引用本文： 錢群, 葉柳. 直腸癌柱狀腹會陰聯合直腸切除術后的盆底重建及要點. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1335-1337. doi: 10.7507/1007-9424.20140322 復制
外科手術是治療低位直腸癌的有效方法。自從1908年Miles [1]在《Lancet》雜志上撰文描述了腹會陰聯合直腸切除術（abdominoperineal excision）以來，此后該術式逐漸成為了治療低位直腸癌的標準術式[2]。但由于腹會陰聯合直腸切除術較高的環周切緣陽性率、術中腸穿孔率、局部復發率等因素[3]越來越受到爭議。隨著醫學發展，低位直腸癌保肛率越來越高。盡管如此，仍有部分患者需行腹會陰聯合直腸切除手術。近年來，經提肛肌外腹會陰聯合直腸切除術被臨床醫生廣為接受[4-5]。2006年Holm等[4]擴大會陰區的切除范圍，提出了“柱狀腹會陰聯合直腸切除術”，其有效地降低了環周切緣陽性率和術中腸穿孔率，從而降低局部復發率。但柱狀腹會陰聯合直腸切除術后的盆底殘腔有致盆底疝等并發癥發生的隱患。目前，針對柱狀腹會陰聯合直腸切除術后消除盆底殘腔的方法有多種，包括部分臀大肌轉位重建盆底[4]、人脫細胞真皮基質修補[6]、大網膜聯合人脫細胞真皮基質修補[7]、腹腔預留牽引線經會陰關閉腹膜重建盆底[8]、子宮填塞[9]、直接縫合皮膚和皮下組織等。現通過對國內外報道的柱狀腹會陰聯合直腸切除術后盆底重建的方法進行分析，觀察比較各種柱狀腹會陰聯合直腸切除術后的盆底重建及其要點。
1 部分臀大肌轉位重建盆底
部分臀大肌轉位重建盆底最早由瑞典的Holm等[4]于2006年提出。
1.1 重建要點
①用于重建盆底的臀大肌肌肉取自髂骨、骶骨和尾骨，并插入到股骨外側緣。②切開皮膚及皮下組織到臀大肌，需要切開臀大肌筋膜以增加其活動度。在肌肉下層進行解剖，切斷臀大肌內側緣1/3～1/2肌肉時，應在深部向頭側及內側分離，當肌肉被解剖后無張力時，即代表分離完全需要停止分離。③解剖臀大肌時注意勿損傷其下坐骨神經，并避免損傷支配該處肌肉的臀下神經以及供應此處肌肉血供的髂內動脈的臀上肌分支以及臀下肌分支。坐骨神經位于髂內動脈臀下肌分支以及臀下肌神經側邊，臀上肌分支位于梨狀肌上邊緣，臀下肌分支位于梨狀肌下邊緣并與臀下神經伴行。④用于盆底重建的臀大肌通常有單側旋轉臀大肌肌皮瓣及雙側旋轉臀大肌肌皮瓣兩種。單側旋轉臀大肌肌皮瓣長度與底部寬度的比值通常為1.5:1，若單側旋轉臀大肌肌皮瓣修補失敗，則需要使用雙側旋轉臀大肌肌皮瓣進行修補，其頭端與內端邊緣長度比值同樣為1.5:1。⑤為使肌皮瓣縮短以及旋轉過程中與內側緣對齊，在肌皮瓣基底部側緣切口側邊需要各取出一塊三角形的皮膚及皮下脂肪組織（Burow三角），有利于臀大肌轉位后的切口縫合。⑥轉位后的臀大肌通過肌肉層、筋膜層、真皮層以及皮膚4層縫合固定。⑦術后肌肉層以及轉位臀大肌處的皮下組織各放置1根引流管4～6 d[4, 10-12]。
