引用本文： 張安平, 劉寶華. 直腸癌局部復發的綜合治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1344-1348. doi: 10.7507/1007-9424.20140324 復制
直腸癌術后局部復發通常指直腸癌根治性切除術后盆腔內的復發，包括吻合口、直腸周圍間隙、會陰部切口和盆腔內淋巴結的復發，可分為單純的盆腔內局部復發和伴有盆腔以外其他臟器轉移的局部復發兩種情況。隨著對盆腔解剖認識的不斷深入，全直腸系膜切除術、術前和術后輔助治療的廣泛應用，直腸癌治療的總體水平得到明顯提高，保肛率明顯上升，術后長期生存率明顯提高。近10年來，直腸癌術后局部復發率已從2.6%～32%降低至6%～10% [1-4]。直腸癌術后局部復發的發生原因主要有解剖因素，如直腸與盆腔結構和臟器間的間隙很小、直腸無漿膜包裹、手術切除時因技術難度大而難以獲得較寬的手術切緣；其次病理因素，如腫瘤的T/N分期、分化程度、脈管浸潤、診斷時有無腸梗阻和穿孔；另一公認的手術相關因素是手術方式、外科醫生的技術和手術量。直腸癌除了遠處轉移，局部復發更是治療失敗的主要原因，對直腸癌術后局部復發綜合治療的臨床意義尤其重要[5]，選擇一種合理有效的綜合治療模式仍然是直腸癌術后局部復發治療的臨床抉擇難點。
1 直腸癌術后局部復發的分類
直腸癌術后局部復發目前尚無規范和統一的分類和分期。分類的核心是復發腫瘤與盆腔臟器、結構的關系，能更好地判斷再次根治性切除的可能性和難易程度，這決定患者能否在二次手術中獲得R0切除，是患者預后最重要的相關因素，也是直腸癌術后局部復發多學科綜合治療的核心內容，其最大的價值在于為臨床選擇治療方案提供依據，主要有以下分類。
1.1 MSKCC分類法[6 ]
主要根據復發病灶在盆腔內的位置和受累的結構分類，分為四型：①中央型，未侵犯盆腔周圍臟器，包括前切除術后的吻合口復發，經腹會陰聯合切除術后的會陰復發，局部切除術后的腸內復發。②前方型，累及泌尿生殖道器官或婦科器官。③后方型，累及骶骨和尾骨。④側方型，病灶侵犯直腸兩側的骨盆壁、梨狀肌、髂血管、閉孔淋巴結等。中央型直腸癌術后局部復發的根治性切除率較高且治療效果較好，前方型次之，后方型和側方型直腸癌術后局部復發的治療效果最差。
1.2 Mayo Clinic分類法[7 ]
主要依據是疼痛和腫瘤的固定程度。按癥狀分：S0為無癥狀，S1為有癥狀但無疼痛，S2為有疼痛等癥狀。按腫瘤與前面、骶前、盆腔左側壁和右側壁的固有解剖結構粘連固定程度分：F0，無盆壁固定；F1、F2和F3分別表示與一、二、三或三個以上側盆壁固定。研究[7-8]表明，腫瘤伴有疼痛和與超過一個以上部位粘連固定者，預后顯著不良，腫瘤的固定程度越大，再次手術后出現并發癥的風險就越大；隨著F分型級別的增加，R0切除率逐步降低，其中由于F3型切除率過低不宜直接手術，應給予綜合輔助治療后，重新通過CT、MRI、PET等檢查進行評估后再決定是否手術。
1.3 Leeds分類法[9 ]
根據復發病灶在盆腔內的累及范圍分為：①中央型，病變局限于盆腔內器官或結締組織，未累及骨性盆腔側；②側壁型，側壁型病變累及盆腔側壁結構，包括坐骨大孔、穿過此處支配梨狀肌和臀部的坐骨神經；③骶側型，骶側型病變位于骶前間隙，與骶骨粘連或侵犯骶骨；④混合型，骶側型和側壁型混合復發。中央型復發者根治性手術切除率較高，骶側型次之，側壁型和混合型復發由于腫瘤侵犯盆腔側壁重要結構如髂血管、輸尿管甚至骨盆骨性結構，R0手術切除幾率低而需放/化療后再評估決定是否手術。
2 直腸癌術后局部復發的手術治療
