引用本文： 康欣, 胡毅, 楊涌, 徐玲. 胃腸道大手術患者營養風險篩查及營養支持效果對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1259-1263. doi: 10.7507/1007-9424.20140301 復制
1991年，在新英格蘭醫學雜志上發表的一項隨機對照研究[1]結果顯示，對于術前無營養不足的手術患者，給予腸外營養并不能改善其臨床結局，反而增加了術后感染性并發癥的發生率。以丹麥學者Kondrup為首的歐洲腸內腸外學會專家工作組開發制定了營養風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[2]，這是世界上第一個基于循證醫學證據的營養風險篩查工具，并將“營養風險（nutritional risk）”定義為：現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病或手術后臨床結局的風險。筆者所在醫院2010年以前對于胃腸道大手術患者都是通過主管醫生的主觀經驗進行營養支持治療，隨意性較強。筆者所在醫院科室自2010年3月開始，使用NRS 2002對胃腸道大手術患者進行營養風險篩查，統計營養支持的使用情況，并根據營養風險篩查的結果了解此類患者的營養風險發生率，對比分析其臨床結局與營養支持之間的關系。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2010年3月至2014年3月期間雙流縣第一人民醫院普通外科住院行胃腸道大手術患者130例，其中112例患者符合納入標準作為研究對象進入研究隊列。男64例，女48例；年齡22～85歲，其中男性患者年齡為（55.86±11.3）歲，女性患者年齡為（58.9±15.6）歲。原發疾病：胃小腸惡性腫瘤25例，結直腸惡性腫瘤75例，胃腸道良性疾病6例，結直腸良性疾病2例，肝膽系統惡性腫瘤1例，肝膽系統良性疾病3例。納入標準[3]：①年齡18～90歲；②能夠進行有效的語言溝通；③神志清楚；④住院行非急診腹部手術；⑤住院時間≥5 d；⑥符合胃腸道大手術診斷。胃腸道大手術：在本研究中涉及到的是胃腸吻合術、膽腸吻合術、胃腸道良惡性腫瘤根治術等普通外科4級及4級以上的手術。所有病例簽署知情同意書，并經醫院學術倫理委員會批準。
1.2 營養風險篩查
采取連續定點抽樣，對符合納入標準的研究對象，入院24 h內由經過專業培訓的醫護人員完成NRS2002營養風險篩查表格的填寫，其中包括患者基礎信息的錄入，完成體質量指數（BMI）測定（測量時要求患者空腹、免冠、免鞋并著輕質病員服進行），對患者近期的飲食及體質量變化作詳細的記錄和評估，然后根據NRS2002評分系統計算患者營養風險得分（NRS）。營養風險參照中華醫學會腸外腸內營養醫學分會標準[4]，NRS≥3分即存在營養風險。
1.3 營養支持實施情況調查
由調查人員負責全程追蹤患者的治療過程，了解是否使用正規營養支持，營養支持方式包括腸內和腸外營養途徑，其定義參照中華醫學會臨床診療指南[4]：腸外腸內營養學分冊標準。
1.4 臨床結局指標
本研究選取術后住院并發癥及術后平均住院時間作為臨床結局指標。術后并發癥包括術后感染性并發癥及非感染性并發癥，未將營養支持相關并發癥列入預后分析指標。其中感染性并發癥采用美國胸科醫師及重癥醫療學會標準[5]，其定義為：人體內原本無菌的組織中出現了病原體并經病原體培養結果證實，且有與感染相應的臨床癥狀體征、影像學或血液學方面的證據。并發癥分級按照Dindo等[6]發表的并發癥分類系統，根據并發癥是否需要處理以及需要何種程度的處理將并發癥分為5級：Ⅰ級，輕微并發癥無需特殊處理者；Ⅱ級，并發癥需藥物、輸血、理療或營養支持等措施處理者；Ⅲ級，并發癥需用介入、內鏡、手術或其他有創的方法處理者；Ⅳ級，并發癥需入住ICU者；Ⅴ級，并發癥導致死亡者。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，確定數據錄入正確后進入最終數據庫并鎖定數據庫。計量資料結果以均數±標準差（
2 結果
2.1 營養風險發生率
在符合納入標準的112例患者中，共有85例患者存在營養風險（NRS評分≥3分），營養風險發生率為75.9%。112例患者按科室分層統計結果：入住胃腸外科患者31例，存在營養風險者30例（96.8%）；入住肛腸外科患者77例，存在營養風險者51例（66.2%）；入住肝膽外科患者4例，均存在營養風險（100%）。
2.2 給予營養支持情況
本組112例患者中共有57例患者接受了營養支持，營養支持率為50.9%；營養支持途徑均為全胃腸外營養。在85例存在營養風險的患者中，僅有36例患者接受了營養支持，而在27例無營養風險的患者中，卻有21例患者接受了營養支持。將營養支持使用情況按照專科以及是否存在營養風險進行分層統計結果見表 1。
表1
營養支持實施情況（按NRS評分分層）
Table1.
