引用本文： 王雪鋼, 蔣嵐杉, 白斗, 武少輝, 張效杰. 急性下肢深靜脈血栓患者危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1264-1267. doi: 10.7507/1007-9424.20140302 復制
下肢深靜脈血栓（lower limbs deep venous thro-mbosis，LDVT）形成已經成為威脅人類生命和嚴重影響生存質量的重要疾病之一。據統計，美國老年人（>80歲）LDVT的發病率為10.7％[1]，其年發病率介于（1～2）/1 000，肺動脈血栓栓塞在美國已經占到全部疾病死亡原因的第3位[2]，并且發病率呈上升趨勢[3]。而90%～95%的肺動脈栓子來源于LDVT。自1856年Virehow提出血栓形成三要素以來，臨床發現LDVT是一個由多因素誘發的疾病。LDVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者[4]。現就筆者所在醫院血管外科2010～2013年期間收治的187例LDVT患者的臨床資料進行分析，以探尋導致LDVT的常見誘因。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
2010～2013年期間筆者所在醫院共收治351例患者，其中187例發生急性LDVT，164例未發生LDVT。187例急性LDVT（發病時間<14 d）患者中中央型55例，周圍型33例，混合型99例；年齡19～88歲，平均56.6歲；男102例，女85例；左下肢112例，右下肢65例，雙下肢10例。所有患者均經下肢血管彩色多普勒檢查確診，診斷標準[5-6]：①靜脈管腔內低、中等或偏強實性回聲；②管腔不能被壓癟；③管腔內無彩色血流信號或血流信號充盈缺損；④血流頻譜失去期相性改變（不隨呼吸運動變化），乏式反應消失或減弱，擠壓遠端肢體后血流增強、消失或減弱。同時輔以D-二聚體輔助診斷（2012版指南[4]對LDVT診斷上也強調了D-二聚體及彩色多普勒超聲作為首選檢查的臨床意義）。
1.2 治療及結果
187例LDVT患者明確診斷后即予以低分子肝素及華法林抗凝、纖溶酶溶栓以及腔靜脈濾器置入后置管溶栓（56例）治療。抗凝方案選擇低分子肝素鈉和華法林相重疊的方案，待國際化標準比率（INR）在2.0～3.0之間后撤去低分子肝素鈉。患者經治療后臨床癥狀多在1～3 d明顯緩解，出院后長期使用醫療壓力襪，繼續口服華法林抗凝治療。187例患者中獲訪175例，隨訪時間2～14個月，平均9.8個月；失訪12例。隨訪期間有1例血栓復發（未堅持服用華法林），2例因華法林過量導致牙齦出血。3例均二次入院經正規華法林治療及INR監測，穩定后出院。
1.3 DVT患者危險因素分析
根據相關文獻[7]確定的LDVT風險因素包括年齡、性別、下肢骨折、外傷史、腫瘤、手術史、既往血栓史以及內科疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺病、風濕免疫疾病等），對本組187例急性LDVT的發生與上述因素的關系進行單因素及多因素分析，并與同期住院的164例未發生LDVT患者進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0和Excel 2003統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；將單因素分析差異有統計學意義的項目，進行逐步前進法logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 LDVT危險因素單因素分析結果
結果見表 1。由表 1可見，LDVT的形成與骨折、手術、腫瘤、血栓史及內科疾病有關（P < 0.05），而與患者的性別、年齡及妊娠無關（P > 0.05）。
表1
LDVT危險因素的單因素分析結果〔例（%）〕
Table1.
Univariate analysis results of LDVT risk factors〔case(%)〕
2.2 LDVT危險因素多因素分析結果
將上述單因素分析中具有統計學意義的各變量進行賦值，并進行logistic回歸分析。結果顯示，骨折、手術、腫瘤及既往血栓史是本組LDVT發病的獨立危險因素（P < 0.05），見表 2。
表2
LDVT相關危險因素的非條件logistic回歸分析結果
Table2.
