引用本文： 王振軍, 韓加剛. 低位直腸癌經提肛肌外腹會陰聯合切除術的現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1329-1334. doi: 10.7507/1007-9424.20140320 復制
傳統的直腸癌腹會陰聯合切除（abdominoperi-neal resection，APR）操作中，盆腔解剖平面隨直腸系膜內收到達肛管上方，會陰部操作時切除貼近直腸的提肛肌與盆腔手術平面匯合，在標本上形成狹窄的腰部，稱為“Morson腰”，也稱之為“外科腰”。病理學研究證實，此處是直腸標本環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和術中穿孔發生率高之處。“外科腰”被認為是造成CRM陽性和術中穿孔的重要原因，且不能保肛的低位直腸癌通常也恰好位于此部位[1-2]。如何提高低位直腸癌的手術療效成為當前的研究熱點。
1 經提肛肌外腹會陰聯合切除（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）手術的提出、發展和實踐
2007年，瑞典卡羅林斯卡大學醫院的Holm等[3]在《Br J Surg》雜志上發表了低位直腸癌手術的標志性研究文章，強調了對低位直腸癌實施APR時整塊切除包括肛管、全部提肛肌和低位直腸系膜在內的標本，會陰操作時采用俯臥折刀位，并用臀大肌皮瓣重建盆底；該文中稱這種手術為“擴大腹會陰聯合切除術（extended abdominoperineal excision）”，因為切除的標本呈“柱狀”外形，故又稱為“柱狀APR（cylindrical APR）”；作者認為，由于沒有“外科腰”存在，切除了更多的癌周組織，降低了CRM陽性率和術中穿孔率，提高了手術的根治性，有可能進一步降低術后局部復發率。該研究從臨床的視角證實了柱狀APR的優越性。英國Leeds大學分子醫學研究所[4]與Holm等合作，于2008年報道了對柱狀APR標本的病理學研究結果，從病理學的角度奠定了該術式在低位進展期直腸癌手術中的地位，使該術式逐步引起國際上結直腸外科、病理科、影像科和解剖學學者的關注、研究、認可和推廣，形成了一系列完整的研究體系。隨后，該研究機構[5]于2010年發表了多中心研究結果，進一步證實了“柱狀APR”在降低CRM陽性率和術中穿孔率方面的優勢地位，在該研究中認為，由于低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織，為避免有擴大切除坐骨直腸窩脂肪組織以追求柱狀標本之嫌，因此建議采用以解剖為指導的命名——“經提肛肌外腹會陰聯合切除術（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）”來替代以前提出的“柱狀APR”，即在會陰操作過程中，沿著提肛肌下緣平面游離，完整切除肛管、提肛肌和低位直腸系膜，僅在直腸癌侵透肛門外括約肌或提肛肌進入坐骨直腸窩脂肪時，才需要廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。
時至今日，在ELAPE的命名上仍存在不一致。在歐洲的瑞典和英國普遍采用ELAPE，在歐洲的比利時和美國也有“擴大APR（extended APR）”和“柱狀APR”的命名，即使在2014年弗洛里達州召開的美國結直腸外科醫師（ASCRS）年會上，對該術式的稱謂也各不相同。即便這樣，仍然不影響大家對該術式的認同，不會因為提名的不同而引起誤解。我們認為，柱狀APR重視了手術標本外形的描述，EALPE則更多地強調了解剖學細節，較為精確地確定了手術的操作范圍和層次，更為妥當一些。
對于ELAPE術后的盆底缺損，Holm等[3]采用臀大肌皮瓣移植的重建方法，然而會陰傷口并發癥發生率高達41.5% [6]。其他作者相繼提出了采用肌皮瓣、大網膜、子宮翻轉覆蓋或直接分層縫合等方法重建盆底，上述方法或操作復雜，增加患者創傷和并發癥，延長手術時間，或受患者身體解剖條件的限制。針對上述問題，筆者研究小組[7-10]于2008年率先采用脫細胞異體真皮基質材料（acellular dermal matrix，ADM）修補盆底。從近幾年來的推廣應用來看，該方法具有操作簡單、不受患者解剖條件限制和并發癥少的優點，患者術后不需限制活動、會陰部傷口愈合良好、依從性好。
