引用本文： 陳平, 皮儒先. 肝內膽管結石的外科治療研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1192-1193. doi: 10.7507/1007-9424.20140286 復制
肝內膽管結石主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，一般可單獨存在，但臨床多以肝內合并肝外膽管結石為主。本病以發病率高、結石復發率高以及再手術概率高的特點，成為肝膽外科常見的復雜疾病。疾病若不及時治療可能會因為結石阻塞膽管引發梗阻性化膿性膽管炎，嚴重者威脅生命。隨著對肝內膽管結石認識的不斷深入，臨床上在該病的外科治療上從過往單純對癥治療逐漸發展為徹底性治療。治療肝內膽管結石的手段也在不斷發展變化，現就本病的治療技術發展情況簡述如下。
1 肝內膽管結石治療核心與目的
1.1 規則性肝葉切除術
1957年就提出規則性肝葉切除術概念。早期肝內膽管結石是某肝段或亞肝段的局限性病變，徹底治療應以切除該部位病變膽管并保存正常肝組織為主。非規則性局部肝切除術由于手術過程中較難確定肝段間解剖界限，易使遺留病變的膽管組織發生術后感染、膽瘺、再生結石等，因此不宜用于治療肝內膽管結石。規則性肝段切除從解剖肝門開始，根據肝管解剖學范圍對組織進行切除。2011年由中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《中國肝膽管結石病診斷治療指南》將疾病分為區域型、彌漫型及附加型三類，并提出治療該病的手術方法主要以膽管切開取石術、肝部分切除術、肝門部膽管狹窄修復重建術及肝移植術4種方法為主。肝部分切除術包括切除病變肝段并最大程度地將有結石、狹窄及擴張膽管的病灶進行切除，是治療本病的最主要手段之一[1-2]。近年來，隨著解剖性肝切除術的廣泛應用，越來越多的人認識到治療肝內膽管結石應以切除病變的肝臟組織及最大程度保留有功能的肝組織為主要治療目標。因此，對于區域型及復雜的彌漫型結石患者可根據術前影像學判斷及術中探查情況，將有功能的肝組織盡量保留，完成肝段甚至亞肝段的切除工作。
1.2 清除結石病灶是治療肝膽管結石的根本
包括清除肝膽管內結石及產生結石和病變的膽管及肝組織。應用不同手術方式行肝臟部分切除并聯合術中膽道鏡探查對減少術后結石殘留具有重要意義，可有效降低手術后癥狀再發及再次手術的概率。同時，膽管壁血液循環對維持膽管壁完整性及正常膽汁暢流具有重要意義，循環障礙是造成疾病難治及復發的重要原因之一。因此，手術過程中對膽管壁血液循環進行良好的保護也是降低術后結石復發的重要部分。因此，為實現結石被最大程度清除的目的，在手術前應對結石在肝內的具體位置及伴隨的病理變化進行清楚的認識；手術過程中應充分暴露膽總管并應用術中B超及膽道鏡對結石進行取石治療；術后應用膽道鏡進一步治療以提高疾病治療效率，并降低并發癥發生率。
1.3 通暢引流是預防肝內膽管結石復發的重點
肝內膽管狹窄是肝內膽管結石的主要病理改變，也是造成疾病再次復發的重要因素[3]。據統計[4]，有超過30%的肝膽管結石患者同時合并肝膽管狹窄，外科治療肝膽管結石失敗患者中，超過80%由肝膽管狹窄所引起。對于肝內結石合并膽管高位狹窄，其治療關鍵在于徹底糾正和解除膽管狹窄。一般來說，肝內膽管狹窄多發生在Ⅰ～Ⅱ級肝內膽管，主要在肝門部Ⅰ級膽管開口處。直視下可直接切開Ⅰ～Ⅱ級狹窄膽管并行擴大、高位Y型膽管切開和肝門膽管盆式切開整形術，手術過程中應確保完全切開狹窄，真正取盡結石后糾正并解除膽管狹窄，以降低結石復發率及再手術率。
