引用本文： 姚京, 田文. 甲狀腺全切除術后血清和術區引流液全段甲狀旁腺激素檢測的臨床意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1413-1416. doi: 10.7507/1007-9424.20140336 復制
甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素，促進骨骼中的鈣向血液中轉移，增加腎小管對鈣的重吸收，并使低活性的1, 25α羥膽骨化醇轉化為高活性的1, 25α羥膽骨化醇，后者可以增加小腸對鈣的吸收[1]。由于甲狀旁腺緊鄰甲狀腺，腺體體積較小，滋養血管纖細，行甲狀腺全切除時容易出現甲狀旁腺被誤切除或將其滋養血管破壞，導致甲狀旁腺出現缺血或淤血從而影響到術后甲狀旁腺的功能。如果全部甲狀旁腺均被破壞就會出現低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能低下。術后檢測血清鈣及全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）可以及時了解甲狀旁腺功能情況[2-4]。絕大多數患者術后低鈣血癥是暫時性的，約70%～94%的患者iPTH值可在術后1周內恢復至正常水平，僅有低于9%的患者可能出現永久性甲狀旁腺功能低下[5-9]。因此，甲狀腺全切除術后監測血清iPTH值可以幫助醫生評估甲狀旁腺功能情況，對非永久性甲狀旁腺功能低下及早判斷、及早預防。本研究為了能更好地評估甲狀旁腺功能情況，我們分析了2013年1月至2013年7月期間50例甲狀腺全切除患者術前血清、術后第1、3 d血清及術區引流液iPTH值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月至2013年7月期間解放軍總醫院普通外科和解放軍總醫院第一附屬醫院普通外科收治的甲狀腺癌患者50例，其中男21例，女29例；年齡28～52歲，平均42.5歲。術前B超檢查提示甲狀腺腫瘤直徑＞3 cm者4例，＞1 cm且≤3 cm者28例，≤1 cm者18例。合并對側甲狀腺結節34例。術中探查腫瘤侵及被膜及周圍組織22例，術中第Ⅵ區淋巴結冰凍病理結果提示乳頭狀癌轉移8例。
1.2 病理類型和手術方式
術前穿刺活檢病理結果提示49例為乳頭狀癌，1例為髓樣癌。根據2012年版我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[10]中關于甲狀腺全或近全切除手術適應證要求，50例患者全部行甲狀腺全切除＋第Ⅵ區淋巴結清掃手術，其中17例乳頭狀癌及1例髓樣癌患者因術前頸部B超檢查提示側頸區淋巴結轉移，遂加行側頸區淋巴結清掃術。
1.3 麻醉方式、切口選擇和術后處理
所有患者均采用全身麻醉，常規頸部切口，術區放置引流管1根。術后第1 d開始口服碳酸鈣和維生素D3制劑，并根據臨床表現（手腳麻木、肌肉抽搐等）及血清鈣值調整用藥量或額外靜脈補充葡萄糖酸鈣制劑。術后第1 d、第3 d分別檢測血清iPTH值及引流液中iPTH值。引流管在術后第3 d留取完引流液標本后且引流量少于10 mL時拔除。
1.4 iPTH檢測方法
兩家醫院均采用電化學反光法檢測血清及術區引流液iPTH值，正常值為15～65 ng/L。
1.5 統計學方法
