引用本文： 陳兆雷, 張喜成, 孫元, 潘廣銳, 徐淼. 經大隱靜脈-穿通支靜脈入路置管溶栓術治療混合型下肢深靜脈血栓形成的效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1158-1160. doi: 10.7507/1007-9424.20140278 復制
置管溶栓術（catheter-directed thrombolysis，CDT）已漸成為下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombo-sis，DVT）的主要治療方法，其可以明顯提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS）的發生率[1]。目前，CDT常用的置管途徑有經同側腘靜脈、同側小隱靜脈、對側股靜脈等。2011年10月至2013年5月期間，筆者采用經同側踝大隱靜脈-穿通支靜脈入路，成功為42例急性混合型下肢DVT患者施行了CDT治療，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組42例患者中，男19例，女23例；年齡28～70歲，平均51歲；發病時間2～14 d，中位數為3.5 d；左側33例，右側9例；所有患者均經彩色多普勒超聲檢查診斷為混合型DVT，血栓分布于髂總靜脈內，遠端位于腘靜脈或小腿深靜脈，有3例的近段血栓延伸至下腔靜脈側壁；均表現為單側下肢腫脹和疼痛，均無肺栓塞癥狀。術前雙下肢膝上大腿周徑差為4.8～13.1 cm、（7.76±1.72）cm；小腿周徑差為2.5～6.7 cm、（4.45±1.33）cm；靜脈通暢度評分為10～13分，中位數為12分。均無抗凝和溶栓治療禁忌證，均符合CDT治療的指征[2]。
1.2 方法
1.2.1 置管
為預防肺栓塞的發生，對所有右下肢、部分左下肢DVT患者（左側髂靜脈受壓完全閉塞患者未置入）選擇性置入下腔靜脈濾器，濾器常規經健側股靜脈置入；對血栓累及下腔靜脈下段者，則改經頸靜脈途徑。于小腿上段扎止血帶，經足背淺靜脈穿刺造影，觀察穿通支靜脈情況，判斷經穿通支靜脈置管的可行性，如無合適的穿通支（圖 1）則改為經小隱靜脈途徑。對穿通支靜脈置管可行者再穿刺踝部大隱靜脈（因踝部大隱靜脈表淺，均采用直接穿刺法），將導絲經穿通支靜脈送入深靜脈至下腔靜脈，置入溶栓段長為50 cm的溶栓導管（圖 2），導管頭端置于血栓的近端。
圖1
示無法經大隱靜脈-穿通支靜脈置管。1A：膝下靜脈造影示穿通支靜脈稀疏和扭曲；1B：示導絲和導管難以經大隱靜脈-穿通支靜脈入路進入深靜脈?圖 2示經大隱靜脈-穿通支靜脈成功置管。2A：膝下靜脈造影示經穿通支靜脈置管可行；2B：在路徑圖下（road map）使導絲和導管經穿通支靜脈進入深靜脈；2C：示溶栓導管經大隱靜脈-穿通支靜脈置入深靜脈血栓內
1.2.2 溶栓治療
成功置管后，首先經導管推注2×105 U尿激酶后，即以（2～4）×104 U/24 h持續泵入尿激酶。每24小時行造影觀察血栓溶解情況，同時皮下注射低分子肝素（4 000 U/12 h）。每天檢測凝血功能并調整尿激酶劑量，造影示血栓完全溶解或48 h后血栓無明顯變化則停用尿激酶。血栓完全溶解后，對殘留嚴重髂靜脈狹窄或閉塞者行球囊擴張、支架置入術。出院后服用華法林3～12個月，術后定期復查凝血功能指標并穿彈力襪。
1.2.3 療效評價
綜合癥狀、體征及造影結果進行效果判斷。療效指標包括患側下肢脹酸情況，兩側肢體的膝上（大腿）和膝下（小腿）10 cm處的周徑差，同時采用靜脈通暢度評分法評估溶栓效果[3]。靜脈通暢改善率（%）=（溶栓前靜脈通暢度評分－溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。靜脈通暢改善率＜50%為血栓溶解Ⅰ級，50%～90%為Ⅱ級，＞90%為Ⅲ級[4]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
