引用本文： 呂志強, 戴瑋, 沈根海, 邱建平, 袁建毛. 應用UHS行無張力疝修補的體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1292-1294. doi: 10.7507/1007-9424.20140308 復制
腹股溝疝是普外科常見病、多發病。在成人，腹股溝疝一旦形成尚無治愈可能。手術是唯一確切的有效治愈方法。目前，無張力疝修補已基本取代傳統疝修補，大大降低了復發率。2012年6月至2013年11月期間筆者所在醫院通過前入路途徑，應用超普疝修補裝置（UHS），成功對41例患者實施手術，療效確切，隨訪結果良好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組41例腹股溝疝患者，男38例，女3例；年齡26～81歲，平均56歲。斜疝33例（左側11例、右側20例、雙側2例），直疝6例（左側3例、右側3例），股疝1例，馬鞍疝1例。其中合并高血壓者8例，慢性支氣管炎1例，前列腺增生7例。
1.2 材料
UHS補片（美國強生公司生產）包括3部分：①上層片，大小12 cm×6 cm，覆蓋于腹股溝管后壁；②下層片，直徑10 cm，圓形，覆蓋于恥骨肌孔；③連接柱，連接上下層補片，減少其移動。
1.3 方法
采用硬膜外麻醉或聯合麻醉。手術方法：①取患側髂前上棘和恥骨結節連線中點上方2 cm為起點，做向恥骨結節方向5～6 cm長斜切口。②切開腹外斜肌腱膜，銳性游離至聯合肌腱和腹股溝韌帶，保護髂腹股溝神經和髂腹下神經，游離并牽引精索，先不尋找疝囊，應用“頸-肩”技術[1]，半環形切開腹橫筋膜，自其深層進入腹膜前間隙，分離并牽引腹壁下血管，縱行切開提睪肌，尋找并分離疝囊，疝囊一般不打開，巨型疝囊可予橫斷，遠端曠置，近端縫合關閉，無需高位結扎。若為直疝，于疝囊基底部切開腹橫筋膜1圈，回納疝囊。③游離腹膜前間隙，于內環處行“精索腹壁化”，即將精索血管及輸精管與腹膜完全分離，再用手指輕推各個方向，使腹膜外脂肪和壁層腹膜與腹橫筋膜分離，可向各個方向填入紗布，分離之間隙為下至恥骨梳韌帶，上至腹內斜肌、腹橫肌之弓狀下緣上方3 cm，內至腹直肌內側3 cm，外至髂腰肌，直徑約10～12 cm，即恥骨肌孔范圍。④放置UHS，將UHS上層補片沿長軸對折用中彎鉗夾住，將下層補片經疝環推入腹膜前間隙，并使其展平，如果疝環直徑大于3 cm，應將其縫合縮小。把上層補片剪一豁口將精索套入并縫合豁口，“3針法”將上層補片固定于腹股溝韌帶、恥骨結節和聯合肌腱。⑤將精索復位，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關閉切口。手術過程中所有縫合均使用可吸收線。切口用棉墊加腹帶壓迫24 h。
1.4 結果
41例患者的手術時間為25～100 min，平均48 min；術后第1天患者則下床活動并進食半流質，第2天進食普食；全組患者均未預防性使用抗生素，未出現一例切口感染；術后所有患者均有不同程度疼痛，有10例使用止痛藥物（塞來昔布膠囊）后好轉。術后2例患者出現陰囊水腫（均為巨大疝患者，其疝環直徑大于6 cm，疝囊突入陰囊者），術后2周自行吸收。術后無異物感及切口周圍皮膚感覺異常，無慢性疼痛、睪丸萎縮等并發癥發生。術后4～10 d出院，平均6 d；住院費用9 249.33～18 976.49元，平均11 428.47元。本組患者均獲隨訪，隨訪1～6個月，平均3個月，無一例復發。
2 討論
