引用本文： 黃智, 彭沙沙, 段鍵, 黃漢飛, 林杰, 蘇子庭, 曾仲. 經肝斷面膽道探查取石治療左肝內膽管結石合并膽總管結石的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1194-1197. doi: 10.7507/1007-9424.20140287 復制
肝內外膽管結石是常見的多發疾病，因左葉肝管較長，且呈水平方向行走，左葉肝管與肝總管成角為銳角，從而導致膽汁易潴留，故臨床上肝內膽管結石左葉更多見[1-2]。盡管肝內膽管結石是良性疾病，但會導致肝膿腫、膽管炎、敗血癥、膽汁性肝硬變等嚴重并發癥。故肝內膽管結石治療主要目的是取盡結石，減少遠期復發及相關并發癥。隨著肝切除技術的進步和圍手術期護理的改善，風險較過去明顯降低[3]。肝葉切除已作為肝內膽管結石的常用手段，是治療肝內膽管結石最徹底有效的方法[4-6]。許多左肝內膽管結石患者接受了肝切除術，通過切除病變肝組織及結石而取得了良好效果。然而，對肝內膽管結石合并膽總管結石的治療普遍采用膽總管切開探查+T管引流術，該方法不僅增加了住院時間，影響患者的生活質量，而且留置T管可能導致炎性息肉、感染、T管移位、膽瘺、膽管狹窄等并發癥[7-8]。筆者所在醫院于2011年6月至2013年12月期間對左肝內膽管結石合并膽總管結石患者施行了左肝切除聯合術中經肝斷面殘端膽管行膽道探查取石術，手術療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集筆者所在醫院2007年6月至2013年12月期間122例左肝內膽管結石（LIHS）合并膽總管結石患者的臨床資料，其中2007年6月至2010年6月期間的64例行左肝切除、膽總管切開取石、T管引流術（對照組），2011年6月至2013年12月期間的58例行左肝切除聯合術中經肝斷面殘端膽管行膽道探查取石術（觀察組）。本組122例患者的年齡（48.76±15.30）歲（18～74歲）；其中女73例，男49例。有右上腹疼痛87例（71.31%），伴發熱、寒戰72例（59.02%），24例患者伴有黃疸、惡心、嘔吐等。本組患者術前均行B超、CT或MRCP檢查明確了肝內膽管結石的分布；均無膽管空腸吻合手術史、肝硬變及嚴重心肺疾病史；本組患者的手術均由同一組醫生完成。對照組和觀察組患者在年齡、性別、疾病情況以及合并癥方面的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general information between the two groups
1.2 手術方式
術中證實122例患者均為左肝內膽管結石伴或不伴膽總管結石，合并肝段和肝葉萎縮者96例，肝膿腫11例，膽管癌2例。觀察組患者均行左肝切除、經肝斷面殘端膽管行膽道鏡膽道探查取石術；對照組患者均行左肝葉切除、膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術。
1.3 觀察指標
分別記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術后并發癥情況。
1.4 統計學方法
用SPSS 18.0統計軟件包行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
本組122例患者術中均取凈結石，無重大手術并發癥發生；術后出院前常規復查B超，有腹痛、膽管炎表現者行MRCP檢查，對照組拔出T管前均常規行膽道造影檢查，2組患者均未見殘留結石。觀察組的手術時間和術中出血量與對照組比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05），其主要并發癥包括肝功能衰竭、腹腔感染及膿腫形成、膽瘺、膽管炎、肺炎、肺不張、消化道出血等，均經保守治療治愈出院；觀察組患者術后住院時間明顯短于對照組（P < 0.05）。具體結果見表 2。本組122例患者中105例獲得隨訪，隨訪率為86.1%，隨訪期為2年，主要通過電話和門診隨訪，患者術后每6個月復查腹部超聲、MRCP。2組患者均無結石殘留及復發。
表2
2組患者各觀察指標的比較
Table2.