直腸癌術后55%～80%的局部復發發生在術后2年，高峰期出現于術后6～12個月，也有少部分患者在術后5年以后才出現復發[10-11]。直腸癌術后局部復發若不經治療，平均生存時間僅為8個月；若采用放化療等非手術療，5年存活率＜5%，中位生存期僅為14個月；若行手術治療且能行R0切除，5年生存率可達到30%～48% [12]。R0手術切除是目前直腸癌術后局部復發唯一可獲治愈的治療手段，是決定預后的關鍵因素。在行手術治療前應準確評估直腸癌術后局部復發的類型、部位、腫瘤與盆壁的關系及首次手術方式，并經多學科討論后確定治療方案。有研究[13]顯示，直腸癌術后局部復發患者行R0切除者的中位生存期為28個月，R1或R2切除者僅為12個月。對于直腸癌術后孤立的盆腔或吻合口復發，并不建議采用有肉眼殘留的姑息性手術。直腸癌術后局部復發患者由于首次手術創傷大、并發癥多，如何選擇再次手術的時機和手術方式尤為復雜，需要嚴格掌握手術方式及手術適應證。
2.1 直腸癌術后局部復發的手術方式
目前直腸癌術后局部復發的手術方式有根治性切除、擴大根治性切除和姑息性手術。根治性手術主要有經腹低位前切除術、經腹會陰聯合切除術、Hartmann手術等。擴大根治性手術包括全盆腔臟器切除術、聯合盆腔臟器切除術、經腹-骶直腸切除術等[14]，需要同時切除一個或多個其他的盆腔器官、骨骼（如骶骨）或大血管（如髂血管）[15-16]，多適用于前方型、后方型和側方型復發者。姑息性切除手術包括結腸造口術、姑息性減瘤術等。對于局部復發伴有明顯臨床癥狀如持續性出血、疼痛和排便困難，而又無法進行根治性切除的患者，當局部復發直腸癌形成梗阻時可行結腸造口；而經腹會陰聯合切除術后直腸癌盆腔局部復發者可行姑息性減瘤術，但臨床上應慎重選擇。總之，只要患者無遠處轉移且能耐受手術首先考慮再手術，但是多數患者直腸癌術后局部復發腫瘤能否切除需在手術中探查才能決定，只要患者無手術絕對禁忌證，應為患者保留手術機會，臨床治療中應對所有適合手術治療的局部復發腫瘤或轉移瘤患者進行可切除性評估。
2.2 直腸癌術后局部復發的手術適應證和禁忌證
①直腸癌術后局部復發的手術適應證：患者全身情況良好，無重要器官功能不全；前切除術患者復發病灶僅局限于吻合口及其周圍淋巴結；Miles術后復發患者僅有會陰部復發而沒有盆腔淋巴結復發和遠處轉移；會陰部復發腫瘤局限，未浸潤骨盆壁。②手術相對禁忌證：伴有遠處轉移、初始治療時腫瘤為Ⅳ期、廣泛的盆腔側壁受累、預計僅能行R1或R2切除、S2～S3交界以上的骶骨受侵。③手術絕對禁忌證：腫瘤超過坐骨切跡（即經坐骨孔向外侵犯）、存在因淋巴管、靜脈受壓而導致的下肢水腫、雙側輸尿管梗阻積液、全身情況不能耐受手術者。
2.3 MSKCC類型的治療方法
①中央型復發：一般局限于腸壁或系膜內，或經腹會陰聯合切除術后復發腫瘤位于小盆腔的中央，不累及前側的任何一個泌尿生殖道器官，通過再次的經腹低位前切除或經腹會陰聯合切除可達到根治性切除，該型的手術切除率最高且預后良好。②前方型復發：適合采用全盆腔臟器切除術，將直腸連同膀胱、遠側輸尿管、男性或女性生殖器官（卵巢、子宮、陰道、前列腺、精囊腺）、轉移淋巴結、盆底腹膜、提肛肌及會陰組織的整塊切除，同時行腸造口和尿路改道手術。③后方型復發：適合采用經腹-骶直腸切除術，將受累的骶骨連同腫瘤整塊切除，手術難度高，創傷大，手術時間長，并發癥的發生率可達61%，5年存活率只有16%～31%，有較高的手術死亡率，且面臨手術后的殘余、再復發、肺臟轉移等難題[17-19]，因此應非常慎重選擇。后方復發型患者高位骶骨切除術的病死率高且嚴重影響患者術后生活質量[20]。低位骶骨切除術后，除了尿路造瘺和腸道造瘺帶來的生活不便和切除骶神經帶來的疼痛外，可提高患者的生存質量。④側方型復發：當腫瘤侵犯髂血管和輸尿管時R0手術切除率最低而預后極差。在嚴格挑選患者后在有經驗的中心可進行聯合髂血管切除并人工血管修復的擴大根治術。如側方骨性骨盆受累，則幾乎沒有R0切除可能性，應輔助放/化療后再評估考慮是否接受手術治療。總之，在直腸癌術后局部復發的外科手術選擇中要強調個體化選擇手術方式的重要性，全面謹慎評估手術創傷風險和患者預后是手術治療的關鍵所在。
3 直腸癌術后局部復發的支持治療