2 肝內膽管結石治療方法與技術
2.1 膽道鏡檢查及取石
隨著醫療器械的不斷發展，膽道鏡在肝膽管結石的治療中起到越來越重要的作用。膽道鏡能夠在治療過程中直接觀察膽管內病變情況，了解結石分布、大小、形狀、數量等，并判斷是否存在膽管狹窄及狹窄部位、程度等；可在直視下使用取石網籃進行取石及碎石，改變了以往取石的盲目性，可減少探查術中的損傷并將殘石率降至最低[5]。該治療方法可將殘余結石率降至2%～4%，還能夠為治療殘余結石提供理想途徑。
2.2 碎石技術
2.2.1 機械碎石
主要應用在膽總管結石的取石過程中。應用機械碎石籃將較大結石破碎成小結石后將其取出。具有操作簡單、實用性高且治療后并發癥發生概率低，以及可將結石直接套入網籃等優勢。但由于碎石籃較大，不適合進入較細的膽管，因此較難取出高位膽管結石。
2.2.2 液電碎石
該技術主要用于對膽道術后殘余結石的治療。應用高電壓產生的高壓震蕩波原理使高壓脈沖火花在液體介質中產生震蕩波以擊碎結石，具有輸出功率大、碎石時間短等優點。但在碎石過程中產生的熱能及碎石沖擊易損傷膽管并引發膽道出血。
2.2.3 等離子體沖擊波碎石
該方法主要通過碎石器導線兩電極間高壓瞬時放電產生等離子火花，對結石表面及周圍液體產生一段距離的瞬時磁流體沖擊波，形成的壓強可直接使結石碎裂。該方式不產生熱能，因此不會對周圍組織造成損傷。
2.2.4 鈥激光碎石術
該技術是通過鈥激光產生的能量使光纖和結石之間的水汽化產生微小氣泡，并將能量傳導至結石達到粉碎結石的目的[6]。具有穿透度淺、對周圍臟器及膽管壁組織傷害小、功率大、碎石完全等優點；同時還具有切割及電凝功能，并能夠應用鏡下鈥激光切割技術糾正膽管狹窄。
碎石技術的方法較多，等離子體沖擊波碎石相對價格便宜，碎石效果確切，易在基層醫院推廣。
2.3 肝切除術及肝移植術
該治療方法不僅能夠取盡結石，而且還能祛除病變肝組織，達到清除病灶并解除膽汁淤積梗阻的目的[7]。特別適合肝內膽管結石合并局灶性肝段或肝葉萎縮、纖維化的病例。肝內膽管結石多合并肝內膽管狹窄，通過常規方法難以解除肝內膽管狹窄。所以肝內膽管結石的患者在其膽管狹窄遠端常合并有肝臟的萎縮及纖維化，而這些萎縮及纖維化的組織容易癌變。故對待此種類型病例就要以切除肝臟病灶為主要手段。從肝內膽管的解剖來看，容易出現肝膽管狹窄繼而引起肝臟萎縮的常見部位是左肝外葉和右后葉。當患者肝功能良好時，也可采取雙側肝段切除；當肝膽管結石患者肝功能嚴重損害，如合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等終末期肝病時，最好的處理措施為肝移植術。
2.4 經皮肝膽道鏡治療復雜性肝膽管結石
肝內膽管結石由于病變復雜，結石不容易取盡或者結石復發，常需進行多次膽道手術。多次反復的膽道手術，使后續手術越來越困難，有時解剖肝門都舉步維艱，術中出血多，也增加了手術風險。因此，經皮經肝膽道鏡（PTCS）取石術的應用就應運而生。PTCS是指先行經皮經肝膽管引流（PTCD），然后再行PTCD瘺道擴張術，待瘺道被擴張至能容納膽道鏡進入膽管時，再行膽道鏡檢查和治療、取石。此技術具有簡單、安全、有效、微創易重復等優點，是目前治療復雜性肝膽結石的有效方法。
綜上，肝內膽管結石的治療常常需要多種手段的聯合應用。對于肝內膽管結石這類疾病，在疾病早期（即肝臟病變輕微時）多采用以取石為主的治療，術中運用膽道鏡技術盡量取盡結石；而后期（肝纖維化并萎縮時）則多以肝切除為重點；對于終末期（合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等）則最好的治療為肝移植術。