應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。術后第1 d和第3 d血清及引流液iPTH值以均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成手術，術前血清iPTH數值檢測均在正常范圍內（15～65 ng/L）。術后第1 d血清iPTH值為4.64～13.15 ng/L，（12.85±10.50）ng/L；第3 d血清iPTH值為7.33～26.50 ng/L，（17.45±11.33）ng/L。術后第1 d術區引流液iPTH值為5 000～112 ng/L，（1 550.29±1 678.18）ng/L；第3 d引流液iPTH值為2 065～2.81 ng/L，（566.73±753.99）ng/L。術后第1 d血清iPTH值與術后第3 d血清iPTH值比較差異無統計學意義（P=0.293），術后第1 d引流液iPTH值與術后第3 d引流液iPTH值比較差異也無統計學意義（P=0.060）。
術后所有患者未出現手腳麻木、肌肉抽搐等臨床癥狀，血清鈣均控制在正常范圍內。50例患者術后1個月復查血清iPTH值均在正常范圍內。術后均獲隨訪，隨訪時間9～15個月，平均13.1個月，無一例出現永久性甲狀旁腺功能低下。
3 討論
甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切除手術中重要的并發癥之一。雖然多數人有4枚甲狀旁腺，但在甲狀腺全切除手術中4枚甲狀旁腺都有可能受到損傷，特別是下甲狀旁腺，在清掃第Ⅵ區淋巴結時更容易損傷[11]。因為正常甲狀旁腺組織體積較小，滋養血管纖細，大小及顏色與1枚淋巴結相當，給術中辨識和保護帶來了困難，加之術中能量器械的使用不當，使得甲狀旁腺極易受到損傷，特別是下甲狀旁腺更加容易受到損傷[12-14]。因此，如何及早發現誤切或誤傷甲狀旁腺損傷及其對功能的判斷成為了研究的重要課題。
有文獻報道，患者一旦出現甲狀旁腺損傷，術后血清iPTH值會出現下降甚至低于正常值。若甲狀旁腺非完全切除性的損傷，只要旁腺組織存在，術后經過一段時間的修復和增生，血清iPTH值及血清鈣值仍能達到正常水平，術后僅會出現短暫的血清iPTH值及血清鈣值降低，僅需補充鈣劑或加服維生素D3治療即可[15]。因此，有文獻[16-19]建議，可通過檢測患者術后血清iPTH值判斷甲狀旁腺的功能是否正常。
甲狀腺全切除術后除了使用血清iPTH值及血清鈣來評估甲狀旁腺功能外，是否還有其他指標可以用來評估甲狀旁腺功能。在臨床工作中我們發現，甲狀腺全切除術后術區引流液中可以檢測到iPTH值，由此考慮能否通過監測術區iPTH值和血清iPTH值來評估甲狀旁腺的功能。
本研究中，我們選擇甲狀腺全切除術患者，因為相較甲狀腺一側腺葉切除，甲狀腺全切除對甲狀旁腺的影響更大，術后iPTH值更容易出現波動。另外，由于甲狀腺全切除術患者引流管拔除時間絕大多數為術后第3 d，因此，在本研究中每位患者術后選取術后第1 d和第3 d檢測術區引流液iPTH值及血清iPTH值。初步觀察結果顯示，50例患者術區引流液iPTH值均可以檢測到，并且術后第1 d血清iPTH與術后第3 d血清iPTH從數值上看呈上升趨勢，但統計學分析兩者差異無統計學意義（P0.05）。術后第1 d引流液iPTH值與術后第3 d引流液iPTH從數值上看則呈下降趨勢，但統計學分析兩者差異也無統計學意義（P＞0.05）。我們推斷，術區引流液中可以檢測到iPTH值，可能與手術操作中造成甲狀旁腺被膜損傷導致甲狀旁腺激素外溢有關。但隨著甲狀旁腺組織的自我修復和增生，溢出的甲狀旁腺激素逐漸減少，入血的甲狀旁腺激素逐漸增多，因此出現術后兩次引流液中雖然檢測出iPTH數值，但呈逐漸下降趨勢，而血清iPTH值則呈升高趨勢。經統計學分析，二者的變化差異均無統計學意義，可能與觀察病例數量少有關，遠期研究仍需增大觀察病例數量。
總之，引流液中檢測出iPTH值說明術區應該有殘存的正常甲狀旁腺組織，通過修復增生患者術后出現iPTH值下降應該為暫時性的，長期預后應該良好，不需要長期口服鈣劑治療。如果手術中將甲狀旁腺誤切除而未進行自體移植，術后第1 d術區引流液可能能檢測出iPTH值，但術后第3 d術區引流液理論上不應檢測到iPTH值，同時血清iPTH值應呈逐漸下降趨勢而無反彈跡象，術后患者很可能出現永久性甲狀旁腺損傷，導致永久性低鈣，需要長期口服鈣劑治療。通過檢測術區引流液中的iPTH值并結合血清iPTH值，可以更好地幫助我們預測手術后甲狀旁腺的功能情況，對患者預后進行正確的評估。
甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素，促進骨骼中的鈣向血液中轉移，增加腎小管對鈣的重吸收，并使低活性的1, 25α羥膽骨化醇轉化為高活性的1, 25α羥膽骨化醇，后者可以增加小腸對鈣的吸收[1]。由于甲狀旁腺緊鄰甲狀腺，腺體體積較小，滋養血管纖細，行甲狀腺全切除時容易出現甲狀旁腺被誤切除或將其滋養血管破壞，導致甲狀旁腺出現缺血或淤血從而影響到術后甲狀旁腺的功能。如果全部甲狀旁腺均被破壞就會出現低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能低下。術后檢測血清鈣及全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）可以及時了解甲狀旁腺功能情況[2-4]。絕大多數患者術后低鈣血癥是暫時性的，約70%～94%的患者iPTH值可在術后1周內恢復至正常水平，僅有低于9%的患者可能出現永久性甲狀旁腺功能低下[5-9]。因此，甲狀腺全切除術后監測血清iPTH值可以幫助醫生評估甲狀旁腺功能情況，對非永久性甲狀旁腺功能低下及早判斷、及早預防。本研究為了能更好地評估甲狀旁腺功能情況，我們分析了2013年1月至2013年7月期間50例甲狀腺全切除患者術前血清、術后第1、3 d血清及術區引流液iPTH值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月至2013年7月期間解放軍總醫院普通外科和解放軍總醫院第一附屬醫院普通外科收治的甲狀腺癌患者50例，其中男21例，女29例；年齡28～52歲，平均42.5歲。術前B超檢查提示甲狀腺腫瘤直徑＞3 cm者4例，＞1 cm且≤3 cm者28例，≤1 cm者18例。合并對側甲狀腺結節34例。術中探查腫瘤侵及被膜及周圍組織22例，術中第Ⅵ區淋巴結冰凍病理結果提示乳頭狀癌轉移8例。
1.2 病理類型和手術方式
術前穿刺活檢病理結果提示49例為乳頭狀癌，1例為髓樣癌。根據2012年版我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[10]中關于甲狀腺全或近全切除手術適應證要求，50例患者全部行甲狀腺全切除＋第Ⅵ區淋巴結清掃手術，其中17例乳頭狀癌及1例髓樣癌患者因術前頸部B超檢查提示側頸區淋巴結轉移，遂加行側頸區淋巴結清掃術。
1.3 麻醉方式、切口選擇和術后處理
所有患者均采用全身麻醉，常規頸部切口，術區放置引流管1根。術后第1 d開始口服碳酸鈣和維生素D3制劑，并根據臨床表現（手腳麻木、肌肉抽搐等）及血清鈣值調整用藥量或額外靜脈補充葡萄糖酸鈣制劑。術后第1 d、第3 d分別檢測血清iPTH值及引流液中iPTH值。引流管在術后第3 d留取完引流液標本后且引流量少于10 mL時拔除。
1.4 iPTH檢測方法
兩家醫院均采用電化學反光法檢測血清及術區引流液iPTH值，正常值為15～65 ng/L。
1.5 統計學方法
應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。術后第1 d和第3 d血清及引流液iPTH值以均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成手術，術前血清iPTH數值檢測均在正常范圍內（15～65 ng/L）。術后第1 d血清iPTH值為4.64～13.15 ng/L，（12.85±10.50）ng/L；第3 d血清iPTH值為7.33～26.50 ng/L，（17.45±11.33）ng/L。術后第1 d術區引流液iPTH值為5 000～112 ng/L，（1 550.29±1 678.18）ng/L；第3 d引流液iPTH值為2 065～2.81 ng/L，（566.73±753.99）ng/L。術后第1 d血清iPTH值與術后第3 d血清iPTH值比較差異無統計學意義（P=0.293），術后第1 d引流液iPTH值與術后第3 d引流液iPTH值比較差異也無統計學意義（P=0.060）。