支持治療作為直腸癌術后局部復發綜合治療的一部分，尤其是對晚期合并明顯臨床癥狀而又無法進行根治性切除的患者，應進行積極的支持治療。支持治療的目的是預防和減輕患者痛苦并改善其生活質量，積極有效的支持治療甚至在緩解癥狀的同時也能延長患者的生命。如合并有直腸梗阻患者可進行結腸造口。對于不能耐受結腸造口的患者也可選擇行內鏡下放置自擴張金屬支架，可在較短的時間內解除梗阻，但無法緩解其他癥狀，且對排便困難緩解的效果較差，對于部分患者仍可作為暫時緩解癥狀的治療選擇之一[21]。尿道梗阻的患者在無法放置支架時可以選擇經皮腎造瘺術。對于微創手術仍無法緩解疼痛或梗阻癥狀者，通常需要姑息性手術治療，但術后并發癥發生率較高，應慎重選擇。
4 輔助放療或化療治療
4.1 可切除的直腸癌術后局部復發的放化療
手術聯合放療或放化療的綜合治療模式能顯著增強局部復發腫瘤切除術后的局部控制，對部分初始判斷不能切除或估計切緣陽性的局部復發腫瘤，放化療能顯著提高R0切除率[22]。
4.1.1 術前放化療
①既往未接受過放療的患者：只要身體允許，均應在施行復發腫瘤手術切除以前給予放化療，采用長療程外照射，劑量為40～60 Gy，低于45 Gy照射劑量者生存期縮短，推薦給予50.4 Gy以上的劑量行常規分割放療以達到降期的作用，放療結束后6～8周進行手術，經此放療間歇期后患者仍可進行術中放療[23]；同時對于身體情況較好、腫瘤負荷較大者，可在放療的同時行聯合化療，如奧沙利鉑/四氫葉酸/氟尿嘧啶（FOLFOX）、奧沙利鉑/卡培他濱（XELOX）方案。若首次手術已行經腹會陰聯合切除術，也可用含伊立替康方案化療。靶向藥物在該情況下的價值尚需進一步研究。②既往曾接受過放療的患者：部分適宜的患者在施行復發腫瘤手術切除以前仍可考慮再次行放療，再程放療劑量為20～30 Gy，采用超分割放療方式或可降低晚期損傷，再程放療的安全時間窗尚無定論，通常建議至少距離初次放療6個月可考慮進行。
4.1.2 術中放化療
術中放療是直腸癌術后局部復發的有效治療手段，且適用于曾接受過放療的患者[24]。術中放療可將正常組織移除治療野而有效地降低毒副反應及放射性損傷，同時可避免采用損傷性較大的根治手術。術中放療根據術中送冰凍組織切緣情況判斷，若切緣均＞5 mm，不考慮術中放療。若僅有1個切緣點較近（2 mm＜切緣≤5 mm），判斷為R0切除者，可針對此區域行術中放療，劑量為750～1 250 cGy；判斷為R1切除者，給予術中放療，劑量為1 000～1 500 cGy；判斷為R2切除者，殘留腫瘤直徑＜2 cm者給予劑量為1 500 cGy照射，＞2 cm者給予劑量為1 750～2 000 cGy照射。術中放療有電子線術中放療及高劑量率近距離后裝放療兩種，這兩種術中放療方式療效相似[25-26]。有研究顯示，直腸癌術后局部復發患者術前放化療后行手術治療聯合術中放療可提高局部控制率及生存率。Haddock等[27]報道了近30年來術中放療治療直腸癌術后局部復發的經驗，手術切除＋術中電子線放療（中位劑量15 Gy，7.5～30.0 Gy）＋新輔助或輔助同步放化療（中位外放療劑量45.5 Gy，化療以5-FU為基礎的單藥或聯合方案），患者術后病理顯示R0切除227例（37%），R1切除224例（37%），R2切除156例（26%），全組中位生存36個月，5年和10年總存活率達到30%和16%，取得了比較滿意的療效。但也有研究[28]提示，術中放療可提高局部控制率但并無生存獲益。可見，術中放療的治療價值存在一定爭議。若沒有術中放療條件，應盡快在術后輔助化療前給予局部追加外照射10～20 Gy。現有的多項研究顯示，對原發腫瘤曾接受放療劑量達到50.4 Gy的直腸癌術后局部復發患者，給予再次術中盆腔放療，雖然照射劑量存在一定的爭議，但多數患者能夠耐受，可延長患者生存期及無進展生存期，部分患者甚至可獲得R0切除。接受再放療的照射劑量應由疾病復發時間、初始接受的照射劑量、照射野區所覆蓋的小腸范圍以及靶區大小決定。術中放療最常見的副反應是尿失禁、輸尿管狹窄及周圍神經病變，嚴重影響患者生存質量[29-30]。總之，對曾接受過放療的患者進行綜合評估，選擇合適的綜合治療方案至關重要。