The application of nutrition support according to NRS2002
2.3 臨床結局及營養支持效果對比分析
本組112例患者中，有52例（46.4%）患者出現了術后并發癥，其中感染性并發癥14例，非感染性并發癥31例，同時合并感染性及非感染性并發癥者7例。有營養風險的85例患者中術后出現并發癥51例，發生率為60.0%。在36例存在營養風險而且給予了營養支持的患者中，有15例患者出現術后并發癥，發生率為41.7%；而在有營養風險但未給予營養支持的49患者中，共計36例患者出現術后并發癥，發生率高達73.5%，2組間比較其差異有統計學意義（P=0.002）。而在本組27例無營養風險的患者當中，則僅有1例患者（3.7%）出現了術后并發癥。2組患者術后平均住院時間比較其差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者并發癥及住院時間比較（NRS≥3分）
Table2.
Comparison of complications and hospitalization time between the two groups patients(NRS≥3 scores)
3 討論
NRS 2002是由歐洲腸外腸內營養學會于2003年提出并推薦使用的營養篩查工具，是一個具備循證醫學證據支持的營養篩查工具[2]。其核心來源于128個臨床隨機對照研究，包括了4方面內容：原發疾病對營養情況的影響；近3個月體質量的變化；近1周內食量的變化；BMI。同時將年齡作為營養風險的因素之一，70歲以上判定營養風險程度為1分，采用評分方法對患者營養風險加以量化。在眾多營養風險篩查工具中，因其具備簡單、無創及科學的特點，2005年起已經在我國使用[7-8]。據國內一項多中心、多病種調查的數據[9]顯示，NRS 2002普遍適用于住院患者，中華醫學會腸外腸內營養分會推薦“NRS 2002”為住院患者營養風險評定的首選工具。本研究130例患者中共計112例患者順利完成了營養篩查，適用率為86.2%，體現了NRS 2002針對此類患者的高度適用性。
胃腸道大手術患者由于其疾病特異性及特殊的營養、代謝狀況，大多數患者在圍手術期處于營養不足（不良）狀態。本組患者絕大部分（101例）罹患消化道惡性腫瘤，而惡性腫瘤常常會伴有人體儲備的營養底物的長期消耗，并且還存在患者胃腸道消化吸收功能的障礙。近期內膳食量的明顯減少及體質量下降是導致本組患者處于營養風險狀態（NRS≥3分）的主要原因。還有一點需要特別指出的是：本組患者手術因素所占NRS 2002評分的權重較大（所有患者在入院后7 d內進行了手術，按照NRS 2002評分疾病嚴重程度項評分占到2分），本組統計中營養風險發生率達75.9%，高于國內蔣朱明等[3]和楊平等[10]的報道，也高于同期其他作者Kondrup等[11]、Liang等[12]報道的營養風險發生率（30%～51%），其原因是由于本組患者評分受到疾病因素和手術因素的雙重影響。
營養支持的實施在本組患者存在一些問題，主要體現在：①部分醫師缺乏對營養風險篩查工具及NRS 2002的認識和了解，更沒有人將此作為制定營養支持的指針，大多數醫師根據個人經驗或是一些單純簡單的指標來判斷是否使用營養支持，缺乏客觀性及科學性。②部分醫師對臨床營養支持的概念尚缺乏準確的理解，對營養支持時機的掌握不恰當，所以不能正確地進行營養支持[13]。比如在調查中筆者發現，絕大部分營養支持的使用在術后進行，而重視術前同時使用營養支持的比例僅為8.0%。在營養支持時機的研究上，Senesse等[14]就提出：針對術前即存在嚴重營養不良的消化道腫瘤患者，至少要給予10 d的術前營養支持才能改善預后。