本組患者均成功經大隱靜脈-穿通支靜脈入路行CDT治療。溶栓時間為5～7 d、（4.22±1.43）d； < 尿激酶用量為（1.50～5.25）×106 U、（3.165±1.216）×106 U。置管時有33例患者置入下腔靜脈濾器；CDT后有35例患者存在髂靜脈的重度狹窄或閉塞，其中28例施行了球囊擴張、支架置入術，其余7例因側支代償良好行保守治療。所有患者術后下肢脹痛均明顯好轉。術后大腿周徑差縮減為0.5～3.4 cm、（2.21±0.91）cm，小腿周徑差縮減為0.6～2.8 cm、（1.43±0.69）cm，靜脈通暢度評分縮減為0～6分，中位數為3分，與術前相比差異均有統計學意義（t=14.18，P＜0.01；t=11.92，P＜0.01；Z=-3.03，P＜0.01）。術后靜脈通暢情況均得到不同程度的改善，靜脈通暢改善率為30.0%～92.3%、（82.03±21.04）%；其中Ⅰ級19例（45.2%），Ⅱ級15例（35.7%），Ⅲ級8例（19.1%）。術后穿刺處滲血2例，經加壓包扎后好轉；血尿2例，將尿激酶減量后好轉；少量咯血1例，經觀察后自行好轉；無肺栓塞發生及中途退出病例。術后38例患者獲訪3～26個月，中位數為15個月。1例術后8個月出現站立后左下肢墜脹感，經造影證實支架遠端重度狹窄，再次擴張行支架置入術后好轉；1例右側DVT患者于術后14個月發生對側DVT，經再次接受CDT治療后好轉；其余隨訪病例均恢復良好。
2 討論
目前，CDT常用的入路有經同側腘靜脈、同側小隱靜脈、對側股靜脈、對側頸靜脈等。腘靜脈穿刺的缺點是操作時患者需俯臥，這對高齡、體弱及外傷后DVT患者難以實施，且可能損傷腘動脈和脛神經；其對小腿部血栓的溶解效率低，不能快速改善流入道；其穿刺和置管時造成的內膜損傷，易引起腘靜脈和股淺靜脈的血栓蔓延及復發[5]。經小隱靜脈途徑亦為良好的入路，但小隱靜脈較細、穿刺成功率低，常需切開置管，且平臥時暴露不方便，切口易滲血[6]。
自大隱靜脈入路、從隱股點進入髂/股靜脈行CDT可治療髂/股靜脈血栓，但不適于治療混合型DVT。Armon等[5]對混合型DVT患者采用穿刺小腿淺靜脈、經穿通支靜脈進入小腿深靜脈行CDT治療。穿刺內踝部大隱靜脈、經穿通支進入深靜脈操作的優點：踝部大隱靜脈的位置固定，發生DVT后常代償性擴張，故穿刺成功率高；大隱靜脈無重要結構伴行，穿刺并發癥少；護理方便，術后患者可適當活動。大隱靜脈在踝上和膝下有多支穿通支靜脈，下肢DVT患者其穿通支靜脈常會代償性擴張。術中先經足背淺靜脈造影，判斷置管的可行性，對穿通支靜脈向上斜行進入深靜脈、無嚴重扭曲及口徑擴張者，置管成功率高。應盡量選擇較低平面的穿通支，以增加導管與血栓的接觸面積。對下肢DVT行CDT時，應優先置入濾器，特別是需行腔內血栓抽吸、機械切除及支架置入術者，以降低醫源性肺栓塞的發生率[7]。右髂靜脈因受壓而發生髂靜脈閉塞的概率低，且匯入下腔靜脈的角度小，故右下肢DVT繼發肺栓塞的發生率高于左側[8]，對這類患者尤應置入濾器。
髂靜脈壓迫綜合征是導致左下肢DVT的重要原因，約66%的無癥狀患者其髂靜脈管腔面積縮小大于25%[9]。Narayan等[8]認為，若受壓管腔面積縮小大于70%，DVT發生率將明顯提高。對于CDT后無法溶解的重度髂靜脈狹窄或閉塞性病變，應行球囊擴張及支架置入術[10]。由于流出道的改善，可以改善靜脈近期和遠期的通暢性，降低下肢靜脈壓力及血栓復發率，減少PTS的發生。國際上對髂靜脈壓迫病變腔內治療的指征尚無統一的規范[11]。
國內李曉強等[12]認為，造影示髂靜脈狹窄＞60%或閉塞、病變遠端的側支血管大量開放等可作為需行腔內治療的指征。