4.1.3 術后放化療
對于施行復發腫瘤手術切除術以前無法接受術前放化療的患者，可考慮在術后進行放化療。目前術后全身化療在直腸癌術后局部復發根治性治療中的價值尚無定論，只是根據晚期疾病的總體治療原則來推測，可進行圍手術期6個月的全身化療。若再次手術前已經進行放化療，術后化療相應縮短療程，放化療方案一般參照Ⅲ期結腸癌的輔助治療[31]。對R0切除后的全身化療不主張使用靶向藥物。目前，對于再次手術后的放療研究證據不多，從經驗及現有文獻推測，術后放療可作為手術未獲得R0切除患者行術前或術中放療后的補充以及無條件行術中放療中心手術后的挽救治療。尚需要對再次手術后放療的價值及適應證予以研究。
4.2 不可切除的直腸癌術后局部復發的放化療
對于局部不可切除的直腸癌術后局部復發，即使進行積極的新輔助放化療仍然有許多患者無法手術，放化療聯合雖然可使這部分患者的臨床癥狀明顯緩解，生活質量提高，能夠取得生存期延長，但療效仍然有限[32]。對此類患者，可根據患者不同的體能狀況選擇治療方法，對于僅適于化療患者，則采用晚期直腸癌化療原則[33]；對于可耐受高強度治療的患者，推薦FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗（推薦用于k-ras基因野生型患者）、FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗化療方案；對于無法耐受聯合化療的患者，推薦5-FU/LV±靶向藥物或5-FU持續灌注或卡培他濱單藥方案維持；對于潛在可轉化為可切除的患者，每2個月重新評估，若能轉為可切除，應施行手術切除；而對于過去12個月內曾用FOLFOX方案化療的患者應改用FOLFIRI方案并考慮聯合貝伐珠單抗或西妥昔單抗（僅限于k-ras野生型）；對于＞12個月出現復發者，可繼續選擇曾應用過的方案化療。
目前也有學者嘗試應用新的放療技術來治療局部不可切除的直腸癌術后局部復發，如三維適形/調強放療聯合化療可降低放化療的毒副作用，提高患者的臨床獲益率。有研究[34]報道，三維適形/調強放療聯合或不聯合FOLFOX治療無法切除的直腸癌術后局部復發，超過90%的患者的疼痛得到緩解，總反應率分別為56.5%和40%，中位生存期分別為25個月和16個月。而新近報道[35]，立體定位放療以及PET-CT引導下的立體定位放療應用于直腸癌術后局部復發的治療，并取得了一定療效。
5 多學科綜合治療
目前手術治療仍然是直腸癌術后局部復發患者獲得5年存活率的主要治療手段。但在臨床上，如何綜合評價患者病情、結合術者醫院及術者本人經驗等選擇合理的治療方案仍存在困難。根治性手術聯合放化療的多學科綜合治療給直腸癌術后局部復發患者帶來令人欣喜的結果，有研究[36-38]顯示，5年總生存率可達20%～36%，局部控制率達50%，若為R0切除，則5年總生存率可延長至37%～60%；多學科綜合治療的5年總生存率大約為24%，要好于單純手術，更遠遠好于既往僅接受姑息性治療者（5年總生存率為0～5%）。在直腸癌術后局部復發治療中應強調多學科綜合治療的重要性，每例確診直腸癌術后局部復發患者均應接受多學科專家的評估，制定合適的個體化綜合治療策略。在患者的治療過程中，涉及影像、病理、結直腸外科、泌尿外科、腫瘤婦科、整形外科、造口康復治療等多個學科，多學科綜合治療模式不但為治療前評估提供了最準確的分期信息，更為治療提供了最優化的決策和治療方法，也為患者帶來了最佳的治療結局。
6 結語
直腸癌術后局部復發由于腫瘤常常累及盆腔多個結構和臟器，且復發的類型、復發部位、患者的全身及局部情況均存在較大差異，個體化制定以手術為主的綜合治療措施仍然是臨床治療的難點。同時應重視多學科綜合治療在直腸癌術后局部復發治療的重要地位。因此在臨床上強烈建議多學科聯合全面評估，綜合運用放化療，積極和慎重地選擇合理的手術方式，才能為患者帶來最大的獲益。