Comparison of observing indexs between the two groups
3 討論
3.1 肝葉切除的重要性
肝內膽管結石通常導致嚴重的臨床問題，如反復性膽管炎、感染、肝膿腫、膽汁性肝硬變等，并由于結石和感染的長期刺激，膽管上皮增生及化生可激發癌變[9]（本組病例中發現膽管結石致肝管癌變者2例）。文獻[10-11]報道肝內膽管結石患者膽管細胞癌的發病率為2.4%～10.0%；有國外學者[12]認為，肝內膽管結石患者術前可行常規癌胚抗原檢測，以了解是否有癌變發生，若癌胚抗原明顯升高，術中應送冰凍切片檢查，并行標準肝段或肝葉切除，以防止癌變組織殘留。目前治療肝內膽管結石的方法很多，但除了取凈結石以外，減少遠期的復發更是治療肝內膽管結石的關鍵。通過單純的膽總管切開取石或者經皮肝穿刺膽管取石（PTBD）等治療均未祛除產生結石的最終病灶，從而導致高復發率。如何減少肝內膽管結石的復發，目前大多數學者[4-6, 13-14]認為行肝切除是最為有效的。肝內膽管結石常導致肝臟萎縮，萎縮的肝臟組織是不可逆轉的損害。本組病例中，左葉實質萎縮發生率為78.7%（96/122），此時的肝臟已失去了正常的功能，因此病肝切除對患者影響不大，且出血少，操作簡便，除非肝儲備功能嚴重降低或大量出血。因此，左肝切除術的手術風險是非常低的[15-16]。肝葉切除的好處不僅僅是切除肝內結石，同時也消除了受損的肝實質，防止肝內膽管結石并發肝惡性腫瘤可能[17]。故筆者認為，為避免肝膽管結石復發和膽管癌變可能，肝內膽管結石最好行肝葉切除治療。
3.2 肝內膽管結石的手術方式
傳統的肝葉切除聯合膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術式，是目前大多數醫院主要采用的手術方式，此術式需要打開膽總管，增加了手術風險和難度，并且從客觀上擁有膽總管打開和留置T管的相關并發癥風險。而選擇經肝斷面殘端膽管孔膽道探查取石，此術式不打開膽總管，也不放置T管，相對膽總管切開取石+T管引流術簡化了操作程序，使手術變得簡單，避免了打開膽總管和留置T管所帶來的相關并發癥。在本組病例中，2組均順利完成手術，術后隨訪2年均未見結石殘留及復發；而觀察組較對照組少了經T管竇道的感染和拔除T管膽瘺的并發癥，住院時間明顯縮短，并且減少了患者出院時帶T管及返院拔除T管的痛苦。
3.3 經肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取石的適應證及手術要點
3.3.1 適應證
①單純左肝管結石：對該類患者，經肝斷面膽道鏡探查目的在于，左肝手術時可能有結石經左肝管掉入膽總管，形成繼發膽總管結石可能，故經肝斷面膽道鏡探查可明確此情況，避免繼發膽總管結石和二次手術。②左肝管結石伴膽總管結石單顆或多顆結石：術前已證實膽總管結石者，可考慮經肝斷面膽道鏡探查取石，但應在明確膽總管內結石取盡的情況下方考慮不放置T管。
3.3.2 手術要點
本組病例僅限于單純左肝管結石伴或不伴膽總管結石[18]。對單純左肝管結石，術中應注意盡量先解剖左肝蒂，做到肝蒂阻斷后切除病肝，這樣既避免了全肝阻斷所致正常肝組織的缺血再灌注損傷；同時，肝門解剖技術也是控制肝門血流的理想方法，減少切肝時的出血[19-20]；且阻斷左肝管后，避免了切肝過程中結石掉入膽總管。這樣，病肝切除后經肝斷面膽道鏡探查，就只是明確膽總管的通暢性，可避免膽總管探查取石所增加的手術時間。對左肝管結石伴膽總管結石者，如術中探查膽總管內為泥沙樣結石，或結石松脆，網籃取石時石頭易碎裂，細碎結石網籃套取困難，導致結石易殘留或沖入右肝管，故應該特別注意結石是否取盡。若懷疑有殘石，應常規行膽總管切開、T管引流。這樣對殘留的結石可通過T管竇道取石，避免二次手術。對雙側肝管結石、右肝管結石以及復雜肝內膽管結石的治療[21-22]，還有待進一步研究。
