引用本文： 朱興, 孫鐸, 楊俊青. ERCP診治單純膽囊切除術后腹痛的體會（附43例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1287-1288. doi: 10.7507/1007-9424.20140306 復制
膽囊切除術后出現類似術前癥狀—腹痛的患者臨床上不少見，影像學檢查往往不能明確提示病變部位和原因。導致其發生的原因是多方面的，其中膽總管下端結石和狹窄是常見原因之一[1-2]。筆者所在醫院2007年6月至2013年6月期間對43例膽囊切除術后腹痛患者，應用經內鏡逆行胰膽管造影技術（ERCP）進行診治，其體會現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組43例患者中男18例，女25例；年齡（51.3±13.8）歲（28～81歲）。行膽囊切除術原因：急/慢性結石性膽囊炎以及膽囊結石伴膽囊息肉。術后癥狀出現時間為膽囊切除術后2周～2年，平均5個月。
1.2 癥狀及體征
主要為術后反復出現右上腹/劍突下脹痛、絞痛，惡心、嘔吐；常在進食后或夜間發作，伴有后背部放散痛；或伴有輕度黃疸。體征：右上腹或劍突下壓痛陽性。
1.3 實驗室及B超檢查
白細胞及中性粒細胞、膽紅素和轉肽酶均輕度升高。所有病例均行B超檢查，其結果顯示膽總管擴張，直徑>1.2 cm 32例，膽總管直徑≥1.0 cm但≤1.2 cm 7例；4例膽總管直徑<1.0 cm。
1.4 治療
所有病例均行ERCP診治。行ERCP檢查時首先觀察十二指腸乳頭形態、質地，有無腫物、憩室等。插管后，注入30.4%泛影葡胺造影：若為膽總管下端狹窄，但狹窄長度<1.5 cm，則行Oddi括約肌切開，切開長度為0.5～1.5 cm，切開方位為11～13點之間，切開長度小于乳頭長度；若為膽總管下端結石則用氣囊擴張并將結石取出或行Oddi括約肌切開取石；若膽總管下端狹窄段長度≥1.5 cm則行氣囊擴張后放入塑料支架，6個月后取出支架。
1.5 結果
本組43例患者均插管成功。43例中膽總管下端狹窄14例，其中2例僅Oddi括約肌狹窄，故只行氣囊擴張治療，其余12例行Oddi括約肌切開術（EST）；膽總管下端結石19例，直接行氣囊擴張取石；膽總管下端狹窄合并結石10例，行EST+氣囊擴張取石。結石直徑為0.3～1.0 cm，其中1例因狹窄段超過2 cm而行氣囊擴張+塑料內支架置入6個月。本組病例行ERCP診治后腹痛癥狀完全消失37例，癥狀部分緩解4例，2例只行氣囊擴張者癥狀無好轉。發生急性輕型胰腺炎3例，切口創面出血1例，均經對癥治療好轉。本組無死亡病例。43例均獲隨訪，隨訪時間（30.7±10.4）個月（11～72個月）；有3例EST術后因瘢痕形成再狹窄而再次行EST術，癥狀緩解。
2 討論
膽囊切除術后出現輕度非特異性的消化道癥狀（如上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適等）和特異性的膽道癥狀（右上腹絞痛、發熱、黃疸等）稱作膽囊切除術后綜合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[3-4]。其原因包括膽系和非膽系，其中膽系原因包括膽總管末端結石或狹窄、Oddi括約肌功能障礙、膽囊管殘石、膽囊管殘端過長等[5]。術前這些患者已存有的膽總管下段的乳頭炎性狹窄、Oddi括約肌功能紊亂或膽總管末端小結石，因術前未能發現造成了漏診；或因反復出現炎癥，導致解剖不清晰，術中將存留于膽囊管內的結石擠壓掉入了膽總管[6-8]。
隨著內鏡技術的發展，ERCP已成為診治膽總管下端結石和狹窄最有效的措施，可代替傳統開腹手術治療[9-10]。ERCP在確診病變的同時可行治療，即可行取石、狹窄切開、氣囊擴張、內支架置入等治療，避免了開腹手術的痛苦。本組有37例患者取得明顯的治療效果，其中3例患者既未發現結石，也未發現狹窄，但行EST后癥狀明顯好轉，考慮可能為切斷了十二指腸乳頭黏膜下或部分括約肌的神經網絡系統，阻斷了神經傳導；或行EST后減輕了膽道壓力，降低了副交感神經的興奮性，從而減輕了癥狀[11-13]。其中2例僅行氣囊擴張無效者，考慮其腹痛可能系其他原因所致，有文獻[14-15]報道認為，腹痛可能與膽汁反流及十二指腸憩室炎有關。
Oddi括約肌切開的長度應不超過1.5 cm，以免完全破壞括約肌的功能，導致反復逆行感染。如果術后再次出現狹窄，可行再次內鏡下EST。對于狹窄段較長，用氣囊擴張后放入內支架支撐6個月后，也能獲得良好的治療效果。膽囊切除術后有右上腹不適、腹痛、發熱、黃疸的患者行ERCP診治具有安全、便捷、可靠、可重復性操作、創傷小等優點，在臨床上已經得到廣泛應用，但是其畢竟是一種有創性的診治手段，可引起出血、胃或十二指腸穿孔、急性胰腺炎、逆行感染、再狹窄等并發癥[16]。
