裂解后產生的片斷，分子量低，結構簡單，是近十年發展起來的新一代肝素類抗凝藥物，其分子質量小，能快速持續地抗血栓形成，對血小板聚集功能等的影響較普通肝素小[14]，具有改善血流動力學、生物利用度高、半衰期長、出血危險性低等優點，其抗凝效果易于預測，給藥更為方便，因而廣泛應用于臨床[13]。應用標準計量低分子肝素時無需實驗室監測[15-17]。因此在圍手術期使用低分子肝素替換其他在用的抗凝藥物治療將是理想選擇。
本研究中17例長期服用阿司匹林的患者中，11例因腦梗死長期服用阿司匹林，6例因心肌梗死行支架植入術后長期服用阿司匹林；在11例長期服用華法林的患者中，7例因心臟瓣膜置換術后需長期服用華法林抗凝治療，4例因房顫長期服用華法林抗凝治療。本研究在治療中采用術前1周使用低分子肝素替代阿司匹林或華法林，術后2 d仍給予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢復口服原抗凝藥物。術后出現大面積（血腫直徑＞5 cm）血腫者，阿司匹林組1例（術前INR＜2.0），華法林組1例（術前INR＞2.0），與對照組相比，差異無統計學意義，可見圍手術期用低分子肝素替代原先服用的抗凝藥物并不增加出血風險。但華法林組有1例大面積血腫為INR術前控制不佳者，實測值為2.8（＞2.0）。國內外文獻[18-21]均指出，INR是判斷出血風險的較好指標。歐美等國家的抗凝指南[18]中建議，INR控制在2.0～3.5。日本學者[19]認為，INR在1.6～2.6是安全的且不影響抗凝效果。故本研究采用INR控制在2.0以內，以盡可能減少出血事件。國內孫藝紅等[20]的研究指出，INR＞3.0時出血事件明顯增加。故本研究認為，該例患者大面積血腫與INR控制不佳有關，但因病例數較少，故差異無統計學意義。
腹股溝疝術后疼痛也是另一個值得關注的問題。術后疼痛引發交感神經興奮，導致心動過速，心肌耗氧量增加而增加心肌缺血或心肌梗死[22]；交感-腎上腺系統興奮可使兒茶酚胺類水平增高，小血管收縮，血液黏滯，血漿纖維蛋白原濃度、血細胞集聚性、全血黏度明顯升高[23]，血栓形成風險增高。經過抗凝治療，將INR控制在2.0左右可起到抗血栓形成的作用[13]。本研究中無一例出現血栓形成，應用本研究所述方法進行圍手術期抗凝的效果滿意。
綜上所述，隨著老齡化社會的到來，我們將面對越來越多患有心腦血管疾病的腹股溝疝患者，因為治療心腦血管疾病而需要服用各種抗凝藥物，如何在圍手術期平衡出血和血栓，低分子肝素為我們提供了一個安全、可靠的選擇。
