引用本文： 龔江波, 吳相柏, 徐繼宗, 張帥, 吳利達, 魏亞元, 王志, 陳巧. 腹股溝直疝突入陰囊12例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1297-1298. doi: 10.7507/1007-9424.20140311 復制
腹股溝直疝是腹股溝疝的一種常見類型。《黃家駟外科學》及《外科學》教材均在直疝和斜疝的鑒別診斷中強調“直疝疝囊不突入陰囊”[1-2]。但是有文獻[3]卻報道直疝可突入陰囊，其發生率為1.7%。筆者對三峽大學第二人民醫院2005年6月至2013年6月期間收治的353例次腹股溝直疝患者的臨床資料進行了回顧性分析，其中有12例次直疝疝囊突入了陰囊，發生率為3.4%，現就其發生的可能原因分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組納入分析的353例次腹股溝直疝患者均為男性，年齡為（65.4±5.3）歲（21～82歲）。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組的分型標準[4]，其中Ⅰ型11例次，Ⅱ型39例次，Ⅲ型282例次，Ⅳ型21例次。在這353例次腹股溝直疝患者中出現直疝疝囊突入陰囊者12例次，其中單純直疝9例次，馬鞍疝3例次；馬鞍疝均以直疝為主要疝并突入陰囊，其合并的斜疝疝環口及疝囊均較小，未突入陰囊。
1.2 方法
根據疝囊是否突入陰囊將本組353例次腹股溝直疝患者分為突入陰囊組和未突入陰囊組2組，然后就患者的年齡、病程、疝環及疝囊大小、合并基礎疾病等情況對2組患者進行對比，分析直疝突入陰囊的可能原因，并初步探討突入陰囊的直疝的手術修補方法。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
353例次腹股溝直疝患者均經手術證實為直疝。疝囊未突入陰囊組341例次，占96.6%，其中術前準確診斷為直疝273例次，術前診斷正確率為80.1%；疝囊突入陰囊組12例次，發生率為3.4%，術前均誤診為斜疝，術前診斷正確率為0。突入陰囊組12例次中采用“疝環充填+平片”修補術1例次，其余11例次均采用腹膜前修補術（修補“恥骨肌孔”）。術后隨訪6～60個月，平均37個月，無復發病例。
2組患者的年齡、病程、疝環口大小的和疝囊大小比較結果見表 1，疝環直徑和疝囊最長徑均以術中測量結果為準。由表 1可見，突入陰囊組患者的年齡、病程、疝環口和疝囊要大或長于未突入陰囊組（P < 0.05）；突入陰囊組患者合并慢性支氣管炎、前列腺增生以及便秘者所占的比例均高于未突入陰囊組（P < 0.05）。
表1
2組患者的臨床資料比較
2 討論
外科專著和教材都把疝囊突出途徑和是否突入陰囊作為直疝和斜疝的鑒別要點之一。在臨床工作中我們發現，直疝也可以突入陰囊，這增加了術前準確鑒別直、斜疝的難度。
發生直疝突入陰囊的可能原因為：直疝疝囊位于輸精管、精索血管及精索內筋膜的后方，表面為薄弱的腹橫筋膜。對于高齡、病程長，同時合并慢性支氣管炎、慢性便秘、前列腺增生癥等腹內壓長期增高的患者，由于高壓的疝內容物反復沖擊疝環和疝囊，直疝疝囊表面的腹橫筋膜變得更加薄弱，疝環缺損和疝囊會越來越大[5]；在其前方由于受到堅韌的腹外斜肌腱膜的阻擋，巨大的疝囊即突向相對薄弱的外環口，并在精索后方突入位置更低、組織疏松的陰囊[6]。本組病例中突入陰囊組患者的年齡、病程、疝環口和疝囊要大或長于未突入陰囊組（P < 0.05），且合并慢性支氣管炎、前列腺增生及便秘者所占比例高于未突入陰囊組（P < 0.05）。
