引用本文： 史立暉, 李智, 張騰, 張曉君, 顧岳山. 鉬靶X線導絲定位切除觸診陰性乳腺病灶的臨床應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1299-1301. doi: 10.7507/1007-9424.20140312 復制
利用鉬靶X線攝片及時診治乳腺觸診陰性病灶，是乳腺癌早診早治工作的更高要求。北京市通州區婦幼保健院2002年1月至2013年10月期間共完成了291例（299個）臨床觸診陰性乳腺病灶的定位切除和病理學檢查，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組291例患者均為女性，年齡27～71歲，中位年齡48歲。因乳房脹痛或健康體檢就診，查體乳腺內未觸及腫物，均經鉬靶X線（美國GE公司Senographe DS）發現299個病灶，左側150個，右側141個，雙側8個。病灶以鈣化、結節及局部組織結構紊亂為主。鉬靶攝片乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分級均為3級以上。
1.2 儀器設備
美國GE公司（Senographe DS）鉬靶機；寶雅定位導絲，20 G×10 cm。
1.3 鉬靶X線下乳腺病灶的定位與切除
經鉬靶X線發現乳腺病灶，通過閱片，分析比較乳腺頭尾位（CC）位或側斜位（ML）位哪個方向更易放置定位針、進針長度及手術。明確方向后，將乳腺內病灶的位置確定于儀器坐標框內，根據坐標明確進針點。穿刺點皮膚常規消毒，穿刺針平行于胸壁方向經皮刺入，當針尖到達計算的深度時停止進針，攝片觀察穿刺針的位置，位置合適便拔出穿刺針，將帶有倒鉤的金屬定位線留在乳腺內，然后拍攝另一位置片供手術參考。患者入手術室，取仰臥位，以金屬定位導絲末端為中心切除周圍2 cm范圍的組織，同時要考慮到病灶大小。切除組織經鉬靶照像，若發現病灶未切除或切除不凈則進行補切。本組2例發現病灶切除不完整，經補切后病灶完整切除。標本均行病理學檢查，若診斷為乳腺癌則行保乳手術或改良根治術。
X線BI-RADS分級4級及以上者考慮乳腺癌可能性大，以病理組織學診斷結果為金標準，按鉬靶X線診斷乳腺癌的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）和真陰性值（TN）計算X線導絲定位技術診斷乳腺癌的靈敏度（Sen）=TP/（TP+FN）、特異度（Sep）=TN/（FP+TN）以及診斷比值比（DOR）=（TP×TN）/（FP×FN）。
1.4 乳腺癌患者的術后隨訪
本組乳腺癌病例均進行術后隨訪，術后3年內每3個月復查1次，3年以后6個月至1年復查1次。復查內容主要包括體檢、腫瘤標志物、肝腎功能、腹部及婦科彩超等，胸部和乳腺X線檢查，保乳患者術后半年即行乳腺X線檢查，以后每年1次。每年選擇性行全身骨掃描。
2 結果
2.1 乳腺病灶X線表現及病理學診斷
299個病灶中簇狀或彌漫細點狀鈣化137個，鈣化點直徑均小于0.1 cm，2粒至多粒成簇不等，鈣化灶位置各異，外上象限居多；單純結節130個，結節合并鈣化灶20個，局限性致密或結構紊亂病灶12個。299個病灶中良性病變257個（251例），占85.95%（257/299）；乳腺癌42個（40例），占14.05%（42/299），其中原位癌22個（52.38%，22/42），浸潤癌Ⅰ期13個（30.95%，13/42），Ⅱ期4個（9.52%，4/42），Ⅲ期3個（7.15%，3/42）。以鈣化為主要表現者惡性病變中占76.19%（32/42），良性病變中占40.86%（105/257），P < 0.05。乳腺癌分期按照AJCC第6版乳腺癌分期標準[1]，其中7個Ⅱ、Ⅲ期病灶均表現為彌漫細點狀多形鈣化，病理提示病變區域見散在浸潤癌灶，癌灶長徑介于0.2～0.5 cm，但腋窩淋巴結有轉移；Ⅲ期病例轉移淋巴結≥4枚。本組病例299個病灶中鉬靶X線診斷乳腺癌的TP為39個，FP為12個，FN為3個，TN為245個；其診斷乳腺癌的靈敏度為92.86%（39/42）；特異度為95.33%（245/257），診斷比值比（DOR）為265.42。具體見表 1。
表1
299個乳腺病灶鉬靶X線表現及病理診斷結果
2.2 乳腺癌患者的隨訪結果
本組40例乳腺癌患者均獲隨訪，隨訪時間5～140個月，中位隨訪時間94個月；僅2例Ⅲ期乳腺癌患者分別于術后15個月及12個月出現骨轉移或肺轉移，但經相應治療仍然生存，2例患者已分別帶瘤生存26個月及16個月。其余患者未見腫瘤復發及轉移。