③營養支持途徑單一，本組調查患者中無一例使用腸內營養，而通過筆者觀察，大多數患者胃腸道功能是正常的、可用的，這不符合營養支持途徑選擇的原則，即當胃腸道的功能可用時，使用它[15-16]。即使是國內實施腸內外營養水平較高的醫院[7]，腸外營養的使用也是腸內營養的6.1倍。腸內營養使用更不足，可能與國內對營養支持應用指南的宣傳與解讀不夠，以及醫務人員缺乏培訓機會有關。當然，在單純腸內營養支持治療不能滿足患者的目標營養需要量時，腸外營養是它的合理補充，聯合營養支持治療是臨床營養支持治療的發展方向[17-18]。
本組研究提示，存在營養風險而未行營養支持者發生術后并發癥的比例高于給予營養支持患者（P=0.002）。國內外研究[19-20]顯示，有營養風險的患者與無營養風險患者相比，住院時間延長、住院費用增加、并發癥率增加及死亡率增加。對無營養風險無需支持的患者給予支持會對臨床結局不利，本組研究中由于樣本量有限，未對此進行研究。目前的觀點認為，臨床營養支持應建立在對患者營養風險及狀況客觀評價的基礎上，是否需要營養支持以及如何實施營養支持都需要充分的依據[21]。合適的時機加上合適的營養支持方式（尤其是腸內營養）[22-23]能有效較低營養風險患者的感染發生率。
通過對本組存在營養風險患者臨床結局的統計我們了解到，針對存在營養風險的胃腸道大手術患者給予營養支持，能夠改善其預后（降低術后并發癥的發生）。筆者認為，對伴有營養風險的胃腸道腫瘤患者，圍手術期進行營養支持將有助于減少手術后并發癥的發生，增加腫瘤患者圍手術期的安全性。手術后腸內、腸外營養支持有助于改善胃腸道腫瘤患者的營養狀況，減少術后并發癥的發生，提高手術成功率[24]。針對存在營養風險的胃腸道大手術患者，遵循個體化原則，循序漸進，合理規范地使用營養支持可有效改善其預后，尤其是針對胃腸道惡性腫瘤患者[25]，具有較高的成本-效益比。
1991年，在新英格蘭醫學雜志上發表的一項隨機對照研究[1]結果顯示，對于術前無營養不足的手術患者，給予腸外營養并不能改善其臨床結局，反而增加了術后感染性并發癥的發生率。以丹麥學者Kondrup為首的歐洲腸內腸外學會專家工作組開發制定了營養風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[2]，這是世界上第一個基于循證醫學證據的營養風險篩查工具，并將“營養風險（nutritional risk）”定義為：現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病或手術后臨床結局的風險。筆者所在醫院2010年以前對于胃腸道大手術患者都是通過主管醫生的主觀經驗進行營養支持治療，隨意性較強。筆者所在醫院科室自2010年3月開始，使用NRS 2002對胃腸道大手術患者進行營養風險篩查，統計營養支持的使用情況，并根據營養風險篩查的結果了解此類患者的營養風險發生率，對比分析其臨床結局與營養支持之間的關系。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2010年3月至2014年3月期間雙流縣第一人民醫院普通外科住院行胃腸道大手術患者130例，其中112例患者符合納入標準作為研究對象進入研究隊列。男64例，女48例；年齡22～85歲，其中男性患者年齡為（55.86±11.3）歲，女性患者年齡為（58.9±15.6）歲。原發疾病：胃小腸惡性腫瘤25例，結直腸惡性腫瘤75例，胃腸道良性疾病6例，結直腸良性疾病2例，肝膽系統惡性腫瘤1例，肝膽系統良性疾病3例。納入標準[3]：①年齡18～90歲；②能夠進行有效的語言溝通；③神志清楚；④住院行非急診腹部手術；⑤住院時間≥5 d；⑥符合胃腸道大手術診斷。胃腸道大手術：在本研究中涉及到的是胃腸吻合術、膽腸吻合術、胃腸道良惡性腫瘤根治術等普通外科4級及4級以上的手術。所有病例簽署知情同意書，并經醫院學術倫理委員會批準。
