引用本文： 吳全, 趙景明, 郭晏同, 徐奇奇, 付強, 劉寶岳. 1例原發于肝臟的血管周上皮樣細胞腫瘤的診治分析附文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1302-1304. doi: 10.7507/1007-9424.20140313 復制
血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epitheliod cell tumor，PEComa）是一類罕見的間質腫瘤[1]，組織學形態上，腫瘤由大量圓形或卵圓形上皮樣細胞構成，細胞漿富含透明嗜酸性顆粒，細胞核對肌源性及黑色素細胞腫瘤標志物抗原HMB-45、Melan-A及SMA染色陽性，這類細胞的起源并不明確，因鏡下呈現上述特殊形態而得名。目前將血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、透明細胞糖腫瘤（clear-cell“sugar”tumor，CCST）以及透明細胞平滑肌黑色素瘤均統稱為PEComa，PEComa可發生于身體的多個部位，如肺、子宮、腎臟、前列腺等，但是原發于肝臟者十分罕見。世界范圍內目前公開報道的病例不足200例[2]，文獻中大多提及以現有的臨床檢查技術在術前很難做出正確診斷，幾乎完全依賴病理學檢查。2013年9月，筆者所在醫院收治了1例臨床診斷為錯構瘤的肝占位病例，術后經病理學檢查證實為PEComa，現總結報道如下，并結合文獻復習，希望對肝臟外科醫師能有所幫助和借鑒。
1 病例資料
患者，男，43歲。入院前1個半月因右上腹痛、發熱在外院就診時發現膽囊炎伴膽囊多發結石及肝左葉占位病變，經禁食、抗炎、補液等治療后腹痛癥狀緩解，為進一步治療肝占位病變而轉診筆者所在醫院。患者入院時無不適主訴及腹部體征；血常規、肝功能和腫瘤標志物AFP、CEA、CA199、CA125等指標均在正常范圍。外院B超檢查提示肝左葉實性腫物，直徑約4 cm，包膜完整，血流豐富，肝血管瘤可能性大。進一步行CT檢查顯示，腫瘤呈類圓形低密度灶，位于左肝內葉（Ⅳb段），左門靜脈分支緊鄰腫瘤但未受侵犯，邊界清楚，內部質地不均、可見脂肪及中央結節狀軟組織密度影；增強動脈期和門靜脈期病灶呈輕度、不均一強化，考慮為錯構瘤（圖 1）。遂在腹腔鏡下行肝臟腫瘤切除術，術中探查見腫瘤位于肝左葉下緣臟面，凸出肝表面，深黃色結節狀外觀（圖 2）。用5 mm鈍頭Ligasure（Coviden，USA）沿腫瘤邊緣1.5 cm行銳性切割直至將其完整切除，手術過程中未行肝門阻斷。切除之腫瘤剖面呈黃白色，不平整，無壞死；石蠟病理學檢查結果：腫瘤細胞呈巢狀分布，大部分細胞形態呈上皮樣，細胞漿寬、空亮，細胞中度異性，另見脂肪及平滑肌樣組織，間質富于纖維血管成分，有浸潤性生長的表現，見圖 3A；特殊染色：人黑色素瘤相關抗原〔HMB45（呈灶狀+）〕、人黑色素瘤標志物〔Melan-A（+）〕，如圖 3B、3C所示，S-100（+）、波形蛋白〔Vimentin（+）〕、平滑肌細胞抗體〔Actin-SM（+）〕、AFP（-）、CD34（-），增殖指數Ki67（+2%），符合PEComa的診斷。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后第7天出院，目前已隨訪5個月，未見局部復發及遠隔臟器轉移。
圖1