筆者對下肢急性混合型DVT患者采用踝部大隱靜脈穿刺、經穿通支靜脈入路行CDT治療，結果顯示，患者的大腿周徑差、小腿周徑差及靜脈通暢度評分均減少或降低，提示該治療方法有效。該方法可使導管直接進入小腿深靜脈，增加了血栓的溶解面積，可以快速建立良好的靜脈流入道，其操作簡便，并發癥少，是臨床值得推廣的溶栓途徑之一。
置管溶栓術（catheter-directed thrombolysis，CDT）已漸成為下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombo-sis，DVT）的主要治療方法，其可以明顯提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS）的發生率[1]。目前，CDT常用的置管途徑有經同側腘靜脈、同側小隱靜脈、對側股靜脈等。2011年10月至2013年5月期間，筆者采用經同側踝大隱靜脈-穿通支靜脈入路，成功為42例急性混合型下肢DVT患者施行了CDT治療，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組42例患者中，男19例，女23例；年齡28～70歲，平均51歲；發病時間2～14 d，中位數為3.5 d；左側33例，右側9例；所有患者均經彩色多普勒超聲檢查診斷為混合型DVT，血栓分布于髂總靜脈內，遠端位于腘靜脈或小腿深靜脈，有3例的近段血栓延伸至下腔靜脈側壁；均表現為單側下肢腫脹和疼痛，均無肺栓塞癥狀。術前雙下肢膝上大腿周徑差為4.8～13.1 cm、（7.76±1.72）cm；小腿周徑差為2.5～6.7 cm、（4.45±1.33）cm；靜脈通暢度評分為10～13分，中位數為12分。均無抗凝和溶栓治療禁忌證，均符合CDT治療的指征[2]。
1.2 方法
1.2.1 置管
為預防肺栓塞的發生，對所有右下肢、部分左下肢DVT患者（左側髂靜脈受壓完全閉塞患者未置入）選擇性置入下腔靜脈濾器，濾器常規經健側股靜脈置入；對血栓累及下腔靜脈下段者，則改經頸靜脈途徑。于小腿上段扎止血帶，經足背淺靜脈穿刺造影，觀察穿通支靜脈情況，判斷經穿通支靜脈置管的可行性，如無合適的穿通支（圖 1）則改為經小隱靜脈途徑。對穿通支靜脈置管可行者再穿刺踝部大隱靜脈（因踝部大隱靜脈表淺，均采用直接穿刺法），將導絲經穿通支靜脈送入深靜脈至下腔靜脈，置入溶栓段長為50 cm的溶栓導管（圖 2），導管頭端置于血栓的近端。
圖1
示無法經大隱靜脈-穿通支靜脈置管。1A：膝下靜脈造影示穿通支靜脈稀疏和扭曲；1B：示導絲和導管難以經大隱靜脈-穿通支靜脈入路進入深靜脈?圖 2示經大隱靜脈-穿通支靜脈成功置管。2A：膝下靜脈造影示經穿通支靜脈置管可行；2B：在路徑圖下（road map）使導絲和導管經穿通支靜脈進入深靜脈；2C：示溶栓導管經大隱靜脈-穿通支靜脈置入深靜脈血栓內
1.2.2 溶栓治療
成功置管后，首先經導管推注2×105 U尿激酶后，即以（2～4）×104 U/24 h持續泵入尿激酶。每24小時行造影觀察血栓溶解情況，同時皮下注射低分子肝素（4 000 U/12 h）。每天檢測凝血功能并調整尿激酶劑量，造影示血栓完全溶解或48 h后血栓無明顯變化則停用尿激酶。血栓完全溶解后，對殘留嚴重髂靜脈狹窄或閉塞者行球囊擴張、支架置入術。出院后服用華法林3～12個月，術后定期復查凝血功能指標并穿彈力襪。
1.2.3 療效評價
綜合癥狀、體征及造影結果進行效果判斷。療效指標包括患側下肢脹酸情況，兩側肢體的膝上（大腿）和膝下（小腿）10 cm處的周徑差，同時采用靜脈通暢度評分法評估溶栓效果[3]。靜脈通暢改善率（%）=（溶栓前靜脈通暢度評分－溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。靜脈通暢改善率＜50%為血栓溶解Ⅰ級，50%～90%為Ⅱ級，＞90%為Ⅲ級[4]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