1.2 營養風險篩查
采取連續定點抽樣，對符合納入標準的研究對象，入院24 h內由經過專業培訓的醫護人員完成NRS2002營養風險篩查表格的填寫，其中包括患者基礎信息的錄入，完成體質量指數（BMI）測定（測量時要求患者空腹、免冠、免鞋并著輕質病員服進行），對患者近期的飲食及體質量變化作詳細的記錄和評估，然后根據NRS2002評分系統計算患者營養風險得分（NRS）。營養風險參照中華醫學會腸外腸內營養醫學分會標準[4]，NRS≥3分即存在營養風險。
1.3 營養支持實施情況調查
由調查人員負責全程追蹤患者的治療過程，了解是否使用正規營養支持，營養支持方式包括腸內和腸外營養途徑，其定義參照中華醫學會臨床診療指南[4]：腸外腸內營養學分冊標準。
1.4 臨床結局指標
本研究選取術后住院并發癥及術后平均住院時間作為臨床結局指標。術后并發癥包括術后感染性并發癥及非感染性并發癥，未將營養支持相關并發癥列入預后分析指標。其中感染性并發癥采用美國胸科醫師及重癥醫療學會標準[5]，其定義為：人體內原本無菌的組織中出現了病原體并經病原體培養結果證實，且有與感染相應的臨床癥狀體征、影像學或血液學方面的證據。并發癥分級按照Dindo等[6]發表的并發癥分類系統，根據并發癥是否需要處理以及需要何種程度的處理將并發癥分為5級：Ⅰ級，輕微并發癥無需特殊處理者；Ⅱ級，并發癥需藥物、輸血、理療或營養支持等措施處理者；Ⅲ級，并發癥需用介入、內鏡、手術或其他有創的方法處理者；Ⅳ級，并發癥需入住ICU者；Ⅴ級，并發癥導致死亡者。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，確定數據錄入正確后進入最終數據庫并鎖定數據庫。計量資料結果以均數±標準差（
2 結果
2.1 營養風險發生率
在符合納入標準的112例患者中，共有85例患者存在營養風險（NRS評分≥3分），營養風險發生率為75.9%。112例患者按科室分層統計結果：入住胃腸外科患者31例，存在營養風險者30例（96.8%）；入住肛腸外科患者77例，存在營養風險者51例（66.2%）；入住肝膽外科患者4例，均存在營養風險（100%）。
2.2 給予營養支持情況
本組112例患者中共有57例患者接受了營養支持，營養支持率為50.9%；營養支持途徑均為全胃腸外營養。在85例存在營養風險的患者中，僅有36例患者接受了營養支持，而在27例無營養風險的患者中，卻有21例患者接受了營養支持。將營養支持使用情況按照專科以及是否存在營養風險進行分層統計結果見表 1。
表1
營養支持實施情況（按NRS評分分層）
Table1.
The application of nutrition support according to NRS2002
2.3 臨床結局及營養支持效果對比分析
本組112例患者中，有52例（46.4%）患者出現了術后并發癥，其中感染性并發癥14例，非感染性并發癥31例，同時合并感染性及非感染性并發癥者7例。有營養風險的85例患者中術后出現并發癥51例，發生率為60.0%。在36例存在營養風險而且給予了營養支持的患者中，有15例患者出現術后并發癥，發生率為41.7%；而在有營養風險但未給予營養支持的49患者中，共計36例患者出現術后并發癥，發生率高達73.5%，2組間比較其差異有統計學意義（P=0.002）。而在本組27例無營養風險的患者當中，則僅有1例患者（3.7%）出現了術后并發癥。2組患者術后平均住院時間比較其差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者并發癥及住院時間比較（NRS≥3分）
Table2.