2 ELAPE療效的爭論
國內外的多數研究認為，ELAPE可以降低CRM陽性率和術中穿孔率。在理論上，ELAPE能夠降低術后局部復發率，并進一步提高生存率。
目前，除國內外小樣本研究外，以2010年報道的歐洲ELAPE多中心研究[5]為代表，證實了與傳統APR相比，ELAPE能夠顯著增加直腸腫瘤周圍的組織切除量，降低CRM陽性率和術中穿孔率；對某一外科醫生實施的傳統APR和ELAPE進行前后對比，ELAPE的CRM和術中穿孔率均明顯降低，該研究從群組的病例對照和個體醫生的前后對照均證實了ELAPE的優勢。筆者研究小組[10]于2012年報道了單中心前瞻性隨機對照研究，證實除會陰部慢性疼痛發生率較高外，ELAPE的CRM陽性率明顯降低，術中失血量較少，術后局部復發率較傳統APR明顯降低（2.8%比18.8%，P=0.048）。該研究首次以隨機對照研究的形式證實了其療效，雖然ELAPE增加了部分術后并發癥，但顯著改善了腫瘤學預后。由于國內尚缺乏ELAPE的大宗研究報道，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院聯合國內7家綜合性醫院開展了ELAPE的前瞻性多中心研究（NCT00949273）[11]，共完成了ELAPE 102例，術中平均失血量200 mL，CRM陽性6例（5.9%），術中穿孔4例（3.9%），CRM陽性部位和穿孔部位均位于直腸前壁和前側壁，平均隨訪35個月，局部復發率為4.9%。該研究是國內第一項多中心大樣本研究，證實了ELAPE的腫瘤學療效。2011年Stelzner等[12]的綜述分析、2014年Yu等[13]和Huang等[14]的meta分析均證實了ELAPE的術中穿孔率、CRM陽性率和局部復發率明顯降低，認為ELAPE優于傳統APR。
最初對ELAPE提出質疑的是來自瑞典的Asplund等[15]的研究，認為ELAPE的會陰傷口并發癥發生率明顯升高，住院時間明顯延長，在腫瘤預后方面沒有明顯優勢。2014年，Ortiz等[16]報道了西班牙直腸癌研究計劃的結果，比較了2008～2013年間行ELAPE和傳統APR，納入匹配患者ELAPE組和APR組各457例，認為ELAPE并未降低直腸癌的CRM陽性率、術中穿孔率、術后局部復發率和死亡率。2014年，Prytz等[17]對瑞典注冊的2007～2009年各類直腸癌APR進行分析，其中ELAPE 519例，傳統APR 209例，結果表明，ELAPE并未降低總體直腸癌患者的術中穿孔率和CRM陽性率，僅顯著降低距肛緣≤4 cm的低位直腸癌的術中穿孔率和早期直腸癌（新輔助治療后T0～T2）的術中穿孔率，但ELAPE的手術時間明顯延長，傷口感染率明顯升高。研究認為，ELAPE并不適用于所有的直腸癌患者，僅適用于某些分期較早的低位直腸癌。
從上述研究和綜述可以看出，目前對ELAPE治療低位進展期直腸癌的療效是肯定的，但是否優于APR仍有爭論，且不同研究的結論完全不同，這更提示我們有必要對ELAPE進行進一步深入的研究。我們認為，ELAPE從理念上強調了沿肛門外括約肌-提肛肌外側筋膜平面切除的重要性，同時盡可能保留坐骨直腸窩脂肪，減少對患者的創傷，是符合腫瘤根治的原則的。部分研究得出ELAPE與傳統APR的療效無差別結論的可能原因是：傳統APR也切除了提肛肌，獲得了近似“柱狀”的標本外觀；部分研究對T3或T4期直腸癌的ELAPE操作時，直腸前壁的組織切除量不夠，導致腫瘤殘留；此外，外科醫生在了解ELAPE的理念后，可能會將ELAPE的理念應用到傳統APR操作中，也可能在一定程度上影響研究結果的客觀性。
3 ELAPE后的生活質量評價
