引用本文： 魏東, 張輝, 蔡建, 趙艇, 張遠耀. 腹腔鏡超低位直腸癌經腹會陰聯合切除會陰人工肛門重建術的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1349-1352. doi: 10.7507/1007-9424.20140325 復制
中下段直腸癌根治術遵循全直腸系膜切除（TME）原則已獲共識，對低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除（Miles術）或慎重保肛手術，遠切端至少距腫瘤遠端2 cm [1-2]；但是對腫瘤距肛門不足2 cm的超低位直腸腫瘤仍需做腹壁造口術，術后患者生活質量較低。我們采用腹腔鏡Miles會陰人工肛門重建術，在微創的基礎上既保證了腫瘤的根治，又保留了經會陰的排便功能，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①距離肛門3 cm以內的直腸腺癌；②肛管鱗癌。
1.1.2 排除標準
①術前T4期腫瘤；②直腸腫瘤導致腸梗阻；③腫瘤遠處轉移；④年老體弱一般情況差、伴發其他嚴重情況無法耐受全身麻醉者；⑤既往腹部手術史。
1.2 方法
1.2.1 術前檢查和準備
①常規術前準備和檢查；②女性患者常規進行陰道檢查，了解腫瘤是否侵犯陰道后壁；③患者若有泌尿道癥狀，應行膀胱鏡檢查或泌尿道造影檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿道；④術前給予盆腔MRI重建，了解腫瘤浸潤范圍，尤其有無括約肌浸潤。
1.2.2 麻醉和手術方法
全身麻醉；手術方式采用Miles。會陰人工肛門重建采用1989年高春芳等[3]創建的直腸角重建的方法。
1.3 觀察指標
①手術數據：手術時間，術中失血量，檢出淋巴結數目等。②術后近期療效數據：術后首次肛門排氣時間，術后恢復流質飲食時間。③術后并發癥。④計算3年累積生存率。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。Kaplan-Meier法計算生存率，經log-rank檢驗；計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般臨床病理資料
根據納入和排除標準，共搜集了我院2006年4月至2010年2月期間收治行Miles會陰人工肛門重建術的102例患者，男43例，女59例；平均年齡59.04歲。其中行腹腔鏡手術58例（腹腔鏡組），開腹手術44例（開腹組）。2組患者一般臨床病理資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
腹腔鏡組與開腹組一般臨床病理資料比較
Table1.
Comparison of clinicopathologic characteristics between laparoscope group and laparotomy group
2.2 2組患者術中、術后情況比較
腹腔鏡組的手術時間略長于開腹組，但是差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組的術中失血量明顯少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組的術后首次肛門排氣時間、恢復流質飲食時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組檢出淋巴結枚數明顯多于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
腹腔鏡組與開腹組患者術中及術后情況比較（2.3 2組患者并發癥情況及生存情況比較
2組均順利完成手術，無與手術相關的死亡病例。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。2組中位隨訪時間腹腔鏡組為26.0個月，開腹組為43.5個月。腹腔鏡組與開腹組的3年累積生存率分別為87.9%和87.4%。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線（圖 1），經log-rank檢驗，兩種手術方式的生存率差異無統計學意義（P=0.897）。
表3
腹腔鏡組與開腹組患者術后并發癥比較〔例（%）〕
Table3.
Comparison of postoperative complications between laparoscope group and laparotomy group〔case(%)〕
圖1
腹腔鏡手術組和開腹手術組累積生存曲線比較
Figure1.
Comparison of survival curves between laparoscope group and laparotomy group
3 討論
低位直腸癌是指距離肛緣5 cm以內的癌性病變，遵循TME原則根治已獲得共識。傳統的手術方法是將距肛緣不足2 cm的超低位直腸腫瘤采用Miles術，需行結腸末端腸壁造口，患者不易接受[1-2]。1986年高春芳等[3]首次報道了低位直腸癌根治“直腸角式”會陰人工肛門重建術，2006年該研究小組對2 600例采用該術式治療的患者進行了長期隨訪總結[4]，肯定了會陰人工肛門重建既達到了腫瘤根治的目的，又解決了腹壁造口給患者帶來的心理傷害和生活不便。