Comparison of complications and hospitalization time between the two groups patients(NRS≥3 scores)
3 討論
NRS 2002是由歐洲腸外腸內營養學會于2003年提出并推薦使用的營養篩查工具，是一個具備循證醫學證據支持的營養篩查工具[2]。其核心來源于128個臨床隨機對照研究，包括了4方面內容：原發疾病對營養情況的影響；近3個月體質量的變化；近1周內食量的變化；BMI。同時將年齡作為營養風險的因素之一，70歲以上判定營養風險程度為1分，采用評分方法對患者營養風險加以量化。在眾多營養風險篩查工具中，因其具備簡單、無創及科學的特點，2005年起已經在我國使用[7-8]。據國內一項多中心、多病種調查的數據[9]顯示，NRS 2002普遍適用于住院患者，中華醫學會腸外腸內營養分會推薦“NRS 2002”為住院患者營養風險評定的首選工具。本研究130例患者中共計112例患者順利完成了營養篩查，適用率為86.2%，體現了NRS 2002針對此類患者的高度適用性。
胃腸道大手術患者由于其疾病特異性及特殊的營養、代謝狀況，大多數患者在圍手術期處于營養不足（不良）狀態。本組患者絕大部分（101例）罹患消化道惡性腫瘤，而惡性腫瘤常常會伴有人體儲備的營養底物的長期消耗，并且還存在患者胃腸道消化吸收功能的障礙。近期內膳食量的明顯減少及體質量下降是導致本組患者處于營養風險狀態（NRS≥3分）的主要原因。還有一點需要特別指出的是：本組患者手術因素所占NRS 2002評分的權重較大（所有患者在入院后7 d內進行了手術，按照NRS 2002評分疾病嚴重程度項評分占到2分），本組統計中營養風險發生率達75.9%，高于國內蔣朱明等[3]和楊平等[10]的報道，也高于同期其他作者Kondrup等[11]、Liang等[12]報道的營養風險發生率（30%～51%），其原因是由于本組患者評分受到疾病因素和手術因素的雙重影響。
營養支持的實施在本組患者存在一些問題，主要體現在：①部分醫師缺乏對營養風險篩查工具及NRS 2002的認識和了解，更沒有人將此作為制定營養支持的指針，大多數醫師根據個人經驗或是一些單純簡單的指標來判斷是否使用營養支持，缺乏客觀性及科學性。②部分醫師對臨床營養支持的概念尚缺乏準確的理解，對營養支持時機的掌握不恰當，所以不能正確地進行營養支持[13]。比如在調查中筆者發現，絕大部分營養支持的使用在術后進行，而重視術前同時使用營養支持的比例僅為8.0%。在營養支持時機的研究上，Senesse等[14]就提出：針對術前即存在嚴重營養不良的消化道腫瘤患者，至少要給予10 d的術前營養支持才能改善預后。③營養支持途徑單一，本組調查患者中無一例使用腸內營養，而通過筆者觀察，大多數患者胃腸道功能是正常的、可用的，這不符合營養支持途徑選擇的原則，即當胃腸道的功能可用時，使用它[15-16]。即使是國內實施腸內外營養水平較高的醫院[7]，腸外營養的使用也是腸內營養的6.1倍。腸內營養使用更不足，可能與國內對營養支持應用指南的宣傳與解讀不夠，以及醫務人員缺乏培訓機會有關。當然，在單純腸內營養支持治療不能滿足患者的目標營養需要量時，腸外營養是它的合理補充，聯合營養支持治療是臨床營養支持治療的發展方向[17-18]。
本組研究提示，存在營養風險而未行營養支持者發生術后并發癥的比例高于給予營養支持患者（P=0.002）。國內外研究[19-20]顯示，有營養風險的患者與無營養風險患者相比，住院時間延長、住院費用增加、并發癥率增加及死亡率增加。對無營養風險無需支持的患者給予支持會對臨床結局不利，本組研究中由于樣本量有限，未對此進行研究。目前的觀點認為，臨床營養支持應建立在對患者營養風險及狀況客觀評價的基礎上，是否需要營養支持以及如何實施營養支持都需要充分的依據[21]。合適的時機加上合適的營養支持方式（尤其是腸內營養）[22-23]能有效較低營養風險患者的感染發生率。
通過對本組存在營養風險患者臨床結局的統計我們了解到，針對存在營養風險的胃腸道大手術患者給予營養支持，能夠改善其預后（降低術后并發癥的發生）。筆者認為，對伴有營養風險的胃腸道腫瘤患者，圍手術期進行營養支持將有助于減少手術后并發癥的發生，增加腫瘤患者圍手術期的安全性。手術后腸內、腸外營養支持有助于改善胃腸道腫瘤患者的營養狀況，減少術后并發癥的發生，提高手術成功率[24]。針對存在營養風險的胃腸道大手術患者，遵循個體化原則，循序漸進，合理規范地使用營養支持可有效改善其預后，尤其是針對胃腸道惡性腫瘤患者[25]，具有較高的成本-效益比。