示肝臟CT掃描結果。A1及A2 ：CT平掃，A1中見肝左內葉（Ⅳb段）腫瘤（白箭），其內密度不均，大部分為脂肪組織成分，少部分為結節狀的實性軟組織成分（綠箭）；A2為A1的相鄰層面，可見實性結節呈分葉狀（綠箭）；B1及B2：動脈期，系2個相鄰層面，見脂肪組織成分不增強，實性結節成分不同程度的輕度增強（綠箭）；C1及C2：門靜脈期，系2個相鄰層面，見實性結節成分增強較動脈期有不同程度的衰減（綠箭）??圖 2?示術中探查所見??圖 3?示腫瘤組織的HE及免疫組織化學染色結果。3A：HE×20；3B：HMB45陽性（IHC×20）；3C：MelanA陽性（IHC×20）
2 討論
肝PEComa起病隱匿且缺乏特異臨床表現，隨著腫瘤生長增大可能會產生一系列的壓迫癥狀和體征，如腹脹、腹部包塊、腫瘤破裂出血等[3-4]，發生于腎和肺的PEComa常見于結節性硬化患者[5]。本例患者的肝臟病灶因膽囊炎腹痛行B超檢查偶然發現，與文獻報道的本病發現規律相類似。臨床上本病診斷十分困難，CT掃描是首選的檢查方法。在平掃成像上可觀察到腫瘤病灶呈低密度，界限清晰，內部質地多不均一，當肝臟合并有脂肪樣變時，病灶可呈等密度改變；增強動脈期見病灶不均一強化；門靜脈期表現因病灶內部含脂肪、血管成分的比例不同差異較大，持續強化或強化衰減而呈現等密度或低密度征象[6]。臨床上將本病診斷為血管瘤或肝癌者亦不少見。本例患者的CT表現顯示腫瘤含較多的脂肪成分而考慮為錯構瘤，但錯構瘤常伴隨鈣化表現和兒童好發的特點[7]，因此當具備上述這些特征時錯構瘤成立的可能性則更大，若當腫瘤僅富含脂肪成分時還應想到有PEComa的可能。磁共振（MRI）檢查能提供多序列成像，對軟組織腫瘤的顯示及定性診斷方面較CT有優勢，對本病的診斷正確率略高于CT，因此MRI應視為幫助本病診斷的有效補充手段。腫瘤在T1加權像顯示為低信號，T2加權像和彌散加權像上呈高信號，增強后T1像為混雜高信號，至門靜脈期及平衡期呈低信號，同時或能觀察到點狀或線狀血管影及假包膜[6]，如果腫瘤內脂肪含量較少，其表現與肝癌尤其是癌灶內伴動脈-門靜脈分流病變者表現極為類似[8-9]。研究[2, 10]表明，CT聯合MRI對本病的正確診斷率不太高，僅有20%，若再行細針穿刺活檢檢出率可升至40%。本病例術前擬行MRI檢查，但因為等待時間偏長，恐延誤手術時機而放棄。
治療方面，PEComa有惡性分化和增殖的潛能，一般應積極行外科手術切除，但也有觀點[10]認為，在滿足一系列條件的前提下，密切的定期隨訪也可以嘗試：腫瘤直徑小于5 cm；細針穿刺活檢證實為血管平滑肌脂肪瘤；非乙型肝炎病毒攜帶者。根據腫瘤的定位，外科手術切除可采取不同的術式，如肝段、肝葉或半肝切除，甚至有選擇行肝移植者[11]。本病例腫瘤位于肝左內葉下緣，病灶孤立，未侵犯重要的血管，滿足腹腔鏡肝切除的條件[12]，因此筆者嘗試了在腹腔鏡下行肝楔形切除的方式，手術時間120 min，失血400 mL，未輸血，無手術并發癥，療效滿意。此外還有文獻[13-14]報道，可應用射頻消融、化療等治療手段，但效果不確定。
本病為罕見病，缺乏大宗病例統計評估預后。有一組包含26例患者的回顧性研究[15]報道，除1例術后14個月發生復發外，其余病例在2～3年的隨訪期內均無瘤存活，其中有1例術后存活期已超過10年。惡性者可死于局部復發和肝、肺等臟器的轉移[14]。Folpe等[5]曾提出惡性PEComa的評價標準：腫瘤直徑超過5 cm，有絲分裂超過1/50 HPF。但是亦有人[16]報道不在此列者其生物學行為也可以有惡性侵襲的表現。因此，術后的長期定期隨訪是必須的，以便臨床醫師能夠對復發和轉移灶及時做出處理。