腹膜前無張力修補技術的發展基于“恥骨肌孔”[2]概念的提出。腹股溝疝的根本原因是恥骨肌孔結構的破壞，無論是直疝、斜疝或是股疝，起始部位都在恥骨肌孔處[3]。所有腹股溝疝都是恥骨肌孔橫穿腹橫筋膜而形成的。于恥骨肌孔后方加強腹橫筋膜，實現對內環、直疝三角和股環的3個潛在缺損進行整體修補，才是防治腹股溝疝復發的關鍵。
文獻報道，傳統疝修補術的復發率高達10%～15% [4]，目前已被無張力疝修補代替[5]，其手術復發率降至1%左右[6]，因腹膜前修補技術是對整個恥骨肌孔的修補，更能有效地降低術后復發率[7-8]，前期的普理靈疝裝置（PHS）已證明了這一點。腹膜前間隙無血管和神經，放置補片引起出血及疼痛的概率很低，補片放置位置較深也不易引起明顯的異物反應，故異物感也較小。國內文獻[9-10]報道，腹膜前無張力疝修補術并發癥發生率為5.5%～7.3%，本組無并發癥發生。
UHS是在PHS的基礎上發展而來，PHS修補技術于2001年引入我國，在臨床上得到了廣泛應用，安全可靠，復發率低，但仍存在術后局部異物感等并發癥[11]。UHS補片比PHS重量更輕、纖維更細、孔徑更大，下層結構部分可吸收，異物殘留更少，腹壁順應性更強，患者舒適度更高。本組患者術后沒有出現異物感也證實了這一點。另外，UHS下層補片增加的彈力展開膜，使補片更易展平，能有效地覆蓋恥骨肌孔，降低術后復發率。
回顧分析本組41例UHS無張力修補術患者的資料，筆者有如下體會：①分離疝囊。以前大部分術者習慣于先尋找疝囊，目前已經完全接受了“頸-肩”技術，即先游離精索，于頸肩部切開腹橫筋膜，自其深層進入腹膜前間隙，直疝、斜疝一目了然；疝囊一般不需打開（巨大疝囊可離斷，遠端曠置，避免分離面過廣致創面滲血、術后陰囊積液），保持腹膜完整性。②精索腹壁化。該手術步驟是分離腹膜前間隙的必要步驟，第1，若腹膜與精索未完全分離，補片下層無法鋪設；第2，可有利于發現隱匿性斜疝，避免遺漏[12]。本組1例患者術前診斷為直疝，術中行精索腹壁化過程中發現另外合并斜疝，即所謂的“馬鞍疝”，容易遺漏。所以1張補片可以治療2種疝，并且可同時預防股疝的發生。③腹膜前間隙的分離。腹橫筋膜分為兩層，淺層位于腹橫肌后方，深層為纖維組織束及脂肪組織，易于和腹膜分開，腹壁下血管及股神經生殖支在兩層之間；分離應在深層后方進行，打開腹橫筋膜深層后可見“爆米花樣”腹膜外脂肪，若間隙進入正確，則易于分離，出血少。術中筆者常規用濕鹽水紗布邊填塞邊分離，并有助于止血；術中常規用闌尾鉗鉗夾保護腹壁下血管，避免其損傷。④下層補片放置。術中下層補片應鋪平，避免折疊，覆蓋范圍為整個恥骨肌孔，避免“假就位”，術中可矚患者咳嗽，觀察補片放置效果。⑤上層補片。采用“3針法”固定，縫合固定較多沒有意義，反而可能增加術后疼痛的概率；縫合固定恥骨結節時避免縫到骨膜。⑥預防感染。常規腹股溝疝手術是否預防性應用抗生素目前尚有爭議[13]，本組有所病例均未預防性使用抗生素；術中強調嚴格無菌操作，術中縫合、結扎一律使用可吸收線，以減少排異及炎性反應[14]；術中盡量使用電凝銳性分離，盡量減少鈍性分離，從而減少出血。⑦術后疼痛的預防。盡管有文獻[15]報道，術中將髂腹股溝神經和髂腹下神經完全剔除，術后隨訪發現與行神經保護患者的疼痛無明顯差異，但筆者在術中仍常規行神經保護，特別是行上層平片固定及腹外斜肌腱膜縫合關閉時，應避免神經的誤縫扎。
總之，關于疝的手術方式，從循證醫學角度來講，并不存在適用于有所類型疝修補的所謂“黃金術式”。通過實踐操作，筆者認為應用UHS行腹股溝疝無張力修補，技術成熟，手術效果確切，術后疼痛感輕、異物感小、并發癥少、復發率低，從根本上解決了腹股溝區各種類型疝的修補及復發問題，是一種較為理想的疝修補方式。但住院費用偏高（人均1萬元以上）可能限制其在基層醫院的推廣。
