引用本文： 耿小平. 肝內膽管結石外科治療的要點與爭議. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1189-1191. doi: 10.7507/1007-9424.20140285 復制
原發性肝內膽管結石（primary hepatolithiasis，PHL）常發生于東南亞地區，是一種具有明顯地域性的特殊疾病，而在我國更以南方山區和丘陵地區高發。近年雖然日本流行病學研究[1]提示其發病率呈逐年下降，但從我國的臨床資料來看并無明顯下降趨勢，相反，經多次手術后復發的難治性PHL仍有增高趨勢。遺憾的是多年來針對這一極具我國地域色彩的常見病，無論是從結石成因、流行病學、臨床治療，還是術后預防復發方面的研究均進步緩慢。但隨著肝膽成像和手術技術的快速發展，針對PHL外科手術治療水平有了顯著的提高。毋容忌言，回顧近30年PHL的治療歷史，外科手術治療也走過一段曲折之路，產生過一些錯誤的認識和觀念，在循證醫學盛行的今天，我們可能還拿不出一些高級別臨床研究證據去批判和否定過去的錯誤，但是長期實踐的結果足以去肯定或否定一些觀念和手術方式，這也是“失敗是成功之母”的具體表現。要否定甚至批判我們自己過去認為是正確的東西往往是阻力很大且難以被接受的。但這也是學術爭鳴所必須做到的！
縱觀PHL近30年來外科治療的歷史，我們走過了：肝內結石肝外治療，以各種膽腸引流術治療為主和聯合肝葉/段切除，選擇性內/外引流治療的三個階段。從現有的臨床研究和經驗來看，前兩個階段的外科手術方式存在眾多缺陷甚至錯誤。但在前兩個階段的臨床研究基礎上，得出了PHL外科治療的總體目標和原則：“取凈結石、糾正狹窄、切除病肝、通暢引流”。圍繞著這個目標，多年來有著眾多外科手術方式的改良，一度是百花齊放，但幾乎沒有符合循證醫學規則的臨床研究，而通過較大宗病例的回顧性研究，分析總結出以下觀點且被多數肝膽外科醫師接受：①僅切開肝外膽管向肝內反復取石難以達到取凈結石的目的。②膽腸吻合口的大小不是殘余結石的治療要點，術中綜合技術取凈結石更為重要。③聯合肝葉/段切除是取凈結石、去除肝內病變的最佳方法。提高手術即時結石清除率是改善外科治療結果的關鍵。為此，需重點做好以下工作。
1 全面細致的術前評估
PHL患者總體有以下特點：①多來自貧困地區，伴有不同程度的全身營養不良。②常以反復發作的腹痛和膽管炎，甚至脾大脾功能亢進為首發癥狀。③半數以上患者曾有1次或多次膽道手術史。手術前評估要點是了解結石分布、肝功能和既往手術細節以及有無肝內占位病變。通過超聲、CT、MR等影像學檢查基本可獲得肝內膽管和結石的完整影像并了解有無占位，由于各種檢查方法各有利弊，因此主張對PHL患者同時行超聲、CT和MRCP檢查，必要時在薄層CT基礎上行3D成像，以便更精確了解結石大小、多少和立體分布，肝內膽管擴張與狹窄的具體部位和范圍并發現肝內占位；當CA19-9升高，疑有癌變時可選擇PET進一步檢查。合并癌變術前最易漏診，有文獻[2]報道術前確診率僅為39.1%。因此，對肝內有占位和CA19-9顯著升高者應重點排查，爭取獲得術前確診并行R0切除。術前評估一方面是全面了解肝內結石的分布，制定手術方案，另一方面是發現可能有重大手術風險的復雜病例如：①高度懷疑既往手術有膽管損傷合并肝右動脈或門脈損傷，表現為肝右葉多發結石伴萎縮，肝門區解剖紊亂。②有多次肝外膽道手術史，超聲證實有門靜脈海綿樣變，可能伴胃底和食管靜脈曲張。③持續膽紅素升高，有膽源性肝硬變、脾大脾功能亢進和上消化道出血。