引用本文： 李濤, 郝琪偉. 腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術在老年患者中的應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1152-1154. doi: 10.7507/1007-9424.20140276 復制
微創手術已成為當今外科手術的發展方向。傳統的大切口膽囊切除術已逐漸被取締，取而代之的是腹腔鏡膽囊切除術（LC）及小切口膽囊切除術（MC）[1]。隨著技術的進步，LC的應用范圍越來越廣，包括急性膽囊炎、老年患者和Mirizzi綜合征也可施行。而對于老年患者，尤其是合并心肺功能不全的老年患者，是選擇LC還是MC更為適合，仍存在爭議。現回顧性分析筆者所在醫院收治的接受LC及MC的老年患者的臨床資料，進行療效對比分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
筆者所在醫院2010年7月至2013年7月期間對220例老年膽囊結石、膽囊炎患者施行了膽囊切除術，其中LC 109例（LC組），MC 111例（MC組）。2組患者的年齡、性別、疾病類型、慢性阻塞性肺病分期、心臟功能及高血壓病分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。2組患者術前均經B超或磁共振膽道水成像（MRCP）檢查明確診斷，手術均由同一組醫生施行。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 方法
LC組采用氣管插管全麻，操作采用3孔法。取臍下切口，以氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）），置入10 mmTrocar，置入腹腔鏡；在腹腔鏡引導下于劍突下，右上腹腋前線、臍水平上2 cm處分別置入10 mm和5 mm Trocar；采用普通腔鏡器械提起膽囊頸部，分離出膽囊動脈及膽囊管后，用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后切斷；采用電凝鉤分離膽囊床并電凝止血；于劍突下穿刺孔取出膽囊，一般不留置引流管。MC組采用硬膜外麻醉，其中有16例患者因術中麻醉效果不理想改為全麻；沿右上腹肋緣下斜行取一切口2.0～5.0 cm長，進入腹腔后找到膽囊，提起膽囊底部，切開膽囊底以減壓取石，再逆行切除膽囊、沿膽囊漿膜層完整游離膽囊，辨清膽囊管與膽總管的解剖關系后結扎、切斷膽囊管，一般不留置引流管。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
驗。計數資料的統計方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
①2組患者的術中情況比較：2組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。LC組因術中出血及膽管結構不清而中轉開腹6例，MC組因肥胖、膽囊周圍粘連及膽囊萎縮顯露不清而延長切口11例。②2組患者的術后恢復情況比較：LC組患者的疼痛反應輕（P＜0.05），術后胃腸道功能恢復時間早（P＜0.05）。MC組患者術后疼痛程度重于LC組，有2例需藥物輔助鎮痛。2組患者的住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但MC組的住院費用低于LC組（P＜0.05）。LC組術后發生并發癥31例，MC組發生35例，2組總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。從具體并發癥來看，LC組的切口感染率較低（P＜0.05），但肺部感染率較高（P＜0.05），其他并發癥如缺血性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗塞和肺栓塞發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。2組均無膽管損傷和膽汁漏發生。LC組術后發生的1例肺栓塞和1例腦梗塞患者均經內科治療后癥狀好轉，其余并發癥患者均經對癥治療后治愈出院。LC組有1例患者于術后第2天因急性心肌梗塞搶救無效死亡，MC組無死亡病例。
表2
2組患者的術中和術后指標比較
2 討論
老年人的器官儲備功能下降，且常并存糖尿病、高血壓病、冠心病、肺部疾病等慢性全身性疾病，一旦發生膽囊疾病，常增加臨床治療的難度[1, 3]。在選擇手術方案時，采用何種手術方式對患者的預后至關重要[4]，不僅需要考慮美觀，同時還需要考慮手術創傷、麻醉創傷等多方面的因素。