1.2 優缺點
部分臀大肌轉位重建盆底的方法由于重建盆底，手術操作比較復雜，耗時，難度也較大，并且常需要整形外科醫生的參與。由于術后對患者的恢復有不同程度的限制，并發癥發生率較高而且程度較嚴重，增加了患者的痛苦。因此患者和醫生都無法接受，這也是早期直腸癌柱狀腹會陰聯合直腸切除術未被廣泛接受的主要原因。
2 人脫細胞真皮基質重建盆底
該法由首都醫科大學王振軍教授最早提出并應用于臨床實踐[6, 13-17]。
2.1 重建要點
①術中將1片8 cm×10 cm的脫細胞真皮基質補片在生理鹽水中浸泡20 min，預伸展并修剪。②使用單股聚丙烯縫線將裁剪后的補片縫合于盆壁筋膜和提肛肌斷端以重建盆底，確保周邊覆蓋面直徑大于3 cm。③在脫細胞真皮基質補片下方放置引流管，分兩層用可吸收線縫合會陰部切口。④術后引流管接小負壓吸引或者閉式引流。
2.2 優缺點
該法簡化了方法，能節約手術時間，減少術后并發癥發生；同時人脫細胞真皮基質補片是一種去除細胞保留其他真皮結構的生物材料，可提供組織再生框架，包括新的血管生成、成纖維細胞進入以及膠原沉積，最后植入材料被自身筋膜組織替代，因此無排斥反應、可吸收、張力強。與部分臀大肌轉位重建盆底相比，人脫細胞真皮基質重建盆底手術的復雜程度與耗時明顯降低。另外，因為人脫細胞真皮基質具有較好的延展性和組織相容性，植入后快速的新生血管長入增加其抗張強度，與肌皮瓣盆底重建患者相比，人脫細胞真皮基質修復盆底患者術后第1 d就可以下床，而且出現會陰切口裂開并發癥比例大大降低。但是，人脫細胞真皮基質常見血清腫并發癥發生，特別在接受新輔助治療的惡性腫瘤患者中更為常見[14]。但是由于其顯著優勢，人脫細胞真皮基質重建盆底在臨床已經得到了廣泛應用并獲得了廣泛好評。
3 大網膜聯合人脫細胞真皮基質修補
3.1 重建要點
①術中將1片2 mm厚的脫細胞真皮基質補片在生理鹽水中浸泡20 min，預伸展并修剪。②使用2-0聚乙醇酸縫線通過雙層內翻縫合法將裁剪后的補片縫合于盆底缺損處。③將右側胃網膜血管供血的帶蒂網膜通過右結腸旁移植在補片上，通過網膜填塞補片修補盆底殘腔重建盆底。
3.2 優缺點
該法能夠有效預防盆底腹膜疝的發生，但是手術操作比較復雜，耗時，術后移植帶蒂網膜可能發生缺血壞死[18]。
4 腹腔預留牽引線經會陰關閉腹膜重建盆底
經腹腔預留牽引線，然后經會陰切口將盆底腹膜直接關閉的技術重建盆底由我科最先提出并應用于臨床[8]。
4.1 重建要點
①用不可吸收絲線間斷關閉部分盆底腹膜，盆底未關閉部分大小應適應將直腸拖出為宜，將間斷關閉盆底腹膜的最后縫線于直腸斷端固定備用，常規關閉腹腔。②將患者體位調整至折刀位，拖出已經游離充分的直腸，將固定于直腸斷端的預置縫線牽引備用。③標本移除后，充分暴露創面，在兩根牽引線之間用不可吸收絲線完全關閉盆底腹膜。④骶前置引流管1根，可吸收絲線分層間斷縫合會陰區手術切口。
4.2 優缺點