④合并血吸蟲肝硬變、門靜脈高壓。針對以上復雜病例，應詳細分析影像資料，準確評估肝功能后再制定手術計劃，其中不少病例可能需先行膽道介入治療或針對肝硬變門靜脈高壓脾功能亢進的分期手術。如對手術難度和風險評估不足貿然手術，則可能發生手術意外或無功而返。因此，在PHL術前應做到：準確全面了解結石分布和膽管系統解剖變化，有無肝硬變門靜脈高壓、脾大脾功能亢進以及門靜脈與肝動脈變異，在詳細評估肝功能后制定出相應的手術方案和針對性應急預案。
2 手術治療要點和爭議
PHL外科治療的原則仍然是“取凈結石，切除病肝，糾正狹窄和通暢引流”。回顧過去近30年外科治療PHL的曲折之路，現今應特別重視以下外科技術和理念。
2.1 手術以取凈結石為首要目的
以往常常因技術障礙難以在術中取凈結石，僅行T管引流，而寄希望術后膽道鏡反復取石，然而較多患者因肝內結石嵌頓或分布至末梢膽管或術后T管意外脫落以及無法承受反復多次取石等原因而致結石殘留。因此，手術即時結石清除率是目前衡量外科治療效果的重要指標，為此，必須做到：①切除肝內膽管近乎全程充滿結石的肝葉/段。②切肝前后行術中膽道鏡檢查，確認結石分布和清除情況。③對雙葉結石不宜行擴大或廣泛肝葉切除者，可先切除多發結石的肝葉/段，再經膽總管和肝斷面膽管“會師”取石，聯合應用膽道鏡液電碎石和取石，效果更好。④術中應選用膽道鏡、超聲或造影判斷結石是否取凈，聯合應用兩種檢查方法更為可靠。
2.2 切除病肝的技術要點
聯合肝葉/段切除的主要適應證有二，即結石所在肝葉萎縮纖維化、疑有癌變或肝內結石充滿分支膽管無法取凈。后一種狀況肝葉/段外觀可能正常，此時也應該切除以達到取凈結石的目的。筆者曾根據術前CT和MR切除了外觀正常較肥大的肝左葉，術畢切開標本見肝內各級膽管充滿黃豆至米粒大小結石千余枚。與肝腫瘤肝切除不同，PHL行肝切除的特點是：①多數患者合并有膽道感染，在我們的選擇性肝切除治療PHL的病例中，術中獲取肝膽管膽汁培養結果，70%細菌呈陽性，且以大腸桿菌最多見。所以，應將PHL視為“感染性肝葉切除”，應術中常規做膽汁培養，應用切口保護套，注意手術區域的隔離，術畢反復沖洗術野，圍手術期應用足量抗生素。②當肝內結石較大而多時，局部膽管高度擴張呈現球狀并擠壓門靜脈和肝靜脈使之移位變形，多數門靜脈/肝靜脈受壓后緊貼擴張膽管并呈線狀，故切肝、取石時易意外損傷。③當左右肝管匯合部充滿大結石時，若聯合半肝切除，應先取出膽管匯合部結石或在斷肝時遠離匯合部約2 cm橫斷膽管，經膽總管和肝管切口取凈結石，切不可緊貼匯合部切斷膽管，以免造成保留側肝管損傷或狹窄。④在確定切肝范圍時應明確切肝是為了輔助取凈結石，應在不影響取凈結石的前提下，合理保存更多的肝組織，特別針對合并膽汁性肝硬變或血吸蟲肝硬變者。⑤肝斷面直徑在3 mm以上的較大脈管和主肝管應以血管縫合線仔細縫合，以減少術后膽汁漏。⑥尾狀葉結石術后膽道鏡不易取出，術中應努力取凈或聯合尾葉切除。
2.3 如何重建膽道？
聯合肝葉切除或取凈肝內結石后如何恢復膽道的連續性一直以來存在爭議，但經過多年的觀察研究，目前基本達到共識的觀點是：結石取凈或明確有殘留但術中條件無法取凈，Oddi括約肌功能良好者可行T管外引流；而肝內結石取凈、Oddi括約肌無功能，或肝門區膽管受損無法重建或者局部合并癌變者，應在完整切除病變后行Roux-Y內引流術。而有爭議的是：Oddi括約肌功能未完全喪失，例如鏡下可見微弱而緩慢的收縮，以及肝內結石未取凈但前次手術已行內引流者如何處理。