直腸癌術后局部復發通常指直腸癌根治性切除術后盆腔內的復發，包括吻合口、直腸周圍間隙、會陰部切口和盆腔內淋巴結的復發，可分為單純的盆腔內局部復發和伴有盆腔以外其他臟器轉移的局部復發兩種情況。隨著對盆腔解剖認識的不斷深入，全直腸系膜切除術、術前和術后輔助治療的廣泛應用，直腸癌治療的總體水平得到明顯提高，保肛率明顯上升，術后長期生存率明顯提高。近10年來，直腸癌術后局部復發率已從2.6%～32%降低至6%～10% [1-4]。直腸癌術后局部復發的發生原因主要有解剖因素，如直腸與盆腔結構和臟器間的間隙很小、直腸無漿膜包裹、手術切除時因技術難度大而難以獲得較寬的手術切緣；其次病理因素，如腫瘤的T/N分期、分化程度、脈管浸潤、診斷時有無腸梗阻和穿孔；另一公認的手術相關因素是手術方式、外科醫生的技術和手術量。直腸癌除了遠處轉移，局部復發更是治療失敗的主要原因，對直腸癌術后局部復發綜合治療的臨床意義尤其重要[5]，選擇一種合理有效的綜合治療模式仍然是直腸癌術后局部復發治療的臨床抉擇難點。
1 直腸癌術后局部復發的分類
直腸癌術后局部復發目前尚無規范和統一的分類和分期。分類的核心是復發腫瘤與盆腔臟器、結構的關系，能更好地判斷再次根治性切除的可能性和難易程度，這決定患者能否在二次手術中獲得R0切除，是患者預后最重要的相關因素，也是直腸癌術后局部復發多學科綜合治療的核心內容，其最大的價值在于為臨床選擇治療方案提供依據，主要有以下分類。
1.1 MSKCC分類法[6 ]
主要根據復發病灶在盆腔內的位置和受累的結構分類，分為四型：①中央型，未侵犯盆腔周圍臟器，包括前切除術后的吻合口復發，經腹會陰聯合切除術后的會陰復發，局部切除術后的腸內復發。②前方型，累及泌尿生殖道器官或婦科器官。③后方型，累及骶骨和尾骨。④側方型，病灶侵犯直腸兩側的骨盆壁、梨狀肌、髂血管、閉孔淋巴結等。中央型直腸癌術后局部復發的根治性切除率較高且治療效果較好，前方型次之，后方型和側方型直腸癌術后局部復發的治療效果最差。
1.2 Mayo Clinic分類法[7 ]
主要依據是疼痛和腫瘤的固定程度。按癥狀分：S0為無癥狀，S1為有癥狀但無疼痛，S2為有疼痛等癥狀。按腫瘤與前面、骶前、盆腔左側壁和右側壁的固有解剖結構粘連固定程度分：F0，無盆壁固定；F1、F2和F3分別表示與一、二、三或三個以上側盆壁固定。研究[7-8]表明，腫瘤伴有疼痛和與超過一個以上部位粘連固定者，預后顯著不良，腫瘤的固定程度越大，再次手術后出現并發癥的風險就越大；隨著F分型級別的增加，R0切除率逐步降低，其中由于F3型切除率過低不宜直接手術，應給予綜合輔助治療后，重新通過CT、MRI、PET等檢查進行評估后再決定是否手術。
1.3 Leeds分類法[9 ]
根據復發病灶在盆腔內的累及范圍分為：①中央型，病變局限于盆腔內器官或結締組織，未累及骨性盆腔側；②側壁型，側壁型病變累及盆腔側壁結構，包括坐骨大孔、穿過此處支配梨狀肌和臀部的坐骨神經；③骶側型，骶側型病變位于骶前間隙，與骶骨粘連或侵犯骶骨；④混合型，骶側型和側壁型混合復發。中央型復發者根治性手術切除率較高，骶側型次之，側壁型和混合型復發由于腫瘤侵犯盆腔側壁重要結構如髂血管、輸尿管甚至骨盆骨性結構，R0手術切除幾率低而需放/化療后再評估決定是否手術。
2 直腸癌術后局部復發的手術治療