當前對ELAPE研究不僅集中在圍手術期的并發癥和手術療效上，而且關注了ELAPE對患者術后生活質量的影響。Angenete等[18]比較了2004～2009年間行傳統APR 31例和ELAPE 38例的臨床資料，平均隨訪44個月，ELAPE的造口壞死較多見（34%比10%），但傳統APR的造口膨隆（bandaging problem）和造口高度較低（low stoma height）更多見，術后隨訪1年，2組造口功能無顯著差別。Welsch等[19]回顧性分析了2007～2011年接受ELAPE的30例患者，生活質量評分與傳統APR的結果相似，認為ELAPE并未降低患者的總體生活質量評分，但ELAPE會陰部并發癥尤其是會陰疼痛的發生率升高（50%），并影響了術后泌尿生殖功能，指出需要改進技術以降低相關并發癥。Vaughan-Shaw等[20]對ELAPE和APR的生活質量進行了比較，共納入16例ELAPE和20例傳統APR，利用EORTC QLQ-C30和QLQ-C29問卷對術后2周的生活質量進行評價，發現2組患者的生活質量無顯著差別，認為ELAPE的短期預后與傳統APR組無顯著差別。從目前的研究看，ELAPE后患者總體生活質量與傳統APR無顯著差別，但術后會陰慢性疼痛的發生率可能增加。
4 腹腔鏡ELAPE的實踐和探索
隨著腹腔鏡技術的成熟，部分外科醫生開始探索腹腔鏡ELAPE的可行性。Vaughan-Shaw等[21]報道了13例腹腔鏡ELAPE，該研究的盆底重建采用了生物補片，女性還加做子宮翻轉，平均手術時間5 h，平均失血量150 mL，平均住院時間7.5 d，無CRM陽性和術中穿孔發生，會陰部傷口裂開2例（該2例患者未做盆底重建）。Marecik等[22]報道了采用機器人技術實施5例ELAPE的經驗，該研究經過腹腔在機器人直視下離斷提肛肌，使俯臥位會陰操作的難度大大降低，除1例患者有輕微會陰傷口感染外，無其他圍手術期并發癥發生。國內池畔等[23]報道6例不翻身腹腔鏡ELAPE，也取得了較好的效果。為避免翻身環節，又能達到精確切除提肛肌，筆者研究小組[24]嘗試采用雙腹腔鏡ELAPE，即經腹部腹腔鏡和經肛門微創手術通路使用腹腔鏡同時進行操作，不用術中翻身而又能保證手術根治性和安全性，通過對10例低位直腸癌患者的研究發現，雙腹腔鏡ELAPE的手術時間平均206 min，術中出血平均120 mL，術后住院時間平均12 d，無術中穿孔發生，CRM均為陰性，術后隨訪平均10個月（8～16個月），會陰切口感染1例，無盆底疝和盆底膨出。從上述研究來看，無論是腹腔鏡技術還是機器人輔助技術，在精湛的技術前提下，均可實施ELAPE，且不增加手術并發癥和降低手術質量；雙腹腔鏡技術的提出，為ELAPE的探索提供了新的研究方向。對上述技術的安全性、有效性和長期生存結果的客觀評價尚需進一步的研究來證實。
5 ELAPE后的并發癥
與傳統APR的區別在于ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，因此可能增加下列并發癥的發生。
5.1 會陰部傷口并發癥
文獻[25]報道，傳統APR后直接縫合會陰傷口的并發癥發生率為14%～80%，其原因為：切除肛管直腸后形成由骨性結構圍繞的空腔，在此處的積血、積液容易導致盆腔膿腫、傷口感染和會陰部竇道。由于ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，會陰缺損更大，直接縫合會陰傷口相關并發癥可能更高。目前的部分研究和綜述[5, 10, 15, 17]認為，ELAPE后的會陰傷口并發癥，尤其是傷口感染和裂開的發生率明顯升高。但也有研究、綜述、meta分析的結果卻各不相同，尤其是2011年Stelzner等[12]的綜述、2014年Yu等[13]和Huang等[14]的meta分析指出，ELAPE和APR的會陰傷口并發癥無顯著差別。產生上述不同結果的原因與入組患者差別、術式選擇（開放或腹腔鏡）、會陰操作體位不同和重建盆底方式不同可能有關。而綜述和meta分析的結果差異可能與納入分析文獻的標準不同有關。不同的盆底重建技術可能會降低會陰傷口并發癥，但最理想的技術仍不確定。文獻[26-27]報道，會陰部切口疝在APR患者中的發生率通常低于1%，但在ELAPE患者中約為4%。隨著腹腔鏡技術的逐步推廣，使小腸在盆腔的粘連減少，患者存活時間的延長，但會陰切口疝的發生率可能會進一步增加。
5.2 泌尿生殖功能障礙