腹股溝疝是普外科常見病、多發病。在成人，腹股溝疝一旦形成尚無治愈可能。手術是唯一確切的有效治愈方法。目前，無張力疝修補已基本取代傳統疝修補，大大降低了復發率。2012年6月至2013年11月期間筆者所在醫院通過前入路途徑，應用超普疝修補裝置（UHS），成功對41例患者實施手術，療效確切，隨訪結果良好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組41例腹股溝疝患者，男38例，女3例；年齡26～81歲，平均56歲。斜疝33例（左側11例、右側20例、雙側2例），直疝6例（左側3例、右側3例），股疝1例，馬鞍疝1例。其中合并高血壓者8例，慢性支氣管炎1例，前列腺增生7例。
1.2 材料
UHS補片（美國強生公司生產）包括3部分：①上層片，大小12 cm×6 cm，覆蓋于腹股溝管后壁；②下層片，直徑10 cm，圓形，覆蓋于恥骨肌孔；③連接柱，連接上下層補片，減少其移動。
1.3 方法
采用硬膜外麻醉或聯合麻醉。手術方法：①取患側髂前上棘和恥骨結節連線中點上方2 cm為起點，做向恥骨結節方向5～6 cm長斜切口。②切開腹外斜肌腱膜，銳性游離至聯合肌腱和腹股溝韌帶，保護髂腹股溝神經和髂腹下神經，游離并牽引精索，先不尋找疝囊，應用“頸-肩”技術[1]，半環形切開腹橫筋膜，自其深層進入腹膜前間隙，分離并牽引腹壁下血管，縱行切開提睪肌，尋找并分離疝囊，疝囊一般不打開，巨型疝囊可予橫斷，遠端曠置，近端縫合關閉，無需高位結扎。若為直疝，于疝囊基底部切開腹橫筋膜1圈，回納疝囊。③游離腹膜前間隙，于內環處行“精索腹壁化”，即將精索血管及輸精管與腹膜完全分離，再用手指輕推各個方向，使腹膜外脂肪和壁層腹膜與腹橫筋膜分離，可向各個方向填入紗布，分離之間隙為下至恥骨梳韌帶，上至腹內斜肌、腹橫肌之弓狀下緣上方3 cm，內至腹直肌內側3 cm，外至髂腰肌，直徑約10～12 cm，即恥骨肌孔范圍。④放置UHS，將UHS上層補片沿長軸對折用中彎鉗夾住，將下層補片經疝環推入腹膜前間隙，并使其展平，如果疝環直徑大于3 cm，應將其縫合縮小。把上層補片剪一豁口將精索套入并縫合豁口，“3針法”將上層補片固定于腹股溝韌帶、恥骨結節和聯合肌腱。⑤將精索復位，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關閉切口。手術過程中所有縫合均使用可吸收線。切口用棉墊加腹帶壓迫24 h。
1.4 結果
41例患者的手術時間為25～100 min，平均48 min；術后第1天患者則下床活動并進食半流質，第2天進食普食；全組患者均未預防性使用抗生素，未出現一例切口感染；術后所有患者均有不同程度疼痛，有10例使用止痛藥物（塞來昔布膠囊）后好轉。術后2例患者出現陰囊水腫（均為巨大疝患者，其疝環直徑大于6 cm，疝囊突入陰囊者），術后2周自行吸收。術后無異物感及切口周圍皮膚感覺異常，無慢性疼痛、睪丸萎縮等并發癥發生。術后4～10 d出院，平均6 d；住院費用9 249.33～18 976.49元，平均11 428.47元。本組患者均獲隨訪，隨訪1～6個月，平均3個月，無一例復發。
2 討論
腹膜前無張力修補技術的發展基于“恥骨肌孔”[2]概念的提出。腹股溝疝的根本原因是恥骨肌孔結構的破壞，無論是直疝、斜疝或是股疝，起始部位都在恥骨肌孔處[3]。所有腹股溝疝都是恥骨肌孔橫穿腹橫筋膜而形成的。于恥骨肌孔后方加強腹橫筋膜，實現對內環、直疝三角和股環的3個潛在缺損進行整體修補，才是防治腹股溝疝復發的關鍵。