隨著外科手術器械的發展，近年來腹腔鏡在直腸癌根治中廣泛應用。在最近的英國醫學研究會的腹腔鏡輔助手術與開腹手術治療結直腸癌的CLASSIC試驗的5年隨訪結果表明，在總生存期、無病生存期以及局部復發和遠處轉移方面2種手術差異無統計學意義[5]；我國學者池畔等[6-7]也將腹腔鏡下低位直腸癌根治的TME做了很好的總結，成為指導外科醫生正確開展腹腔鏡直腸癌手術的可行方法。
通過手術提高直腸癌的遠期生存率一直是外科醫生追求的目標。國外多個多中心隨機研究[5, 8-9]表明，在無病生存期、總生存期以及局部復發率和遠處轉移率，腹腔鏡手術能達到與開腹手術相同的效果。本研究結果也表明，腹腔鏡組與開腹組3年累積生存率為87.9%比87.4%，與2011年Park等[9]報道的86.6%比86.1%相當。我們認為，提高遠期生存率的關鍵主要在于術前手術適應證的選擇和嚴格的TME規范操作。本研究在術前把T4期和病理未分化腺癌和黏液腺癌排除在手術適應證之外，從而使3年累積生存率在一個較高的水平。
腹腔鏡微創手術創傷小、恢復快，是得到外科醫生共識的。本研究的結果也充分證實了腹腔鏡手術的優勢，手術患者在術中出血量、肛門排氣時間、恢復飲食時間及住院時間方面較開腹手術明顯有優勢。在手術時間上外科醫生需經歷一個學習曲線，開展腹腔鏡直腸手術的早期往往手術時間較長，隨著對腹腔鏡下解剖認識的成熟，手術技巧的運用和手術器械使用的熟練，手術時間可以大大縮短。本研究開腹組的手術時間與腹腔鏡組是相當，說明只要度過腹腔鏡的學習曲線，腹腔鏡和開腹直腸癌根治術的手術時間是沒有差異的。
淋巴結清掃是衡量直腸癌根治的標準之一，現在公認的標準是清掃不少于12枚。在淋巴結清掃數量上國內外文獻的報道不一，Lelong等[10]報道腹腔鏡清掃平均25.4枚；B?rlehner等[11]報道腹腔鏡清掃平均11枚；本組腹腔鏡清掃淋巴結為（18.931 0±6.973 29）枚，明顯多于開腹組的（13.090 9±8.166 35）枚，說明腹腔鏡高清放大的視野使在盆腔狹小空間進行淋巴結清掃方面更能發揮優勢。
手術并發癥是評估手術安全性的重要指標。目前多數研究[12-13]認為，腹腔鏡手術并發癥與開腹手術相當。本組資料結果顯示，2組無死亡病例，亦無嚴重并發癥發生，2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此認為腹腔鏡超低位直腸癌經腹會陰聯合切除會陰人工肛門重建術是相對安全的。并發癥的發生率與外科醫生個人的手術經驗和學習曲線有明顯的相關性[14]，只有具有嫻熟的結直腸癌開腹手術技術，同時熟練掌握腹腔鏡技術，術前嚴格把握手術適應證，術后嚴密觀察患者病情變化，才能最大限度地減少并發癥的發生。
總之，腹腔鏡作為一種微創技術，是外科技術發展的方向。腹腔鏡超低位直腸癌經腹會陰聯合切除會陰人工肛門重建術安全、有效，而且可以對腫瘤做到根治性切除。
中下段直腸癌根治術遵循全直腸系膜切除（TME）原則已獲共識，對低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除（Miles術）或慎重保肛手術，遠切端至少距腫瘤遠端2 cm [1-2]；但是對腫瘤距肛門不足2 cm的超低位直腸腫瘤仍需做腹壁造口術，術后患者生活質量較低。我們采用腹腔鏡Miles會陰人工肛門重建術，在微創的基礎上既保證了腫瘤的根治，又保留了經會陰的排便功能，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①距離肛門3 cm以內的直腸腺癌；②肛管鱗癌。
1.1.2 排除標準
①術前T4期腫瘤；②直腸腫瘤導致腸梗阻；③腫瘤遠處轉移；④年老體弱一般情況差、伴發其他嚴重情況無法耐受全身麻醉者；⑤既往腹部手術史。
1.2 方法
1.2.1 術前檢查和準備
①常規術前準備和檢查；②女性患者常規進行陰道檢查，了解腫瘤是否侵犯陰道后壁；③患者若有泌尿道癥狀，應行膀胱鏡檢查或泌尿道造影檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿道；④術前給予盆腔MRI重建，了解腫瘤浸潤范圍，尤其有無括約肌浸潤。
1.2.2 麻醉和手術方法
全身麻醉；手術方式采用Miles。會陰人工肛門重建采用1989年高春芳等[3]創建的直腸角重建的方法。
1.3 觀察指標
①手術數據：手術時間，術中失血量，檢出淋巴結數目等。②術后近期療效數據：術后首次肛門排氣時間，術后恢復流質飲食時間。③術后并發癥。④計算3年累積生存率。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。Kaplan-Meier法計算生存率，經log-rank檢驗；計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般臨床病理資料
根據納入和排除標準，共搜集了我院2006年4月至2010年2月期間收治行Miles會陰人工肛門重建術的102例患者，男43例，女59例；平均年齡59.04歲。其中行腹腔鏡手術58例（腹腔鏡組），開腹手術44例（開腹組）。2組患者一般臨床病理資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
腹腔鏡組與開腹組一般臨床病理資料比較
Table1.