從疝突出的路徑來看，腹股溝斜疝是從腹壁下動脈外側的內環口經由腹股溝管、外環口突入陰囊，其突出路徑狹長。直疝是從腹壁下動脈內側的直疝三角直接由后向前突出于體表，其突出路徑相對短直且基底寬大[7-8]。故直疝和斜疝疝囊突入陰囊的解剖層次不同。斜疝疝囊位于精索內，外面包繞著精索內筋膜及提睪肌，疝囊后方腹橫筋膜相對完整；而直疝疝囊位于腹橫筋膜深面，由直疝三角直接由后向前突出，突破外環口進入陰囊，所以突入陰囊的直疝疝囊位于精索內筋膜之外，疝囊表面僅覆一層薄弱的腹橫筋膜而無精索內筋膜包繞[9]。
國外研究[10-11]也認為，深環壓迫實驗和疝囊是否突入陰囊在鑒別直、斜疝方面有一定誤診率。隨著影像學的發展，彩超和CT可根據疝囊與腹壁下血管的解剖關系直觀地鑒別直、斜疝[12]，而不論其疝囊是否突入陰囊。亦正是基于多年的臨床實踐，筆者認為教科書主觀地強調“直疝不突入陰囊”這一觀點是不全面的，應該讓醫學生們知道在大多數情況下直疝不突入陰囊，但在少數情況下是可以突入陰囊的，多見于病史長且合并慢性支氣管炎、便秘、前列腺增生等腹內壓長期增高的高齡患者。
隨著對腹股溝疝解剖和發病機理研究的不斷深入，腹膜前“恥骨肌孔”修補理念的提出是近年來腹股溝疝無張力修補手術方法的重大進展[13-14]。因為突入陰囊的直疝患者多為疝環缺損大、疝囊巨大，同時合并有慢性致腹內壓增高的疾病，所以應選擇以修補“恥骨肌孔”為目的的“腹膜前間隙疝無張力修補”術式為宜，以期降低復發率[15]。本組12例次腹股溝直疝疝囊突入陰囊者中有11例次采用腹膜前修補術，均取得滿意療效。
腹股溝直疝是腹股溝疝的一種常見類型。《黃家駟外科學》及《外科學》教材均在直疝和斜疝的鑒別診斷中強調“直疝疝囊不突入陰囊”[1-2]。但是有文獻[3]卻報道直疝可突入陰囊，其發生率為1.7%。筆者對三峽大學第二人民醫院2005年6月至2013年6月期間收治的353例次腹股溝直疝患者的臨床資料進行了回顧性分析，其中有12例次直疝疝囊突入了陰囊，發生率為3.4%，現就其發生的可能原因分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組納入分析的353例次腹股溝直疝患者均為男性，年齡為（65.4±5.3）歲（21～82歲）。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組的分型標準[4]，其中Ⅰ型11例次，Ⅱ型39例次，Ⅲ型282例次，Ⅳ型21例次。在這353例次腹股溝直疝患者中出現直疝疝囊突入陰囊者12例次，其中單純直疝9例次，馬鞍疝3例次；馬鞍疝均以直疝為主要疝并突入陰囊，其合并的斜疝疝環口及疝囊均較小，未突入陰囊。
1.2 方法
根據疝囊是否突入陰囊將本組353例次腹股溝直疝患者分為突入陰囊組和未突入陰囊組2組，然后就患者的年齡、病程、疝環及疝囊大小、合并基礎疾病等情況對2組患者進行對比，分析直疝突入陰囊的可能原因，并初步探討突入陰囊的直疝的手術修補方法。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