3.4 其他注意事項
術前，結石確切的位置和分布情況應徹底了解，以便術中對病灶予以完整切除。MR及MRCP對于肝內膽管結石診斷的敏感度和特異度較高，文獻[23-24]報道分別為81%～100%和85%～98%，可進行多方位、多序列成像，以清晰顯示膽管系統情況[25]。基于筆者的經驗，通過B超和MRCP檢查即可明確肝內膽管結石的診斷和判斷膽管狹窄部位、病變累及范圍，以便手術方式選擇和手術難度的評估。術中斷肝時應注意暴露肝內膽管，做到可視化膽管，通過膽管斷面用纖維膽道鏡探查左右肝管及膽總管；對狹窄部位給予擴張后，用膽道鏡經肝斷面殘端膽管探查，同時有膽囊切除者，可聯合經膽囊管探查膽總管。對膽管結石較大者，需有碎石設備輔助，如鈥激光，液電碎石。術中探查時若發現膽管變異或膽管狹窄明顯而不能做到良好探查到每支膽管時，應果斷打開膽總管予以探查并留置T管，以便發生殘石時可經T管竇道取出。
綜上，通過左肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取石，使得90%的左肝內膽管結石患者避免了膽總管切開取石+T管引流術，且均取凈了結石，并未出現嚴重并發癥。故筆者認為，術中通過左肝斷面殘端膽管孔膽道探查對于左肝內膽管結石患者是一種有效的治療方法，簡化了操作程序，避免了膽總管切開和T管引流以及其可能帶來的并發癥。
肝內外膽管結石是常見的多發疾病，因左葉肝管較長，且呈水平方向行走，左葉肝管與肝總管成角為銳角，從而導致膽汁易潴留，故臨床上肝內膽管結石左葉更多見[1-2]。盡管肝內膽管結石是良性疾病，但會導致肝膿腫、膽管炎、敗血癥、膽汁性肝硬變等嚴重并發癥。故肝內膽管結石治療主要目的是取盡結石，減少遠期復發及相關并發癥。隨著肝切除技術的進步和圍手術期護理的改善，風險較過去明顯降低[3]。肝葉切除已作為肝內膽管結石的常用手段，是治療肝內膽管結石最徹底有效的方法[4-6]。許多左肝內膽管結石患者接受了肝切除術，通過切除病變肝組織及結石而取得了良好效果。然而，對肝內膽管結石合并膽總管結石的治療普遍采用膽總管切開探查+T管引流術，該方法不僅增加了住院時間，影響患者的生活質量，而且留置T管可能導致炎性息肉、感染、T管移位、膽瘺、膽管狹窄等并發癥[7-8]。筆者所在醫院于2011年6月至2013年12月期間對左肝內膽管結石合并膽總管結石患者施行了左肝切除聯合術中經肝斷面殘端膽管行膽道探查取石術，手術療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集筆者所在醫院2007年6月至2013年12月期間122例左肝內膽管結石（LIHS）合并膽總管結石患者的臨床資料，其中2007年6月至2010年6月期間的64例行左肝切除、膽總管切開取石、T管引流術（對照組），2011年6月至2013年12月期間的58例行左肝切除聯合術中經肝斷面殘端膽管行膽道探查取石術（觀察組）。本組122例患者的年齡（48.76±15.30）歲（18～74歲）；其中女73例，男49例。有右上腹疼痛87例（71.31%），伴發熱、寒戰72例（59.02%），24例患者伴有黃疸、惡心、嘔吐等。本組患者術前均行B超、CT或MRCP檢查明確了肝內膽管結石的分布；均無膽管空腸吻合手術史、肝硬變及嚴重心肺疾病史；本組患者的手術均由同一組醫生完成。對照組和觀察組患者在年齡、性別、疾病情況以及合并癥方面的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general information between the two groups