總之，肝PEComa臨床上罕見，起病隱匿，癥狀缺乏特異性，影像學檢查正確率低，部分病例與原發肝癌混淆、不易區分，診斷依賴病理學檢查，腫瘤有惡性增殖的潛能和傾向，因此對于疑似病例應盡早積極手術切除，并術后長期隨訪。
血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epitheliod cell tumor，PEComa）是一類罕見的間質腫瘤[1]，組織學形態上，腫瘤由大量圓形或卵圓形上皮樣細胞構成，細胞漿富含透明嗜酸性顆粒，細胞核對肌源性及黑色素細胞腫瘤標志物抗原HMB-45、Melan-A及SMA染色陽性，這類細胞的起源并不明確，因鏡下呈現上述特殊形態而得名。目前將血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、透明細胞糖腫瘤（clear-cell“sugar”tumor，CCST）以及透明細胞平滑肌黑色素瘤均統稱為PEComa，PEComa可發生于身體的多個部位，如肺、子宮、腎臟、前列腺等，但是原發于肝臟者十分罕見。世界范圍內目前公開報道的病例不足200例[2]，文獻中大多提及以現有的臨床檢查技術在術前很難做出正確診斷，幾乎完全依賴病理學檢查。2013年9月，筆者所在醫院收治了1例臨床診斷為錯構瘤的肝占位病例，術后經病理學檢查證實為PEComa，現總結報道如下，并結合文獻復習，希望對肝臟外科醫師能有所幫助和借鑒。
1 病例資料
患者，男，43歲。入院前1個半月因右上腹痛、發熱在外院就診時發現膽囊炎伴膽囊多發結石及肝左葉占位病變，經禁食、抗炎、補液等治療后腹痛癥狀緩解，為進一步治療肝占位病變而轉診筆者所在醫院。患者入院時無不適主訴及腹部體征；血常規、肝功能和腫瘤標志物AFP、CEA、CA199、CA125等指標均在正常范圍。外院B超檢查提示肝左葉實性腫物，直徑約4 cm，包膜完整，血流豐富，肝血管瘤可能性大。進一步行CT檢查顯示，腫瘤呈類圓形低密度灶，位于左肝內葉（Ⅳb段），左門靜脈分支緊鄰腫瘤但未受侵犯，邊界清楚，內部質地不均、可見脂肪及中央結節狀軟組織密度影；增強動脈期和門靜脈期病灶呈輕度、不均一強化，考慮為錯構瘤（圖 1）。遂在腹腔鏡下行肝臟腫瘤切除術，術中探查見腫瘤位于肝左葉下緣臟面，凸出肝表面，深黃色結節狀外觀（圖 2）。用5 mm鈍頭Ligasure（Coviden，USA）沿腫瘤邊緣1.5 cm行銳性切割直至將其完整切除，手術過程中未行肝門阻斷。切除之腫瘤剖面呈黃白色，不平整，無壞死；石蠟病理學檢查結果：腫瘤細胞呈巢狀分布，大部分細胞形態呈上皮樣，細胞漿寬、空亮，細胞中度異性，另見脂肪及平滑肌樣組織，間質富于纖維血管成分，有浸潤性生長的表現，見圖 3A；特殊染色：人黑色素瘤相關抗原〔HMB45（呈灶狀+）〕、人黑色素瘤標志物〔Melan-A（+）〕，如圖 3B、3C所示，S-100（+）、波形蛋白〔Vimentin（+）〕、平滑肌細胞抗體〔Actin-SM（+）〕、AFP（-）、CD34（-），增殖指數Ki67（+2%），符合PEComa的診斷。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后第7天出院，目前已隨訪5個月，未見局部復發及遠隔臟器轉移。
圖1
示肝臟CT掃描結果。A1及A2 ：CT平掃，A1中見肝左內葉（Ⅳb段）腫瘤（白箭），其內密度不均，大部分為脂肪組織成分，少部分為結節狀的實性軟組織成分（綠箭）；A2為A1的相鄰層面，可見實性結節呈分葉狀（綠箭）；B1及B2：動脈期，系2個相鄰層面，見脂肪組織成分不增強，實性結節成分不同程度的輕度增強（綠箭）；C1及C2：門靜脈期，系2個相鄰層面，見實性結節成分增強較動脈期有不同程度的衰減（綠箭）??圖 2?示術中探查所見??圖 3?示腫瘤組織的HE及免疫組織化學染色結果。3A：HE×20；3B：HMB45陽性（IHC×20）；3C：MelanA陽性（IHC×20）