353例次腹股溝直疝患者均經手術證實為直疝。疝囊未突入陰囊組341例次，占96.6%，其中術前準確診斷為直疝273例次，術前診斷正確率為80.1%；疝囊突入陰囊組12例次，發生率為3.4%，術前均誤診為斜疝，術前診斷正確率為0。突入陰囊組12例次中采用“疝環充填+平片”修補術1例次，其余11例次均采用腹膜前修補術（修補“恥骨肌孔”）。術后隨訪6～60個月，平均37個月，無復發病例。
2組患者的年齡、病程、疝環口大小的和疝囊大小比較結果見表 1，疝環直徑和疝囊最長徑均以術中測量結果為準。由表 1可見，突入陰囊組患者的年齡、病程、疝環口和疝囊要大或長于未突入陰囊組（P < 0.05）；突入陰囊組患者合并慢性支氣管炎、前列腺增生以及便秘者所占的比例均高于未突入陰囊組（P < 0.05）。
表1
2組患者的臨床資料比較
2 討論
外科專著和教材都把疝囊突出途徑和是否突入陰囊作為直疝和斜疝的鑒別要點之一。在臨床工作中我們發現，直疝也可以突入陰囊，這增加了術前準確鑒別直、斜疝的難度。
發生直疝突入陰囊的可能原因為：直疝疝囊位于輸精管、精索血管及精索內筋膜的后方，表面為薄弱的腹橫筋膜。對于高齡、病程長，同時合并慢性支氣管炎、慢性便秘、前列腺增生癥等腹內壓長期增高的患者，由于高壓的疝內容物反復沖擊疝環和疝囊，直疝疝囊表面的腹橫筋膜變得更加薄弱，疝環缺損和疝囊會越來越大[5]；在其前方由于受到堅韌的腹外斜肌腱膜的阻擋，巨大的疝囊即突向相對薄弱的外環口，并在精索后方突入位置更低、組織疏松的陰囊[6]。本組病例中突入陰囊組患者的年齡、病程、疝環口和疝囊要大或長于未突入陰囊組（P < 0.05），且合并慢性支氣管炎、前列腺增生及便秘者所占比例高于未突入陰囊組（P < 0.05）。
從疝突出的路徑來看，腹股溝斜疝是從腹壁下動脈外側的內環口經由腹股溝管、外環口突入陰囊，其突出路徑狹長。直疝是從腹壁下動脈內側的直疝三角直接由后向前突出于體表，其突出路徑相對短直且基底寬大[7-8]。故直疝和斜疝疝囊突入陰囊的解剖層次不同。斜疝疝囊位于精索內，外面包繞著精索內筋膜及提睪肌，疝囊后方腹橫筋膜相對完整；而直疝疝囊位于腹橫筋膜深面，由直疝三角直接由后向前突出，突破外環口進入陰囊，所以突入陰囊的直疝疝囊位于精索內筋膜之外，疝囊表面僅覆一層薄弱的腹橫筋膜而無精索內筋膜包繞[9]。
國外研究[10-11]也認為，深環壓迫實驗和疝囊是否突入陰囊在鑒別直、斜疝方面有一定誤診率。隨著影像學的發展，彩超和CT可根據疝囊與腹壁下血管的解剖關系直觀地鑒別直、斜疝[12]，而不論其疝囊是否突入陰囊。亦正是基于多年的臨床實踐，筆者認為教科書主觀地強調“直疝不突入陰囊”這一觀點是不全面的，應該讓醫學生們知道在大多數情況下直疝不突入陰囊，但在少數情況下是可以突入陰囊的，多見于病史長且合并慢性支氣管炎、便秘、前列腺增生等腹內壓長期增高的高齡患者。
隨著對腹股溝疝解剖和發病機理研究的不斷深入，腹膜前“恥骨肌孔”修補理念的提出是近年來腹股溝疝無張力修補手術方法的重大進展[13-14]。因為突入陰囊的直疝患者多為疝環缺損大、疝囊巨大，同時合并有慢性致腹內壓增高的疾病，所以應選擇以修補“恥骨肌孔”為目的的“腹膜前間隙疝無張力修補”術式為宜，以期降低復發率[15]。本組12例次腹股溝直疝疝囊突入陰囊者中有11例次采用腹膜前修補術，均取得滿意療效。