文獻報道，傳統疝修補術的復發率高達10%～15% [4]，目前已被無張力疝修補代替[5]，其手術復發率降至1%左右[6]，因腹膜前修補技術是對整個恥骨肌孔的修補，更能有效地降低術后復發率[7-8]，前期的普理靈疝裝置（PHS）已證明了這一點。腹膜前間隙無血管和神經，放置補片引起出血及疼痛的概率很低，補片放置位置較深也不易引起明顯的異物反應，故異物感也較小。國內文獻[9-10]報道，腹膜前無張力疝修補術并發癥發生率為5.5%～7.3%，本組無并發癥發生。
UHS是在PHS的基礎上發展而來，PHS修補技術于2001年引入我國，在臨床上得到了廣泛應用，安全可靠，復發率低，但仍存在術后局部異物感等并發癥[11]。UHS補片比PHS重量更輕、纖維更細、孔徑更大，下層結構部分可吸收，異物殘留更少，腹壁順應性更強，患者舒適度更高。本組患者術后沒有出現異物感也證實了這一點。另外，UHS下層補片增加的彈力展開膜，使補片更易展平，能有效地覆蓋恥骨肌孔，降低術后復發率。
回顧分析本組41例UHS無張力修補術患者的資料，筆者有如下體會：①分離疝囊。以前大部分術者習慣于先尋找疝囊，目前已經完全接受了“頸-肩”技術，即先游離精索，于頸肩部切開腹橫筋膜，自其深層進入腹膜前間隙，直疝、斜疝一目了然；疝囊一般不需打開（巨大疝囊可離斷，遠端曠置，避免分離面過廣致創面滲血、術后陰囊積液），保持腹膜完整性。②精索腹壁化。該手術步驟是分離腹膜前間隙的必要步驟，第1，若腹膜與精索未完全分離，補片下層無法鋪設；第2，可有利于發現隱匿性斜疝，避免遺漏[12]。本組1例患者術前診斷為直疝，術中行精索腹壁化過程中發現另外合并斜疝，即所謂的“馬鞍疝”，容易遺漏。所以1張補片可以治療2種疝，并且可同時預防股疝的發生。③腹膜前間隙的分離。腹橫筋膜分為兩層，淺層位于腹橫肌后方，深層為纖維組織束及脂肪組織，易于和腹膜分開，腹壁下血管及股神經生殖支在兩層之間；分離應在深層后方進行，打開腹橫筋膜深層后可見“爆米花樣”腹膜外脂肪，若間隙進入正確，則易于分離，出血少。術中筆者常規用濕鹽水紗布邊填塞邊分離，并有助于止血；術中常規用闌尾鉗鉗夾保護腹壁下血管，避免其損傷。④下層補片放置。術中下層補片應鋪平，避免折疊，覆蓋范圍為整個恥骨肌孔，避免“假就位”，術中可矚患者咳嗽，觀察補片放置效果。⑤上層補片。采用“3針法”固定，縫合固定較多沒有意義，反而可能增加術后疼痛的概率；縫合固定恥骨結節時避免縫到骨膜。⑥預防感染。常規腹股溝疝手術是否預防性應用抗生素目前尚有爭議[13]，本組有所病例均未預防性使用抗生素；術中強調嚴格無菌操作，術中縫合、結扎一律使用可吸收線，以減少排異及炎性反應[14]；術中盡量使用電凝銳性分離，盡量減少鈍性分離，從而減少出血。⑦術后疼痛的預防。盡管有文獻[15]報道，術中將髂腹股溝神經和髂腹下神經完全剔除，術后隨訪發現與行神經保護患者的疼痛無明顯差異，但筆者在術中仍常規行神經保護，特別是行上層平片固定及腹外斜肌腱膜縫合關閉時，應避免神經的誤縫扎。
總之，關于疝的手術方式，從循證醫學角度來講，并不存在適用于有所類型疝修補的所謂“黃金術式”。通過實踐操作，筆者認為應用UHS行腹股溝疝無張力修補，技術成熟，手術效果確切，術后疼痛感輕、異物感小、并發癥少、復發率低，從根本上解決了腹股溝區各種類型疝的修補及復發問題，是一種較為理想的疝修補方式。但住院費用偏高（人均1萬元以上）可能限制其在基層醫院的推廣。