該法可有效地減少下降的腸管等組織與盆底形成粘連；同時，轉位折刀位行會陰部手術時，在牽引線的協助下，可以較為清楚地暴露盆底腹膜，然后以不可吸收絲線間斷縫合盆底腹膜重建盆底。直接關閉盆底腹膜重建盆底，具有操作簡單，縮短手術時間，患者手術創傷小，經濟負擔減輕等優點。但該方法存在有手術切口裂開或愈合不良、手術切口感染、腸梗阻、小腸疝、輸尿管狹窄等并發癥；同時，采用盆底腹膜直接關閉重建盆底，組織縫合的張力較大，有發生組織崩開的可能。對于關閉盆底缺損的張力較大、不宜強行關閉患者，可以聯合采用子宮、帶蒂網膜組織、人脫細胞真皮補片等重建盆底。
5 子宮填塞法重建盆底
該法適用于子宮活動度較大、已有生育史并且無再次生育計劃的女性患者[9]。
5.1 重建要點
①使用2-0聚乙醇酸縫線將子宮縫合于盆底缺損處。②骶前置引流管1根，用可吸收絲線分層間斷縫合會陰區手術切口。
5.2 優缺點
用子宮填塞法重建盆底術后，若患者出現婦科疾病尤其是子宮來源的腫瘤，將會嚴重影響其相關治療，因此使用范圍有限。
6 直接縫合皮膚和皮下組織
盆底腹膜缺損不予以關閉，直接放置骶前置引流管1根，用可吸收絲線分層間斷縫合會陰區手術切口皮膚和皮下組織。直接縫合皮膚和皮下組織，術后各種并發癥尤其是盆底腹膜疝發生率大大增加，因此限制了其臨床應用。但是如果術中切除腸管及系膜范圍較大，通過生物補片等關閉盆底腹膜較為困難時可以考慮此種方法[19-20]。
7 小結
直腸癌柱狀腹會陰聯合直腸切除術后盆底重建的方案較多，人脫細胞真皮基質修補重建盆底以及經腹腔預留牽引線后經會陰切口將盆底腹膜直接關閉的技術重建盆底的方法相對簡化，手術時間減少，手術后并發癥發生率降低，因此相對于其他手術方式更易被臨床醫師及患者接受，但是其遠期的臨床療效仍需進一步觀察。
外科手術是治療低位直腸癌的有效方法。自從1908年Miles [1]在《Lancet》雜志上撰文描述了腹會陰聯合直腸切除術（abdominoperineal excision）以來，此后該術式逐漸成為了治療低位直腸癌的標準術式[2]。但由于腹會陰聯合直腸切除術較高的環周切緣陽性率、術中腸穿孔率、局部復發率等因素[3]越來越受到爭議。隨著醫學發展，低位直腸癌保肛率越來越高。盡管如此，仍有部分患者需行腹會陰聯合直腸切除手術。近年來，經提肛肌外腹會陰聯合直腸切除術被臨床醫生廣為接受[4-5]。2006年Holm等[4]擴大會陰區的切除范圍，提出了“柱狀腹會陰聯合直腸切除術”，其有效地降低了環周切緣陽性率和術中腸穿孔率，從而降低局部復發率。但柱狀腹會陰聯合直腸切除術后的盆底殘腔有致盆底疝等并發癥發生的隱患。目前，針對柱狀腹會陰聯合直腸切除術后消除盆底殘腔的方法有多種，包括部分臀大肌轉位重建盆底[4]、人脫細胞真皮基質修補[6]、大網膜聯合人脫細胞真皮基質修補[7]、腹腔預留牽引線經會陰關閉腹膜重建盆底[8]、子宮填塞[9]、直接縫合皮膚和皮下組織等。現通過對國內外報道的柱狀腹會陰聯合直腸切除術后盆底重建的方法進行分析，觀察比較各種柱狀腹會陰聯合直腸切除術后的盆底重建及其要點。
1 部分臀大肌轉位重建盆底