ELAPE遵循TME的原則，在腹部操作中對神經損傷的概率與APR相同，不同之處在于ELAPE的會陰操作范圍較大，陰部神經和盆叢的分支（血管神經束）靠近前方的切除平面，被損傷的概率較大，導致ELAPE后會陰部并發癥的發生率升高，可能增加性功能障礙、尿潴留等術后并發癥的發生。Lange等[28]的綜述分析指出，與低位前切除術相比，傳統APR后的泌尿生殖功能障礙發生率明顯升高（59%～90%），可能與提肛肌切除、永久性造口造成患者的心理障礙和盆腔自主神經損傷有關，而擴大會陰部切除范圍的ELAPE可能會進一步增加該并發癥的發生率。Jensen等[29]報道，ELAPE后即刻性功能障礙的發生率男性為47%（8/17），女性為14%（2/14）。王振軍等[11]的研究也指出，ELAPE后的性功能障礙發生率達74%，尿潴留發生率達40%。上述研究表明，ELAPE在切除更多組織的同時，有可能增加盆腔自主神經損傷的發生率。雖然歐洲的多中心研究[5]報道ELAPE后的泌尿生殖功能障礙發生率為30%，但該研究中有76%的患者未接受此項評價。對ELAPE后泌尿生殖功能影響的研究也有不同意見。Vaughan-Shaw等[20]比較了20例傳統APR和16例ELAPE，發現二者的泌尿生殖功能障礙在術后均明顯增加，但二者間無顯著差別。Yu等[13]對ELAPE和傳統APR進行了meta分析，目的是判斷ELAPE的安全性，發現二者的術后膀胱功能和性功能障礙均無顯著差別。
5.3 骶尾部慢性疼痛
從目前的文獻報道來看，骶尾部慢性疼痛是ELAPE后的特有并發癥。Welsch等[19]回顧性分析了30例ELAPE，術中切除尾骨，術后會陰部慢性疼痛的發生率高達50%。Jensen等[29]報道了使用生物補片重建53例ELAPE后盆底缺損的經驗，術后獲得隨訪31例，會陰部慢性疼痛13例（42%），3～56個月（平均8個月）后緩解，僅有1例疼痛未緩解，認為會陰部疼痛與采用Permacol補片重建盆底有關，也可能與所有患者切除尾骨有關。筆者研究小組的單中心隨機對照研究[10]發現，術后會陰部慢性疼痛是ELAPE后最常見的并發癥，發生率高達51.4%，明顯高于傳統APR（6.3%）。在隨后的多中心前瞻性研究[11]中發現，ELAPE后會陰部慢性疼痛發生率高達46.1%，患者在術后感到骶尾部慢性疼痛，相當長時間內難以下坐，甚至需要口服鎮痛藥物；隨著時間延長，骶尾部慢性疼痛率由術后3個月時的46.1%下降至12個月時的13.7%，VAS評分亦顯著降低，表明大多數患者的術后慢性疼痛可隨時間延長逐漸緩解。分析ELAPE后會陰部慢性疼痛的主要原因可能與骶尾骨切除、生物補片致使炎性因子激活、會陰部神經損傷、提肛肌和坐骨直腸窩脂肪被廣泛切除、以及將補片縫合至盆壁有關，而骶尾骨切除可能是最主要的原因之一。我們的多中心前瞻性研究[11]也發現，術中骶尾骨切除與骶尾部慢性疼痛的發生密切相關。雖然有眾多研究表明保留骶尾骨也可以安全實施ELAPE操作，但切除骶尾骨提供了更大的操作空間，使手術較為快捷。
6 個體化ELAPE技術的提出
在臨床實踐和解剖學研究的基礎上，結合低位直腸癌的垂直浸潤深度和環周生長情況，我們提出了個體化ELAPE的觀點（圖 1）[30]。
從低位直腸癌垂直浸潤深度方面考慮：①若腫瘤僅侵犯直腸系膜或外括約肌，未侵犯坐骨直腸窩脂肪或提肛肌（T3分期），會陰部的操作可沿外括約肌外側和提肛肌下緣游離，保留部分坐骨直腸窩脂肪，同時可保留與盆側壁附著的提肛肌，以保護走行在提肛肌與盆側壁之間的陰部神經，見圖 1A。②若腫瘤已侵犯或侵透提肛肌，或侵透肛門外括約肌（T4分期），則應按照經典的ELAPE的操作界限進行，以保證腫瘤的根治性，但在切斷提肛肌盆側壁的起點時，應注意對陰部神經的保護。
從低位直腸癌環周生長情況來考慮：①若腫瘤局限于一側直腸壁，對該側的切除平面應按照經典的ELAPE操作平面進行，而對側的切除平面可靠近直腸，增加坐骨直腸窩脂肪和提肛肌的保留量，見圖 1B。②若腫瘤局限于直腸前壁，骶尾骨可不做切除，予以保留，以減少術后慢性會陰部疼痛的發生。③若腫瘤局限于直腸后壁，應切除尾骨或S4-5骶骨，前壁的切除平面則應盡可能貼近直腸，以減少對陰部神經分支和神經血管束的損傷。④若腫瘤侵犯直腸環周（多數情況下），應按照經典的ELAPE的操作平面實施手術，術中應注意對陰部神經和神經血管束的保護。該術式的確切療效有待于進一步的深入研究來證實。
7 小結
總之，無論理論上或初步的臨床研究結果均提示，ELAPE有可能從根本上解決傳統APR局部復發率高、生存率低的問題，眾多的爭論恰恰表明有必要對ELAPE進行深入的研究。當前在開展ELAPE的同時，應制定ELAPE手術的切除范圍和手術操作要點，在保證根治性的前提下，減少對患者的創傷，降低術后患者盆腔和會陰神經損傷相關的并發癥發生率。