術后所有患者未出現手腳麻木、肌肉抽搐等臨床癥狀，血清鈣均控制在正常范圍內。50例患者術后1個月復查血清iPTH值均在正常范圍內。術后均獲隨訪，隨訪時間9～15個月，平均13.1個月，無一例出現永久性甲狀旁腺功能低下。
3 討論
甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切除手術中重要的并發癥之一。雖然多數人有4枚甲狀旁腺，但在甲狀腺全切除手術中4枚甲狀旁腺都有可能受到損傷，特別是下甲狀旁腺，在清掃第Ⅵ區淋巴結時更容易損傷[11]。因為正常甲狀旁腺組織體積較小，滋養血管纖細，大小及顏色與1枚淋巴結相當，給術中辨識和保護帶來了困難，加之術中能量器械的使用不當，使得甲狀旁腺極易受到損傷，特別是下甲狀旁腺更加容易受到損傷[12-14]。因此，如何及早發現誤切或誤傷甲狀旁腺損傷及其對功能的判斷成為了研究的重要課題。
有文獻報道，患者一旦出現甲狀旁腺損傷，術后血清iPTH值會出現下降甚至低于正常值。若甲狀旁腺非完全切除性的損傷，只要旁腺組織存在，術后經過一段時間的修復和增生，血清iPTH值及血清鈣值仍能達到正常水平，術后僅會出現短暫的血清iPTH值及血清鈣值降低，僅需補充鈣劑或加服維生素D3治療即可[15]。因此，有文獻[16-19]建議，可通過檢測患者術后血清iPTH值判斷甲狀旁腺的功能是否正常。
甲狀腺全切除術后除了使用血清iPTH值及血清鈣來評估甲狀旁腺功能外，是否還有其他指標可以用來評估甲狀旁腺功能。在臨床工作中我們發現，甲狀腺全切除術后術區引流液中可以檢測到iPTH值，由此考慮能否通過監測術區iPTH值和血清iPTH值來評估甲狀旁腺的功能。
本研究中，我們選擇甲狀腺全切除術患者，因為相較甲狀腺一側腺葉切除，甲狀腺全切除對甲狀旁腺的影響更大，術后iPTH值更容易出現波動。另外，由于甲狀腺全切除術患者引流管拔除時間絕大多數為術后第3 d，因此，在本研究中每位患者術后選取術后第1 d和第3 d檢測術區引流液iPTH值及血清iPTH值。初步觀察結果顯示，50例患者術區引流液iPTH值均可以檢測到，并且術后第1 d血清iPTH與術后第3 d血清iPTH從數值上看呈上升趨勢，但統計學分析兩者差異無統計學意義（P0.05）。術后第1 d引流液iPTH值與術后第3 d引流液iPTH從數值上看則呈下降趨勢，但統計學分析兩者差異也無統計學意義（P＞0.05）。我們推斷，術區引流液中可以檢測到iPTH值，可能與手術操作中造成甲狀旁腺被膜損傷導致甲狀旁腺激素外溢有關。但隨著甲狀旁腺組織的自我修復和增生，溢出的甲狀旁腺激素逐漸減少，入血的甲狀旁腺激素逐漸增多，因此出現術后兩次引流液中雖然檢測出iPTH數值，但呈逐漸下降趨勢，而血清iPTH值則呈升高趨勢。經統計學分析，二者的變化差異均無統計學意義，可能與觀察病例數量少有關，遠期研究仍需增大觀察病例數量。
總之，引流液中檢測出iPTH值說明術區應該有殘存的正常甲狀旁腺組織，通過修復增生患者術后出現iPTH值下降應該為暫時性的，長期預后應該良好，不需要長期口服鈣劑治療。如果手術中將甲狀旁腺誤切除而未進行自體移植，術后第1 d術區引流液可能能檢測出iPTH值，但術后第3 d術區引流液理論上不應檢測到iPTH值，同時血清iPTH值應呈逐漸下降趨勢而無反彈跡象，術后患者很可能出現永久性甲狀旁腺損傷，導致永久性低鈣，需要長期口服鈣劑治療。通過檢測術區引流液中的iPTH值并結合血清iPTH值，可以更好地幫助我們預測手術后甲狀旁腺的功能情況，對患者預后進行正確的評估。