引用本文： 翟宏軍, 孫曉力, 馬雙余, 紀宗正. 經闌尾結腸灌洗一期切除吻合在治療梗阻型左半結腸癌中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1155-1157. doi: 10.7507/1007-9424.20140277 復制
引言
對伴有梗阻的左半結腸癌的傳統手術方式多為腫瘤切除、結腸近端造口術[1]。已有研究者[2-3]對梗阻型左半結腸癌患者，術中采用經結腸灌洗、減壓等快速腸道準備措施后，行腫瘤切除及一期吻合，以期改善療效，減輕患者的痛苦。筆者采用經闌尾結腸灌洗一期切除吻合治療梗阻型左半結腸癌患者，取得了較好的效果，現回顧性分析相關病例資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2009年1月至2011年12月期間筆者所在醫院對左半結腸癌伴有腸梗阻、未能行常規術前腸道準備的46例患者，術中經闌尾結腸灌洗后，行左半結腸切除術（灌洗組）；同時期對左半結腸癌不伴有腸梗阻的114例患者，常規腸道準備后行左半結腸切除術（對照組）。所有患者均經術后病理學檢查證實，有15例患者術中于肝臟發現直徑為1 cm左右的孤立轉移灶，均用電刀燒灼毀損。手術均為一期手術，由同一治療組醫生完成，行腹腔鏡輔助手術者未納入分析。2組患者的性別、腫瘤位置、病理學類型及肝臟孤立轉移灶情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而年齡、腫瘤大小及病理學分期的差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1，灌洗組的年齡較長，腫瘤較大，病理學分期較晚。
表1
2組患者的臨床病理特征比較
1.2 方法
1.2.1 灌洗組
開腹前于術區粘貼帶有長塑料保護套的腦科刀口貼膜，長塑料保護套置于切口左側，開腹后于切口處安置切口牽開保護裝置（欣皮護）。經探查如腫瘤可切除，則充分游離腫瘤，于腫瘤以遠5～8 cm處切斷腸管，將病變腸管拉出切口外，置于長塑料保護套內，塑料套遠端垂于手術臺旁污物桶內。結腸遠斷端以碘伏棉球消毒后暫關閉待吻合。于腫塊上方腸管開口行擠壓式減壓，以排出大部分腸內容物；再于右下腹找到闌尾，于闌尾中段斜行剪開其周徑的三分之一，顯露闌尾腔。經闌尾腔向盲腸內插入輸液管，將闌尾與輸液管綁扎固定，以腸鉗阻斷末段回腸，向結腸內注入大量生理鹽水行結腸灌洗。術者沿腸管順序擠壓，以使腸內容物從腸管開口排出，一般需灌洗15～30 min、2 000～3 000 mL生理鹽水，至灌洗出液清亮后，拔出輸液管。常規切除闌尾和預切除的腸管，以碘伏棉球常規消毒斷端，行結腸遠近端間的端側或端端吻合，要做到吻合口血運良好無出血，腸管對合良好無扭曲，吻合口遠端通暢無梗阻。腹腔留置乳膠管引流。
1.2.2 對照組
常規腸道準備，開腹前于術區粘貼腹部刀口貼膜，開腹后于切口安置欣皮護，探查后行左半結腸切除術。腹腔留置乳膠管引流。
1.2.3 術后處理
術后2組患者均行必要的抗感染和支持治療，維持水電解質平衡，同時行靜脈營養，肛門排氣后開始進流質飲食。收集2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間等指標進行統計學分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差（
1.4 結果
2組患者的手術過程均順利，無圍手術期死亡。灌洗組的術中灌洗結腸時間為15～30 min、（21.8±5.6）min。2組術后發生切口感染6例，腹腔積液5例，無吻合口漏發生。切口感染經換藥、引流后均于術后3周左右愈合，腹腔積液經通暢引流后均于術后2周左右消失。2組患者術中出血量、術后住院時間、住院費用、切口感染率、腹腔積液發生率及總并發癥發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05），但灌洗組的手術時間及術后肛門排氣時間較長（P=0.000），見表 2。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間為10～36個月，中位數為29個月。隨訪期間，灌洗組有2例、對照組有5例于術后2年后失訪。隨訪期間，灌洗組死亡12例，復發5例，轉移5例，其1、2及3年生存率分別為95.6%（44/46）、91.3%（42/46）及69.6%（32/46）；對照組死亡21例，復發9例，轉移11例，其1、2及3年生存率分別為97.4%（111/114）、94.7%（108/114）及77.2%（88/114）。2組患者的1、2及3年生存率，死亡率，復發率及轉移率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者的手術相關指標比較