Non-conditional logistic regression analysis results of LDVT risk factors
3 討論
3.1 LDVT的危險因素
本組病例分析結果顯示，急性LDVT的好發年齡為40～60歲。有文獻[8]報道認為，LDVT好發年齡在40～80歲之間，男性多于女性，左下肢明顯高于右下肢；分型上混合型占據多數。本組研究也和該報道結果一致。有文獻[7, 9]認為，深靜脈血栓的危險因素包括年齡、性別、是否嗜煙嗜酒、近3個月是否接受過外科手術、腎病、3年以上靜脈曲張、免疫系統疾病、近期是否有骨折或軟組織損傷、是否長時間（5 h以上）乘飛機等。本研究單因素分析結果顯示：骨折、手術及腫瘤是LDVT的主要危險因素。
有研究[10]顯示，肺部腫瘤、盆腔腫瘤、近期接受骨關節手術或盆腔手術、骨折或軟組織損傷和關節炎癥是LDVT發生的獨立危險因素；還有報道[11]指出，癌癥是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的獨立危險因素。手術導致抗凝及溶栓系統異常，使血液處于高凝狀態[12]，因而手術患者更易發生急性LDVT，這也證實了手術是LDVT發病的獨立危險因素。除此之外，也要考慮年齡因素、肥胖、吸煙、髂動脈壓迫綜合征等也可增加LDVT的發病率[13]。
3.2 LDVT的預防
第9版美國胸科醫師學院（ACCP）抗栓指南[14]在循證醫學基礎上給出了明確的建議：接受普外、消化道、泌尿科、婦科、血管或重建手術的患者，VTE風險非常低的推薦早期下床活動或機械預防、間歇性充氣加壓（IPC）；風險中等的患者建議使用低分子肝素（LMWH）或是機械預防（有出血并發癥的風險）；風險較高的患者建議除給予藥物預防外，還需添加使用彈力襪或IPC來機械預防。對于剖宮產患者，若無額外風險者可以早期下床活動，若有其他危險因素的則予以藥物預防或是機械預防。坐經濟艙遠距離飛行者，在飛機上應用醫用彈力襪對預防LDVT會有所幫助[15]。
在臨床上對于這些重點患者可以予以預防性的抗凝治療或處理，如機械預防、醫療彈力襪的運用，或是藥物預防（低分子肝素）等，通過提前預防，從而降低LDVT的發病率。因此，在臨床工作中，遇到有類似危險因素的患者，應引起醫生和護士的重視，將多種方法結合起來，做好相關預防措施，減少血栓的發生。
3.3 LDVT的治療
了解LDVT的高危因素，不僅利于及時做出相應的預防措施，而且將有利于指導因不同發病原因所致LDVT的治療方法的選擇。筆者的經驗是對于圍手術期或腫瘤患者（具有LDVT高危因素）應首先采取相應的機械性預防措施或抗凝處理，以預防或減少血栓的發生；若一旦發生LDVT，則應及時行抗凝或是溶栓治療，因急性期是否有效恢復血流是血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的重要影響因素[16]。但是單純抗凝治療不能使血栓消退，也不能有效防止血栓脫落[17]。相對其他治療方法，應用導管接觸性溶栓（CDT）治療急性LDVT是有效和安全的[18-19]。對于癥狀較重的急性LDVT患者應首選濾器置入后予以置管溶栓治療，在緩解患者癥狀及預防PTS的發生有著較好的效果。有文獻[20]報道，對于急性期中央型或混合型LDVT，在全身情況好、預期生存期≥1年和出血風險較小的前提下，可首選導管接觸性溶栓治療。當然，纖溶和抗凝治療仍是LDVT的基本治療[21]。隨著血管腔內微創介入治療技術的進步，廣大LDVT患者將會得到更加有效的治療[22]。
對于LDVT最重要的治療是抗凝治療（無抗凝禁忌者），抗凝應貫穿整個治療過程，在抗凝的基礎上，可以根據患者年齡、癥狀、并發癥等情況予以溶栓治療。筆者的經驗是選擇導管接觸性溶栓在效果、安全性等方面明顯優于全身性溶栓；若是有抗凝禁忌證的患者，則應選擇腔靜脈濾器置入，預防血栓脫落發生肺栓塞。
綜上所述，LDVT形成在臨床上屬于常見病，誘發其發病的危險因素多，其中手術、腫瘤及既往血栓史是發病的獨立危險因素。因此，在臨床上對于這些高危患者應給予積極的預防性抗凝治療；如果一旦發生LDVT，則需要根據具體情況積極予以抗凝、溶栓等治療。