直腸癌術后55%～80%的局部復發發生在術后2年，高峰期出現于術后6～12個月，也有少部分患者在術后5年以后才出現復發[10-11]。直腸癌術后局部復發若不經治療，平均生存時間僅為8個月；若采用放化療等非手術療，5年存活率＜5%，中位生存期僅為14個月；若行手術治療且能行R0切除，5年生存率可達到30%～48% [12]。R0手術切除是目前直腸癌術后局部復發唯一可獲治愈的治療手段，是決定預后的關鍵因素。在行手術治療前應準確評估直腸癌術后局部復發的類型、部位、腫瘤與盆壁的關系及首次手術方式，并經多學科討論后確定治療方案。有研究[13]顯示，直腸癌術后局部復發患者行R0切除者的中位生存期為28個月，R1或R2切除者僅為12個月。對于直腸癌術后孤立的盆腔或吻合口復發，并不建議采用有肉眼殘留的姑息性手術。直腸癌術后局部復發患者由于首次手術創傷大、并發癥多，如何選擇再次手術的時機和手術方式尤為復雜，需要嚴格掌握手術方式及手術適應證。
2.1 直腸癌術后局部復發的手術方式
目前直腸癌術后局部復發的手術方式有根治性切除、擴大根治性切除和姑息性手術。根治性手術主要有經腹低位前切除術、經腹會陰聯合切除術、Hartmann手術等。擴大根治性手術包括全盆腔臟器切除術、聯合盆腔臟器切除術、經腹-骶直腸切除術等[14]，需要同時切除一個或多個其他的盆腔器官、骨骼（如骶骨）或大血管（如髂血管）[15-16]，多適用于前方型、后方型和側方型復發者。姑息性切除手術包括結腸造口術、姑息性減瘤術等。對于局部復發伴有明顯臨床癥狀如持續性出血、疼痛和排便困難，而又無法進行根治性切除的患者，當局部復發直腸癌形成梗阻時可行結腸造口；而經腹會陰聯合切除術后直腸癌盆腔局部復發者可行姑息性減瘤術，但臨床上應慎重選擇。總之，只要患者無遠處轉移且能耐受手術首先考慮再手術，但是多數患者直腸癌術后局部復發腫瘤能否切除需在手術中探查才能決定，只要患者無手術絕對禁忌證，應為患者保留手術機會，臨床治療中應對所有適合手術治療的局部復發腫瘤或轉移瘤患者進行可切除性評估。
2.2 直腸癌術后局部復發的手術適應證和禁忌證
①直腸癌術后局部復發的手術適應證：患者全身情況良好，無重要器官功能不全；前切除術患者復發病灶僅局限于吻合口及其周圍淋巴結；Miles術后復發患者僅有會陰部復發而沒有盆腔淋巴結復發和遠處轉移；會陰部復發腫瘤局限，未浸潤骨盆壁。②手術相對禁忌證：伴有遠處轉移、初始治療時腫瘤為Ⅳ期、廣泛的盆腔側壁受累、預計僅能行R1或R2切除、S2～S3交界以上的骶骨受侵。③手術絕對禁忌證：腫瘤超過坐骨切跡（即經坐骨孔向外侵犯）、存在因淋巴管、靜脈受壓而導致的下肢水腫、雙側輸尿管梗阻積液、全身情況不能耐受手術者。
2.3 MSKCC類型的治療方法
①中央型復發：一般局限于腸壁或系膜內，或經腹會陰聯合切除術后復發腫瘤位于小盆腔的中央，不累及前側的任何一個泌尿生殖道器官，通過再次的經腹低位前切除或經腹會陰聯合切除可達到根治性切除，該型的手術切除率最高且預后良好。②前方型復發：適合采用全盆腔臟器切除術，將直腸連同膀胱、遠側輸尿管、男性或女性生殖器官（卵巢、子宮、陰道、前列腺、精囊腺）、轉移淋巴結、盆底腹膜、提肛肌及會陰組織的整塊切除，同時行腸造口和尿路改道手術。③后方型復發：適合采用經腹-骶直腸切除術，將受累的骶骨連同腫瘤整塊切除，手術難度高，創傷大，手術時間長，并發癥的發生率可達61%，5年存活率只有16%～31%，有較高的手術死亡率，且面臨手術后的殘余、再復發、肺臟轉移等難題[17-19]，因此應非常慎重選擇。后方復發型患者高位骶骨切除術的病死率高且嚴重影響患者術后生活質量[20]。低位骶骨切除術后，除了尿路造瘺和腸道造瘺帶來的生活不便和切除骶神經帶來的疼痛外，可提高患者的生存質量。④側方型復發：當腫瘤侵犯髂血管和輸尿管時R0手術切除率最低而預后極差。在嚴格挑選患者后在有經驗的中心可進行聯合髂血管切除并人工血管修復的擴大根治術。如側方骨性骨盆受累，則幾乎沒有R0切除可能性，應輔助放/化療后再評估考慮是否接受手術治療。總之，在直腸癌術后局部復發的外科手術選擇中要強調個體化選擇手術方式的重要性，全面謹慎評估手術創傷風險和患者預后是手術治療的關鍵所在。
3 直腸癌術后局部復發的支持治療