1.2 手術方式
術中證實122例患者均為左肝內膽管結石伴或不伴膽總管結石，合并肝段和肝葉萎縮者96例，肝膿腫11例，膽管癌2例。觀察組患者均行左肝切除、經肝斷面殘端膽管行膽道鏡膽道探查取石術；對照組患者均行左肝葉切除、膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術。
1.3 觀察指標
分別記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術后并發癥情況。
1.4 統計學方法
用SPSS 18.0統計軟件包行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
本組122例患者術中均取凈結石，無重大手術并發癥發生；術后出院前常規復查B超，有腹痛、膽管炎表現者行MRCP檢查，對照組拔出T管前均常規行膽道造影檢查，2組患者均未見殘留結石。觀察組的手術時間和術中出血量與對照組比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05），其主要并發癥包括肝功能衰竭、腹腔感染及膿腫形成、膽瘺、膽管炎、肺炎、肺不張、消化道出血等，均經保守治療治愈出院；觀察組患者術后住院時間明顯短于對照組（P < 0.05）。具體結果見表 2。本組122例患者中105例獲得隨訪，隨訪率為86.1%，隨訪期為2年，主要通過電話和門診隨訪，患者術后每6個月復查腹部超聲、MRCP。2組患者均無結石殘留及復發。
表2
2組患者各觀察指標的比較
Table2.
Comparison of observing indexs between the two groups
3 討論
3.1 肝葉切除的重要性
肝內膽管結石通常導致嚴重的臨床問題，如反復性膽管炎、感染、肝膿腫、膽汁性肝硬變等，并由于結石和感染的長期刺激，膽管上皮增生及化生可激發癌變[9]（本組病例中發現膽管結石致肝管癌變者2例）。文獻[10-11]報道肝內膽管結石患者膽管細胞癌的發病率為2.4%～10.0%；有國外學者[12]認為，肝內膽管結石患者術前可行常規癌胚抗原檢測，以了解是否有癌變發生，若癌胚抗原明顯升高，術中應送冰凍切片檢查，并行標準肝段或肝葉切除，以防止癌變組織殘留。目前治療肝內膽管結石的方法很多，但除了取凈結石以外，減少遠期的復發更是治療肝內膽管結石的關鍵。通過單純的膽總管切開取石或者經皮肝穿刺膽管取石（PTBD）等治療均未祛除產生結石的最終病灶，從而導致高復發率。如何減少肝內膽管結石的復發，目前大多數學者[4-6, 13-14]認為行肝切除是最為有效的。肝內膽管結石常導致肝臟萎縮，萎縮的肝臟組織是不可逆轉的損害。本組病例中，左葉實質萎縮發生率為78.7%（96/122），此時的肝臟已失去了正常的功能，因此病肝切除對患者影響不大，且出血少，操作簡便，除非肝儲備功能嚴重降低或大量出血。因此，左肝切除術的手術風險是非常低的[15-16]。肝葉切除的好處不僅僅是切除肝內結石，同時也消除了受損的肝實質，防止肝內膽管結石并發肝惡性腫瘤可能[17]。故筆者認為，為避免肝膽管結石復發和膽管癌變可能，肝內膽管結石最好行肝葉切除治療。
3.2 肝內膽管結石的手術方式