2 討論
肝PEComa起病隱匿且缺乏特異臨床表現，隨著腫瘤生長增大可能會產生一系列的壓迫癥狀和體征，如腹脹、腹部包塊、腫瘤破裂出血等[3-4]，發生于腎和肺的PEComa常見于結節性硬化患者[5]。本例患者的肝臟病灶因膽囊炎腹痛行B超檢查偶然發現，與文獻報道的本病發現規律相類似。臨床上本病診斷十分困難，CT掃描是首選的檢查方法。在平掃成像上可觀察到腫瘤病灶呈低密度，界限清晰，內部質地多不均一，當肝臟合并有脂肪樣變時，病灶可呈等密度改變；增強動脈期見病灶不均一強化；門靜脈期表現因病灶內部含脂肪、血管成分的比例不同差異較大，持續強化或強化衰減而呈現等密度或低密度征象[6]。臨床上將本病診斷為血管瘤或肝癌者亦不少見。本例患者的CT表現顯示腫瘤含較多的脂肪成分而考慮為錯構瘤，但錯構瘤常伴隨鈣化表現和兒童好發的特點[7]，因此當具備上述這些特征時錯構瘤成立的可能性則更大，若當腫瘤僅富含脂肪成分時還應想到有PEComa的可能。磁共振（MRI）檢查能提供多序列成像，對軟組織腫瘤的顯示及定性診斷方面較CT有優勢，對本病的診斷正確率略高于CT，因此MRI應視為幫助本病診斷的有效補充手段。腫瘤在T1加權像顯示為低信號，T2加權像和彌散加權像上呈高信號，增強后T1像為混雜高信號，至門靜脈期及平衡期呈低信號，同時或能觀察到點狀或線狀血管影及假包膜[6]，如果腫瘤內脂肪含量較少，其表現與肝癌尤其是癌灶內伴動脈-門靜脈分流病變者表現極為類似[8-9]。研究[2, 10]表明，CT聯合MRI對本病的正確診斷率不太高，僅有20%，若再行細針穿刺活檢檢出率可升至40%。本病例術前擬行MRI檢查，但因為等待時間偏長，恐延誤手術時機而放棄。
治療方面，PEComa有惡性分化和增殖的潛能，一般應積極行外科手術切除，但也有觀點[10]認為，在滿足一系列條件的前提下，密切的定期隨訪也可以嘗試：腫瘤直徑小于5 cm；細針穿刺活檢證實為血管平滑肌脂肪瘤；非乙型肝炎病毒攜帶者。根據腫瘤的定位，外科手術切除可采取不同的術式，如肝段、肝葉或半肝切除，甚至有選擇行肝移植者[11]。本病例腫瘤位于肝左內葉下緣，病灶孤立，未侵犯重要的血管，滿足腹腔鏡肝切除的條件[12]，因此筆者嘗試了在腹腔鏡下行肝楔形切除的方式，手術時間120 min，失血400 mL，未輸血，無手術并發癥，療效滿意。此外還有文獻[13-14]報道，可應用射頻消融、化療等治療手段，但效果不確定。
本病為罕見病，缺乏大宗病例統計評估預后。有一組包含26例患者的回顧性研究[15]報道，除1例術后14個月發生復發外，其余病例在2～3年的隨訪期內均無瘤存活，其中有1例術后存活期已超過10年。惡性者可死于局部復發和肝、肺等臟器的轉移[14]。Folpe等[5]曾提出惡性PEComa的評價標準：腫瘤直徑超過5 cm，有絲分裂超過1/50 HPF。但是亦有人[16]報道不在此列者其生物學行為也可以有惡性侵襲的表現。因此，術后的長期定期隨訪是必須的，以便臨床醫師能夠對復發和轉移灶及時做出處理。
總之，肝PEComa臨床上罕見，起病隱匿，癥狀缺乏特異性，影像學檢查正確率低，部分病例與原發肝癌混淆、不易區分，診斷依賴病理學檢查，腫瘤有惡性增殖的潛能和傾向，因此對于疑似病例應盡早積極手術切除，并術后長期隨訪。