部分臀大肌轉位重建盆底最早由瑞典的Holm等[4]于2006年提出。
1.1 重建要點
①用于重建盆底的臀大肌肌肉取自髂骨、骶骨和尾骨，并插入到股骨外側緣。②切開皮膚及皮下組織到臀大肌，需要切開臀大肌筋膜以增加其活動度。在肌肉下層進行解剖，切斷臀大肌內側緣1/3～1/2肌肉時，應在深部向頭側及內側分離，當肌肉被解剖后無張力時，即代表分離完全需要停止分離。③解剖臀大肌時注意勿損傷其下坐骨神經，并避免損傷支配該處肌肉的臀下神經以及供應此處肌肉血供的髂內動脈的臀上肌分支以及臀下肌分支。坐骨神經位于髂內動脈臀下肌分支以及臀下肌神經側邊，臀上肌分支位于梨狀肌上邊緣，臀下肌分支位于梨狀肌下邊緣并與臀下神經伴行。④用于盆底重建的臀大肌通常有單側旋轉臀大肌肌皮瓣及雙側旋轉臀大肌肌皮瓣兩種。單側旋轉臀大肌肌皮瓣長度與底部寬度的比值通常為1.5:1，若單側旋轉臀大肌肌皮瓣修補失敗，則需要使用雙側旋轉臀大肌肌皮瓣進行修補，其頭端與內端邊緣長度比值同樣為1.5:1。⑤為使肌皮瓣縮短以及旋轉過程中與內側緣對齊，在肌皮瓣基底部側緣切口側邊需要各取出一塊三角形的皮膚及皮下脂肪組織（Burow三角），有利于臀大肌轉位后的切口縫合。⑥轉位后的臀大肌通過肌肉層、筋膜層、真皮層以及皮膚4層縫合固定。⑦術后肌肉層以及轉位臀大肌處的皮下組織各放置1根引流管4～6 d[4, 10-12]。
1.2 優缺點
部分臀大肌轉位重建盆底的方法由于重建盆底，手術操作比較復雜，耗時，難度也較大，并且常需要整形外科醫生的參與。由于術后對患者的恢復有不同程度的限制，并發癥發生率較高而且程度較嚴重，增加了患者的痛苦。因此患者和醫生都無法接受，這也是早期直腸癌柱狀腹會陰聯合直腸切除術未被廣泛接受的主要原因。
2 人脫細胞真皮基質重建盆底
該法由首都醫科大學王振軍教授最早提出并應用于臨床實踐[6, 13-17]。
2.1 重建要點
①術中將1片8 cm×10 cm的脫細胞真皮基質補片在生理鹽水中浸泡20 min，預伸展并修剪。②使用單股聚丙烯縫線將裁剪后的補片縫合于盆壁筋膜和提肛肌斷端以重建盆底，確保周邊覆蓋面直徑大于3 cm。③在脫細胞真皮基質補片下方放置引流管，分兩層用可吸收線縫合會陰部切口。④術后引流管接小負壓吸引或者閉式引流。
2.2 優缺點
該法簡化了方法，能節約手術時間，減少術后并發癥發生；同時人脫細胞真皮基質補片是一種去除細胞保留其他真皮結構的生物材料，可提供組織再生框架，包括新的血管生成、成纖維細胞進入以及膠原沉積，最后植入材料被自身筋膜組織替代，因此無排斥反應、可吸收、張力強。與部分臀大肌轉位重建盆底相比，人脫細胞真皮基質重建盆底手術的復雜程度與耗時明顯降低。另外，因為人脫細胞真皮基質具有較好的延展性和組織相容性，植入后快速的新生血管長入增加其抗張強度，與肌皮瓣盆底重建患者相比，人脫細胞真皮基質修復盆底患者術后第1 d就可以下床，而且出現會陰切口裂開并發癥比例大大降低。但是，人脫細胞真皮基質常見血清腫并發癥發生，特別在接受新輔助治療的惡性腫瘤患者中更為常見[14]。但是由于其顯著優勢，人脫細胞真皮基質重建盆底在臨床已經得到了廣泛應用并獲得了廣泛好評。