3 討論
鉬靶對乳腺病變檢查的準確率達90%以上[2]，鉬靶引導導絲定位切除術是診斷觸診陰性乳腺病灶的金標準方法[3]。本研究利用X線導絲定位切除活檢病灶299個，惡性病灶占14.05％（42/299），其中導管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）22個，占52.38%（22/42），與文獻[4-5]報道相符。DCIS惡性上皮細胞未突破基膜，缺乏轉移潛能[6-7]，通過及時診治DCIS可以降低乳腺癌的病死率[8]，否則約有53％發展為浸潤性癌[9]。本組病例中20個浸潤性癌灶中Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌共17個，占85.00%，均屬于早期乳腺癌，預后良好。其生存率較同時期可觸及腫塊的乳腺癌高[10]。鉬靶導絲定位病灶活檢技術可提高惡性病變早期診斷率，有利于乳腺癌的二級預防，且DCIS行局部擴大切除、單純乳房切除等即可治愈，部分早期癌也可以避免淋巴結清掃及化療等，提高了患者的生活質量。
乳腺非典型增生（ADH）為乳腺癌前病變[11]。ADH一般占以鈣化為主要表現觸診陰性病變的16.21%[4]，本組中為17.83％（28/157），與報道相近。ADH潛在發展為浸潤性癌的相對危險度（RR）為4.0～5.0 [12]，有3.7％～22.0％的ADH患者發展為浸潤性癌[13]。鉬靶導絲定位技術可以提高ADH的檢出率，避免其進展為乳腺癌，間接降低了乳腺癌的發病率。
觸診陰性乳腺癌多有鈣化，鉬靶對鈣化的敏感度目前尚無其他影像學檢查手段可以代替[14]。本組病例中，惡性病變中以鈣化為主要表現者占76.19%（32/42），良性病變占40.86%（105/257），經卡方檢驗，兩者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。線形沿導管排列、簇狀分布，或多形性不均質、粗糙、蠕蟲狀等鈣化是乳腺癌典型的X線表現[15]，利用X線導絲定位技術指導手術切除鈣化病灶，可提高觸診陰性乳腺癌診斷的準確性，有助于其合理治療。
綜上所述，應用X線導絲定位技術可提高觸診陰性乳腺病灶的早期診斷率以及對病灶的定位，進而得以早期診治潛在的乳腺疾病，在二級醫院開展該技術，促進了乳腺癌前病變、乳腺原位癌及早期乳腺癌診治的“重心下移”，乳腺癌早診早治可以大大降低疾病治療成本，促進了乳腺癌的二級預防。
利用鉬靶X線攝片及時診治乳腺觸診陰性病灶，是乳腺癌早診早治工作的更高要求。北京市通州區婦幼保健院2002年1月至2013年10月期間共完成了291例（299個）臨床觸診陰性乳腺病灶的定位切除和病理學檢查，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組291例患者均為女性，年齡27～71歲，中位年齡48歲。因乳房脹痛或健康體檢就診，查體乳腺內未觸及腫物，均經鉬靶X線（美國GE公司Senographe DS）發現299個病灶，左側150個，右側141個，雙側8個。病灶以鈣化、結節及局部組織結構紊亂為主。鉬靶攝片乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分級均為3級以上。
1.2 儀器設備
美國GE公司（Senographe DS）鉬靶機；寶雅定位導絲，20 G×10 cm。
1.3 鉬靶X線下乳腺病灶的定位與切除
經鉬靶X線發現乳腺病灶，通過閱片，分析比較乳腺頭尾位（CC）位或側斜位（ML）位哪個方向更易放置定位針、進針長度及手術。明確方向后，將乳腺內病灶的位置確定于儀器坐標框內，根據坐標明確進針點。穿刺點皮膚常規消毒，穿刺針平行于胸壁方向經皮刺入，當針尖到達計算的深度時停止進針，攝片觀察穿刺針的位置，位置合適便拔出穿刺針，將帶有倒鉤的金屬定位線留在乳腺內，然后拍攝另一位置片供手術參考。患者入手術室，取仰臥位，以金屬定位導絲末端為中心切除周圍2 cm范圍的組織，同時要考慮到病灶大小。切除組織經鉬靶照像，若發現病灶未切除或切除不凈則進行補切。本組2例發現病灶切除不完整，經補切后病灶完整切除。標本均行病理學檢查，若診斷為乳腺癌則行保乳手術或改良根治術。
X線BI-RADS分級4級及以上者考慮乳腺癌可能性大，以病理組織學診斷結果為金標準，按鉬靶X線診斷乳腺癌的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）和真陰性值（TN）計算X線導絲定位技術診斷乳腺癌的靈敏度（Sen）=TP/（TP+FN）、特異度（Sep）=TN/（FP+TN）以及診斷比值比（DOR）=（TP×TN）/（FP×FN）。