2 討論
研究[5-6]報道，結腸灌洗用生理鹽水后還應用甲硝唑或慶大霉素，但有證據[7-8]顯示，腸道灌洗后腸道細菌明顯減少，而且生理鹽水灌洗快速腸道準備的細菌學條件已經達到常規腸道準備的水平，為伴有梗阻而不能在術前進行充分腸道準備的左半結腸癌患者的一期腸吻合創造了條件。本組灌洗組患者術中采用生理鹽水經闌尾結腸灌洗后，行左半結腸切除、一期吻合，無圍手術期死亡，術后無吻合口漏發生。盡管因灌洗使手術時間延長，但術中出血量、切口感染發生率、腹腔積液發生率與同時期對照組相當，提示其安全有效；灌洗組患者的術后排氣時間較對照組延遲，可能受術前腸管擴張的影響，但術后住院時間并未因此延長，住院費用也沒有明顯增加。結腸癌的預后受多種因素影響，最重要的是腫瘤的生物學行為及治療措施。本組資料結果顯示，灌洗組患者的年齡較對照組大，腫瘤病理分期較晚，但至術后3年仍有69.6%的患者生存，整體生存情況較好，且灌洗組的死亡、復發及轉移情況與對照組相差不大，提示經闌尾結腸灌洗一期切除吻合治療梗阻型左半結腸癌是可行和有效的。
經過術中快速腸道清潔準備，只要患者本身的營養狀況允許，按當今的吻合技術完成一期吻合不存在問題。當然，如果患者一般狀況差，或者梗阻已造成腸穿孔或腹腔污染嚴重，則與其他腸切除手術的篩選條件一樣，Hartmann手術也是恰當的選擇[9]。經闌尾順行灌洗，符合無瘤原則，而且灌洗效率較高。灌洗時先不切除闌尾，從闌尾中段插管可以將沖洗管與闌尾綁扎固定，以防止沖洗管滑脫污染。灌洗后附帶切除闌尾，既不增加手術難度與風險，也避免了闌尾炎的發生。如患者闌尾缺如，可選擇經回腸或盲腸插管；如果右下腹粘連緊密、難以顯露闌尾，經腫瘤上方結腸開口插入粗螺紋管行逆行灌洗也是可取的。另外，Sasaki等[10]發現，對梗阻型左半結腸癌行術中灌洗一期切除吻合時聯合行術中結腸鏡檢查，與術前腸道準備＋結腸鏡檢查后再手術相比，其并不增加吻合口漏、切口感染等并發癥的發生率，而且減少了對多中心腫瘤以及其他伴發疾病的遺漏，這也是今后手術中需要注意的一個方面。
術中結腸灌洗可以達到充分的腸減壓，創造清潔的腸道條件。如果患者一般狀況允許，目前的胃腸道吻合技術完全可以做到安全的一期切除吻合，且減少術后感染發生的措施主要在于術中避免導致污染的操作方式。在幾種灌洗方式中，經闌尾結腸順行灌洗的操作簡單，費用成本低，清潔效率高[11-13]，符合無瘤原則，可以優先選擇。
引言
對伴有梗阻的左半結腸癌的傳統手術方式多為腫瘤切除、結腸近端造口術[1]。已有研究者[2-3]對梗阻型左半結腸癌患者，術中采用經結腸灌洗、減壓等快速腸道準備措施后，行腫瘤切除及一期吻合，以期改善療效，減輕患者的痛苦。筆者采用經闌尾結腸灌洗一期切除吻合治療梗阻型左半結腸癌患者，取得了較好的效果，現回顧性分析相關病例資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2009年1月至2011年12月期間筆者所在醫院對左半結腸癌伴有腸梗阻、未能行常規術前腸道準備的46例患者，術中經闌尾結腸灌洗后，行左半結腸切除術（灌洗組）；同時期對左半結腸癌不伴有腸梗阻的114例患者，常規腸道準備后行左半結腸切除術（對照組）。所有患者均經術后病理學檢查證實，有15例患者術中于肝臟發現直徑為1 cm左右的孤立轉移灶，均用電刀燒灼毀損。手術均為一期手術，由同一治療組醫生完成，行腹腔鏡輔助手術者未納入分析。2組患者的性別、腫瘤位置、病理學類型及肝臟孤立轉移灶情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而年齡、腫瘤大小及病理學分期的差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1，灌洗組的年齡較長，腫瘤較大，病理學分期較晚。
表1
2組患者的臨床病理特征比較
1.2 方法
1.2.1 灌洗組
開腹前于術區粘貼帶有長塑料保護套的腦科刀口貼膜，長塑料保護套置于切口左側，開腹后于切口處安置切口牽開保護裝置（欣皮護）。經探查如腫瘤可切除，則充分游離腫瘤，于腫瘤以遠5～8 cm處切斷腸管，將病變腸管拉出切口外，置于長塑料保護套內，塑料套遠端垂于手術臺旁污物桶內。結腸遠斷端以碘伏棉球消毒后暫關閉待吻合。于腫塊上方腸管開口行擠壓式減壓，以排出大部分腸內容物；再于右下腹找到闌尾，于闌尾中段斜行剪開其周徑的三分之一，顯露闌尾腔。經闌尾腔向盲腸內插入輸液管，將闌尾與輸液管綁扎固定，以腸鉗阻斷末段回腸，向結腸內注入大量生理鹽水行結腸灌洗。術者沿腸管順序擠壓，以使腸內容物從腸管開口排出，一般需灌洗15～30 min、2 000～3 000 mL生理鹽水，至灌洗出液清亮后，拔出輸液管。常規切除闌尾和預切除的腸管，以碘伏棉球常規消毒斷端，行結腸遠近端間的端側或端端吻合，要做到吻合口血運良好無出血，腸管對合良好無扭曲，吻合口遠端通暢無梗阻。腹腔留置乳膠管引流。