Comparison of clinicopathologic characteristics between laparoscope group and laparotomy group
2.2 2組患者術中、術后情況比較
腹腔鏡組的手術時間略長于開腹組，但是差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組的術中失血量明顯少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組的術后首次肛門排氣時間、恢復流質飲食時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組檢出淋巴結枚數明顯多于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
腹腔鏡組與開腹組患者術中及術后情況比較（2.3 2組患者并發癥情況及生存情況比較
2組均順利完成手術，無與手術相關的死亡病例。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。2組中位隨訪時間腹腔鏡組為26.0個月，開腹組為43.5個月。腹腔鏡組與開腹組的3年累積生存率分別為87.9%和87.4%。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線（圖 1），經log-rank檢驗，兩種手術方式的生存率差異無統計學意義（P=0.897）。
表3
腹腔鏡組與開腹組患者術后并發癥比較〔例（%）〕
Table3.
Comparison of postoperative complications between laparoscope group and laparotomy group〔case(%)〕
圖1
腹腔鏡手術組和開腹手術組累積生存曲線比較
Figure1.
Comparison of survival curves between laparoscope group and laparotomy group
3 討論
低位直腸癌是指距離肛緣5 cm以內的癌性病變，遵循TME原則根治已獲得共識。傳統的手術方法是將距肛緣不足2 cm的超低位直腸腫瘤采用Miles術，需行結腸末端腸壁造口，患者不易接受[1-2]。1986年高春芳等[3]首次報道了低位直腸癌根治“直腸角式”會陰人工肛門重建術，2006年該研究小組對2 600例采用該術式治療的患者進行了長期隨訪總結[4]，肯定了會陰人工肛門重建既達到了腫瘤根治的目的，又解決了腹壁造口給患者帶來的心理傷害和生活不便。
隨著外科手術器械的發展，近年來腹腔鏡在直腸癌根治中廣泛應用。在最近的英國醫學研究會的腹腔鏡輔助手術與開腹手術治療結直腸癌的CLASSIC試驗的5年隨訪結果表明，在總生存期、無病生存期以及局部復發和遠處轉移方面2種手術差異無統計學意義[5]；我國學者池畔等[6-7]也將腹腔鏡下低位直腸癌根治的TME做了很好的總結，成為指導外科醫生正確開展腹腔鏡直腸癌手術的可行方法。
通過手術提高直腸癌的遠期生存率一直是外科醫生追求的目標。國外多個多中心隨機研究[5, 8-9]表明，在無病生存期、總生存期以及局部復發率和遠處轉移率，腹腔鏡手術能達到與開腹手術相同的效果。本研究結果也表明，腹腔鏡組與開腹組3年累積生存率為87.9%比87.4%，與2011年Park等[9]報道的86.6%比86.1%相當。我們認為，提高遠期生存率的關鍵主要在于術前手術適應證的選擇和嚴格的TME規范操作。本研究在術前把T4期和病理未分化腺癌和黏液腺癌排除在手術適應證之外，從而使3年累積生存率在一個較高的水平。
腹腔鏡微創手術創傷小、恢復快，是得到外科醫生共識的。本研究的結果也充分證實了腹腔鏡手術的優勢，手術患者在術中出血量、肛門排氣時間、恢復飲食時間及住院時間方面較開腹手術明顯有優勢。在手術時間上外科醫生需經歷一個學習曲線，開展腹腔鏡直腸手術的早期往往手術時間較長，隨著對腹腔鏡下解剖認識的成熟，手術技巧的運用和手術器械使用的熟練，手術時間可以大大縮短。本研究開腹組的手術時間與腹腔鏡組是相當，說明只要度過腹腔鏡的學習曲線，腹腔鏡和開腹直腸癌根治術的手術時間是沒有差異的。
淋巴結清掃是衡量直腸癌根治的標準之一，現在公認的標準是清掃不少于12枚。在淋巴結清掃數量上國內外文獻的報道不一，Lelong等[10]報道腹腔鏡清掃平均25.4枚；B?rlehner等[11]報道腹腔鏡清掃平均11枚；本組腹腔鏡清掃淋巴結為（18.931 0±6.973 29）枚，明顯多于開腹組的（13.090 9±8.166 35）枚，說明腹腔鏡高清放大的視野使在盆腔狹小空間進行淋巴結清掃方面更能發揮優勢。
手術并發癥是評估手術安全性的重要指標。目前多數研究[12-13]認為，腹腔鏡手術并發癥與開腹手術相當。本組資料結果顯示，2組無死亡病例，亦無嚴重并發癥發生，2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此認為腹腔鏡超低位直腸癌經腹會陰聯合切除會陰人工肛門重建術是相對安全的。并發癥的發生率與外科醫生個人的手術經驗和學習曲線有明顯的相關性[14]，只有具有嫻熟的結直腸癌開腹手術技術，同時熟練掌握腹腔鏡技術，術前嚴格把握手術適應證，術后嚴密觀察患者病情變化，才能最大限度地減少并發癥的發生。
總之，腹腔鏡作為一種微創技術，是外科技術發展的方向。腹腔鏡超低位直腸癌經腹會陰聯合切除會陰人工肛門重建術安全、有效，而且可以對腫瘤做到根治性切除。