傳統的直腸癌腹會陰聯合切除（abdominoperi-neal resection，APR）操作中，盆腔解剖平面隨直腸系膜內收到達肛管上方，會陰部操作時切除貼近直腸的提肛肌與盆腔手術平面匯合，在標本上形成狹窄的腰部，稱為“Morson腰”，也稱之為“外科腰”。病理學研究證實，此處是直腸標本環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和術中穿孔發生率高之處。“外科腰”被認為是造成CRM陽性和術中穿孔的重要原因，且不能保肛的低位直腸癌通常也恰好位于此部位[1-2]。如何提高低位直腸癌的手術療效成為當前的研究熱點。
1 經提肛肌外腹會陰聯合切除（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）手術的提出、發展和實踐
2007年，瑞典卡羅林斯卡大學醫院的Holm等[3]在《Br J Surg》雜志上發表了低位直腸癌手術的標志性研究文章，強調了對低位直腸癌實施APR時整塊切除包括肛管、全部提肛肌和低位直腸系膜在內的標本，會陰操作時采用俯臥折刀位，并用臀大肌皮瓣重建盆底；該文中稱這種手術為“擴大腹會陰聯合切除術（extended abdominoperineal excision）”，因為切除的標本呈“柱狀”外形，故又稱為“柱狀APR（cylindrical APR）”；作者認為，由于沒有“外科腰”存在，切除了更多的癌周組織，降低了CRM陽性率和術中穿孔率，提高了手術的根治性，有可能進一步降低術后局部復發率。該研究從臨床的視角證實了柱狀APR的優越性。英國Leeds大學分子醫學研究所[4]與Holm等合作，于2008年報道了對柱狀APR標本的病理學研究結果，從病理學的角度奠定了該術式在低位進展期直腸癌手術中的地位，使該術式逐步引起國際上結直腸外科、病理科、影像科和解剖學學者的關注、研究、認可和推廣，形成了一系列完整的研究體系。隨后，該研究機構[5]于2010年發表了多中心研究結果，進一步證實了“柱狀APR”在降低CRM陽性率和術中穿孔率方面的優勢地位，在該研究中認為，由于低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織，為避免有擴大切除坐骨直腸窩脂肪組織以追求柱狀標本之嫌，因此建議采用以解剖為指導的命名——“經提肛肌外腹會陰聯合切除術（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）”來替代以前提出的“柱狀APR”，即在會陰操作過程中，沿著提肛肌下緣平面游離，完整切除肛管、提肛肌和低位直腸系膜，僅在直腸癌侵透肛門外括約肌或提肛肌進入坐骨直腸窩脂肪時，才需要廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。
時至今日，在ELAPE的命名上仍存在不一致。在歐洲的瑞典和英國普遍采用ELAPE，在歐洲的比利時和美國也有“擴大APR（extended APR）”和“柱狀APR”的命名，即使在2014年弗洛里達州召開的美國結直腸外科醫師（ASCRS）年會上，對該術式的稱謂也各不相同。即便這樣，仍然不影響大家對該術式的認同，不會因為提名的不同而引起誤解。我們認為，柱狀APR重視了手術標本外形的描述，EALPE則更多地強調了解剖學細節，較為精確地確定了手術的操作范圍和層次，更為妥當一些。
對于ELAPE術后的盆底缺損，Holm等[3]采用臀大肌皮瓣移植的重建方法，然而會陰傷口并發癥發生率高達41.5% [6]。其他作者相繼提出了采用肌皮瓣、大網膜、子宮翻轉覆蓋或直接分層縫合等方法重建盆底，上述方法或操作復雜，增加患者創傷和并發癥，延長手術時間，或受患者身體解剖條件的限制。針對上述問題，筆者研究小組[7-10]于2008年率先采用脫細胞異體真皮基質材料（acellular dermal matrix，ADM）修補盆底。從近幾年來的推廣應用來看，該方法具有操作簡單、不受患者解剖條件限制和并發癥少的優點，患者術后不需限制活動、會陰部傷口愈合良好、依從性好。
2 ELAPE療效的爭論
