引用本文： 吳昕, 馬志強, 于健春, 康維明, 葉欣, 閆超. 壞死性筋膜炎的診斷和治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1289-1291. doi: 10.7507/1007-9424.20140307 復制
壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）表現為病變區域的皮膚、皮下及筋膜組織壞死[1]，常伴有多重細菌感染，早期診斷困難，臨床進展迅速，死亡率較高。北京協和醫院2000年2月至2014年3月期間收治壞死性筋膜炎患者20例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例共20例，男15例，女5例，男女比例3:1；發病年齡（52.3±11.0）歲（39～76歲）。發病部位雙下肢11例，肛周7例，腹部切口1例，頸部1例。15例患者存在合并癥，其中合并糖尿病7例，長期激素治療5例，喉癌放療后1例，自身免疫性溶血性貧血1例，先天性膀胱外翻1例。
1.2 檢查結果
本組病例以患病部位紅腫、疼痛、發熱、水皰等表現起病，病情進展迅速，病程0～9 d，中位病程1 d。入院時查體有皮膚花斑、組織壞死等表現者18例（90%），有波動感者5例（25%）。所有患者在入院時均符合全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的診斷標準，SIRS評分為（7.0±2.2）分（4～10分）。7例合并糖尿病患者發病時血糖均升高，達（16±6.2）mmol / L（12.3～30.1 mmol / L）。
1.3 治療
20例患者中在筆者所在醫院首診者4例，2例在入院當天手術，1例因病重無手術機會予呼吸循環支持治療無效后病重死亡，1例為腹部手術后切口感染行再次手術；余16例為轉診患者，在外院僅行抗感染治療者9例，行手術治療者6例，另有1例外院初診為股動脈栓塞而轉診我院。16例轉診患者轉入筆者所在醫院后行手術治療者15例，其中6例在入院當天手術；另外1例患者拒絕截肢手術治療，放棄搶救。
20例患者中共18例接受手術治療，其中行1次手術者6例，2次手術者3例，3次手術者5例，5、6、16及21次手術者各1例，平均手術3.8次/例。所有手術患者均在確診壞死性筋膜炎后立即手術，術中均采取病灶廣泛切開、徹底沖洗、充分引流的原則，并留取壞死物做細菌培養，壞死物細菌培養結果：大腸埃希菌陽性8例，鮑曼不動桿菌陽性7例，銅綠假單胞菌陽性5例，克雷白桿菌陽性3例，陰溝桿菌、綠膿桿菌和煙曲霉菌陽性各2例。術后結合細菌培養結果給予相應抗生素治療；視傷口情況按需換藥，如有新發筋膜壞死則及時再次手術。共有10例（50%）患者接受輸血治療，總計輸注全血800 mL、紅細胞138 u、血小板5 u、血漿9 000 mL。
1.4 結果
本組患者住院時間（44.5±40.3）d（1～131 d），13例（65%）好轉出院，2例（10%）轉至外院繼續治療，5例（25%）死亡或放棄搶救治療出院。死亡原因均為全身重度感染所致的多器官功能障礙綜合征。
2 討論
壞死性筋膜炎發病率低，病情可進行性加重，患者平均住院時間長，預后較差。早期診斷壞死性筋膜炎，及時開展針對性的治療，對改善患者預后具有重要意義。
壞死性筋膜炎多見于男性，文獻報道的男女比例從1.4:1 [2]到10:1 [3]不等，平均發病年齡為50.9歲[4]，與本組病例的基本特點相符合。多數壞死性筋膜炎患者具有發病的危險因素，最常見的是糖尿病，其他還有肥胖、外周血管疾病、長期激素治療、吸煙、營養不良、腫瘤、痛風等[5-6]。當危險因素≥3個者的死亡率明顯升高。本組患者中糖尿病和長期服用激素者12例（60%）。
壞死性筋膜炎常見致病菌有大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等，其中前兩者在本組患者的壞死物培養中陽性率較高。不少壞死性筋膜炎致病菌在生理情況下的毒性很低，不會對人造成危害。但在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦發生皮膚、消化道等的侵襲性損傷，它們就會變成致病菌，產生極強的毒性[7]。
大多數壞死性筋膜炎患者在發病時表現為逐漸加重的皮膚變化過程，從最初的紅斑、皮溫升高到后來的水皰、破潰流膿；組織壞死、握雪感等具有診斷意義的體征在早期出現較少。因此，在疾病早期將壞死性筋膜炎與丹毒、蜂窩織炎等其他軟組織感染性疾病予以鑒別尤為重要[8-9]。對于病情較重的患者，可先采取CT檢查，以免延誤診治[10]。CT可以早期顯示病變部位的筋膜壞死和炎癥，可以見到軟組織腫脹、筋膜層及其周圍片狀密度增高。有時在病變部位也可形成局灶性的膿腫，甚至出現對氣性壞疽有提示意義的氣體密度影。