針對這些難題，現已有隨機對照實驗注冊研究，但在尚無結論前僅能根據患者的具體狀況和手術組的技術條件來做最后的決定。關于膽腸內引流重建近30年來出現了多種改良術式，其目的不外乎期望殘余或再生結石經膽腸吻合口自動脫落至腸道或日后經預留的腸襻通道使用膽道鏡取石。現看來這些想法雖好但難切實際。對此，以下觀點供參考：①膽腸內引流僅在肝內結石取凈而Oddi括約肌失功時應用為優，因術后膽腸反流可能較Oddi括約肌失功為輕，反流性膽管炎和結石復發可能減少。②膽腸吻合口的大小并不重要，肝內結石幾乎不會經吻合口自動脫落，因為膽管無蠕動而且與尿道不同，其無高流量液體沖刷和受重力影響明顯的特點；膽腸吻合口建立則強調精細縫合，保證吻合口血供良好、無張力。③膽腸內引流術主要包括膽管空腸Roux-Y吻合、膽總管十二指腸吻合和Oddi括約肌切開成形，少用的術式包括肝總管十二指腸間置空腸和膽管空腸皮下盲袢式吻合。從遠期隨訪結果看，以膽管空腸Roux-Y吻合術后繼發膽管癌的發生率最低，反流性膽管炎也較少，故推薦其為首選的內引流術式。而膽總管十二指腸吻合不應再用于治療PHL，因其返流十分嚴重，術后膽管炎癥狀重，極易再形成結石。總之，膽腸內引流用于治療PHL是最后的選擇，應從嚴把握其適應證。目前還不能確定的是，用膽腸Roux-Y吻合取代失去功能的Oddi括約肌是否能有效地減少術后返流性膽管炎和結石復發，但從病理生理角度來看，應該是合理的選擇。筆者曾對早年行空腸膽總管端側吻合術后再發肝內多發結石患者施行再手術治療，在聯合肝葉/段切除、術中膽道鏡取石的基礎上，針對膽總管及Oddi括約肌功能完好者，行折除吻合口改T管引流；對Oddi括約肌失功者則橫斷肝總管行膽腸端側吻合內引流術。其初步觀察反流性膽管炎明顯減少，說明僅僅因為肝外膽管增粗或疑有肝內結石殘留即行膽腸內引流術，特別是空腸膽管端側或側側吻合是錯誤的。現今應該警惕和杜絕的!對于是否需對疑有結石殘留或預防復發，施行皮下盲袢膽腸內引流術，多數學者不推薦應用，理由是應努力爭取聯合肝葉/段切除，術中膽道鏡取石碎石技術，提高即時結石清除率，而不應留了條“后路”，即簡化了手術。術后反復經皮下盲袢取石增加了患者負擔、并發癥和痛苦，有時因技術困難還難以取凈結石。此外，多次經盲袢切開取石可能導致局部形成難治的膽腸外瘺。因此，針對PHL應特別強調在技術條件有很好保證的基礎上，努力做好取凈結石的“確定性手術”。
2.4 如何防止術后結石復發？
這是一個醫患雙方都極為關心而又難以解答的問題。與手術技術和設備的快速發展相比，對PHL基礎和發病原因的研究甚少，而且遠遠落后于現實的要求。經過30多年的觀察和臨床研究發現：生活環境、飲水條件、有無腸道和膽道蛔蟲史以及飲食中脂肪的含量都是相關的影響因素。而從臨床來看，術后膽道感染是重要因素之一，減少膽腸反流和感染是預防結石復發的重要措施。而口服利膽藥物以及適當增加脂肪的攝入量可能也是有益的。但要最終破解結石復發的成因還有很長的路要走，特別值得關注的是專門從事此項研究的專家不多，且因種種原因難以獲得資助以持續不斷地研究。
PHL是一種極具地域特點并在我國高發的外科疾病，患者群體多為社會弱勢群體，在目前問題較為突出，而針對性研究尚不夠重視的情況下，如何合理選擇正確的外科治療方法是值得肝膽外科界重視的問題，盡管隨著肝膽外科技術水平的不斷提高，外科治療PHL整體效果已大為改善。但我們應清醒地認識到，對PHL施行不正確的引流術，肝內結石肝外治療等時有發生，這些都嚴重影響了臨床治療效果，致使患者被迫多次手術治療。因此，細致分析了解PHL的結石分布，合理選擇術式，精細手術，聯合多種方法取凈結石，以及努力做好“確定性手術”是現今外科治療PHL的主要目標。