國內外的多數研究認為，ELAPE可以降低CRM陽性率和術中穿孔率。在理論上，ELAPE能夠降低術后局部復發率，并進一步提高生存率。
目前，除國內外小樣本研究外，以2010年報道的歐洲ELAPE多中心研究[5]為代表，證實了與傳統APR相比，ELAPE能夠顯著增加直腸腫瘤周圍的組織切除量，降低CRM陽性率和術中穿孔率；對某一外科醫生實施的傳統APR和ELAPE進行前后對比，ELAPE的CRM和術中穿孔率均明顯降低，該研究從群組的病例對照和個體醫生的前后對照均證實了ELAPE的優勢。筆者研究小組[10]于2012年報道了單中心前瞻性隨機對照研究，證實除會陰部慢性疼痛發生率較高外，ELAPE的CRM陽性率明顯降低，術中失血量較少，術后局部復發率較傳統APR明顯降低（2.8%比18.8%，P=0.048）。該研究首次以隨機對照研究的形式證實了其療效，雖然ELAPE增加了部分術后并發癥，但顯著改善了腫瘤學預后。由于國內尚缺乏ELAPE的大宗研究報道，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院聯合國內7家綜合性醫院開展了ELAPE的前瞻性多中心研究（NCT00949273）[11]，共完成了ELAPE 102例，術中平均失血量200 mL，CRM陽性6例（5.9%），術中穿孔4例（3.9%），CRM陽性部位和穿孔部位均位于直腸前壁和前側壁，平均隨訪35個月，局部復發率為4.9%。該研究是國內第一項多中心大樣本研究，證實了ELAPE的腫瘤學療效。2011年Stelzner等[12]的綜述分析、2014年Yu等[13]和Huang等[14]的meta分析均證實了ELAPE的術中穿孔率、CRM陽性率和局部復發率明顯降低，認為ELAPE優于傳統APR。
最初對ELAPE提出質疑的是來自瑞典的Asplund等[15]的研究，認為ELAPE的會陰傷口并發癥發生率明顯升高，住院時間明顯延長，在腫瘤預后方面沒有明顯優勢。2014年，Ortiz等[16]報道了西班牙直腸癌研究計劃的結果，比較了2008～2013年間行ELAPE和傳統APR，納入匹配患者ELAPE組和APR組各457例，認為ELAPE并未降低直腸癌的CRM陽性率、術中穿孔率、術后局部復發率和死亡率。2014年，Prytz等[17]對瑞典注冊的2007～2009年各類直腸癌APR進行分析，其中ELAPE 519例，傳統APR 209例，結果表明，ELAPE并未降低總體直腸癌患者的術中穿孔率和CRM陽性率，僅顯著降低距肛緣≤4 cm的低位直腸癌的術中穿孔率和早期直腸癌（新輔助治療后T0～T2）的術中穿孔率，但ELAPE的手術時間明顯延長，傷口感染率明顯升高。研究認為，ELAPE并不適用于所有的直腸癌患者，僅適用于某些分期較早的低位直腸癌。
從上述研究和綜述可以看出，目前對ELAPE治療低位進展期直腸癌的療效是肯定的，但是否優于APR仍有爭論，且不同研究的結論完全不同，這更提示我們有必要對ELAPE進行進一步深入的研究。我們認為，ELAPE從理念上強調了沿肛門外括約肌-提肛肌外側筋膜平面切除的重要性，同時盡可能保留坐骨直腸窩脂肪，減少對患者的創傷，是符合腫瘤根治的原則的。部分研究得出ELAPE與傳統APR的療效無差別結論的可能原因是：傳統APR也切除了提肛肌，獲得了近似“柱狀”的標本外觀；部分研究對T3或T4期直腸癌的ELAPE操作時，直腸前壁的組織切除量不夠，導致腫瘤殘留；此外，外科醫生在了解ELAPE的理念后，可能會將ELAPE的理念應用到傳統APR操作中，也可能在一定程度上影響研究結果的客觀性。
3 ELAPE后的生活質量評價
當前對ELAPE研究不僅集中在圍手術期的并發癥和手術療效上，而且關注了ELAPE對患者術后生活質量的影響。Angenete等[18]比較了2004～2009年間行傳統APR 31例和ELAPE 38例的臨床資料，平均隨訪44個月，ELAPE的造口壞死較多見（34%比10%），但傳統APR的造口膨隆（bandaging problem）和造口高度較低（low stoma height）更多見，術后隨訪1年，2組造口功能無顯著差別。Welsch等[19]回顧性分析了2007～2011年接受ELAPE的30例患者，生活質量評分與傳統APR的結果相似，認為ELAPE并未降低患者的總體生活質量評分，但ELAPE會陰部并發癥尤其是會陰疼痛的發生率升高（50%），并影響了術后泌尿生殖功能，指出需要改進技術以降低相關并發癥。Vaughan-Shaw等[20]對ELAPE和APR的生活質量進行了比較，共納入16例ELAPE和20例傳統APR，利用EORTC QLQ-C30和QLQ-C29問卷對術后2周的生活質量進行評價，發現2組患者的生活質量無顯著差別，認為ELAPE的短期預后與傳統APR組無顯著差別。從目前的研究看，ELAPE后患者總體生活質量與傳統APR無顯著差別，但術后會陰慢性疼痛的發生率可能增加。