下肢深靜脈血栓（lower limbs deep venous thro-mbosis，LDVT）形成已經成為威脅人類生命和嚴重影響生存質量的重要疾病之一。據統計，美國老年人（>80歲）LDVT的發病率為10.7％[1]，其年發病率介于（1～2）/1 000，肺動脈血栓栓塞在美國已經占到全部疾病死亡原因的第3位[2]，并且發病率呈上升趨勢[3]。而90%～95%的肺動脈栓子來源于LDVT。自1856年Virehow提出血栓形成三要素以來，臨床發現LDVT是一個由多因素誘發的疾病。LDVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者[4]。現就筆者所在醫院血管外科2010～2013年期間收治的187例LDVT患者的臨床資料進行分析，以探尋導致LDVT的常見誘因。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
2010～2013年期間筆者所在醫院共收治351例患者，其中187例發生急性LDVT，164例未發生LDVT。187例急性LDVT（發病時間<14 d）患者中中央型55例，周圍型33例，混合型99例；年齡19～88歲，平均56.6歲；男102例，女85例；左下肢112例，右下肢65例，雙下肢10例。所有患者均經下肢血管彩色多普勒檢查確診，診斷標準[5-6]：①靜脈管腔內低、中等或偏強實性回聲；②管腔不能被壓癟；③管腔內無彩色血流信號或血流信號充盈缺損；④血流頻譜失去期相性改變（不隨呼吸運動變化），乏式反應消失或減弱，擠壓遠端肢體后血流增強、消失或減弱。同時輔以D-二聚體輔助診斷（2012版指南[4]對LDVT診斷上也強調了D-二聚體及彩色多普勒超聲作為首選檢查的臨床意義）。
1.2 治療及結果
187例LDVT患者明確診斷后即予以低分子肝素及華法林抗凝、纖溶酶溶栓以及腔靜脈濾器置入后置管溶栓（56例）治療。抗凝方案選擇低分子肝素鈉和華法林相重疊的方案，待國際化標準比率（INR）在2.0～3.0之間后撤去低分子肝素鈉。患者經治療后臨床癥狀多在1～3 d明顯緩解，出院后長期使用醫療壓力襪，繼續口服華法林抗凝治療。187例患者中獲訪175例，隨訪時間2～14個月，平均9.8個月；失訪12例。隨訪期間有1例血栓復發（未堅持服用華法林），2例因華法林過量導致牙齦出血。3例均二次入院經正規華法林治療及INR監測，穩定后出院。
1.3 DVT患者危險因素分析
根據相關文獻[7]確定的LDVT風險因素包括年齡、性別、下肢骨折、外傷史、腫瘤、手術史、既往血栓史以及內科疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺病、風濕免疫疾病等），對本組187例急性LDVT的發生與上述因素的關系進行單因素及多因素分析，并與同期住院的164例未發生LDVT患者進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0和Excel 2003統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；將單因素分析差異有統計學意義的項目，進行逐步前進法logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 LDVT危險因素單因素分析結果
結果見表 1。由表 1可見，LDVT的形成與骨折、手術、腫瘤、血栓史及內科疾病有關（P < 0.05），而與患者的性別、年齡及妊娠無關（P > 0.05）。
表1
LDVT危險因素的單因素分析結果〔例（%）〕
Table1.
Univariate analysis results of LDVT risk factors〔case(%)〕
2.2 LDVT危險因素多因素分析結果
將上述單因素分析中具有統計學意義的各變量進行賦值，并進行logistic回歸分析。結果顯示，骨折、手術、腫瘤及既往血栓史是本組LDVT發病的獨立危險因素（P < 0.05），見表 2。
表2
LDVT相關危險因素的非條件logistic回歸分析結果
Table2.