3 大網膜聯合人脫細胞真皮基質修補
3.1 重建要點
①術中將1片2 mm厚的脫細胞真皮基質補片在生理鹽水中浸泡20 min，預伸展并修剪。②使用2-0聚乙醇酸縫線通過雙層內翻縫合法將裁剪后的補片縫合于盆底缺損處。③將右側胃網膜血管供血的帶蒂網膜通過右結腸旁移植在補片上，通過網膜填塞補片修補盆底殘腔重建盆底。
3.2 優缺點
該法能夠有效預防盆底腹膜疝的發生，但是手術操作比較復雜，耗時，術后移植帶蒂網膜可能發生缺血壞死[18]。
4 腹腔預留牽引線經會陰關閉腹膜重建盆底
經腹腔預留牽引線，然后經會陰切口將盆底腹膜直接關閉的技術重建盆底由我科最先提出并應用于臨床[8]。
4.1 重建要點
①用不可吸收絲線間斷關閉部分盆底腹膜，盆底未關閉部分大小應適應將直腸拖出為宜，將間斷關閉盆底腹膜的最后縫線于直腸斷端固定備用，常規關閉腹腔。②將患者體位調整至折刀位，拖出已經游離充分的直腸，將固定于直腸斷端的預置縫線牽引備用。③標本移除后，充分暴露創面，在兩根牽引線之間用不可吸收絲線完全關閉盆底腹膜。④骶前置引流管1根，可吸收絲線分層間斷縫合會陰區手術切口。
4.2 優缺點
該法可有效地減少下降的腸管等組織與盆底形成粘連；同時，轉位折刀位行會陰部手術時，在牽引線的協助下，可以較為清楚地暴露盆底腹膜，然后以不可吸收絲線間斷縫合盆底腹膜重建盆底。直接關閉盆底腹膜重建盆底，具有操作簡單，縮短手術時間，患者手術創傷小，經濟負擔減輕等優點。但該方法存在有手術切口裂開或愈合不良、手術切口感染、腸梗阻、小腸疝、輸尿管狹窄等并發癥；同時，采用盆底腹膜直接關閉重建盆底，組織縫合的張力較大，有發生組織崩開的可能。對于關閉盆底缺損的張力較大、不宜強行關閉患者，可以聯合采用子宮、帶蒂網膜組織、人脫細胞真皮補片等重建盆底。
5 子宮填塞法重建盆底
該法適用于子宮活動度較大、已有生育史并且無再次生育計劃的女性患者[9]。
5.1 重建要點
①使用2-0聚乙醇酸縫線將子宮縫合于盆底缺損處。②骶前置引流管1根，用可吸收絲線分層間斷縫合會陰區手術切口。
5.2 優缺點
用子宮填塞法重建盆底術后，若患者出現婦科疾病尤其是子宮來源的腫瘤，將會嚴重影響其相關治療，因此使用范圍有限。
6 直接縫合皮膚和皮下組織
盆底腹膜缺損不予以關閉，直接放置骶前置引流管1根，用可吸收絲線分層間斷縫合會陰區手術切口皮膚和皮下組織。直接縫合皮膚和皮下組織，術后各種并發癥尤其是盆底腹膜疝發生率大大增加，因此限制了其臨床應用。但是如果術中切除腸管及系膜范圍較大，通過生物補片等關閉盆底腹膜較為困難時可以考慮此種方法[19-20]。
7 小結
直腸癌柱狀腹會陰聯合直腸切除術后盆底重建的方案較多，人脫細胞真皮基質修補重建盆底以及經腹腔預留牽引線后經會陰切口將盆底腹膜直接關閉的技術重建盆底的方法相對簡化，手術時間減少，手術后并發癥發生率降低，因此相對于其他手術方式更易被臨床醫師及患者接受，但是其遠期的臨床療效仍需進一步觀察。