為避免PCS發生，術前應詳細了解病史、臨床表現并行相關檢查，對可疑患者行MRCP檢查，以減少漏診。如果術后再次出現術前膽囊結石癥狀，可行ERCP診治，其診治效果確切。
膽囊切除術后出現類似術前癥狀—腹痛的患者臨床上不少見，影像學檢查往往不能明確提示病變部位和原因。導致其發生的原因是多方面的，其中膽總管下端結石和狹窄是常見原因之一[1-2]。筆者所在醫院2007年6月至2013年6月期間對43例膽囊切除術后腹痛患者，應用經內鏡逆行胰膽管造影技術（ERCP）進行診治，其體會現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組43例患者中男18例，女25例；年齡（51.3±13.8）歲（28～81歲）。行膽囊切除術原因：急/慢性結石性膽囊炎以及膽囊結石伴膽囊息肉。術后癥狀出現時間為膽囊切除術后2周～2年，平均5個月。
1.2 癥狀及體征
主要為術后反復出現右上腹/劍突下脹痛、絞痛，惡心、嘔吐；常在進食后或夜間發作，伴有后背部放散痛；或伴有輕度黃疸。體征：右上腹或劍突下壓痛陽性。
1.3 實驗室及B超檢查
白細胞及中性粒細胞、膽紅素和轉肽酶均輕度升高。所有病例均行B超檢查，其結果顯示膽總管擴張，直徑>1.2 cm 32例，膽總管直徑≥1.0 cm但≤1.2 cm 7例；4例膽總管直徑<1.0 cm。
1.4 治療
所有病例均行ERCP診治。行ERCP檢查時首先觀察十二指腸乳頭形態、質地，有無腫物、憩室等。插管后，注入30.4%泛影葡胺造影：若為膽總管下端狹窄，但狹窄長度<1.5 cm，則行Oddi括約肌切開，切開長度為0.5～1.5 cm，切開方位為11～13點之間，切開長度小于乳頭長度；若為膽總管下端結石則用氣囊擴張并將結石取出或行Oddi括約肌切開取石；若膽總管下端狹窄段長度≥1.5 cm則行氣囊擴張后放入塑料支架，6個月后取出支架。
1.5 結果
本組43例患者均插管成功。43例中膽總管下端狹窄14例，其中2例僅Oddi括約肌狹窄，故只行氣囊擴張治療，其余12例行Oddi括約肌切開術（EST）；膽總管下端結石19例，直接行氣囊擴張取石；膽總管下端狹窄合并結石10例，行EST+氣囊擴張取石。結石直徑為0.3～1.0 cm，其中1例因狹窄段超過2 cm而行氣囊擴張+塑料內支架置入6個月。本組病例行ERCP診治后腹痛癥狀完全消失37例，癥狀部分緩解4例，2例只行氣囊擴張者癥狀無好轉。發生急性輕型胰腺炎3例，切口創面出血1例，均經對癥治療好轉。本組無死亡病例。43例均獲隨訪，隨訪時間（30.7±10.4）個月（11～72個月）；有3例EST術后因瘢痕形成再狹窄而再次行EST術，癥狀緩解。
2 討論
膽囊切除術后出現輕度非特異性的消化道癥狀（如上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適等）和特異性的膽道癥狀（右上腹絞痛、發熱、黃疸等）稱作膽囊切除術后綜合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[3-4]。其原因包括膽系和非膽系，其中膽系原因包括膽總管末端結石或狹窄、Oddi括約肌功能障礙、膽囊管殘石、膽囊管殘端過長等[5]。術前這些患者已存有的膽總管下段的乳頭炎性狹窄、Oddi括約肌功能紊亂或膽總管末端小結石，因術前未能發現造成了漏診；或因反復出現炎癥，導致解剖不清晰，術中將存留于膽囊管內的結石擠壓掉入了膽總管[6-8]。
隨著內鏡技術的發展，ERCP已成為診治膽總管下端結石和狹窄最有效的措施，可代替傳統開腹手術治療[9-10]。ERCP在確診病變的同時可行治療，即可行取石、狹窄切開、氣囊擴張、內支架置入等治療，避免了開腹手術的痛苦。本組有37例患者取得明顯的治療效果，其中3例患者既未發現結石，也未發現狹窄，但行EST后癥狀明顯好轉，考慮可能為切斷了十二指腸乳頭黏膜下或部分括約肌的神經網絡系統，阻斷了神經傳導；或行EST后減輕了膽道壓力，降低了副交感神經的興奮性，從而減輕了癥狀[11-13]。其中2例僅行氣囊擴張無效者，考慮其腹痛可能系其他原因所致，有文獻[14-15]報道認為，腹痛可能與膽汁反流及十二指腸憩室炎有關。
Oddi括約肌切開的長度應不超過1.5 cm，以免完全破壞括約肌的功能，導致反復逆行感染。如果術后再次出現狹窄，可行再次內鏡下EST。對于狹窄段較長，用氣囊擴張后放入內支架支撐6個月后，也能獲得良好的治療效果。膽囊切除術后有右上腹不適、腹痛、發熱、黃疸的患者行ERCP診治具有安全、便捷、可靠、可重復性操作、創傷小等優點，在臨床上已經得到廣泛應用，但是其畢竟是一種有創性的診治手段，可引起出血、胃或十二指腸穿孔、急性胰腺炎、逆行感染、再狹窄等并發癥[16]。
為避免PCS發生，術前應詳細了解病史、臨床表現并行相關檢查，對可疑患者行MRCP檢查，以減少漏診。如果術后再次出現術前膽囊結石癥狀，可行ERCP診治，其診治效果確切。