1.4 乳腺癌患者的術后隨訪
本組乳腺癌病例均進行術后隨訪，術后3年內每3個月復查1次，3年以后6個月至1年復查1次。復查內容主要包括體檢、腫瘤標志物、肝腎功能、腹部及婦科彩超等，胸部和乳腺X線檢查，保乳患者術后半年即行乳腺X線檢查，以后每年1次。每年選擇性行全身骨掃描。
2 結果
2.1 乳腺病灶X線表現及病理學診斷
299個病灶中簇狀或彌漫細點狀鈣化137個，鈣化點直徑均小于0.1 cm，2粒至多粒成簇不等，鈣化灶位置各異，外上象限居多；單純結節130個，結節合并鈣化灶20個，局限性致密或結構紊亂病灶12個。299個病灶中良性病變257個（251例），占85.95%（257/299）；乳腺癌42個（40例），占14.05%（42/299），其中原位癌22個（52.38%，22/42），浸潤癌Ⅰ期13個（30.95%，13/42），Ⅱ期4個（9.52%，4/42），Ⅲ期3個（7.15%，3/42）。以鈣化為主要表現者惡性病變中占76.19%（32/42），良性病變中占40.86%（105/257），P < 0.05。乳腺癌分期按照AJCC第6版乳腺癌分期標準[1]，其中7個Ⅱ、Ⅲ期病灶均表現為彌漫細點狀多形鈣化，病理提示病變區域見散在浸潤癌灶，癌灶長徑介于0.2～0.5 cm，但腋窩淋巴結有轉移；Ⅲ期病例轉移淋巴結≥4枚。本組病例299個病灶中鉬靶X線診斷乳腺癌的TP為39個，FP為12個，FN為3個，TN為245個；其診斷乳腺癌的靈敏度為92.86%（39/42）；特異度為95.33%（245/257），診斷比值比（DOR）為265.42。具體見表 1。
表1
299個乳腺病灶鉬靶X線表現及病理診斷結果
2.2 乳腺癌患者的隨訪結果
本組40例乳腺癌患者均獲隨訪，隨訪時間5～140個月，中位隨訪時間94個月；僅2例Ⅲ期乳腺癌患者分別于術后15個月及12個月出現骨轉移或肺轉移，但經相應治療仍然生存，2例患者已分別帶瘤生存26個月及16個月。其余患者未見腫瘤復發及轉移。
3 討論
鉬靶對乳腺病變檢查的準確率達90%以上[2]，鉬靶引導導絲定位切除術是診斷觸診陰性乳腺病灶的金標準方法[3]。本研究利用X線導絲定位切除活檢病灶299個，惡性病灶占14.05％（42/299），其中導管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）22個，占52.38%（22/42），與文獻[4-5]報道相符。DCIS惡性上皮細胞未突破基膜，缺乏轉移潛能[6-7]，通過及時診治DCIS可以降低乳腺癌的病死率[8]，否則約有53％發展為浸潤性癌[9]。本組病例中20個浸潤性癌灶中Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌共17個，占85.00%，均屬于早期乳腺癌，預后良好。其生存率較同時期可觸及腫塊的乳腺癌高[10]。鉬靶導絲定位病灶活檢技術可提高惡性病變早期診斷率，有利于乳腺癌的二級預防，且DCIS行局部擴大切除、單純乳房切除等即可治愈，部分早期癌也可以避免淋巴結清掃及化療等，提高了患者的生活質量。
乳腺非典型增生（ADH）為乳腺癌前病變[11]。ADH一般占以鈣化為主要表現觸診陰性病變的16.21%[4]，本組中為17.83％（28/157），與報道相近。ADH潛在發展為浸潤性癌的相對危險度（RR）為4.0～5.0 [12]，有3.7％～22.0％的ADH患者發展為浸潤性癌[13]。鉬靶導絲定位技術可以提高ADH的檢出率，避免其進展為乳腺癌，間接降低了乳腺癌的發病率。
觸診陰性乳腺癌多有鈣化，鉬靶對鈣化的敏感度目前尚無其他影像學檢查手段可以代替[14]。本組病例中，惡性病變中以鈣化為主要表現者占76.19%（32/42），良性病變占40.86%（105/257），經卡方檢驗，兩者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。線形沿導管排列、簇狀分布，或多形性不均質、粗糙、蠕蟲狀等鈣化是乳腺癌典型的X線表現[15]，利用X線導絲定位技術指導手術切除鈣化病灶，可提高觸診陰性乳腺癌診斷的準確性，有助于其合理治療。
綜上所述，應用X線導絲定位技術可提高觸診陰性乳腺病灶的早期診斷率以及對病灶的定位，進而得以早期診治潛在的乳腺疾病，在二級醫院開展該技術，促進了乳腺癌前病變、乳腺原位癌及早期乳腺癌診治的“重心下移”，乳腺癌早診早治可以大大降低疾病治療成本，促進了乳腺癌的二級預防。