支持治療作為直腸癌術后局部復發綜合治療的一部分，尤其是對晚期合并明顯臨床癥狀而又無法進行根治性切除的患者，應進行積極的支持治療。支持治療的目的是預防和減輕患者痛苦并改善其生活質量，積極有效的支持治療甚至在緩解癥狀的同時也能延長患者的生命。如合并有直腸梗阻患者可進行結腸造口。對于不能耐受結腸造口的患者也可選擇行內鏡下放置自擴張金屬支架，可在較短的時間內解除梗阻，但無法緩解其他癥狀，且對排便困難緩解的效果較差，對于部分患者仍可作為暫時緩解癥狀的治療選擇之一[21]。尿道梗阻的患者在無法放置支架時可以選擇經皮腎造瘺術。對于微創手術仍無法緩解疼痛或梗阻癥狀者，通常需要姑息性手術治療，但術后并發癥發生率較高，應慎重選擇。
4 輔助放療或化療治療
4.1 可切除的直腸癌術后局部復發的放化療
手術聯合放療或放化療的綜合治療模式能顯著增強局部復發腫瘤切除術后的局部控制，對部分初始判斷不能切除或估計切緣陽性的局部復發腫瘤，放化療能顯著提高R0切除率[22]。
4.1.1 術前放化療
①既往未接受過放療的患者：只要身體允許，均應在施行復發腫瘤手術切除以前給予放化療，采用長療程外照射，劑量為40～60 Gy，低于45 Gy照射劑量者生存期縮短，推薦給予50.4 Gy以上的劑量行常規分割放療以達到降期的作用，放療結束后6～8周進行手術，經此放療間歇期后患者仍可進行術中放療[23]；同時對于身體情況較好、腫瘤負荷較大者，可在放療的同時行聯合化療，如奧沙利鉑/四氫葉酸/氟尿嘧啶（FOLFOX）、奧沙利鉑/卡培他濱（XELOX）方案。若首次手術已行經腹會陰聯合切除術，也可用含伊立替康方案化療。靶向藥物在該情況下的價值尚需進一步研究。②既往曾接受過放療的患者：部分適宜的患者在施行復發腫瘤手術切除以前仍可考慮再次行放療，再程放療劑量為20～30 Gy，采用超分割放療方式或可降低晚期損傷，再程放療的安全時間窗尚無定論，通常建議至少距離初次放療6個月可考慮進行。
4.1.2 術中放化療
術中放療是直腸癌術后局部復發的有效治療手段，且適用于曾接受過放療的患者[24]。術中放療可將正常組織移除治療野而有效地降低毒副反應及放射性損傷，同時可避免采用損傷性較大的根治手術。術中放療根據術中送冰凍組織切緣情況判斷，若切緣均＞5 mm，不考慮術中放療。若僅有1個切緣點較近（2 mm＜切緣≤5 mm），判斷為R0切除者，可針對此區域行術中放療，劑量為750～1 250 cGy；判斷為R1切除者，給予術中放療，劑量為1 000～1 500 cGy；判斷為R2切除者，殘留腫瘤直徑＜2 cm者給予劑量為1 500 cGy照射，＞2 cm者給予劑量為1 750～2 000 cGy照射。術中放療有電子線術中放療及高劑量率近距離后裝放療兩種，這兩種術中放療方式療效相似[25-26]。有研究顯示，直腸癌術后局部復發患者術前放化療后行手術治療聯合術中放療可提高局部控制率及生存率。Haddock等[27]報道了近30年來術中放療治療直腸癌術后局部復發的經驗，手術切除＋術中電子線放療（中位劑量15 Gy，7.5～30.0 Gy）＋新輔助或輔助同步放化療（中位外放療劑量45.5 Gy，化療以5-FU為基礎的單藥或聯合方案），患者術后病理顯示R0切除227例（37%），R1切除224例（37%），R2切除156例（26%），全組中位生存36個月，5年和10年總存活率達到30%和16%，取得了比較滿意的療效。但也有研究[28]提示，術中放療可提高局部控制率但并無生存獲益。可見，術中放療的治療價值存在一定爭議。若沒有術中放療條件，應盡快在術后輔助化療前給予局部追加外照射10～20 Gy。現有的多項研究顯示，對原發腫瘤曾接受放療劑量達到50.4 Gy的直腸癌術后局部復發患者，給予再次術中盆腔放療，雖然照射劑量存在一定的爭議，但多數患者能夠耐受，可延長患者生存期及無進展生存期，部分患者甚至可獲得R0切除。接受再放療的照射劑量應由疾病復發時間、初始接受的照射劑量、照射野區所覆蓋的小腸范圍以及靶區大小決定。術中放療最常見的副反應是尿失禁、輸尿管狹窄及周圍神經病變，嚴重影響患者生存質量[29-30]。總之，對曾接受過放療的患者進行綜合評估，選擇合適的綜合治療方案至關重要。