在手術效果方面：LC的視野好，同時可以行腹腔探查，術后疼痛輕，胃腸道功能恢復快，手術瘢痕小，但手術花費相對高。而MC的視野狹小，有時需用手指行探查或憑借手術經驗進行操作，需要對膽管解剖結構相當熟悉以及具有熟練的操作技術；其美容效果亦佳，花費較低，但術后疼痛較明顯，胃腸道功能恢復較慢。故LC較MC具有創傷小、術野廣、恢復快、疼痛輕等優勢，但花費較高。文獻[5]報道，LC術中的膽管損傷率要高于MC。本組患者均未發生明顯的膽管損傷，可能與術后相關隨訪資料不完善有關。在麻醉方法方面：LC需要氣管插管全麻及建立氣腹，而全麻及氣腹易導致肺部并發癥發生[6-7]，其中以肺炎、肺不張及急性通氣功能衰竭最為多見。由于老年人的肺順應性下降，肺泡屏障功能降低，加之麻醉藥物的作用使患者的肌張力降低、聲門水腫而導致呼吸道梗阻，故易發生術后肺部感染。術后肺部感染的主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等，一般給予抗感染、化痰、吸氧、平喘等治療5～9 d后均可好轉。此外，氣腹高壓易導致心腦血管并發癥的發生[6]。LC組患者中有9.2%（10/109）的患者術后心電圖顯示心肌缺血程度較術前加重，術后給予對癥治療后病情均能穩定。其中1例患者因術后發生大面積心肌梗塞，經搶救無效死亡。MC常規行硬膜外麻醉即可，能最小程度地影響心肺功能，有效減少氣壓傷和呼吸道感染發生的機會[8]。對于急性膽囊炎患者，尤其是心肺功能有異常的老年患者，因其不能耐受長時間的氣管內麻醉和氣腹，故應在起病72 h內行MC為宜[5]。本組資料結果顯示，MC組患者的肺部感染率為9.9%（11/111），低于LC組（17.4%，19/109），而缺血性心臟病發生率與LC組比較差異無統計學意義；MC組患者的術后切口感染率較高，主要是脂肪液化，尤其是肥胖患者更易發生。因此，術中需避免過度牽拉切口，以減少腹壁機械性損傷的發生[9]。
LC與MC相比具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，具有較多MC不可替代的優勢，可作為老年膽囊結石的手術方案。但對于心肺功能異常者，LC術后麻醉相關并發癥反較MC更多。MC具有LC的創傷小、痛苦少、恢復快等優點[10]，同時具有傳統的開放膽囊切除術的并發癥少、可直視下操作等特點[11]。MC選擇硬膜外麻醉即可，可較大程度地降低麻醉對心肺功能的影響，尤其是對于一些不能耐受全麻和氣腹的病例，MC更為適用[8, 12-14]；另外，術者可隨時把握和及時處理術中可能出現的問題，如出血、膽管損傷等，也可進行術中膽管造影和膽總管探查[11, 15-16]。總之，LC和MC具有各自的優點和缺點，應該根據老年患者各方面的耐受情況選擇合適的手術方式，以有效地減少術后并發癥的發生。
微創手術已成為當今外科手術的發展方向。傳統的大切口膽囊切除術已逐漸被取締，取而代之的是腹腔鏡膽囊切除術（LC）及小切口膽囊切除術（MC）[1]。隨著技術的進步，LC的應用范圍越來越廣，包括急性膽囊炎、老年患者和Mirizzi綜合征也可施行。而對于老年患者，尤其是合并心肺功能不全的老年患者，是選擇LC還是MC更為適合，仍存在爭議。現回顧性分析筆者所在醫院收治的接受LC及MC的老年患者的臨床資料，進行療效對比分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
筆者所在醫院2010年7月至2013年7月期間對220例老年膽囊結石、膽囊炎患者施行了膽囊切除術，其中LC 109例（LC組），MC 111例（MC組）。2組患者的年齡、性別、疾病類型、慢性阻塞性肺病分期、心臟功能及高血壓病分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。2組患者術前均經B超或磁共振膽道水成像（MRCP）檢查明確診斷，手術均由同一組醫生施行。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 方法
LC組采用氣管插管全麻，操作采用3孔法。取臍下切口，以氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）），置入10 mmTrocar，置入腹腔鏡；在腹腔鏡引導下于劍突下，右上腹腋前線、臍水平上2 cm處分別置入10 mm和5 mm Trocar；采用普通腔鏡器械提起膽囊頸部，分離出膽囊動脈及膽囊管后，用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后切斷；采用電凝鉤分離膽囊床并電凝止血；于劍突下穿刺孔取出膽囊，一般不留置引流管。MC組采用硬膜外麻醉，其中有16例患者因術中麻醉效果不理想改為全麻；沿右上腹肋緣下斜行取一切口2.0～5.0 cm長，進入腹腔后找到膽囊，提起膽囊底部，切開膽囊底以減壓取石，再逆行切除膽囊、沿膽囊漿膜層完整游離膽囊，辨清膽囊管與膽總管的解剖關系后結扎、切斷膽囊管，一般不留置引流管。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