肝內膽管結石主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，一般可單獨存在，但臨床多以肝內合并肝外膽管結石為主。本病以發病率高、結石復發率高以及再手術概率高的特點，成為肝膽外科常見的復雜疾病。疾病若不及時治療可能會因為結石阻塞膽管引發梗阻性化膿性膽管炎，嚴重者威脅生命。隨著對肝內膽管結石認識的不斷深入，臨床上在該病的外科治療上從過往單純對癥治療逐漸發展為徹底性治療。治療肝內膽管結石的手段也在不斷發展變化，現就本病的治療技術發展情況簡述如下。
1 肝內膽管結石治療核心與目的
1.1 規則性肝葉切除術
1957年就提出規則性肝葉切除術概念。早期肝內膽管結石是某肝段或亞肝段的局限性病變，徹底治療應以切除該部位病變膽管并保存正常肝組織為主。非規則性局部肝切除術由于手術過程中較難確定肝段間解剖界限，易使遺留病變的膽管組織發生術后感染、膽瘺、再生結石等，因此不宜用于治療肝內膽管結石。規則性肝段切除從解剖肝門開始，根據肝管解剖學范圍對組織進行切除。2011年由中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《中國肝膽管結石病診斷治療指南》將疾病分為區域型、彌漫型及附加型三類，并提出治療該病的手術方法主要以膽管切開取石術、肝部分切除術、肝門部膽管狹窄修復重建術及肝移植術4種方法為主。肝部分切除術包括切除病變肝段并最大程度地將有結石、狹窄及擴張膽管的病灶進行切除，是治療本病的最主要手段之一[1-2]。近年來，隨著解剖性肝切除術的廣泛應用，越來越多的人認識到治療肝內膽管結石應以切除病變的肝臟組織及最大程度保留有功能的肝組織為主要治療目標。因此，對于區域型及復雜的彌漫型結石患者可根據術前影像學判斷及術中探查情況，將有功能的肝組織盡量保留，完成肝段甚至亞肝段的切除工作。
1.2 清除結石病灶是治療肝膽管結石的根本
包括清除肝膽管內結石及產生結石和病變的膽管及肝組織。應用不同手術方式行肝臟部分切除并聯合術中膽道鏡探查對減少術后結石殘留具有重要意義，可有效降低手術后癥狀再發及再次手術的概率。同時，膽管壁血液循環對維持膽管壁完整性及正常膽汁暢流具有重要意義，循環障礙是造成疾病難治及復發的重要原因之一。因此，手術過程中對膽管壁血液循環進行良好的保護也是降低術后結石復發的重要部分。因此，為實現結石被最大程度清除的目的，在手術前應對結石在肝內的具體位置及伴隨的病理變化進行清楚的認識；手術過程中應充分暴露膽總管并應用術中B超及膽道鏡對結石進行取石治療；術后應用膽道鏡進一步治療以提高疾病治療效率，并降低并發癥發生率。
1.3 通暢引流是預防肝內膽管結石復發的重點
肝內膽管狹窄是肝內膽管結石的主要病理改變，也是造成疾病再次復發的重要因素[3]。據統計[4]，有超過30%的肝膽管結石患者同時合并肝膽管狹窄，外科治療肝膽管結石失敗患者中，超過80%由肝膽管狹窄所引起。對于肝內結石合并膽管高位狹窄，其治療關鍵在于徹底糾正和解除膽管狹窄。一般來說，肝內膽管狹窄多發生在Ⅰ～Ⅱ級肝內膽管，主要在肝門部Ⅰ級膽管開口處。直視下可直接切開Ⅰ～Ⅱ級狹窄膽管并行擴大、高位Y型膽管切開和肝門膽管盆式切開整形術，手術過程中應確保完全切開狹窄，真正取盡結石后糾正并解除膽管狹窄，以降低結石復發率及再手術率。
2 肝內膽管結石治療方法與技術
2.1 膽道鏡檢查及取石