4 腹腔鏡ELAPE的實踐和探索
隨著腹腔鏡技術的成熟，部分外科醫生開始探索腹腔鏡ELAPE的可行性。Vaughan-Shaw等[21]報道了13例腹腔鏡ELAPE，該研究的盆底重建采用了生物補片，女性還加做子宮翻轉，平均手術時間5 h，平均失血量150 mL，平均住院時間7.5 d，無CRM陽性和術中穿孔發生，會陰部傷口裂開2例（該2例患者未做盆底重建）。Marecik等[22]報道了采用機器人技術實施5例ELAPE的經驗，該研究經過腹腔在機器人直視下離斷提肛肌，使俯臥位會陰操作的難度大大降低，除1例患者有輕微會陰傷口感染外，無其他圍手術期并發癥發生。國內池畔等[23]報道6例不翻身腹腔鏡ELAPE，也取得了較好的效果。為避免翻身環節，又能達到精確切除提肛肌，筆者研究小組[24]嘗試采用雙腹腔鏡ELAPE，即經腹部腹腔鏡和經肛門微創手術通路使用腹腔鏡同時進行操作，不用術中翻身而又能保證手術根治性和安全性，通過對10例低位直腸癌患者的研究發現，雙腹腔鏡ELAPE的手術時間平均206 min，術中出血平均120 mL，術后住院時間平均12 d，無術中穿孔發生，CRM均為陰性，術后隨訪平均10個月（8～16個月），會陰切口感染1例，無盆底疝和盆底膨出。從上述研究來看，無論是腹腔鏡技術還是機器人輔助技術，在精湛的技術前提下，均可實施ELAPE，且不增加手術并發癥和降低手術質量；雙腹腔鏡技術的提出，為ELAPE的探索提供了新的研究方向。對上述技術的安全性、有效性和長期生存結果的客觀評價尚需進一步的研究來證實。
5 ELAPE后的并發癥
與傳統APR的區別在于ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，因此可能增加下列并發癥的發生。
5.1 會陰部傷口并發癥
文獻[25]報道，傳統APR后直接縫合會陰傷口的并發癥發生率為14%～80%，其原因為：切除肛管直腸后形成由骨性結構圍繞的空腔，在此處的積血、積液容易導致盆腔膿腫、傷口感染和會陰部竇道。由于ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，會陰缺損更大，直接縫合會陰傷口相關并發癥可能更高。目前的部分研究和綜述[5, 10, 15, 17]認為，ELAPE后的會陰傷口并發癥，尤其是傷口感染和裂開的發生率明顯升高。但也有研究、綜述、meta分析的結果卻各不相同，尤其是2011年Stelzner等[12]的綜述、2014年Yu等[13]和Huang等[14]的meta分析指出，ELAPE和APR的會陰傷口并發癥無顯著差別。產生上述不同結果的原因與入組患者差別、術式選擇（開放或腹腔鏡）、會陰操作體位不同和重建盆底方式不同可能有關。而綜述和meta分析的結果差異可能與納入分析文獻的標準不同有關。不同的盆底重建技術可能會降低會陰傷口并發癥，但最理想的技術仍不確定。文獻[26-27]報道，會陰部切口疝在APR患者中的發生率通常低于1%，但在ELAPE患者中約為4%。隨著腹腔鏡技術的逐步推廣，使小腸在盆腔的粘連減少，患者存活時間的延長，但會陰切口疝的發生率可能會進一步增加。
5.2 泌尿生殖功能障礙