原發性肝內膽管結石（primary hepatolithiasis，PHL）常發生于東南亞地區，是一種具有明顯地域性的特殊疾病，而在我國更以南方山區和丘陵地區高發。近年雖然日本流行病學研究[1]提示其發病率呈逐年下降，但從我國的臨床資料來看并無明顯下降趨勢，相反，經多次手術后復發的難治性PHL仍有增高趨勢。遺憾的是多年來針對這一極具我國地域色彩的常見病，無論是從結石成因、流行病學、臨床治療，還是術后預防復發方面的研究均進步緩慢。但隨著肝膽成像和手術技術的快速發展，針對PHL外科手術治療水平有了顯著的提高。毋容忌言，回顧近30年PHL的治療歷史，外科手術治療也走過一段曲折之路，產生過一些錯誤的認識和觀念，在循證醫學盛行的今天，我們可能還拿不出一些高級別臨床研究證據去批判和否定過去的錯誤，但是長期實踐的結果足以去肯定或否定一些觀念和手術方式，這也是“失敗是成功之母”的具體表現。要否定甚至批判我們自己過去認為是正確的東西往往是阻力很大且難以被接受的。但這也是學術爭鳴所必須做到的！
縱觀PHL近30年來外科治療的歷史，我們走過了：肝內結石肝外治療，以各種膽腸引流術治療為主和聯合肝葉/段切除，選擇性內/外引流治療的三個階段。從現有的臨床研究和經驗來看，前兩個階段的外科手術方式存在眾多缺陷甚至錯誤。但在前兩個階段的臨床研究基礎上，得出了PHL外科治療的總體目標和原則：“取凈結石、糾正狹窄、切除病肝、通暢引流”。圍繞著這個目標，多年來有著眾多外科手術方式的改良，一度是百花齊放，但幾乎沒有符合循證醫學規則的臨床研究，而通過較大宗病例的回顧性研究，分析總結出以下觀點且被多數肝膽外科醫師接受：①僅切開肝外膽管向肝內反復取石難以達到取凈結石的目的。②膽腸吻合口的大小不是殘余結石的治療要點，術中綜合技術取凈結石更為重要。③聯合肝葉/段切除是取凈結石、去除肝內病變的最佳方法。提高手術即時結石清除率是改善外科治療結果的關鍵。為此，需重點做好以下工作。
1 全面細致的術前評估
PHL患者總體有以下特點：①多來自貧困地區，伴有不同程度的全身營養不良。②常以反復發作的腹痛和膽管炎，甚至脾大脾功能亢進為首發癥狀。③半數以上患者曾有1次或多次膽道手術史。手術前評估要點是了解結石分布、肝功能和既往手術細節以及有無肝內占位病變。通過超聲、CT、MR等影像學檢查基本可獲得肝內膽管和結石的完整影像并了解有無占位，由于各種檢查方法各有利弊，因此主張對PHL患者同時行超聲、CT和MRCP檢查，必要時在薄層CT基礎上行3D成像，以便更精確了解結石大小、多少和立體分布，肝內膽管擴張與狹窄的具體部位和范圍并發現肝內占位；當CA19-9升高，疑有癌變時可選擇PET進一步檢查。合并癌變術前最易漏診，有文獻[2]報道術前確診率僅為39.1%。因此，對肝內有占位和CA19-9顯著升高者應重點排查，爭取獲得術前確診并行R0切除。術前評估一方面是全面了解肝內結石的分布，制定手術方案，另一方面是發現可能有重大手術風險的復雜病例如：①高度懷疑既往手術有膽管損傷合并肝右動脈或門脈損傷，表現為肝右葉多發結石伴萎縮，肝門區解剖紊亂。②有多次肝外膽道手術史，超聲證實有門靜脈海綿樣變，可能伴胃底和食管靜脈曲張。③持續膽紅素升高，有膽源性肝硬變、脾大脾功能亢進和上消化道出血。④合并血吸蟲肝硬變、門靜脈高壓。針對以上復雜病例，應詳細分析影像資料，準確評估肝功能后再制定手術計劃，其中不少病例可能需先行膽道介入治療或針對肝硬變門靜脈高壓脾功能亢進的分期手術。如對手術難度和風險評估不足貿然手術，則可能發生手術意外或無功而返。因此，在PHL術前應做到：準確全面了解結石分布和膽管系統解剖變化，有無肝硬變門靜脈高壓、脾大脾功能亢進以及門靜脈與肝動脈變異，在詳細評估肝功能后制定出相應的手術方案和針對性應急預案。