壞死性筋膜炎一旦確診，早期清創可明顯降低患者的死亡率。手術原則是病灶完全切開和充分引流，避免遺留死腔。術中要留取壞死組織做細菌培養，在培養結果回報之前應用廣譜抗生素行抗感染治療（覆蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌）。有條件的單位還應使用高壓氧艙治療，起到消退炎癥、刺激傷口修復、治療組織低氧血癥的作用[11]。清創術后的傷口要根據滲出情況決定換藥頻率，也可使用真空輔助閉合（vacuum-assisted closure VAC）系統來幫助創面愈合[12]。壞死性筋膜炎的主要死亡原因是膿毒血癥和多器官功能衰竭，這主要因為該病的早期誤診率高，且在危重患者即使多次清創仍很難控制感染。在評價疾病的嚴重程度上，壞死性筋膜炎嚴重指數（Fournier’s gangrene severity index，FGSI）有指導意義。FGSI由溫度、心率、呼吸頻率、血鈉、血鉀、肌酐、碳酸氫鹽水平、血細胞比容、白細胞計數等組成，每個標準可由輕到重分為0～4分，總得分大于9分被許多研究[13-14]認為與預后不良相關。本組患者中的死亡病例和多次手術病例得分均大于9分。FGSI得分除了用來評估預后之外，對治療方法的選擇也有一定指導意義[15]。
在壞死性筋膜炎的治療中，外科引流十分重要。本組行手術治療的18例患者中，行1次手術者僅6例，余下的12例均接受了再次甚至多次手術（最多者達21次手術）。壞死性筋膜炎患者的筋膜組織壞死進程很難被1次手術徹底阻止，且患者血糖異常、免疫抑制、營養狀況差等基礎情況較難在短時間之內得以糾正。所以在接診之初就應該充分意識到有多次手術的可能性。及時清除新產生的壞死筋膜組織，才能更好地促進患者的恢復，本組病例的治療也驗證了這一點。手術中很重要的一點是保證低位有效引流，根據筆者的經驗，除了確保引流裝置放置在低位之外，使用雙套管引流和VAC沖洗系統非常重要。因為新產生的壞死組織極易堵塞引流管，使用充分留置側孔的雙套管引流，可以保證引流的通暢。VAC沖洗系統可以保持傷口局部的低負壓，使得滲出液和壞死物在產生之初就被沖洗引流，可促進局部傷口愈合和避免壞死物質吸收。另外，患者在整個治療期間的營養支持治療可明顯影響患者的預后，因此應保證充足的能量供給，加強營養支持以改善患者的免疫狀態和一般情況，提高患者自身的抗感染能力和愈合能力，促進炎癥的吸收與疾病的恢復，為手術的清創效果提供基礎。
壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）表現為病變區域的皮膚、皮下及筋膜組織壞死[1]，常伴有多重細菌感染，早期診斷困難，臨床進展迅速，死亡率較高。北京協和醫院2000年2月至2014年3月期間收治壞死性筋膜炎患者20例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例共20例，男15例，女5例，男女比例3:1；發病年齡（52.3±11.0）歲（39～76歲）。發病部位雙下肢11例，肛周7例，腹部切口1例，頸部1例。15例患者存在合并癥，其中合并糖尿病7例，長期激素治療5例，喉癌放療后1例，自身免疫性溶血性貧血1例，先天性膀胱外翻1例。
1.2 檢查結果
本組病例以患病部位紅腫、疼痛、發熱、水皰等表現起病，病情進展迅速，病程0～9 d，中位病程1 d。入院時查體有皮膚花斑、組織壞死等表現者18例（90%），有波動感者5例（25%）。所有患者在入院時均符合全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的診斷標準，SIRS評分為（7.0±2.2）分（4～10分）。7例合并糖尿病患者發病時血糖均升高，達（16±6.2）mmol / L（12.3～30.1 mmol / L）。
1.3 治療
20例患者中在筆者所在醫院首診者4例，2例在入院當天手術，1例因病重無手術機會予呼吸循環支持治療無效后病重死亡，1例為腹部手術后切口感染行再次手術；余16例為轉診患者，在外院僅行抗感染治療者9例，行手術治療者6例，另有1例外院初診為股動脈栓塞而轉診我院。16例轉診患者轉入筆者所在醫院后行手術治療者15例，其中6例在入院當天手術；另外1例患者拒絕截肢手術治療，放棄搶救。
20例患者中共18例接受手術治療，其中行1次手術者6例，2次手術者3例，3次手術者5例，5、6、16及21次手術者各1例，平均手術3.8次/例。所有手術患者均在確診壞死性筋膜炎后立即手術，術中均采取病灶廣泛切開、徹底沖洗、充分引流的原則，并留取壞死物做細菌培養，壞死物細菌培養結果：大腸埃希菌陽性8例，鮑曼不動桿菌陽性7例，銅綠假單胞菌陽性5例，克雷白桿菌陽性3例，陰溝桿菌、綠膿桿菌和煙曲霉菌陽性各2例。術后結合細菌培養結果給予相應抗生素治療；視傷口情況按需換藥，如有新發筋膜壞死則及時再次手術。共有10例（50%）患者接受輸血治療，總計輸注全血800 mL、紅細胞138 u、血小板5 u、血漿9 000 mL。