驗。計數資料的統計方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
①2組患者的術中情況比較：2組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。LC組因術中出血及膽管結構不清而中轉開腹6例，MC組因肥胖、膽囊周圍粘連及膽囊萎縮顯露不清而延長切口11例。②2組患者的術后恢復情況比較：LC組患者的疼痛反應輕（P＜0.05），術后胃腸道功能恢復時間早（P＜0.05）。MC組患者術后疼痛程度重于LC組，有2例需藥物輔助鎮痛。2組患者的住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但MC組的住院費用低于LC組（P＜0.05）。LC組術后發生并發癥31例，MC組發生35例，2組總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。從具體并發癥來看，LC組的切口感染率較低（P＜0.05），但肺部感染率較高（P＜0.05），其他并發癥如缺血性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗塞和肺栓塞發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。2組均無膽管損傷和膽汁漏發生。LC組術后發生的1例肺栓塞和1例腦梗塞患者均經內科治療后癥狀好轉，其余并發癥患者均經對癥治療后治愈出院。LC組有1例患者于術后第2天因急性心肌梗塞搶救無效死亡，MC組無死亡病例。
表2
2組患者的術中和術后指標比較
2 討論
老年人的器官儲備功能下降，且常并存糖尿病、高血壓病、冠心病、肺部疾病等慢性全身性疾病，一旦發生膽囊疾病，常增加臨床治療的難度[1, 3]。在選擇手術方案時，采用何種手術方式對患者的預后至關重要[4]，不僅需要考慮美觀，同時還需要考慮手術創傷、麻醉創傷等多方面的因素。
在手術效果方面：LC的視野好，同時可以行腹腔探查，術后疼痛輕，胃腸道功能恢復快，手術瘢痕小，但手術花費相對高。而MC的視野狹小，有時需用手指行探查或憑借手術經驗進行操作，需要對膽管解剖結構相當熟悉以及具有熟練的操作技術；其美容效果亦佳，花費較低，但術后疼痛較明顯，胃腸道功能恢復較慢。故LC較MC具有創傷小、術野廣、恢復快、疼痛輕等優勢，但花費較高。文獻[5]報道，LC術中的膽管損傷率要高于MC。本組患者均未發生明顯的膽管損傷，可能與術后相關隨訪資料不完善有關。在麻醉方法方面：LC需要氣管插管全麻及建立氣腹，而全麻及氣腹易導致肺部并發癥發生[6-7]，其中以肺炎、肺不張及急性通氣功能衰竭最為多見。由于老年人的肺順應性下降，肺泡屏障功能降低，加之麻醉藥物的作用使患者的肌張力降低、聲門水腫而導致呼吸道梗阻，故易發生術后肺部感染。術后肺部感染的主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等，一般給予抗感染、化痰、吸氧、平喘等治療5～9 d后均可好轉。此外，氣腹高壓易導致心腦血管并發癥的發生[6]。LC組患者中有9.2%（10/109）的患者術后心電圖顯示心肌缺血程度較術前加重，術后給予對癥治療后病情均能穩定。其中1例患者因術后發生大面積心肌梗塞，經搶救無效死亡。MC常規行硬膜外麻醉即可，能最小程度地影響心肺功能，有效減少氣壓傷和呼吸道感染發生的機會[8]。對于急性膽囊炎患者，尤其是心肺功能有異常的老年患者，因其不能耐受長時間的氣管內麻醉和氣腹，故應在起病72 h內行MC為宜[5]。本組資料結果顯示，MC組患者的肺部感染率為9.9%（11/111），低于LC組（17.4%，19/109），而缺血性心臟病發生率與LC組比較差異無統計學意義；MC組患者的術后切口感染率較高，主要是脂肪液化，尤其是肥胖患者更易發生。因此，術中需避免過度牽拉切口，以減少腹壁機械性損傷的發生[9]。
LC與MC相比具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，具有較多MC不可替代的優勢，可作為老年膽囊結石的手術方案。但對于心肺功能異常者，LC術后麻醉相關并發癥反較MC更多。MC具有LC的創傷小、痛苦少、恢復快等優點[10]，同時具有傳統的開放膽囊切除術的并發癥少、可直視下操作等特點[11]。MC選擇硬膜外麻醉即可，可較大程度地降低麻醉對心肺功能的影響，尤其是對于一些不能耐受全麻和氣腹的病例，MC更為適用[8, 12-14]；另外，術者可隨時把握和及時處理術中可能出現的問題，如出血、膽管損傷等，也可進行術中膽管造影和膽總管探查[11, 15-16]。總之，LC和MC具有各自的優點和缺點，應該根據老年患者各方面的耐受情況選擇合適的手術方式，以有效地減少術后并發癥的發生。