1.2.2 對照組
常規腸道準備，開腹前于術區粘貼腹部刀口貼膜，開腹后于切口安置欣皮護，探查后行左半結腸切除術。腹腔留置乳膠管引流。
1.2.3 術后處理
術后2組患者均行必要的抗感染和支持治療，維持水電解質平衡，同時行靜脈營養，肛門排氣后開始進流質飲食。收集2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間等指標進行統計學分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差（
1.4 結果
2組患者的手術過程均順利，無圍手術期死亡。灌洗組的術中灌洗結腸時間為15～30 min、（21.8±5.6）min。2組術后發生切口感染6例，腹腔積液5例，無吻合口漏發生。切口感染經換藥、引流后均于術后3周左右愈合，腹腔積液經通暢引流后均于術后2周左右消失。2組患者術中出血量、術后住院時間、住院費用、切口感染率、腹腔積液發生率及總并發癥發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05），但灌洗組的手術時間及術后肛門排氣時間較長（P=0.000），見表 2。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間為10～36個月，中位數為29個月。隨訪期間，灌洗組有2例、對照組有5例于術后2年后失訪。隨訪期間，灌洗組死亡12例，復發5例，轉移5例，其1、2及3年生存率分別為95.6%（44/46）、91.3%（42/46）及69.6%（32/46）；對照組死亡21例，復發9例，轉移11例，其1、2及3年生存率分別為97.4%（111/114）、94.7%（108/114）及77.2%（88/114）。2組患者的1、2及3年生存率，死亡率，復發率及轉移率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者的手術相關指標比較
2 討論
研究[5-6]報道，結腸灌洗用生理鹽水后還應用甲硝唑或慶大霉素，但有證據[7-8]顯示，腸道灌洗后腸道細菌明顯減少，而且生理鹽水灌洗快速腸道準備的細菌學條件已經達到常規腸道準備的水平，為伴有梗阻而不能在術前進行充分腸道準備的左半結腸癌患者的一期腸吻合創造了條件。本組灌洗組患者術中采用生理鹽水經闌尾結腸灌洗后，行左半結腸切除、一期吻合，無圍手術期死亡，術后無吻合口漏發生。盡管因灌洗使手術時間延長，但術中出血量、切口感染發生率、腹腔積液發生率與同時期對照組相當，提示其安全有效；灌洗組患者的術后排氣時間較對照組延遲，可能受術前腸管擴張的影響，但術后住院時間并未因此延長，住院費用也沒有明顯增加。結腸癌的預后受多種因素影響，最重要的是腫瘤的生物學行為及治療措施。本組資料結果顯示，灌洗組患者的年齡較對照組大，腫瘤病理分期較晚，但至術后3年仍有69.6%的患者生存，整體生存情況較好，且灌洗組的死亡、復發及轉移情況與對照組相差不大，提示經闌尾結腸灌洗一期切除吻合治療梗阻型左半結腸癌是可行和有效的。
經過術中快速腸道清潔準備，只要患者本身的營養狀況允許，按當今的吻合技術完成一期吻合不存在問題。當然，如果患者一般狀況差，或者梗阻已造成腸穿孔或腹腔污染嚴重，則與其他腸切除手術的篩選條件一樣，Hartmann手術也是恰當的選擇[9]。經闌尾順行灌洗，符合無瘤原則，而且灌洗效率較高。灌洗時先不切除闌尾，從闌尾中段插管可以將沖洗管與闌尾綁扎固定，以防止沖洗管滑脫污染。灌洗后附帶切除闌尾，既不增加手術難度與風險，也避免了闌尾炎的發生。如患者闌尾缺如，可選擇經回腸或盲腸插管；如果右下腹粘連緊密、難以顯露闌尾，經腫瘤上方結腸開口插入粗螺紋管行逆行灌洗也是可取的。另外，Sasaki等[10]發現，對梗阻型左半結腸癌行術中灌洗一期切除吻合時聯合行術中結腸鏡檢查，與術前腸道準備＋結腸鏡檢查后再手術相比，其并不增加吻合口漏、切口感染等并發癥的發生率，而且減少了對多中心腫瘤以及其他伴發疾病的遺漏，這也是今后手術中需要注意的一個方面。
術中結腸灌洗可以達到充分的腸減壓，創造清潔的腸道條件。如果患者一般狀況允許，目前的胃腸道吻合技術完全可以做到安全的一期切除吻合，且減少術后感染發生的措施主要在于術中避免導致污染的操作方式。在幾種灌洗方式中，經闌尾結腸順行灌洗的操作簡單，費用成本低，清潔效率高[11-13]，符合無瘤原則，可以優先選擇。