Non-conditional logistic regression analysis results of LDVT risk factors
3 討論
3.1 LDVT的危險因素
本組病例分析結果顯示，急性LDVT的好發年齡為40～60歲。有文獻[8]報道認為，LDVT好發年齡在40～80歲之間，男性多于女性，左下肢明顯高于右下肢；分型上混合型占據多數。本組研究也和該報道結果一致。有文獻[7, 9]認為，深靜脈血栓的危險因素包括年齡、性別、是否嗜煙嗜酒、近3個月是否接受過外科手術、腎病、3年以上靜脈曲張、免疫系統疾病、近期是否有骨折或軟組織損傷、是否長時間（5 h以上）乘飛機等。本研究單因素分析結果顯示：骨折、手術及腫瘤是LDVT的主要危險因素。
有研究[10]顯示，肺部腫瘤、盆腔腫瘤、近期接受骨關節手術或盆腔手術、骨折或軟組織損傷和關節炎癥是LDVT發生的獨立危險因素；還有報道[11]指出，癌癥是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的獨立危險因素。手術導致抗凝及溶栓系統異常，使血液處于高凝狀態[12]，因而手術患者更易發生急性LDVT，這也證實了手術是LDVT發病的獨立危險因素。除此之外，也要考慮年齡因素、肥胖、吸煙、髂動脈壓迫綜合征等也可增加LDVT的發病率[13]。
3.2 LDVT的預防
第9版美國胸科醫師學院（ACCP）抗栓指南[14]在循證醫學基礎上給出了明確的建議：接受普外、消化道、泌尿科、婦科、血管或重建手術的患者，VTE風險非常低的推薦早期下床活動或機械預防、間歇性充氣加壓（IPC）；風險中等的患者建議使用低分子肝素（LMWH）或是機械預防（有出血并發癥的風險）；風險較高的患者建議除給予藥物預防外，還需添加使用彈力襪或IPC來機械預防。對于剖宮產患者，若無額外風險者可以早期下床活動，若有其他危險因素的則予以藥物預防或是機械預防。坐經濟艙遠距離飛行者，在飛機上應用醫用彈力襪對預防LDVT會有所幫助[15]。
在臨床上對于這些重點患者可以予以預防性的抗凝治療或處理，如機械預防、醫療彈力襪的運用，或是藥物預防（低分子肝素）等，通過提前預防，從而降低LDVT的發病率。因此，在臨床工作中，遇到有類似危險因素的患者，應引起醫生和護士的重視，將多種方法結合起來，做好相關預防措施，減少血栓的發生。
3.3 LDVT的治療
了解LDVT的高危因素，不僅利于及時做出相應的預防措施，而且將有利于指導因不同發病原因所致LDVT的治療方法的選擇。筆者的經驗是對于圍手術期或腫瘤患者（具有LDVT高危因素）應首先采取相應的機械性預防措施或抗凝處理，以預防或減少血栓的發生；若一旦發生LDVT，則應及時行抗凝或是溶栓治療，因急性期是否有效恢復血流是血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的重要影響因素[16]。但是單純抗凝治療不能使血栓消退，也不能有效防止血栓脫落[17]。相對其他治療方法，應用導管接觸性溶栓（CDT）治療急性LDVT是有效和安全的[18-19]。對于癥狀較重的急性LDVT患者應首選濾器置入后予以置管溶栓治療，在緩解患者癥狀及預防PTS的發生有著較好的效果。有文獻[20]報道，對于急性期中央型或混合型LDVT，在全身情況好、預期生存期≥1年和出血風險較小的前提下，可首選導管接觸性溶栓治療。當然，纖溶和抗凝治療仍是LDVT的基本治療[21]。隨著血管腔內微創介入治療技術的進步，廣大LDVT患者將會得到更加有效的治療[22]。
對于LDVT最重要的治療是抗凝治療（無抗凝禁忌者），抗凝應貫穿整個治療過程，在抗凝的基礎上，可以根據患者年齡、癥狀、并發癥等情況予以溶栓治療。筆者的經驗是選擇導管接觸性溶栓在效果、安全性等方面明顯優于全身性溶栓；若是有抗凝禁忌證的患者，則應選擇腔靜脈濾器置入，預防血栓脫落發生肺栓塞。
綜上所述，LDVT形成在臨床上屬于常見病，誘發其發病的危險因素多，其中手術、腫瘤及既往血栓史是發病的獨立危險因素。因此，在臨床上對于這些高危患者應給予積極的預防性抗凝治療；如果一旦發生LDVT，則需要根據具體情況積極予以抗凝、溶栓等治療。