本組患者均成功經大隱靜脈-穿通支靜脈入路行CDT治療。溶栓時間為5～7 d、（4.22±1.43）d； < 尿激酶用量為（1.50～5.25）×106 U、（3.165±1.216）×106 U。置管時有33例患者置入下腔靜脈濾器；CDT后有35例患者存在髂靜脈的重度狹窄或閉塞，其中28例施行了球囊擴張、支架置入術，其余7例因側支代償良好行保守治療。所有患者術后下肢脹痛均明顯好轉。術后大腿周徑差縮減為0.5～3.4 cm、（2.21±0.91）cm，小腿周徑差縮減為0.6～2.8 cm、（1.43±0.69）cm，靜脈通暢度評分縮減為0～6分，中位數為3分，與術前相比差異均有統計學意義（t=14.18，P＜0.01；t=11.92，P＜0.01；Z=-3.03，P＜0.01）。術后靜脈通暢情況均得到不同程度的改善，靜脈通暢改善率為30.0%～92.3%、（82.03±21.04）%；其中Ⅰ級19例（45.2%），Ⅱ級15例（35.7%），Ⅲ級8例（19.1%）。術后穿刺處滲血2例，經加壓包扎后好轉；血尿2例，將尿激酶減量后好轉；少量咯血1例，經觀察后自行好轉；無肺栓塞發生及中途退出病例。術后38例患者獲訪3～26個月，中位數為15個月。1例術后8個月出現站立后左下肢墜脹感，經造影證實支架遠端重度狹窄，再次擴張行支架置入術后好轉；1例右側DVT患者于術后14個月發生對側DVT，經再次接受CDT治療后好轉；其余隨訪病例均恢復良好。
2 討論
目前，CDT常用的入路有經同側腘靜脈、同側小隱靜脈、對側股靜脈、對側頸靜脈等。腘靜脈穿刺的缺點是操作時患者需俯臥，這對高齡、體弱及外傷后DVT患者難以實施，且可能損傷腘動脈和脛神經；其對小腿部血栓的溶解效率低，不能快速改善流入道；其穿刺和置管時造成的內膜損傷，易引起腘靜脈和股淺靜脈的血栓蔓延及復發[5]。經小隱靜脈途徑亦為良好的入路，但小隱靜脈較細、穿刺成功率低，常需切開置管，且平臥時暴露不方便，切口易滲血[6]。
自大隱靜脈入路、從隱股點進入髂/股靜脈行CDT可治療髂/股靜脈血栓，但不適于治療混合型DVT。Armon等[5]對混合型DVT患者采用穿刺小腿淺靜脈、經穿通支靜脈進入小腿深靜脈行CDT治療。穿刺內踝部大隱靜脈、經穿通支進入深靜脈操作的優點：踝部大隱靜脈的位置固定，發生DVT后常代償性擴張，故穿刺成功率高；大隱靜脈無重要結構伴行，穿刺并發癥少；護理方便，術后患者可適當活動。大隱靜脈在踝上和膝下有多支穿通支靜脈，下肢DVT患者其穿通支靜脈常會代償性擴張。術中先經足背淺靜脈造影，判斷置管的可行性，對穿通支靜脈向上斜行進入深靜脈、無嚴重扭曲及口徑擴張者，置管成功率高。應盡量選擇較低平面的穿通支，以增加導管與血栓的接觸面積。對下肢DVT行CDT時，應優先置入濾器，特別是需行腔內血栓抽吸、機械切除及支架置入術者，以降低醫源性肺栓塞的發生率[7]。右髂靜脈因受壓而發生髂靜脈閉塞的概率低，且匯入下腔靜脈的角度小，故右下肢DVT繼發肺栓塞的發生率高于左側[8]，對這類患者尤應置入濾器。
髂靜脈壓迫綜合征是導致左下肢DVT的重要原因，約66%的無癥狀患者其髂靜脈管腔面積縮小大于25%[9]。Narayan等[8]認為，若受壓管腔面積縮小大于70%，DVT發生率將明顯提高。對于CDT后無法溶解的重度髂靜脈狹窄或閉塞性病變，應行球囊擴張及支架置入術[10]。由于流出道的改善，可以改善靜脈近期和遠期的通暢性，降低下肢靜脈壓力及血栓復發率，減少PTS的發生。國際上對髂靜脈壓迫病變腔內治療的指征尚無統一的規范[11]。
國內李曉強等[12]認為，造影示髂靜脈狹窄＞60%或閉塞、病變遠端的側支血管大量開放等可作為需行腔內治療的指征。
筆者對下肢急性混合型DVT患者采用踝部大隱靜脈穿刺、經穿通支靜脈入路行CDT治療，結果顯示，患者的大腿周徑差、小腿周徑差及靜脈通暢度評分均減少或降低，提示該治療方法有效。該方法可使導管直接進入小腿深靜脈，增加了血栓的溶解面積，可以快速建立良好的靜脈流入道，其操作簡便，并發癥少，是臨床值得推廣的溶栓途徑之一。