隨著醫療器械的不斷發展，膽道鏡在肝膽管結石的治療中起到越來越重要的作用。膽道鏡能夠在治療過程中直接觀察膽管內病變情況，了解結石分布、大小、形狀、數量等，并判斷是否存在膽管狹窄及狹窄部位、程度等；可在直視下使用取石網籃進行取石及碎石，改變了以往取石的盲目性，可減少探查術中的損傷并將殘石率降至最低[5]。該治療方法可將殘余結石率降至2%～4%，還能夠為治療殘余結石提供理想途徑。
2.2 碎石技術
2.2.1 機械碎石
主要應用在膽總管結石的取石過程中。應用機械碎石籃將較大結石破碎成小結石后將其取出。具有操作簡單、實用性高且治療后并發癥發生概率低，以及可將結石直接套入網籃等優勢。但由于碎石籃較大，不適合進入較細的膽管，因此較難取出高位膽管結石。
2.2.2 液電碎石
該技術主要用于對膽道術后殘余結石的治療。應用高電壓產生的高壓震蕩波原理使高壓脈沖火花在液體介質中產生震蕩波以擊碎結石，具有輸出功率大、碎石時間短等優點。但在碎石過程中產生的熱能及碎石沖擊易損傷膽管并引發膽道出血。
2.2.3 等離子體沖擊波碎石
該方法主要通過碎石器導線兩電極間高壓瞬時放電產生等離子火花，對結石表面及周圍液體產生一段距離的瞬時磁流體沖擊波，形成的壓強可直接使結石碎裂。該方式不產生熱能，因此不會對周圍組織造成損傷。
2.2.4 鈥激光碎石術
該技術是通過鈥激光產生的能量使光纖和結石之間的水汽化產生微小氣泡，并將能量傳導至結石達到粉碎結石的目的[6]。具有穿透度淺、對周圍臟器及膽管壁組織傷害小、功率大、碎石完全等優點；同時還具有切割及電凝功能，并能夠應用鏡下鈥激光切割技術糾正膽管狹窄。
碎石技術的方法較多，等離子體沖擊波碎石相對價格便宜，碎石效果確切，易在基層醫院推廣。
2.3 肝切除術及肝移植術
該治療方法不僅能夠取盡結石，而且還能祛除病變肝組織，達到清除病灶并解除膽汁淤積梗阻的目的[7]。特別適合肝內膽管結石合并局灶性肝段或肝葉萎縮、纖維化的病例。肝內膽管結石多合并肝內膽管狹窄，通過常規方法難以解除肝內膽管狹窄。所以肝內膽管結石的患者在其膽管狹窄遠端常合并有肝臟的萎縮及纖維化，而這些萎縮及纖維化的組織容易癌變。故對待此種類型病例就要以切除肝臟病灶為主要手段。從肝內膽管的解剖來看，容易出現肝膽管狹窄繼而引起肝臟萎縮的常見部位是左肝外葉和右后葉。當患者肝功能良好時，也可采取雙側肝段切除；當肝膽管結石患者肝功能嚴重損害，如合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等終末期肝病時，最好的處理措施為肝移植術。
2.4 經皮肝膽道鏡治療復雜性肝膽管結石
肝內膽管結石由于病變復雜，結石不容易取盡或者結石復發，常需進行多次膽道手術。多次反復的膽道手術，使后續手術越來越困難，有時解剖肝門都舉步維艱，術中出血多，也增加了手術風險。因此，經皮經肝膽道鏡（PTCS）取石術的應用就應運而生。PTCS是指先行經皮經肝膽管引流（PTCD），然后再行PTCD瘺道擴張術，待瘺道被擴張至能容納膽道鏡進入膽管時，再行膽道鏡檢查和治療、取石。此技術具有簡單、安全、有效、微創易重復等優點，是目前治療復雜性肝膽結石的有效方法。
綜上，肝內膽管結石的治療常常需要多種手段的聯合應用。對于肝內膽管結石這類疾病，在疾病早期（即肝臟病變輕微時）多采用以取石為主的治療，術中運用膽道鏡技術盡量取盡結石；而后期（肝纖維化并萎縮時）則多以肝切除為重點；對于終末期（合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等）則最好的治療為肝移植術。