2 手術治療要點和爭議
PHL外科治療的原則仍然是“取凈結石，切除病肝，糾正狹窄和通暢引流”。回顧過去近30年外科治療PHL的曲折之路，現今應特別重視以下外科技術和理念。
2.1 手術以取凈結石為首要目的
以往常常因技術障礙難以在術中取凈結石，僅行T管引流，而寄希望術后膽道鏡反復取石，然而較多患者因肝內結石嵌頓或分布至末梢膽管或術后T管意外脫落以及無法承受反復多次取石等原因而致結石殘留。因此，手術即時結石清除率是目前衡量外科治療效果的重要指標，為此，必須做到：①切除肝內膽管近乎全程充滿結石的肝葉/段。②切肝前后行術中膽道鏡檢查，確認結石分布和清除情況。③對雙葉結石不宜行擴大或廣泛肝葉切除者，可先切除多發結石的肝葉/段，再經膽總管和肝斷面膽管“會師”取石，聯合應用膽道鏡液電碎石和取石，效果更好。④術中應選用膽道鏡、超聲或造影判斷結石是否取凈，聯合應用兩種檢查方法更為可靠。
2.2 切除病肝的技術要點
聯合肝葉/段切除的主要適應證有二，即結石所在肝葉萎縮纖維化、疑有癌變或肝內結石充滿分支膽管無法取凈。后一種狀況肝葉/段外觀可能正常，此時也應該切除以達到取凈結石的目的。筆者曾根據術前CT和MR切除了外觀正常較肥大的肝左葉，術畢切開標本見肝內各級膽管充滿黃豆至米粒大小結石千余枚。與肝腫瘤肝切除不同，PHL行肝切除的特點是：①多數患者合并有膽道感染，在我們的選擇性肝切除治療PHL的病例中，術中獲取肝膽管膽汁培養結果，70%細菌呈陽性，且以大腸桿菌最多見。所以，應將PHL視為“感染性肝葉切除”，應術中常規做膽汁培養，應用切口保護套，注意手術區域的隔離，術畢反復沖洗術野，圍手術期應用足量抗生素。②當肝內結石較大而多時，局部膽管高度擴張呈現球狀并擠壓門靜脈和肝靜脈使之移位變形，多數門靜脈/肝靜脈受壓后緊貼擴張膽管并呈線狀，故切肝、取石時易意外損傷。③當左右肝管匯合部充滿大結石時，若聯合半肝切除，應先取出膽管匯合部結石或在斷肝時遠離匯合部約2 cm橫斷膽管，經膽總管和肝管切口取凈結石，切不可緊貼匯合部切斷膽管，以免造成保留側肝管損傷或狹窄。④在確定切肝范圍時應明確切肝是為了輔助取凈結石，應在不影響取凈結石的前提下，合理保存更多的肝組織，特別針對合并膽汁性肝硬變或血吸蟲肝硬變者。⑤肝斷面直徑在3 mm以上的較大脈管和主肝管應以血管縫合線仔細縫合，以減少術后膽汁漏。⑥尾狀葉結石術后膽道鏡不易取出，術中應努力取凈或聯合尾葉切除。
2.3 如何重建膽道？
聯合肝葉切除或取凈肝內結石后如何恢復膽道的連續性一直以來存在爭議，但經過多年的觀察研究，目前基本達到共識的觀點是：結石取凈或明確有殘留但術中條件無法取凈，Oddi括約肌功能良好者可行T管外引流；而肝內結石取凈、Oddi括約肌無功能，或肝門區膽管受損無法重建或者局部合并癌變者，應在完整切除病變后行Roux-Y內引流術。而有爭議的是：Oddi括約肌功能未完全喪失，例如鏡下可見微弱而緩慢的收縮，以及肝內結石未取凈但前次手術已行內引流者如何處理。針對這些難題，現已有隨機對照實驗注冊研究，但在尚無結論前僅能根據患者的具體狀況和手術組的技術條件來做最后的決定。