1.4 結果
本組患者住院時間（44.5±40.3）d（1～131 d），13例（65%）好轉出院，2例（10%）轉至外院繼續治療，5例（25%）死亡或放棄搶救治療出院。死亡原因均為全身重度感染所致的多器官功能障礙綜合征。
2 討論
壞死性筋膜炎發病率低，病情可進行性加重，患者平均住院時間長，預后較差。早期診斷壞死性筋膜炎，及時開展針對性的治療，對改善患者預后具有重要意義。
壞死性筋膜炎多見于男性，文獻報道的男女比例從1.4:1 [2]到10:1 [3]不等，平均發病年齡為50.9歲[4]，與本組病例的基本特點相符合。多數壞死性筋膜炎患者具有發病的危險因素，最常見的是糖尿病，其他還有肥胖、外周血管疾病、長期激素治療、吸煙、營養不良、腫瘤、痛風等[5-6]。當危險因素≥3個者的死亡率明顯升高。本組患者中糖尿病和長期服用激素者12例（60%）。
壞死性筋膜炎常見致病菌有大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等，其中前兩者在本組患者的壞死物培養中陽性率較高。不少壞死性筋膜炎致病菌在生理情況下的毒性很低，不會對人造成危害。但在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦發生皮膚、消化道等的侵襲性損傷，它們就會變成致病菌，產生極強的毒性[7]。
大多數壞死性筋膜炎患者在發病時表現為逐漸加重的皮膚變化過程，從最初的紅斑、皮溫升高到后來的水皰、破潰流膿；組織壞死、握雪感等具有診斷意義的體征在早期出現較少。因此，在疾病早期將壞死性筋膜炎與丹毒、蜂窩織炎等其他軟組織感染性疾病予以鑒別尤為重要[8-9]。對于病情較重的患者，可先采取CT檢查，以免延誤診治[10]。CT可以早期顯示病變部位的筋膜壞死和炎癥，可以見到軟組織腫脹、筋膜層及其周圍片狀密度增高。有時在病變部位也可形成局灶性的膿腫，甚至出現對氣性壞疽有提示意義的氣體密度影。
壞死性筋膜炎一旦確診，早期清創可明顯降低患者的死亡率。手術原則是病灶完全切開和充分引流，避免遺留死腔。術中要留取壞死組織做細菌培養，在培養結果回報之前應用廣譜抗生素行抗感染治療（覆蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌）。有條件的單位還應使用高壓氧艙治療，起到消退炎癥、刺激傷口修復、治療組織低氧血癥的作用[11]。清創術后的傷口要根據滲出情況決定換藥頻率，也可使用真空輔助閉合（vacuum-assisted closure VAC）系統來幫助創面愈合[12]。壞死性筋膜炎的主要死亡原因是膿毒血癥和多器官功能衰竭，這主要因為該病的早期誤診率高，且在危重患者即使多次清創仍很難控制感染。在評價疾病的嚴重程度上，壞死性筋膜炎嚴重指數（Fournier’s gangrene severity index，FGSI）有指導意義。FGSI由溫度、心率、呼吸頻率、血鈉、血鉀、肌酐、碳酸氫鹽水平、血細胞比容、白細胞計數等組成，每個標準可由輕到重分為0～4分，總得分大于9分被許多研究[13-14]認為與預后不良相關。本組患者中的死亡病例和多次手術病例得分均大于9分。FGSI得分除了用來評估預后之外，對治療方法的選擇也有一定指導意義[15]。
在壞死性筋膜炎的治療中，外科引流十分重要。本組行手術治療的18例患者中，行1次手術者僅6例，余下的12例均接受了再次甚至多次手術（最多者達21次手術）。壞死性筋膜炎患者的筋膜組織壞死進程很難被1次手術徹底阻止，且患者血糖異常、免疫抑制、營養狀況差等基礎情況較難在短時間之內得以糾正。所以在接診之初就應該充分意識到有多次手術的可能性。及時清除新產生的壞死筋膜組織，才能更好地促進患者的恢復，本組病例的治療也驗證了這一點。手術中很重要的一點是保證低位有效引流，根據筆者的經驗，除了確保引流裝置放置在低位之外，使用雙套管引流和VAC沖洗系統非常重要。因為新產生的壞死組織極易堵塞引流管，使用充分留置側孔的雙套管引流，可以保證引流的通暢。VAC沖洗系統可以保持傷口局部的低負壓，使得滲出液和壞死物在產生之初就被沖洗引流，可促進局部傷口愈合和避免壞死物質吸收。另外，患者在整個治療期間的營養支持治療可明顯影響患者的預后，因此應保證充足的能量供給，加強營養支持以改善患者的免疫狀態和一般情況，提高患者自身的抗感染能力和愈合能力，促進炎癥的吸收與疾病的恢復，為手術的清創效果提供基礎。