4.1.3 術后放化療
對于施行復發腫瘤手術切除術以前無法接受術前放化療的患者，可考慮在術后進行放化療。目前術后全身化療在直腸癌術后局部復發根治性治療中的價值尚無定論，只是根據晚期疾病的總體治療原則來推測，可進行圍手術期6個月的全身化療。若再次手術前已經進行放化療，術后化療相應縮短療程，放化療方案一般參照Ⅲ期結腸癌的輔助治療[31]。對R0切除后的全身化療不主張使用靶向藥物。目前，對于再次手術后的放療研究證據不多，從經驗及現有文獻推測，術后放療可作為手術未獲得R0切除患者行術前或術中放療后的補充以及無條件行術中放療中心手術后的挽救治療。尚需要對再次手術后放療的價值及適應證予以研究。
4.2 不可切除的直腸癌術后局部復發的放化療
對于局部不可切除的直腸癌術后局部復發，即使進行積極的新輔助放化療仍然有許多患者無法手術，放化療聯合雖然可使這部分患者的臨床癥狀明顯緩解，生活質量提高，能夠取得生存期延長，但療效仍然有限[32]。對此類患者，可根據患者不同的體能狀況選擇治療方法，對于僅適于化療患者，則采用晚期直腸癌化療原則[33]；對于可耐受高強度治療的患者，推薦FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗（推薦用于k-ras基因野生型患者）、FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗化療方案；對于無法耐受聯合化療的患者，推薦5-FU/LV±靶向藥物或5-FU持續灌注或卡培他濱單藥方案維持；對于潛在可轉化為可切除的患者，每2個月重新評估，若能轉為可切除，應施行手術切除；而對于過去12個月內曾用FOLFOX方案化療的患者應改用FOLFIRI方案并考慮聯合貝伐珠單抗或西妥昔單抗（僅限于k-ras野生型）；對于＞12個月出現復發者，可繼續選擇曾應用過的方案化療。
目前也有學者嘗試應用新的放療技術來治療局部不可切除的直腸癌術后局部復發，如三維適形/調強放療聯合化療可降低放化療的毒副作用，提高患者的臨床獲益率。有研究[34]報道，三維適形/調強放療聯合或不聯合FOLFOX治療無法切除的直腸癌術后局部復發，超過90%的患者的疼痛得到緩解，總反應率分別為56.5%和40%，中位生存期分別為25個月和16個月。而新近報道[35]，立體定位放療以及PET-CT引導下的立體定位放療應用于直腸癌術后局部復發的治療，并取得了一定療效。
5 多學科綜合治療
目前手術治療仍然是直腸癌術后局部復發患者獲得5年存活率的主要治療手段。但在臨床上，如何綜合評價患者病情、結合術者醫院及術者本人經驗等選擇合理的治療方案仍存在困難。根治性手術聯合放化療的多學科綜合治療給直腸癌術后局部復發患者帶來令人欣喜的結果，有研究[36-38]顯示，5年總生存率可達20%～36%，局部控制率達50%，若為R0切除，則5年總生存率可延長至37%～60%；多學科綜合治療的5年總生存率大約為24%，要好于單純手術，更遠遠好于既往僅接受姑息性治療者（5年總生存率為0～5%）。在直腸癌術后局部復發治療中應強調多學科綜合治療的重要性，每例確診直腸癌術后局部復發患者均應接受多學科專家的評估，制定合適的個體化綜合治療策略。在患者的治療過程中，涉及影像、病理、結直腸外科、泌尿外科、腫瘤婦科、整形外科、造口康復治療等多個學科，多學科綜合治療模式不但為治療前評估提供了最準確的分期信息，更為治療提供了最優化的決策和治療方法，也為患者帶來了最佳的治療結局。
6 結語
直腸癌術后局部復發由于腫瘤常常累及盆腔多個結構和臟器，且復發的類型、復發部位、患者的全身及局部情況均存在較大差異，個體化制定以手術為主的綜合治療措施仍然是臨床治療的難點。同時應重視多學科綜合治療在直腸癌術后局部復發治療的重要地位。因此在臨床上強烈建議多學科聯合全面評估，綜合運用放化療，積極和慎重地選擇合理的手術方式，才能為患者帶來最大的獲益。