傳統的肝葉切除聯合膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術式，是目前大多數醫院主要采用的手術方式，此術式需要打開膽總管，增加了手術風險和難度，并且從客觀上擁有膽總管打開和留置T管的相關并發癥風險。而選擇經肝斷面殘端膽管孔膽道探查取石，此術式不打開膽總管，也不放置T管，相對膽總管切開取石+T管引流術簡化了操作程序，使手術變得簡單，避免了打開膽總管和留置T管所帶來的相關并發癥。在本組病例中，2組均順利完成手術，術后隨訪2年均未見結石殘留及復發；而觀察組較對照組少了經T管竇道的感染和拔除T管膽瘺的并發癥，住院時間明顯縮短，并且減少了患者出院時帶T管及返院拔除T管的痛苦。
3.3 經肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取石的適應證及手術要點
3.3.1 適應證
①單純左肝管結石：對該類患者，經肝斷面膽道鏡探查目的在于，左肝手術時可能有結石經左肝管掉入膽總管，形成繼發膽總管結石可能，故經肝斷面膽道鏡探查可明確此情況，避免繼發膽總管結石和二次手術。②左肝管結石伴膽總管結石單顆或多顆結石：術前已證實膽總管結石者，可考慮經肝斷面膽道鏡探查取石，但應在明確膽總管內結石取盡的情況下方考慮不放置T管。
3.3.2 手術要點
本組病例僅限于單純左肝管結石伴或不伴膽總管結石[18]。對單純左肝管結石，術中應注意盡量先解剖左肝蒂，做到肝蒂阻斷后切除病肝，這樣既避免了全肝阻斷所致正常肝組織的缺血再灌注損傷；同時，肝門解剖技術也是控制肝門血流的理想方法，減少切肝時的出血[19-20]；且阻斷左肝管后，避免了切肝過程中結石掉入膽總管。這樣，病肝切除后經肝斷面膽道鏡探查，就只是明確膽總管的通暢性，可避免膽總管探查取石所增加的手術時間。對左肝管結石伴膽總管結石者，如術中探查膽總管內為泥沙樣結石，或結石松脆，網籃取石時石頭易碎裂，細碎結石網籃套取困難，導致結石易殘留或沖入右肝管，故應該特別注意結石是否取盡。若懷疑有殘石，應常規行膽總管切開、T管引流。這樣對殘留的結石可通過T管竇道取石，避免二次手術。對雙側肝管結石、右肝管結石以及復雜肝內膽管結石的治療[21-22]，還有待進一步研究。
3.4 其他注意事項
術前，結石確切的位置和分布情況應徹底了解，以便術中對病灶予以完整切除。MR及MRCP對于肝內膽管結石診斷的敏感度和特異度較高，文獻[23-24]報道分別為81%～100%和85%～98%，可進行多方位、多序列成像，以清晰顯示膽管系統情況[25]。基于筆者的經驗，通過B超和MRCP檢查即可明確肝內膽管結石的診斷和判斷膽管狹窄部位、病變累及范圍，以便手術方式選擇和手術難度的評估。術中斷肝時應注意暴露肝內膽管，做到可視化膽管，通過膽管斷面用纖維膽道鏡探查左右肝管及膽總管；對狹窄部位給予擴張后，用膽道鏡經肝斷面殘端膽管探查，同時有膽囊切除者，可聯合經膽囊管探查膽總管。對膽管結石較大者，需有碎石設備輔助，如鈥激光，液電碎石。術中探查時若發現膽管變異或膽管狹窄明顯而不能做到良好探查到每支膽管時，應果斷打開膽總管予以探查并留置T管，以便發生殘石時可經T管竇道取出。
綜上，通過左肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取石，使得90%的左肝內膽管結石患者避免了膽總管切開取石+T管引流術，且均取凈了結石，并未出現嚴重并發癥。故筆者認為，術中通過左肝斷面殘端膽管孔膽道探查對于左肝內膽管結石患者是一種有效的治療方法，簡化了操作程序，避免了膽總管切開和T管引流以及其可能帶來的并發癥。