ELAPE遵循TME的原則，在腹部操作中對神經損傷的概率與APR相同，不同之處在于ELAPE的會陰操作范圍較大，陰部神經和盆叢的分支（血管神經束）靠近前方的切除平面，被損傷的概率較大，導致ELAPE后會陰部并發癥的發生率升高，可能增加性功能障礙、尿潴留等術后并發癥的發生。Lange等[28]的綜述分析指出，與低位前切除術相比，傳統APR后的泌尿生殖功能障礙發生率明顯升高（59%～90%），可能與提肛肌切除、永久性造口造成患者的心理障礙和盆腔自主神經損傷有關，而擴大會陰部切除范圍的ELAPE可能會進一步增加該并發癥的發生率。Jensen等[29]報道，ELAPE后即刻性功能障礙的發生率男性為47%（8/17），女性為14%（2/14）。王振軍等[11]的研究也指出，ELAPE后的性功能障礙發生率達74%，尿潴留發生率達40%。上述研究表明，ELAPE在切除更多組織的同時，有可能增加盆腔自主神經損傷的發生率。雖然歐洲的多中心研究[5]報道ELAPE后的泌尿生殖功能障礙發生率為30%，但該研究中有76%的患者未接受此項評價。對ELAPE后泌尿生殖功能影響的研究也有不同意見。Vaughan-Shaw等[20]比較了20例傳統APR和16例ELAPE，發現二者的泌尿生殖功能障礙在術后均明顯增加，但二者間無顯著差別。Yu等[13]對ELAPE和傳統APR進行了meta分析，目的是判斷ELAPE的安全性，發現二者的術后膀胱功能和性功能障礙均無顯著差別。
5.3 骶尾部慢性疼痛
從目前的文獻報道來看，骶尾部慢性疼痛是ELAPE后的特有并發癥。Welsch等[19]回顧性分析了30例ELAPE，術中切除尾骨，術后會陰部慢性疼痛的發生率高達50%。Jensen等[29]報道了使用生物補片重建53例ELAPE后盆底缺損的經驗，術后獲得隨訪31例，會陰部慢性疼痛13例（42%），3～56個月（平均8個月）后緩解，僅有1例疼痛未緩解，認為會陰部疼痛與采用Permacol補片重建盆底有關，也可能與所有患者切除尾骨有關。筆者研究小組的單中心隨機對照研究[10]發現，術后會陰部慢性疼痛是ELAPE后最常見的并發癥，發生率高達51.4%，明顯高于傳統APR（6.3%）。在隨后的多中心前瞻性研究[11]中發現，ELAPE后會陰部慢性疼痛發生率高達46.1%，患者在術后感到骶尾部慢性疼痛，相當長時間內難以下坐，甚至需要口服鎮痛藥物；隨著時間延長，骶尾部慢性疼痛率由術后3個月時的46.1%下降至12個月時的13.7%，VAS評分亦顯著降低，表明大多數患者的術后慢性疼痛可隨時間延長逐漸緩解。分析ELAPE后會陰部慢性疼痛的主要原因可能與骶尾骨切除、生物補片致使炎性因子激活、會陰部神經損傷、提肛肌和坐骨直腸窩脂肪被廣泛切除、以及將補片縫合至盆壁有關，而骶尾骨切除可能是最主要的原因之一。我們的多中心前瞻性研究[11]也發現，術中骶尾骨切除與骶尾部慢性疼痛的發生密切相關。雖然有眾多研究表明保留骶尾骨也可以安全實施ELAPE操作，但切除骶尾骨提供了更大的操作空間，使手術較為快捷。
6 個體化ELAPE技術的提出
在臨床實踐和解剖學研究的基礎上，結合低位直腸癌的垂直浸潤深度和環周生長情況，我們提出了個體化ELAPE的觀點（圖 1）[30]。
從低位直腸癌垂直浸潤深度方面考慮：①若腫瘤僅侵犯直腸系膜或外括約肌，未侵犯坐骨直腸窩脂肪或提肛肌（T3分期），會陰部的操作可沿外括約肌外側和提肛肌下緣游離，保留部分坐骨直腸窩脂肪，同時可保留與盆側壁附著的提肛肌，以保護走行在提肛肌與盆側壁之間的陰部神經，見圖 1A。②若腫瘤已侵犯或侵透提肛肌，或侵透肛門外括約肌（T4分期），則應按照經典的ELAPE的操作界限進行，以保證腫瘤的根治性，但在切斷提肛肌盆側壁的起點時，應注意對陰部神經的保護。
從低位直腸癌環周生長情況來考慮：①若腫瘤局限于一側直腸壁，對該側的切除平面應按照經典的ELAPE操作平面進行，而對側的切除平面可靠近直腸，增加坐骨直腸窩脂肪和提肛肌的保留量，見圖 1B。②若腫瘤局限于直腸前壁，骶尾骨可不做切除，予以保留，以減少術后慢性會陰部疼痛的發生。③若腫瘤局限于直腸后壁，應切除尾骨或S4-5骶骨，前壁的切除平面則應盡可能貼近直腸，以減少對陰部神經分支和神經血管束的損傷。④若腫瘤侵犯直腸環周（多數情況下），應按照經典的ELAPE的操作平面實施手術，術中應注意對陰部神經和神經血管束的保護。該術式的確切療效有待于進一步的深入研究來證實。
7 小結
總之，無論理論上或初步的臨床研究結果均提示，ELAPE有可能從根本上解決傳統APR局部復發率高、生存率低的問題，眾多的爭論恰恰表明有必要對ELAPE進行深入的研究。當前在開展ELAPE的同時，應制定ELAPE手術的切除范圍和手術操作要點，在保證根治性的前提下，減少對患者的創傷，降低術后患者盆腔和會陰神經損傷相關的并發癥發生率。