關于膽腸內引流重建近30年來出現了多種改良術式，其目的不外乎期望殘余或再生結石經膽腸吻合口自動脫落至腸道或日后經預留的腸襻通道使用膽道鏡取石。現看來這些想法雖好但難切實際。對此，以下觀點供參考：①膽腸內引流僅在肝內結石取凈而Oddi括約肌失功時應用為優，因術后膽腸反流可能較Oddi括約肌失功為輕，反流性膽管炎和結石復發可能減少。②膽腸吻合口的大小并不重要，肝內結石幾乎不會經吻合口自動脫落，因為膽管無蠕動而且與尿道不同，其無高流量液體沖刷和受重力影響明顯的特點；膽腸吻合口建立則強調精細縫合，保證吻合口血供良好、無張力。③膽腸內引流術主要包括膽管空腸Roux-Y吻合、膽總管十二指腸吻合和Oddi括約肌切開成形，少用的術式包括肝總管十二指腸間置空腸和膽管空腸皮下盲袢式吻合。從遠期隨訪結果看，以膽管空腸Roux-Y吻合術后繼發膽管癌的發生率最低，反流性膽管炎也較少，故推薦其為首選的內引流術式。而膽總管十二指腸吻合不應再用于治療PHL，因其返流十分嚴重，術后膽管炎癥狀重，極易再形成結石。總之，膽腸內引流用于治療PHL是最后的選擇，應從嚴把握其適應證。目前還不能確定的是，用膽腸Roux-Y吻合取代失去功能的Oddi括約肌是否能有效地減少術后返流性膽管炎和結石復發，但從病理生理角度來看，應該是合理的選擇。筆者曾對早年行空腸膽總管端側吻合術后再發肝內多發結石患者施行再手術治療，在聯合肝葉/段切除、術中膽道鏡取石的基礎上，針對膽總管及Oddi括約肌功能完好者，行折除吻合口改T管引流；對Oddi括約肌失功者則橫斷肝總管行膽腸端側吻合內引流術。其初步觀察反流性膽管炎明顯減少，說明僅僅因為肝外膽管增粗或疑有肝內結石殘留即行膽腸內引流術，特別是空腸膽管端側或側側吻合是錯誤的。現今應該警惕和杜絕的!對于是否需對疑有結石殘留或預防復發，施行皮下盲袢膽腸內引流術，多數學者不推薦應用，理由是應努力爭取聯合肝葉/段切除，術中膽道鏡取石碎石技術，提高即時結石清除率，而不應留了條“后路”，即簡化了手術。術后反復經皮下盲袢取石增加了患者負擔、并發癥和痛苦，有時因技術困難還難以取凈結石。此外，多次經盲袢切開取石可能導致局部形成難治的膽腸外瘺。因此，針對PHL應特別強調在技術條件有很好保證的基礎上，努力做好取凈結石的“確定性手術”。
2.4 如何防止術后結石復發？
這是一個醫患雙方都極為關心而又難以解答的問題。與手術技術和設備的快速發展相比，對PHL基礎和發病原因的研究甚少，而且遠遠落后于現實的要求。經過30多年的觀察和臨床研究發現：生活環境、飲水條件、有無腸道和膽道蛔蟲史以及飲食中脂肪的含量都是相關的影響因素。而從臨床來看，術后膽道感染是重要因素之一，減少膽腸反流和感染是預防結石復發的重要措施。而口服利膽藥物以及適當增加脂肪的攝入量可能也是有益的。但要最終破解結石復發的成因還有很長的路要走，特別值得關注的是專門從事此項研究的專家不多，且因種種原因難以獲得資助以持續不斷地研究。
PHL是一種極具地域特點并在我國高發的外科疾病，患者群體多為社會弱勢群體，在目前問題較為突出，而針對性研究尚不夠重視的情況下，如何合理選擇正確的外科治療方法是值得肝膽外科界重視的問題，盡管隨著肝膽外科技術水平的不斷提高，外科治療PHL整體效果已大為改善。但我們應清醒地認識到，對PHL施行不正確的引流術，肝內結石肝外治療等時有發生，這些都嚴重影響了臨床治療效果，致使患者被迫多次手術治療。因此，細致分析了解PHL的結石分布，合理選擇術式，精細手術，聯合多種方法取凈結石，以及努力做好“確定性手術”是現今外科治療PHL的主要目標。